HISTORIA CLINICA

Institución: HOSPITAL UNIVERSITARIO SIMULADO

Fecha de Realización: 12-08-2019

DATOS FILIATORIOS:
Apellido y Nombre: VALENTIINA CANABAL ANCHIQUE Documento de identidad: 1007126185
Edad: 25 Sexo: FEMENINO ocupación: ESTUDIANTE Raza: MESTIZA Religión: CATOLICA
Fecha de Nacimiento: 05/04/1994 Estado Civil: SOLTERA Nacionalidad: COLOMBIANA
Residencia Actual: LA CONCEPCION Residencia Anterior: LA CONCEPCION

MOTIVO DE CONSULTA: “TENGO DIARREA Y VOMITOS”

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente femenno de 25 años presenta cuadro clínico de 5 días de evolución, refiere diarrea aguda de
forma acuosa, constate, con deposiciones liquidas (3/4) veces por día, pérdida del apetito y
deshidratación, no presenta fiebre ni dolor abdominal, presenta mejoría tomando enterogermina, y se
agrava con la ingesta de alimentos como lácteos. También presenta vómitos en forma de proyectil, con
una frecuencia de (2/3) veces por día, con apariencia bilica y se alivia tomando suero pedialitico.

ANTECEDENTES PERSONALES:
1) Hábitos Tóxicos:
Alcohol: OCASIONALMENTE
Tabaco: NIEGA
Drogas: NIEGA
Infusiones: NIEGA
2) Fisiológicos:
Alimentación:
Dipsia: toma 1 litro de agua al día
Diuresis: 1 vez al día, 1 vez por noche
Catarsis: (3/4) veces por día
3) Patológicos:
Infancia: NIEGA
Adulto: NIEGA
Quirúrgicos: operación de la rodilla de la pierna derecha hace 15 años
Traumatológicos: trauma en pierna derecha por accidente automovilístico
Alérgicos: trimetopim sulfa
Otros: NIEGA
4) Gineco-obstétricos:
FUM: 05 / 08 / 2019 FPP: NIEGA EDAD GESTACIONAL: NIEGA semanas. NIEGA
Menarca: 10 años IRS 18 AÑOS Nº de parejas 1 Flujo genital: NIEGA
Gestas: NIEGA Partos: NIEGA Cesáreas: NIEGA Abortos: NIEGA
Anticonceptivos: SI * NO
Tipo: píldora
Tiempo: todos los días
Última toma: 11/08/2019
Cirugías ginecológicas (especificar): NIEGA
Otros: NIEGA
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Madre (viva) hipertensa (hace 4 años), padre (muerto) cáncer de estómago.

REVISION POR SISTEMA

Síntomas generales: paciente refiere diarrea y vómitos constantes, pérdida del apetito y deshidratación.
Órganos de los sentidos: disminución en la agudeza visual, xerostomía, rinitis, niega otorrea, niega
tinnitus.
Sistema Cardiopulmonar: taquicardia, disnea, expectoración, niega hemoptisis.
Sistema Gastrointestinal: pirosis, eructos, náuseas, inapetencia.
Sistema Genitourinario: oliguria, disuria, niega cálculos renales.
Sistema Osteomuscular: mialgia, crujido articular, lumbago.
Sistema Nervioso: insomnio, alteraciones en el estado de ánimo, niega sincopes, niega convulsiones.

EXAMEN FISICO:

Signos Vitales: FC: .............................TA: ..........................FR: PULSO

Peso Habitual: Medidas antropométricas: Peso actual Talla BMI

Impresión General: paciente consciente, en estado de alerta, Glassgow 15/15.

INSPECCION GENERAL:

PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

Palidez mucocutanea generalizada, piel de textura gruesa, sin lesiones en piel.

CABEZA:
A la inspección se observa normo cefálica, simétrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo bien
implantado sin signos de alopecia, no se palpan nodulaciones ni hundimientos craneanos.

CUELLO:
A la inspección se observa cuello simétrico, forma cilíndrica, pulsos carotideos normales, sin lesiones
primarias ni secundarias de la piel, se evidencia sin ingurgitación yugular de lado izquierdo, a la
palpación no se perciben nódulos ni lesiones, no se palpan nódulaciones, movilidad conservada.

TORAX:
Simétrico, normoexpansible, caja torácica sin alteraciones, sin lesiones en piel.

Mamas:
Simétricas, pezones pronunciados, normocoloreadas, no dolorosas a la palpación, sin masas palpables ni
visibles, ausencia de secreciones.

APARATO RESPIRATORIO:
Movimientos respiratorios conservados, sibilancias,

APARATO CARDIOVASCULAR:
A la inspección tipo normolineo, simétrico, ruidos cardiacos arrítmicos, no presenta frémitos.
ABDOMEN Y PELVIS
A la inspección abdomen plano y simetrico, con musculatura bien desarrollada, no doloroso a la
plalpacion superficial ni profunda, no masa palpables

EXTREMIDADES:
A la inspección simétricos. Pulsos presentes y buen llenado capilar, sin edema a la movilidad buena
coordinación

OSTEMUSCULAR:

SISTEMA NERVIOSO:
Paciente consciente y alerta ubicada en las tres esferas de espacio, tiempo, y persona con una
escala de Glasgow 15/15, presenta buena fluidez verbal, sin trastornos cualitativos ni
cuantitativos en su memoria.

APARATO GENITOURINARIO:
NIEGA POR PUDOR DEL PACIENTE.

DIAGNOSTICO:
1).......................................................................................................................................................................................
2)........................................................................................................................... ............................................................
3)........................................................................................................................... ............................................................

FIRMA: ________________________________________________________
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