ENTREVISTA PSICOLÓGICA PARA ADULTOS

I. Datos generales
Nombre completo: Juana Lidia Rivera Fortuna
Edad: 60 Fecha de nacimiento: 27 /12 /1962
Sexo: Mujer Escolaridad: Carrera técnica
Ocupación: Modista Religión: Católica
Teléfono: 2291583491 Estado civil: Soltera
Lugar de Ébano, San Luis Potosí
nacimiento:
Fecha: 06/06/2023
Motivo de consulta: Evaluación psicológica

II. Examen mental

Mujer que aparenta su edad cronológica, es de tez morena clara, complexión delgada,
talla media, vestimenta informal limpia, cabello recogido y un poco desorganizado,
colabora con las preguntas y se muestra tranquila y desenvuelta.
Paciente sin signos de alteración en la sensación y en la percepción, curso del
pensamiento adecuado, claro y en concordancia a los temas abordados, contenido del
pensamiento normal, sin rasgos de delirio, forma lógica de respuesta a las preguntas y
tiempo de respuesta idónea, contacto visual evasivo con el entrevistador y dirigido hacia
el suelo.
Paciente orientada en lugar, tiempo y persona.
 Guía para Examen Mental
CARACTERÍSTICAS DEL VESTIDO CONDICIONES DE ASEO
Formal Casual Uniforme (escolar/laboral) Adecuado Inadecuado Regular
PESO Y TALLA APROXIMADOS CONDICIONES DE ALIÑO
Peso Talla Adecuado Inadecuado Regular
COMPLEXIÓN FÍSICA
Muy delgada Delgada Media Sobrepeso Obesa Muy obesa
EDAD APARENTE VS EDAD CRONOLOGICA
Acorde Ligeramente Significativamente Ligeramente Significativamente
Mayor Mayor Menor Menor
CICATRICES FISICAS (describa)

DEFECTOS FISICOS (describa)

TICS O MANIERISMOS (describa)

COORDINACIÓN MOTORA
FINA GRUESA
Adecuado Inadecuado Adecuado Inadecuado
Temblor (describa)
ACTITUD FRENTE A LA ENTREVISTA
Cooperadora Tímida Interesada Resistente
Evasiva Agresiva Temerosa Distraída
Altiva Indiferente Impulsiva Ambivalente
CAPACIDAD DE ATENCIÓN
Sostenida Intermitente Nula
CURSO DE PENSAMIENTO (la forma en CONTENIDO DE PENSAMIENTO (lo que
que el individuo enlaza ideas y hace el individuo piensa, es decir ideas creencias
asociaciones –como piensa- ejemplo: preocupaciones –que piensa- ejemplo:
fuga de ideas, neologismos, juegos de delirios, obsesiones, fobias,
palabras, asociaciones por sonido.) paranoia, preocupaciones)
Coherente Incoherente Congruente Incongruente
LENGUAJE
● Calidad
Claro Compresible Entrecortado* Confuso* Dislálico*
*Describa
● Tono
Bajo Medio Elevado
● Velocidad
Lento Pausado Rápido
● Cantidad
Acorde Prolijo Reticente Verborreico
Lacónico Mutismo Perseveración Ecolalico
ESTADO DE ANIMO
Alegre Estable Triste Decaído Irritable Lábil
Eufórico Inafectivo Ansioso Frustrado Angustiado Melancólico
CONGRUENCIA AFECTIVA AUTOCRITICA
Ego Sintónica Ego Distonica Adecuada Inadecuada
MEMORIA
MEMORIA RECIENTE MEMORIA ANTERIOR
Conservada No conservada Conservada No conservada
UBICACIÓN
● Tiempo ● Espacio ● Persona
Si No Si No Si No
III. Cuadro clínico
Motivo de consulta (¿Qué fue lo último que ocurrió para que decidiera venir al
psicólogo?)

¿Desde cuándo empezó el problema? (factores desencadenantes, salud física, familia,

pareja, amistades, escuela, trabajo)

Explorar algún (os) posible (s) problema (s) independientes o interdependientes con el
motivo de consulta (de sueño, sexuales, hábitos, preocupaciones, etc.)

IV. Salud
¿Padece alguna enfermedad (es)? No Si
¿Cuál (es)?

Tratamiento:
 Padeció alguna enfermedad No Si
¿Cuál (es)?

Tratamiento:

¿Ha sido intervenido(a) quirúrgicamente? No Si

Especifique

Ha sido hospitalizado(a): No Si
En caso de que su
respuesta sea si
¿Por qué?

Hábitos:
Fuma No Si Frecuencia (días por mes)
Cantidad (cigarros por día)
Consume No Si Frecuencia (días por mes)
alcohol
Cantidad (copas por día)
Otra No Si Frecuencia (días por mes)
sustancia
Frecuencia (días por mes)

V. Autopercepción
Historia personal (logros, fracasos, planes, crisis, etc.)
Autodescripción (fortalezas, debilidades, carácter, aspiraciones, etc.)

Área social (redes de apoyo, intereses, actividades frecuentes, calidad de las

relaciones, etc.)

Área Escolar (qué estudia, rendimiento, satisfacción, etc.)

Área Laboral (dónde trabaja, grado de satisfacción, relaciones, conflictos, etc.)

Actividades cotidianas
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes

Descripción
de
Actividades

VI. Área familiar

Historia familiar (datos relevantes de la familia de origen, muertes, nacimientos, cambios de

economía, divorcios, crisis, etc.)

Dinámica familiar actual (con quién vive, conflictos, alianzas, apoyo, etc.)
 Genograma

Impresión Diagnostica

Plan de Tratamiento (estrategias de intervención, áreas a explorar, posibles andamiajes)

Observaciones (datos relevantes que llamen la atención como focos de alerta, posible
patología psiquiátrica, incompatibilidad con el paciente, transferencias difíciles de
manejar)
 Nombre y firma del terapeuta

Cédula profesional

Notas de evolución

Sesión Numero Fecha Resumen de la Sesión*:

Sesión Numero Fecha Resumen de la Sesión*:

Sesión Numero Fecha Resumen de la Sesión*:

*Resumen de la sesión se refiere a partir de la segunda consulta anotar los puntos relevantes tratados, avances
logrados, pruebas aplicadas y resultados de las mismas, estrategias empleadas, actividades recomendadas y
planeación para la siguiente consulta.