RESÚMENES

PROPEDEÚTICA
CLÍNICA

EXAMEN FINAL
 HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es una de las formas de registro del acto médico, cuyas cuatro características principales
se encuentran involucradas en su elaboración y son: profesionalidad, ejecución típica, objetivo y licitud.
La ejecución es típica cuando se hace conforme a la denominada lex artis ad hoc, debido a que la medicina
siempre se ejerce de acuerdo con las normas de excelencia de ese momento

Importancia y repercusiones de la historia clínica

Igualmente constituye implicaciones médico-legales, es parte del contrato de servicios médicos cuyo
fundamento se basa en:
✓ Capacidad de los sujetos
✓ Consentimiento
✓ Objeto lícito o ajustado a la ley
✓ Causa lícita o permitida por la ley
El acto médico negligente es una transgresión a normas comunes de sensatez a diferentes niveles. Además,
la historia clínica es parte de la función del médico como auxiliar de la justicia.

Características de la historia clínica

❖ Base científica y humana: El método científico es un procedimiento para describir condiciones en
que se presentan sucesos específicos.
❖ Concordancia con la lex artis: Se basa en el cúmulo de conocimientos de la profesión en el momento
en el cual se juzga o evalúa la acción médica y lo que con ella se obtiene.
❖ Claridad: Constituye una característica de la perfección intelectual y formal que se traduce en
coherencia intelectual entre lo anotado en las páginas de la historia clínica y lo que esté ocurriendo
con el enfermo.
❖ Legibilidad: La historia clínica debe ser completamente legible. Las abreviaciones deben, evitarse.
Las firmas deben ir acompañadas del nombre de quien escribe y, si es factible, de un sello
❖ Integridad y estructuración interna: Debe existir orden y coherencia.
Partes De La Historia Clínica
1. Interrogatorio: Punto esencial de contacto entre el médico y el paciente. Se basa en la
confianza, el respeto y la sinceridad de ambas partes.
o Presentación mutua
o Toma de datos generales
o Registro del motivo de consulta
o Enfermedad actual como el paciente mismo la describe
2. Examen físico inicial
o Está constituido por la percepción sensorial del médico, y sus elementos constitutivos:
▪ Inspección: Apreciación visual
▪ Palpación: Tacto
▪ Percusión: Oído-Tacto
▪ Auscultación: Oído
3. Diagnóstico de ingreso: aclara lo que no se conoce con el fin de evaluar la gravedad del asunto;
orienta el camino terapéutico que se debe seguir; organiza la secuencia de eventos,
encaminada a buscar la curación o el alivio; integra el concurso de recursos técnicos y humanos
para tales fines; controla el resultado de la intervención médica; es la base para efectuar
pronósticos; en fin, es la esencia misma del acto médico.
o Contiene las siguientes etapas:
▪ Etapa anatómica,
▪ Etapa de diagnóstico funcional,
▪ Ubicación en estereotipos de síndromes,
▪ Integración fisiopatológica,
▪ Confirmación paraclínica,
▪ Investigación etiológica y
▪ Confirmación anatomopatológica.
Igualmente hay diferentes tipos de diagnósticos
Topográficos Se intenta determinar la región afectada por la enfermedad.
Anatómico Se ubica el órgano lesionado
Por síndromes Se integran los signos y se tratan de agrupar dentro de una determinada enfermedad o síndrome.
De impresión o presunción Se presenta cuando no se puede ubicar el problema dentro de los esquemas que el médico tiene
en mente. Es, en esencia, tentativo o hipotético, y no compromete en forma definitiva el criterio
del médico.
Fisiopatológico Hay inferencia del mecanismo de producción de la enfermedad
Diferencial Se hace mediante comparación con enfermedades que tienen algunos signos y síntomas
similares
Por exclusión o descarte Se hace cuando se descartan otros diagnósticos posibles y probables, mediante pruebas clínicas
o paraclínicas.
Etiológico Se logra al encontrar la causa de la enfermedad
Anatomopatológico Se sustenta mediante inspección directa de los órganos y su examen microscópico.

Exámenes paraclínicos
Son aquellos que se obtienen por medio de la tecnología, e incluyen el laboratorio clínico, las imágenes
diagnósticas y las pruebas funcionales, entre otros.
Procedimientos diagnósticos invasivos
Entran dentro de la categoría de elementos de confirmación o descarte de una sospecha clínica justificada.
Todos tienen algún tipo de riesgo y su costo es elevado. Por lo anterior, deben ir acompañados del
consentimiento informado.
Evolución
Registra el desarrollo de las condiciones del enfermo en el curso de los siguientes días, semanas, meses o
años de tratamiento. Las notas de evolución deben ser cuidadosas y transcribirse luego de analizar lo
ocurrido en días anteriores.
Procedimientos invasivos terapéuticos
Siempre se deben acompañar del documento de consentimiento.
Se describen paso a paso las circunstancias que llevan a los hechos, las decisiones tomadas y los efectos
producidos.
Ellas son la justificación del acto terapéutico invasivo y, por lo tanto, deben ser meticulosas.
Informe de complicaciones
Pueden distinguirse varios tipos de eventos que ocurren en los pacientes:

Documentos especiales
Abandono del tratamiento, abandono del hospital, algunas quejas especiales, autorización de donaciones,
autorización de abandono de procedimientos en caso de enfermedad terminal, etc
Autopsia
La auditoría médica más implacable es el Departamento de Anatomía Patológica que, esencialmente, evalúa
el error y el actuar médico.
De acuerdo con la NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.
 SOMATOMETRIA
En niños y adultos la información proporcionada por el peso y la estatura es valiosa para evaluar al
estado actual, los riesgos para la salud y la evolución del paciente.

Peso
Se recomiende emplear una báscula clínica tipo romana. Para registrar el peso de manera confiable se
recomiendan los siguientes preparativos:
✓ Efectuar el registro por la mañana o a una misma hora.
✓ Pesar a la persona antes de ingerir alimentos.
✓ Hacer el registro del peso con la persona descalza y con la menor cantidad de ropa posible.

ÍNDICE DE MASA CORPORAL

Es el resultado práctico recomendado para relacionar la estatura del paciente con su peso corporal y así
cuantificar la magnitud de su déficit o exceso de peso.
IMC Interpretación
Por debajo del 18.5 Delgadez
Entre 18.50 y 24.99 Normalizada
Sobrepeso grado 1 Entre 30 y 39.99
Sobrepeso grado 2 Por Arriba de 40

Estatura
Se recomienda evitar el empleo de la barra con la que vienen equipadas las básculas clínicas. Es preferible
construir un aparato para ser fijado en la pared, perpendicular al suelo.
Se debe registrar la estatura de la siguiente manera:
✓ Quitar diademas, moños, peinados altos u otros elementos que impidan registrar la estatura en la
parte más alta de la cabeza.
✓ Apoyar la espalda contra la cinta métrica.
✓ Postura de "firmes".
✓ La cabeza debe orientarse de acuerdo con el llamado plano de Frankfort.

Circunferencia de la cabeza
Medir la circunferencia de la cabeza en niños pequeños permite evaluar su desarrollo neuronal. Para ello se
emplea una cinta métrica. La medición se realiza estando el sujeto en decúbito dorsal. (Acostado Boca
arriba) Y con las manos se mueve la cinta hasta rodear la cabeza, ubicando la circunferencia máxima.
Comparar la circunferencia ayuda a la detección oportuna de cierre prematuro de las suturas craneales o de
la hidrocefalia.

Temperatura corporal
Es el valor para conocer la evolución y el resultado del tratamiento en gran
número de padecimientos, siendo en ocasiones el único signo de enfermedad.
Para registrarla se cuenta con dos tipos de termómetros:
✓ Digitales modernas.
✓ De mercurio: los terminados de punta alargada (registro en boca o axila)
y los de punta semiesférica (registro en el recto).
Presión arterial
Es la fuerza de la sangre al empujar contra las paredes de las arterias. Existen tres tipos de
esfigmomanómetro:
✓ Columna de mercurio
✓ Aneroides
✓ Electrónicas (su lectura puede ser errónea, se recomienda para que el paciente haga su propio
control de la presión arterial)
Categoría de PA Presión arterial sistólica Presión arterial diastólica
Normal Menos de 120 Menos de 80
Presión arterial alta 140 o mayor 90 o mayor
Presión arterial 180 o mayor 120 o mayor
peligrosamente alta
 INTERROGATORIO MÉDICO/ANAMNESIS
Diálogo con el enfermo sobre su enfermedad. Para el médico tiene un claro componente de
“interrogatorio”. Tanto para el médico como para el enfermo es determinante para establecer una correcta
relación entre ellos.
Se trata del primer contacto con el paciente en el que, una vez reseñado el nombre completo, la edad y
profesión, la primera pregunta debe ser del tipo: ¿Qué le pasa?, ¿Por qué ha venido?. Necesariamente ha
de complementarse por ¿Desde cuándo?

A continuación, se debe dejar que el enfermo hable, aunque su exposición parezca incongruente, poco
satisfactoria y escasamente concluyente en nuestra opinión. No es preciso preocuparse en este momento
porque su respuesta no parezca radicalmente útil. La experiencia te hará poder conducir un posible
“aluvión de datos” hacia el fin que se persigue que no es otro que el enfocar un diagnóstico. Si no se realiza
de esta manera, el interrogatorio estará mal realizado o la colaboración del paciente será deficiente.

Si finalmente, no hemos sido capaces de “reconducir” una anamnesis confusa, que es el primer problema
que nos podemos encontrar, se pueden tomar otras alternativas:

• Deja descansar al paciente y volver a intentarlo, una vez que el propio paciente haya elaborado un
relato ordenado al recapacitar sobre la información que se le ha solicitado
• Solicitar apoyo del familiar o persona que haya convivido con él en los últimos 30 días, y que nos
puede señalar algunos elementos clave del problema que aqueja al enfermo
• En caso de un paciente de edad avanzada, confirmar los datos que aporta con ese familiar o
persona más próxima

ENFERMEDAD ACTUAL RECOGIDA Y DESCRIPCIÓN DE SÍNTOMAS

Debe de ser una verdadera “historia”, a veces una pequeña narración o novela de hechos reales en la que
ocasionalmente hay que exponer las frases tal cual las relata el paciente y sólo interpretarlas o sustituirlas
por terminología médica si estamos absolutamente seguros de su significado médico con objeto de que
sea entendido universalmente por otros colegas.

Las personas dependiendo de su nivel cultural o lugar de procedencia utilizan terminologías o modismos
muy particulares, o un lenguaje coloquial. Ello no es un inconveniente para que quede recogido, de esta
forma, en la Historia Clínica. Es el caso del término fatiga equivalente a dificultad respiratoria o, más
específicamente, a la disnea. Si el paciente dice: “me duele la rabadilla” puede ser correcto ponerlo así,
siempre entrecomillado con objeto de que un posterior lector perciba claramente el término descrito por
el enfermo.

Por otra parte, no se debe olvidar que se manejan términos con diferente significado según el lugar de
procedencia. Así “ansia” en Extremadura es gana, apetito (“tengo ansia por comer”). Pero, en otros casos
puede relacionarse con náuseas. Sin embargo, en ningún caso se suele relacionar con ansiedad. En
Andalucía tener fatiga es tener náusea y la fatiga por falta de aire es descrita como ahogo.
Cada síntoma debe ser exprimido al máximo. Suele resultar de utilidad identificar, en el transcurso de la
anamnesis tres tipos de síntomas, que no tienen por qué coincidir necesariamente:

1. Síntoma guía: Aquél que ha motivado la consulta o el ingreso. Suele ser el que más le preocupa al
enfermo
2. Síntoma fundamental: Aquél que resulta más útil para el médico por su capacidad de discriminación
3. Primer síntoma: Aquél por el que comienza y puede ser puesto en relación con el cuadro clínico
actual.
Un ejemplo puede aclarar los conceptos. Un enfermo puede acudir a consulta porque desde ayer tiene
fiebre (síntoma guía: fiebre). Sin embargo, en la anamnesis nos cuenta que ha notado en los últimos días
que la expectoración (que en él es habitual), está manchada de sangre (síntoma fundamental:
expectoración hemoptoica). Cuando le hemos preguntado desde cuando no se encuentra bien ha
señalado que desde hace seis meses ha notado pérdida de peso (primer síntoma).

El DOLOR es un síntoma emblemático de cómo deberíamos identificar todas las características de un dato
aportado por el enfermo. Su localización, su tiempo de evolución, si se acompaña de algún
otro síntoma, si se irradia o no, si es tolerable o inaguantable (graduación), si terebrante o lancinante
(cualidad), si mejora con alguna posición o se acentúa con los movimientos, como se comporta con las
comidas (en el caso de los abdominales), si descansa por las noches, si es cólico o no, etc.

En general no se deben describir síntomas negativos en el interrogatorio, a menos que se consideren

relevantes y relacionados con el posible problema. Señalar que un paciente “no tiene dolor en el dedo
gordo del pie” carece de utilidad si el enfermo padece una insuficiencia cardiaca, y es imprescindible
conocerlo en el caso de que el enfermo sea un paciente reumático o portador de una hiperuricemia. Por
tanto, los síntomas negativos solo son útiles si están relacionados con la enfermedad actual.

ANAMNESIS POR APARATOS

Una vez terminado el interrogatorio y los antecedentes se procede a una “encuesta” por órganos, aparatos
o sistemas. Su utilidad es doble:
• Si está bien sistematizada nos ayuda a recordar algún síntoma relacionado con la enfermedad
actual que se nos haya podido olvidar y a veces a encontrar algún síntoma nuevo distante que no
se hubiera detectado, y que pudiera estar relacionado.
• No es infrecuente que un paciente ingrese por una patología concreta y a través de esta parte de
la anamnesis un síntoma relativo a otro aparato o sistema nos conduzca a un segundo diagnóstico
no sospechado por el paciente. Por ejemplo, nos podemos imaginar un paciente que ingresa en
insuficiencia respiratoria por neumonía y en la anamnesis sobre aparato digestivo, responde
afirmativamente a la pregunta sobre cambios en el ritmo intestinal (siempre ha tenido un ritmo
normal y desde hace dos meses hace una deposición cada tres días). Este dato aislado o junto a
una discreta anemia pueden ser indicativos de patología grave subyacente, como puede ser un
carcinoma de colon.
La anamnesis por aparatos se sustenta en un despistaje de posibles síntomas clave para detectar patología
por órganos, aparatos o sistemas. Por lo tanto, con un lenguaje sencillo y preguntas directas, se debe
interrogar al enfermo sobre distintos aspectos:

✓ Sistema Cardiovascular ✓ Aparato Respiratorio

o Disnea. o Disnea.
o Frialdad de extremidades. o Tos.
o Dolor torácico. Palpitaciones. o Expectoración.
o Edemas. o Dolor.
o Úlceras cutáneas. o Asma (polinosis).
o Claudicación al caminar. o Roncador.
o Cianosis. o Infecciones respiratorias.
o Nicturia. o Cianosis
o Presión arterial
✓ Aparato Digestivo ✓ Aparato Genito-Urinario
o Digestiones. o Menstruación (periodicidad, duración, última fecha).
o Flatulencia. o Menarquia (fecha).
o Meteorismo. o Menopausia (fecha).
o Pirosis. o Cantidad de orina al día, Color de orina.
o Disfagia. o Hematuria.
o Odinofagia. o Síntomas miccionales (disuria, polaquiuria, tenesmo).
o Reflujo. o Micción imperiosa.
o Náuseas. o Dificultad de inicio de micción
o Vómitos. o Expulsión de “arenilla”.
o Ritmo intestinal.
o Heces (color, consistencia)
✓ Sistema Nervioso ✓ Endocrinología y Metabolismo
o Cefalea. o Apetito.
o Parestesias. o Hábitos nutricionales.
o Vértigo. o Patrón alimentario.
o Pérdida de fuerza. o Obesidad.
o Marcha. o Delgadez.
o Alteraciones visuales (doble visión, o Ganancia o Pérdida de peso.
borrosidad).
o Temblor.
o Calambres.
o Sueño nocturno
✓ Aparato Locomotor ✓ Termorregulación
o Dolores osteo-articulares. o Fiebre.
o Reumatismos. o Febrícula.
o Inflamación articular. o Escalofríos.
o Deformidades. o Sudoración
o Trastornos congénitos de metabolismo
✓ Piel ✓ Hábitos
o Cambios de coloración. o Tabaco.
o “Manchas”. o Alcohol.
o Prurito. o Relaciones sexuales.
o Frialdad o Adicción a drogas.
o Actividad física y/o deportiva.
o Sedentarismo.
o Viajes recientes (que pudieran estar relacionados con el
problema actual).
o Hábitos laborales.
ANTECEDENTES
l.- ANTECEDENTES PERSONALES
Es importante preguntar si ha tenido ingresos previos relacionados con la enfermedad actual o no. Esto
es particularmente importante en nuestro medio, y muy especialmente en el ámbito de la Medicina
Interna, por la elevada cronicidad y comorbilidad de los pacientes.

Se puede valorar consignar los antecedentes relacionados con la enfermedad actual en la primera parte
del interrogatorio.

• Sin embargo, el objetivo fundamental de este apartado es detectar pluripatología, así como
conocer aquellos antecedentes que nos permitan componer toda la biografía médica del
enfermo: enfermedades previas, intervenciones quirúrgicas, traumatismos, etc,
• Alergia a fármacos (es muy importante resaltarlo en los antecedentes y en las hojas de
tratamiento), a alimentos, pólenes, metales, ropa, o cualquier otra conocida.
• Referir las fechas lo más aproximado posible (años de evolución de una hipertensión arterial o de
una diabetes, tiempo que ha pasado desde una determinada cirugía, etc).
• Medicamentos que toma, para qué problema, desde cuándo y la dosis. Si no lo sabe se debe
reseñar que “no lo recuerda”.

2.- ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

• Enfermedades de los padres y hermanos (familiares en primer grado). Si fallecidos, consignar la

causa, y la edad del fallecimiento.
• Tienen especial interés los antecedentes familiares relacionados con la enfermedad actual, de tal
manera que, tanto para los familiares en primer grado como para los abuelos o primos se debe
interrogar al respecto.
 SISTEMA TEGUMENTARIO (Piel)
• Su peso es de 3 a 4 kg (6-7% del peso corporal) y mide 2 m2
• La semiología de la piel comprende su estudio en; cuero cabelludo, los pliegues interdigitales, los
submamarios, los retroauriculares, los interglúteos, el conducto auditivo externo, las uñas, la boca, el
glande y la vulva y la porción externa del ano.
CLAVES DE DIAGNÓSTICO DERMATOLÓGICO
1. Identificación de la lesión elemental.
2. Características individuales de la lesión y de toda la erupción
3. Auxilio con un libro de dermatología o un atlas que describa las dermatosis que se caracterizan
esencialmente por esas lesiones.
ANAMNESIS
Presta atención al estado de su superficie cutánea y de las mucosas. A partir de la piel, las faneras y las
mucosas empezará el examen físico.
a. Preguntas específicas acerca de la erupción cutánea: ¿cuándo comenzó?, ¿es continua o
intermitente?
b. ¿Las lesiones son similares a las del comienzo o se han modificado?
c. ¿Cuáles son los síntomas cutáneos predominantes?
d. ¿hay prurito o ardor o dolor?
e. ¿Está acompañada por síntomas sistémicos (fiebre, astenia)?
f. Historia farmacológica. Medicamentos recetados, venta libre (laxantes, analgésicos) y
medicaciones tópicas. Antecedentes de alergias previas a medicamentos.
g. Historia familiar (enfermedades hereditarias)
h. Exposición laboral y a productos químicos.
i. Viajes recientes (se deben tener encuentra áreas endémicas específicas).
j. Historia sexual: ¿es homosexual, bisexual o promiscuo?
EXAMEN FISICO
▪ La inspección debe hacerse a distancia y en la cercanía de las lesiones.
▪ Las lesiones deben ser examinadas con el auxilio de una lupa.
▪ Es preciso palparlas y frotarlas.
▪ El examen del paciente acostado y de pie (acentúa dermatosis con componente vascular).
La inspección:
I. Topografía de las lesiones (simetría, zonas expuestas a la luz solar);
II. Distribución (localizada-generalizada, agrupada-lineal, confluente o herpetiforme)
III. Formas (redondeada, oval, anular, policíclica, sésil, pediculada o umbilicada);
IV. Tamaño, bordes, contornos, límites, superficie, color y aspecto (polimorfo, monomorfo o
seudopolimorfo)
La palpación proporciona información de la profundidad de las lesiones, su textura, extensión y fijación
hacia estructuras subyacentes como el hueso, o si están libres en el tejido celular subcutáneo.
LESIONES ELEMENTALES
1. Primarias: cuando aparecen sobre piel sana

Lesión Descripción Tamaño Localización Imagen

MÁCULA Mancha con cambio de Se le llama EXANTEMA Maculas vasculares
coloración sin que haya cuando cubre grandes (Nivel vascular)
alteraciones en el relieve, extensiones de la piel Maculas
depresión, espesor ni pigmentarias:
consistencia. depósitos de
sustancias
pigmentadas en
epidermis o dermis

PÁPULA Elevación circunscrita de
la piel, de consistencia
sólida. Su resolución es
espontánea y no deja
cicatriz.
tamaño pequeño (< 0,5 Puede clasificarse por
cm de diámetro) su ubicación
topográfica en la piel
o por su mecanismo
de producción.
(Epidérmica,
Dermoepidérmica,
dérmica o folicular)

PLACA Es similar a la pápula. Con tamaño mayor (0,5 -1 Predomina la

infiltración. cm) extensión en
Superficie y no la
EJ: Erisipela profundidad

VEGETACIÓN Constituye una

proliferación de las
papilas dérmica que se
proyectan por encima del
nivel de la piel.

Ej: Verrugosidad,
NÓDULO Es una lesión de mayor de 0,5-1cm localización profunda
consistencia sólida. (hipodermis).
Son más palpables que
visibles. Predomina la
profundidad y no la
extensión

TUBERCULO O Tienen consistencia sólida Se ubican

NODULO y son circunscritos. semiológicamente
SUPERFICIAL No se resuelven en forma entre las pápulas y los
espontánea y dejan nódulos. Están
cicatriz o atrofia localizados en la
secundaria. Pueden ser dermis
agudos o crónicos.
Ej: forúnculo y lepra
lepromatosa.
GOMA variedad de nódulos. Su
evolución consta de 4
períodos: crudeza,
reblandecimiento,
ulceración/evacuación y
reparación cicatrizal.

TUMOR Es una neoformación no Tamaño variable

inflamatoria, superficial o
profunda. De consistencia
sólida o de contenido
líquido, con tendencia a
persistir y crecer
indefinidamente.

VESÍCULA Cavidad de contenido Pequeño tamaño Epidermis

líquido. (< 5 mm).
Su contenido puede ser
seroso, hemorrágico o
purulento.

AMPOLLA Cavidad de contenido mayor tamaño (> Epidermis

líquido. Son uniloculares. 5mm). Se forman por 2
Su contenido puede ser mecanismos:
seroso, hemorrágico o 1. superficial
purulento. (subcórneo
). Ejemplo:
impétigo
2. profundo
(subepidér
mico).
Ejemplo:
dermatitis
herpetifor
me
3. Acantólisis
(pérdida de
las uniones
intercelular
es).
Ejemplo:
pénfigo.

PÚSTULA Elevación circunscrita de

la piel, con contenido
purulento desde su inicio.
Puede ser folicular y no
folicular.

ESCAMA Laminillas que se Capa cornea

desprenden
espontáneamente de la
superficie cutánea.
Ejemplo: ictiosis
 QUERATOSIS Lesión de consistencia Capa cornea
sólida, circunscrita, donde
el engrosamiento de la
piel se hace a expensas de
su capa córnea
(hiperqueratosis).
Ejemplo: callosidades,
queratodermia.

2.Secundarias: cuando asientan sobre piel previamente lesionada

a. ESCAMA: Aparecen en la evolución de otra lesión primaria se consideran escamas secundarias.
b. COSTRA: Es el resultado de la desecación de una secreción (suero, pus o sangre)
c. ESCARA: Formación de tejido necrosado, delimitado de la piel sana por un surco y que tiende a
ser eliminado. Ejemplo: alteraciones vasculares.
d. FISURA O GRIETA: Solución de continuidad lineal sin pérdida de sustancia.
e. PÉRDIDA DE SUSTANCIA: Comprende:
1. Erosión o exulceración: pérdida superficial de sustancia que no deja cicatriz. Ejemplo: rascado.
f. ATROFIA: Disminución del espesor y de la elasticidad de la piel; esta se arruga con facilidad.
Ejemplo: fisiológica (senil), patológica (estrías).
g. ESCLEROSIS: Induración de la piel, con dificultad para su plegado y sin arrugas. Se adhiere a los
planos profundos.
h. LIQUENIFICACIÓN: Aumento del espesor, pigmentación y cuadriculado normal de la piel. Las
lesiones denotan rascado.
i. CICATRIZ: Neoformación conjuntiva y epitelial que reemplaza a una pérdida de sustancia o
sustituye a un proceso inflamatorio destructivo. Las cicatrices pueden ser:
2. Normales.
3. Viciosas: retraídas, hiperplásicas, adherentes.
4. Queloides: cuando el tejido fibroso crece por fuera de los límites de la cicatriz inicial

1. Combinadas: cuando en una misma enfermedad se asocian las dos anteriores

TECNICAS COMPLEMENTARIAS
♦ Diascopia: para diferenciar una lesión purpúrica de una lesión vascular activa.
♦ Raspado metódico: en las lesiones eritematoescamosas.
♦ Fricción de la piel: Evalua el dermografismo (formación de roncha) o el despegamiento ampollar
(signo de Nikolski).
♦ Punción: sirve para diferenciar lesiones sólidas de otras ampollares.
♦ Pruebas de sensibilidad: Se usan en especial para evaluar la lepra
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitan en general para confirmar un diagnóstico:
 Estudio micológico.
 Citodiagnóstico de Tzanck (para enfermedades ampollares y virales).
 Biopsia cutánea para estudio histopatológico y de inmunofluorescencia.
 Exámenes de laboratorio general: análisis sanguíneos (procesos infecciosos), hormonales
(tiroides, hormonas femeninas y masculinas).
 Estudios por imágenes: ecografía, Doppler arteriovenoso, radiografías convencionales.
 Dermatoscopia: para visualizar nevos y otras lesiones pigmentadas.
  Examen con luz de Wood: Con luz ultravioleta de distintas fluorescencias (dermatoficias) y
lesiones pigmentadas (melasma) o apigmentadas (vitíligo).
 Estudio de parches cutáneos: para evaluar pacientes con dermatitis de contacto
DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE CON PRURITO
Por lo común el prurito localizado responde a una enfermedad dermatológica y el generalizado puede
corresponder a una manifestación primaria de una enfermedad sistémica.
• ¿Hace cuánto tiempo tiene prurito? (días, semanas).
• ¿Qué sensación le despierta?, ¿quemazón, ardor?
• ¿Le pica en una zona en particular o es generalizado?
• ¿Alguien más de la familia o contacto cercano tiene prurito? Orienta hacia una escabiosis.
• ¿El prurito es continuo y no le permite conciliar el sueño? Orienta sobre la gravedad, intensidad
y grado de compromiso.
• ¿El prurito lo despierta a la noche? Orienta hacia una enfermedad sistémica.
• ¿El prurito aparece cuando se ducha, cuando hace calor, o cuando tiene sequedad de piel?
• ¿Está tomando derivados opiáceos, antipalúdicos o fármacos?
• ¿Tiene antecedentes de atopia o alergias?
• ¿Tiene alguna mascota en su casa? ¿Está en contacto con plantas?
El primer aspecto que se debe evaluar en un paciente con prurito es comprobar la presencia o ausencia
de lesiones cutáneas. Otro aspecto para tener en cuenta en el prurito generalizado es su duración.
• Formas crónicas, y en ausencia de lesiones cutáneas específicas, se deberá plantear la posibilidad
de una enfermedad sistémica.
• Las lesiones cutáneas inespecíficas secundarias al rascado, como la liquenificación y la
hiperpigmentación, revelan cronicidad.
El patrón temporal del prurito.
• El prurito nocturno es característico de la sarna
• El prurito generalizado que aparece después del baño, pacientes con policitemia vera.
• El prurito constante diurno y nocturno es característico del linfoma de Hodgkin.
• La periodicidad de la aparición del prurito también orienta el diagnóstico etiológico. La xerosis
cutánea es más manifiesta en otoño e invierno
Anexos cutáneos

Uñas
Compuestas por:
- Placa ungueal
- Matriz
- Cutícula
- Lúnula
- Lecho ungueal
- Pliegues proximal, distal (hiponiquio) y laterales

Modificaciones Descripción Causas

Congenita, fármacos, liquen y
Anoniquia Ausencia de uña
traumatismos.
Onicoatrofia Uña pequeña y fina
Placa ungueal mas ancha de lo normal con lecho y
Macroniquia
matriz similarmente afectados
Acortamiento de la falange
Bronquioniquia Ancho de la uña mas grande que el largo
terminal.
Enfermedad de Marfan o de
Doliconiquia Eje longitudinalmayor de lo habitual
Ehlers-Danlos.
Hapaloniquia Aplanamiento y afinamiento de la uña
Deficiencia de hierro,
Coiloniquia (uña en hemocromatosis, dialisis,
Uña concava
cuchara) porfiria, acromegalia y
enfermedad tiroidea.
Uñas hipocraticas Hipoxia crónica, enfermedades
Aumento de la convexidad, diametro longitudinal y
(uña en vidrio de digestivas endocrinas y
transversal y del ángulo de Lovibond.
reloj) metabolicas.
Onicocausis Engrosamiento de la uña
Engrosamiento de a placa ungueal con hiperplasia
Paquioniquia
del lecho
Engrosamiento, elongación e hipercurvatura de la Edad avanzada, vasculopatía
Onicogrifosis
uña periferica y falta de corte de uña.
Surcos Depresiones longitudinales de la placa ungueal por Autoprovocados y trastornos
longitudinales disfunción de la matriz circulatorios.
Alteraciones vasculares
Onicorrexis Estrias longitudinales
perifericas y edad avanzada.
Surcos Fiebre en enfermedades graves,
Depresiones transversales por disfución de la
transversales de eritrodermia y deficiencia de
matriz
Beau zinc.
Hoyuelos (uñas Depresiones puntiformes de la placa ungueal por Psoriasis, alopecia areata y
punteadas) deficiencia en la queratinización de la matriz traumatismos.
Contacto con álcalisis, liquen,
Desprendimiento paralelo y horizontal de las capas
Onicoquizia policitemia vera, retinoides y
de la uña
vejez.
Placa ungueal con superficie aspera y opacidad
Traquioniquia
grisácea
 Anemia, cirrosis,
Leuconiquia Pigmentación blanca de la uña hipoalbuminemia e insuficiencia
renal.
Nevos, enfermedad de Peutz-
Jeghers, traumatismos, raza,
medicamentos, melanoma,
Melanoniquia Pigmentación negra de la uña
enfermedad de Addison,
sindrome de Cushing y
hematomas subungueales.
Sindrome de las
Coloración amarilla de las uñas EPOC avanzado
uñas amarillas
Endocrinopatías, fármacos,
Separación de la placa ungueal del lecho en la parte infecciones, deficit de hierro,
Onicolisis
distal y lateral traumatismos y alteraciones
circulatorias.
Enfermedades agudas graves,
Desprendimiento de la uña por la parte proximal y
Onicomadesis enfermedades ampollares, éstres
posterior caida
intense y traumatismos.
Infecciones, dermatitis por
Paroniquia o
Inflamación de los tejidos periungueales con edema contacto y vasculopatías
perionixis
perifericas.
Alteraciones ortopedicas y uso
Onicriptosis Encarnación de la uña
de calzado inadecuado.

Pelo
La unidad pilosebácea está compuesta por:
- Foliculo piloso
o Bulbo
o Matriz
o Papila dérmica
- Músculo erector del pelo
- Glándula apocrina
- Pelo
o Cutícula
o Corteza
o Médula

Tipos de pelo:
- Lanugo: pelo delgado en el feto
- Vello: pelo delgado, corto y sin medula (en la mayor parte
del cuerpo)
- Terminal: largo, grueso, duro y pigmentado (cuero
cabelludo, cejas, pestañas, barba, axilas y pubis
Modificaciones Descripción Causas
Efluvios anagénicos (caida del cabello en fase de
Quimioterapia
crecimiento)
Alopecia difusa
Fiebre, enfermedades sistemicas
Efluvios telogénicos (caida del cabello ya crecido)
crónicas, posparto, cirugía,
 anestesia, dietas hipocalóricas e
hiperproteícas o farmacos.
Alopecia Perdida de pelos terminals de forma redondeada u
circunscrita oval en cualquier localización, puede ser total o
(alopecia areata) parcial
Exceso de pelo terminal en la mujer siguiento un Aumento de la producción de
Hirsutismo
patron masculino andrógenos
Hipertricosis Aumento de pelo velloso
Adelgazamiento Hipertiroidismo
Anomalias
Engrosamiento Hipotiroidismo
cualitativas
Fragilizamiento Sindromes genéticos
 Sistema osteomuscular

LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Inspección y palpación:
o Los maseteros, en la zona externa, en el ángulo de la mandíbula.
o Los músculos temporales, en la zona externa, durante el cierre y relajación de la man-díbula.
o Los músculos perigoideos, en la parte interna, entre los pilares amigdalinos de la mandíbula.

Arco de movimiento y maniobras. La articulación temporomandibular dispone de movimientos de deslizamiento y

bisagra en sus porciones superior e inferior, respectivamente. La trituración o masticación.

EL HOMBRO

o Estabilizadores dinámicos: los músculos SIRS (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y

subescapular) del manguito de los rotadores, que mueven el húmero y hunden y estabilizan la cabeza
humeral dentro de la fosa glenoidea.
o Estabilizadores estáticos: las estructuras óseas de la cintura escapular, el rodete, la cápsula articular y los
ligamentos glenohumerales. El rodete es un anillo fibrocartilagi-noso que rodea la cavidad glenoidea y la
ahonda, otorgando más estabilidad a la cabeza humeral. La cápsula articular, formada por tendones del
manguito de los rota-dores y otros músculos capsulares y reforzada por los ligamentos glenohumerales,
contribuve también a la estabilidad articular.

Inspección. Observe el hombro y la cintura escapular por delante e inspeccione las escápulas y los músculos
relacionados por detrás.
Palpación. Comience palpando las referencias óseas del hombro y luego cualquier región dolorosa.
Arco de movimiento. Los seis movimientos de la cintura escapular son flexión, extensión, abducción, aducción,
rotación interna y rotación externa.

EL CODO

Inspección. Sujete el antebrazo del paciente con su mano contara, bala mantener el codo flexionado unos 70°.
Reconozca la epitroclea y el condilo, as como el olécranon del cúbito. Inspeccione el contorno del codo. incluida la
cara extensora del cúbito y el olecranon. Anote cualquier nodulo o tumetaccion.

Palpación. Palpe el olécranon y presione la epitróclea y el epicóndilo en busca de dolor. Anote cualquier
desplazamiento del olécranon.
Arco de movimiento y maniobras. El arco de movimiento comprende la flexión y extensión del codo y la pronación y
supinación del antebrazo.

MUÑECAS Y MANOS

Inspección. Observe la posición de las manos en movimiento para comprobar si los movimientos son suaves y
naturales. En reposo, los dedos deben quedar ligeramente flexionados y alineados de forma casi paralela.
Palpación: Palpe en la muñeca extremidad distal del radio y del cúbito en las caras externa e interna. Palpe el surco
de cada articulación de le muñeca colocando los pulgares sobre el dorso de la muñeca y los demás dedos por
debajo.
Arco de mivimiento: flexion, extensión, aducción y abducción
CABEZA

Cráneo
Puede variar de tamaño y estructura según características individuales y etnias.
• La braquiocefalia o braquicefalia = cráneo más pequeño que el típico.
• Macrocefalia = es el término técnico para una cabeza grande.
• La hidrocefalia = es la acumulación de líquido dentro de las cavidades (ventrículos)
profundas del cerebro. El exceso de líquido aumenta el tamaño de los ventrículos y ejerce
presión sobre el cerebro. Aumenta el déficit del desarrollo intelectual.
La palpación del cráneo detecta asimetrías en la bóveda ósea constitucionales o patológicas, depresiones,
protuberancias y lesiones quísticas. Los tumores craneanos pueden presentar sensibilidad dolorosa a la
palpación. El examen de cuero cabelludo pude evidenciar cicatrices, nódulos, lesiones, ulceradas,
lipomas, etc. El pelo de la cabeza debe analizarse en cuanto a cantidad, distribución, color y textura.
Tienen relevancia las alopecias localizadas o difusas.

La auscultación del cráneo es obligada cuando se resumen una malformación arteriovenosa como el
aneurisma cirsoideo, que puede presentar un frémito y un soplo auscultatorio.

Frente
En la inspección sobresalen dos aspectos morfológicos; uno de ellos, la desaparición unilateral de los
pliegues transversales, hace pensar en una parálisis periférica del nervio facial; al respecto, para acentuar
este signo, se le solicita al paciente que intente levantar ambas cejas. Otro hallazgo fisonómico tiene que
ver con la visualización del "omega" depresivo: la persistencia del entrecejo fruncido con un pliegue
longitudinal en la línea media (facies depresiva).

Cejas
La falta total de pelos en las cejas es un rasgo característico de los pacientes sometidos a terapia. La
pérdida de la cola de la ceja se describe tradicionalmente en la sífilis y el hipotirodismo.

Parpados
En los párpados pueden observarse:
• Alteraciones congénitas: como el epicanto, un pliegue cutáneo longitudinal que oculta el
ángulo interno del ojo, característico del mogolismo.
• Lesiones traumáticas: como los hematomas de los párpados, que generalmente se
extienden a regiones periorbitarias.
• Alteraciones de la posición:
o Triquiasis: pestañas orientadas hacia adentro. Causan úlceras corneales.
o Entropión: inversión del borde palpebral hacia adentro, con irritación o ulceración
corneal consiguiente. Puede ser congénito, cicatrizal o senil. Ectropión: eversión del
borde palpebral hacia afuera, con exposición de la conjuntiva y lagrimeo (epifora). Puede
ser cicatrizal, senil o paralitico (lesión del nervio facial, que inerva el músculo orbicular).
• Alteraciones de la motilidad:
o Ptosis: caída del párpado superior (el párpado cubre más de un tercio de la córnea). Puede
ser congénita, adquirida (unilateral en la parálisis del nervio motor ocular común y
bilateral en la miastenia grave).
• Alteración de la hendidura palpebral: la hendidura palpebral puede encontrarse:
o Aumentada: en el síndrome de Pourfour du Petit (unilateral) por irritación simpática
cervical. Produce midriasis y exoftalmia; y en la oftalmopatía hipertiroidea (bilateral) de
la enfermedad de Graves-Basedow. El párpado superior no acompaña al globo ocular en
la mirada hacia abajo.
 o Disminuida: en el síndrome de Claude Bernard-Horner por parálisis simpática cervical
(tumor apical de pulmón). Produce miosis y enoftalmía
• Lesiones inflamatorias:
o Blefaritis: enrojecimiento del borde palpebral con formación de escamas y costras
(terreno seborreico e infección por estafilococo). Puede implicar defectos de la
acomodación y de la refracción ocular.
• Edema
o Infeccioso: en la enfermedad de Chagas puede producir el signo de Romaña o chagomoa
de inoculación con gran edema unilateral y ganglio preauricular palpable.

Ojos
Conjuntivas y esclerótica
La conjuntiva tarsal recubre la esclerótica. La inspección se realiza en forma directa, exponiendo los
sacos conjuntivales, traccionando hacia abajo el párpado inferior y hacia arria el superior.

Cornea, iris y pupila

La cornea es una capa translúcida y brillante que por su transparencia permite examinar el iris y la pupila.
En el examen directo se puede observar el arco senil o gerontoxon en pacientes de edad avanzada, como
un anillo blanco amarillento bilateral, ubicado en el limbo esclero-corneano.
La deformidad de la córnea se conoce cómo queratocono, degeneración en forma de cono frecuente en
las altas miopías. Otra lesión es la queratitis, que es una inflamación de la córnea.
Las pupilas normales son céntricas, circulares y simétricas; miden de 2 a 4 mm éntricas, circulares y
simétricas; miden de 2 a 4 mm y este diámetro aumenta en la oscuridad y la visión lejana y disminuye en
la exposición a la luz y la visión proximal.
• Midriasis: Aumento del diámetro de la pupila.
• Miosis: Disminución del diámetro de la pupila.
• Anisocoria: Cuando las pupilas presentan distinto diámetro entre sí.
• Discoria: Forma irregular del borde pupilar.

Nariz
En la inspección se pueden detectar lesiones dermatológicas como la rosácea, un trastorno
crónico de la unión pilosebacea de la cara más un aumento de la reactividad capilar al calor
(exposición al sol, ambientes calefaccionados, hornos, etc.). Sobre una base eritematosa se
asientan pápulas, pústulas, nódulos y telangiectasias, distribuidas en mejillas, frente y nariz, que
pueden deformarla y producir un aspecto abollonado conocido como rinofima.

Desde el punto de vista estructural, el tabique nasal puede presentar desviaciones (crestas,
espolones) que junto con la insuficiencia alar (colapso de las alas de la nariz durante la
inspiración) contribuyen a la mala mecánica respiratoria y habitualmente requieren reparación
quirúrgica. Otro defecto adquirido del tabique es su perforación, vinculado a la aspiración nasal
crónica de cocaína ya la leishmaniasis o histoplasmosis. La deformación "en silla de montar" es
característica de la policondritis recidivante y de la granulomatosis de Wegener.
La palpación dolorosa con los pulgares del examinador sobre los puntos entre las cejas y la
nariz nasal y sobre ambos senos maxilares se relaciona con la presencia de una sinusitis.

El examen se complementa con la realización de la rinoscopia anterior.

BOCA
La inspección permite reconocer:
• Desviación de la comisura.
• Alteración de la coloración:
o Palidez: en la anemia moderada o severa
o Cianosis: coloración azulada por aumento de la hemoglobina reducida.
o Máculas pigmentadas (también en la mucosa oral y en las manos): deben hacer pensar en
el síndrome de Peutz-Jeghers.
• Lesiones tumorales: carcinoma de labio (placa ulcerada de labio inferior que no
cicatriza), melanoma, chancro sifilíco (pequeña pápula que luego crece y se ulcera;
indolora con borde indurado).
• Dificultad para abrir la boca: por disminución del diámetro (microstomía); se observa en
la esclerodermia.
Encías, mucosa yugal y paladar
Se pueden observar:
• Manchas de koplik: máculas con halo rojo y centro blanco en la cara interna de las
mejillas, proceden a la erupción del sarampión.
• Máculas hiperpigmentadas: se observan en la enfermedad de Addison y el síndrome de
Peutz-Jeghers.
• Gingivitis: enrojecimiento y tumefacción de las encías, que hacen procidencia entre los
dientes y sangran con facilidad.
Paladar y fauces
En el paladar duro se pueden detectar petequias (por embolización en la endocarditis infecciosa);
candidiasis en forma de placas adheridas blancas y algodonosas, y cambios de coloración como el tinte
ictérico en la ictericia incipiente.
Las fauces se investigan solicitándole al paciente que abra la boca en su máxima amplitud, emitiendo el
fonema “aah” para despejar la región amigdalina y la cara posterior de la faringe, ayudándose con un
abatelenguas.
Lengua
La lengua debe inspeccionarse en toda su extensión. Hay que indicar al paciente que abra la boca, y
observar el dorso, Se le pide que saque la lengua y luego quela eleve, haciéndola tomar contacto con el
paladar para analizar su superficie interior y el piso de la boca. Si aparece alguna lesión sospechosa, se
deben usar guantes y, tomando la punta de la lengua con una gasa, llevarla a ambos lados y palparla con la
mano libre.
• Macroglosia (lengua grande)

OIDO
Anamnesis: Principalmente es importante preguntar “¿Cómo está su audición?”, “¿ha tenido
algún problema con sus oídos?”. Si el paciente en cuestión tiene o a notado una pérdida auditiva,
se prosiguen con las siguientes preguntas: ¿afecta a uno o ambos oídos?, ¿se inició de manera
súbita o gradual?, ¿cuáles son los síntomas vinculados, si existen?

Síntomas que acompañen a la pérdida de audición:

• OTALGIA: dolor de oído
• SECRECIONES: o normal es cerumen
• VÉRTIGO: mareos Sensación de movimiento, rotativo
• ACÚFENOS: Silbido o zumbido en uno o ambos oídos que puede ser constante o ir y
venir, a menudo asociado con la pérdida de audición.

Anomalias
• Trastornos del oído externo - impactación de cerumen, infección (otitis externa,
traumatismos, carcinoma espinocelular y proliferaciones óseas benignas, como exostosis
u osteomas).
• Trastornos oído medio - otitis media, afecciones congénitas, colesteatomas y
otosclerosis, tumores y la perforación de la membrana timpánica.
• Trastornos oído interno - pérdida de audición neurosensorial por procesos patológicos
congénitos y hereditarios, presbiacusia, infecciones víricas como rubéola y
citomegalovirosis, enfermedad de Ménière.

Técnicas de exploración del oído:

• OTOSCOPIA: Es una técnica instrumental que permite valorar visualmente el conducto y
el tímpano.

EXAMEN DE LA AGUDEZA AUDITIVA

“¿Piensa que alguna vez presento perdida o dificultad auditiva?”
1) Párate a una distancia de 60 cm del paciente.
2) Ocluye el oído que no se estudiara con un dedo y frota el trago con suavidad de forma circular.
3) Exhala completamente para asegurar una voz suave.
4) Susurra una combinación de tres números y letras (3U1).

Interpretación:
• Normal: El paciente repite de forma correcta la secuencia.
• Normal: El paciente responde de manera incorrecta. Se repite la prueba y el paciente
repite de forma correcta al menos 6 de las posibles letras y números.
• Anomalo: Cuatro de los seis números y letras son incorrectos.
CUELLO
Estructura cilíndrica, se extiende desde las protuberancias occipitales hasta el tórax a nivel de la cintura escapular.
• Guía movimientos de la cabeza a merced de la columna vertebral cervical.
• Sirve como pasaje para el sistema vascular, linfático, tubo digestivo y vía aérea.
• Aloja la glándula tiroides y las paratiroides.

Morfología.
Anomalías congénitas que modifican la estructura del cuello:
o Síndrome de Klippel-Feil: Cuello corto por ausencia de vértebras cervicales superiores.
o Síndrome de Turner: Ausencia de membranas cervicales.
o Tortícolis congénita: Acortamiento del músculo Esternocleidomastoideo, provoca inclinación lateral.
o Síndrome mediastínico: Edema “en esclavina” de cuello hasta los hombros.
 o Formaciones tumorales: hacen relieve en la superficie corporal cervical.

Examen osteoarticular y de la movilidad.

Examen óseo se basa en observar la prominencia de la apófisis espinosa de la 7ma vértebra cervical en la cara dorsal
del cuello.
La palpación de las masas musculares posteriores comprende fundamentalmente los músculos trapecio, esplenio y
complejo mayor y menor, encargados de la extensión, flexión, inclinación lateral y rotación del cuello.
En la cara lateral del cuello, es importante el músculo esternocleidomastoideo (ECM), ya que entre sus dos fascículos
trascurre el paquete vasculonervioso: carótida primitiva, yugular interna y nervio neumogástrico. Además, el ECM
divide al cuello en dos triángulos:
1. Triángulo anterior, delimitado por el ECM por detrás, la mandíbula y la línea media.
2. Triángulo posterior, delimitado por el ECM por delante, el borde anterior del trapecio y la clavícula.

Examen de los ganglios

El agrandamiento de uno o de un grupo de ellos es motivo de alerta y de consulta frecuente. La palpación ganglionar
se realiza mediante la maniobra de deslizamiento, con uno o dos dedos del examinador (índice y medio). La paliación
de ganglios puede confundirse por la presencia de quistes braquiales, en el tercio superior del cuello y vecinos al
borde posterior del ECM, o quistes tiroglosos, ubicados sobre el cartílago tiroides en la línea media.
Se debe tener cuidado de no confundir la palpación del hueso hioides con una adenopatía tumoral. Este se ubica
anteriormente y adquiere movilidad con la deglución.
Las glándulas salivales submandibulares que estén afectadas por inflamación crónica (litiasis o por supuración)
pueden dificultar también el diagnóstico de adenopatías.

Examen de las arterias

En condiciones normales de reposo físico y mental solo son perceptibles tenues latidos carotídeos, y en ciertos casos,
pueden ser perceptibles latidos en áreas supraclaviculares.
Las pulsaciones alcanzan mayor magnitud en las formas graves de insuficiencia valvular aórtica y en las variedades
de fístulas arteriovenosas (como el conducto arterioso persistente). En esas circunstancias, los latidos arteriales
amplios y múltiples constituyen el “baile arterial” (signo de De Musset).
Un latido arterial unilateral amplio puede corresponder a un aneurisma de la arteria subclavia o de la carótida. En
contraste, la disminución o ausencia de latidos carotídeos perceptibles suele indicar obstrucción, casi siempre
ateroesclerosa. El flujo que la acompaña genera un frémito sobre su trayecto. Un examen eco-Doppler es obligatorio
para el diagnóstico de obstrucción carotídea.
La auscultación de arterias carótidas se realiza con la membrana del estetoscopio con el paciente en decúbito dorsal
o ligeramente elevado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Puede pedirse al paciente que contenga la respiración.
Lo normal es no escuchar nada o escuchar la transmisión de los ruidos cardíacos.

Examen de las venas

Se hace con el paciente recostado con una inclinación de 30 a 40°, con cuello rotado en sentido contrario al
examinador. Si se observa una vena yugular turgente o ingurgitada se debe a una dificultad de retorno venoso
generada a nivel del mediastino o de las cavidades cardíacas.
Síndrome mediastínico: se observa circulación colateral y edema en cuello, parte superior del tórax y extremo
proximal de miembros superiores (edema en esclavina). Causado por compresión de la vena cava superior.
Examen de tráquea
Palpación:
Colocar el dedo índice por encima de la horquilla esternal. La tráquea se reconoce por la prominencia de sus anillos.
El dedo se debe desviar hacia ambos lados para evaluar el espacio que separa la tráquea del esternocleidomastoideo.
La tráquea puede resultar desplazada hacia uno u otro lado por masas cervicales o intratorácicas.

Examen de la glándula tiroides

Se hace con el paciente sentado o de pie, con el tórax desnudo y buena iluminación.
Inspección:
La inspección del cuello por delante permite observar la región de la glándula tiroides, cuyo istmo se sitúa por debajo
del cartílago cricoides. Se debe observar la simetría o asimetría correspondiente a la proyección de los lóbulos de la
glándula tiroides. Una asimetría puede indicar un nódulo.
Los planos laterales del cuello (su visualización mejora con la hiperextensión), pueden verificar adenopatías u otras
masas.
La inspección se completa con la observación del relleno venoso, que puede ser modificado en ocasiones por bocios
cervicotorácicos voluminosos que ocluyen parcialmente el estrecho superior del tórax, provocando ingurgitación
yugular (signo de Pemberton).

Palpación:
Se inicia deslizando el pulpejo de los dedos sobre la superficie cutánea que corresponde al lugar donde se ubica la
glándula. Verificar cualquier sobreelevación y la sensibilidad que se produce al arrastrar la piel sobre los lóbulos.
o Maniobra de Quervain: el médico se sitúa detrás del paciente, abraza el cuello por delante, reconociendo
el cartílago tiroides o “nuez de Adán”, y por debajo el cartílago cricoides, para proseguir con el istmo
tiroideo y ambos lóbulos. Para ello se emplearán los dedos índices y mayores de ambas manos, palpando
la consistencia, movilidad, sensibilidad, y existencia de frémitos. Se debe solicitar al paciente que degluta
para verificar el ascenso de estructuras relacionadas con la tiroides y la laringe.
o Maniobra de Lahey: Por delante del paciente, hacer una ligera presión y desplazamiento de la tráquea
sobre un lóbulo tiroideo hacia el lado opuesto, para poner de relieve cualquier nódulo.
o Craqueo laríngeo: Tomar el cartílago cricoides y desplazarlo con suavidad en ambos sentidos laterales,
para percibir el roce retrotraqueal. Este suele desaparecer cuando una prolongación de la glándula tiroides
u otro tejido se extiende por detrás de la tráquea. La sensación de roce o resalto puede desaparecer en el
cáncer laríngeo o en el bocio retroesternal.

Interpretación de hallazgos
La glándula tiroides rara vez es visible y se palpa en ocasiones. Su crecimiento genera una glándula visible a la
inspección lateral y en la inspección anterior con el cuello extendido.
Regla de los pulgares: Estándar para establecer el tamaño de la glándula tiroides. Una persona tiene bocio cuando
el tamaño de cada uno de los lóbulos supera el tamaño de la falange distal de su pulgar.

Asimismo, puede haber bocios con función normal de la tiroides. El 80% de los bocios conservan una función normal
de la glándula, el 10% son hipertiroideos y el otro 10% son hipotiroideos.
Peso normal de la glándula tiroides: 10 a 20 gr.
 APARATO CARDIOVASCULAR

MOTIVOS DE CONSULTA
DISNEA
Sensación incomoda derivada de una “falta o sed de aire”.
Tipos:
1. Disnea de esfuerzo: Aumentan las demandas metabólicas y, en consecuencia, el corazón por
el esfuerzo muscular.
2. Disnea de reposo: Durante el reposo físico y mental
- Disnea continua: Permanente
- Disnea paroxística: Aparece de manera brusca y episódica
3. Disnea cardiaca
- Ortopnea: Dificultad para respirar en posición decúbito, disminuye si la persona se sienta
4. Disnea de origen respiratorio
- Platipnea: La disnea se agrava en posición de sentado, disminuye en decúbito
- Ortodesoxia: Disnea en posición erguida
5. Trepopnea: Descanso obligado en uno de los decúbitos laterales

DOLOR
A. Dolor torácico
1. Dolor por isquemia miocárdica (angina de pecho)
La intensidad es muy variable desde leve, moderado, intenso o muy intenso; la localización es en
la zona retroesternal, se puede propagar hacia la espalda, los hombros, el cuello, la mandíbula,
borde cubital del miembro superior izquierdo, con inclusión de los dedos anular y meñique; el
dolor se refiere de forma opresivo o constrictivo. El dolor comienza de forma gradual y va en
aumento, generalmente su duración oscila entre 2 y 5 minutos (si sobrepasa los 30 minutos,
periodo de alarma de Gallavardin, se debe considerar una necrosis miocárdica). Presenta síntomas
acompañantes entre ellos: eructos, sensación de plenitud epigástrica, náuseas, vómitos, disnea, frio
intenso.
a) Según su forma de presentación
- Angina de pecho de esfuerzo: La forma más típica y en relación a esfuerzos, generalmente
puede aparecer en la primeras horas de la mañana al comienzo de pequeños
esfuerzos(Angina de despertar)
- Angina de pecho de decúbito: El dolor aparece tiempo después de que el paciente se ha
acostado y suele despertarlo, se asocia con disnea. Estos síntomas se alivian cuando el
paciente se sienta.
- Angina de pecho en reposo: Aparece durante el reposo muscular, independientemente de
la posición del paciente, de duración prolongada.
- Angina de pecho variante, paradójica o de Prinzmental: Aparece durante el reposo o
durante el sueño, pero el paciente puede realizar todo tipo de esfuerzos
b) Según el número, duración o intensidad de la crisis
- Angina estable: Características clásicas y no varían en forma sustancial en relación con el
número, intensidad y duración en los últimos dos meses.
- Angina inestable:
 • Angina de pecho de reciente comienzo: Tiene menos de dos meses de evolución, e
mayor riesgo
• Angina de pecho progresiva: Aumento en el número, intensidad y duración del dolor
que aparecen en esfuerzos menores e incluso en reposo
• Síndrome coronario intermedio, insuficiencia coronaria aguda: Aparece al mínimo
esfuerzo o en pleno reposo y ocurre varias veces al día, prologado.
• Angina postinfarto agudo de miocardio: Aparición del dolor anginoso después de sufrir
un infarto de miocardio
- Infarto de miocardio: Dolor isquémico de mayor intensidad y duración, se prolonga
durante varias horas, el dolor desaparece después de 48 horas, un dolor precordial después
de este plazo significa un nuevo infarto
c) Causas menos frecuentes de dolor isquémico cardiaco
- Embolias coronarias: Son raras, solo se sospecha en el cuadro de insuficiencia coronaria
aguda o grave o infarto de miocardio
- Malformaciones cardiacas: Se presenta hipoxemia, y dificultad del vaciamiento del flujo
venoso coronario, angina derecha
- Valvulopatías: Asociado con un dolor de reposo, asociada a enfermedades coronarias
arteriosclerosa
- Tromboembolismo pulmonar masivo: Dolor típico isquémico semejante al infarto del
miocardio, no vinculado con el esfuerzo
- Por estructuras digestivas: El dolor espástico de las vías biliares o de la porción
gastroesofágica que se proyecta a la región precordial o a los hombros derecho o izquierdo
2. Dolor pericárdico: Se origina por procesos inflamatorios que comprometen al pericardio,
sobre todo la porción anterior de su hoja parietal. Aparición lenta y progresiva, también puede
ser brusca, se localiza en el centro del pecho, pero tiende a extenderse hacia el mamelón y la
base pulmonar izquierda y hacia el cuello.
Para el diagnostico diferencia tener en cuenta: exageración del dolor pericárdico por los
movimientos respiratorios, la tos, los estornudos y el hipo, también por las modificaciones con
los campos posicionales del paciente.
3. Dolor aórtico: Se origina por la disección de las paredes aórticas (aneurisma disecante de la
aorta). Con un dolor urente o punzante. También se puede presentar con pinchazos
B. Dolor de las extremidades
Puede aparecer en reposo o con el esfuerzo

PALPITACIONES
Por lo general se lo describe como un cambio en la frecuencia, el ritmo o la fuerza de contracción
cardíacos. A veces, los pacientes refieren golpeteos, aceleración, estremecimiento, irregularidad.
Etiología: Puede ser por actividades normales como ejercicio, emociones, café, nicotina. O
anormales por arritmias.
Anamnesis: ¿Cómo son las palpitaciones? (Rápidas e irregulares – fibrilación, Rápidas y regulares
– taquicardia ventricular), ¿Cómo comenzaron? (Comienzo abrupto – taquicardia paroxística ,
Comienzo paulatino – taquicardia supraventricular), ¿Cómo finalizaron?
Examen físico: Examen del pulso venoso, relación entre a actividad auricular y ventricular

SÍNCOPE
Síndrome clínico producido por una síncope hipoperfusión cerebral global autolimitada,
caracterizado por una pérdida brusca y breve, generalmente segundos, de la conciencia y del tono
postural con recuperación espontánea y completa.
1. Cardiaco
2. No cardiaco
3. De causa desconocida
Manifestaciones clínicas: puede haber síntomas premonitorios (cefalea, náuseas, sudoración,
debilidad y trastornos visuales). La recuperación de un episodio sincopal está acompañada por la
inmediata recuperación de la conciencia.

EDEMA
Edema por el aparato cv es dado por insuficiencia cardiaca congestiva y la insuficiencia venosa
crónica

CIANOSIS
Coloración azulada de la piel y las mucosas debido a un exceso de hemoglobina
Cianosis central de causa cardiaca: no se modifica por acción de gravedad, no se atenúa con la
elevación de los miembros, no desaparece con el aumento de temperatura

ANAMNESIS DE LOS ANTECEDENTES

DATOS PERSONALES
1. Edad
2. Sexo: Mayor incidencia en mujeres
3. Estado civil: Solteros; menores obligaciones, alimentación desordenada. Casados; mas
tensiones derivados
4. Profesión: Trabajadores vinculados con el cuidado, faenamiento o distribución de carnes,
desarrollan cuadro de endocarditis por infección
5. Raza: Predilección por la raza negra de la anemia por células falciformes
6. Lugar de origen
ANTECEDENTES PERSONALES
1. Antecedentes de infecciones
2. Síndromes de Raynaud
3. Artritis reumatoide
4. Embarazos
5. Hábitos: Tabaquismo, alcoholismo, drogas
ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIAS
1. Por mutación genética: Malformaciones estructurales, malformaciones metabólicas,
abiotrofias, malformaciones inmunológicas
2. Por anomalías en el numero o en la estructura de los cromosomas

EXAMEN FÍSICO

¡Importante! La actitud o postura.

Glosario:
1. Ortopnea: es la disnea en posición de decúbito supino, o dificultad para respirar al estar
acostado.
2. Plegaria mahometana: Postura que adoptan los Px con derrame pericárdico grave.

3. Signo de almohadón: Derrames pericárdicos o cardiomegalia.

4. Hábito constitucional: predisposición a sufrir determinadas enfermedades sobre todo a causa

de factores heredados (genotípicos).
o Peso: aumenta el trabajo cardiaco. Puede aparecer el síndrome de Pickwick:
somnolencia, ligera cianosis central y signos de sobrecarga de las cavidades derechas
por hipertensión pulmonar.
5. Pulso arterial: provocada por la sístole ventricular, es el resultado de la tensión o dureza de su
pared más el volumen que transcurre por ella. Se debe valorar: anatomía de la arteria, tensión
o resistencia, regularidad, amplitud, características de la onda pulsátil y simetría (revisar
arteria contralateral).

11 puntos de palpación:
 APARATO RESPIRATORIO
Motivos de consulta

Motivo Definición Clasificación Etiología (causas) Anamnesis

Tos Uno de los síntomas Tiempo de evolución: - Aguda: infecciones Definir:
cardiorrespiratorios - Aguda: <3 semanas - Subaguda: postinfección - Tiempo de evolución
más frecuentes. - Subaguda: 3 a 8 semanas - Crónica: tabaquismo, goteo nasla - Características
Es un reflejo que - Crónica: >8 semanas posterior, asma bronquial, reflujo - Aparición
busca liberar el árbol Tipo clínico: gastroesofágico - Síntomas asociados
bronquial de - Seca - Fármacos
secreciones y - Húmeda: productiva o no
cuerpos extraños. productiva

Expectoración Es la eliminación de Tipos y colores - Seroso: carcinomas Analizar:

secreciones - Seroso: líquido claro amarillento o bronquialveolares - Color
procedentes del rosa - Asalmonado: edema agudo - Volumen
aparato respiratorio, - Asalmonado: seroso teñido con - Espumoso: insuficiencia cardiaca - Olor
que en un adulto sangre - Mucoso: sinusitis, bronquitis, - Tipo
sano serían - Espumoso asma
deglutidas. - Mucoso: incoloro y transparente - Mucopurulento y purulento:
- Mucopurulento y purulento: fluido infección
opaco, amarillo o verdoso - Perlado: crisis asmática
- Perlado: aspecto seudopurulento - Numular: supuraciones
- Numular: masa líquida y sólida pulmonares, bronquiectasias y
- Hemoptoico: mezclado con sangre tumores
- Herrumboso: purulento teñido con - Hemoptoico: bronquitis aguda,
sangre bronquiectasias, cáncer
- Herrumboso: neumonía
- Olor pútrido: abscesos
pulmonares
Hemoptisis Expectoración de De acuerdo con cantidad Causas de hemoptisis El interrogatorio debe ser lo
sangre, que puede - No masiva - Inflamatorias: bronquitis, suficientemente minucioso para orientar
ser mezclado con - Masiva: entre 100 a 600 mil/24 bronquiectasias, tuberculosis, al origen de la hemoptisis y poder
secreciones o sangre horas absceso, neumonía encarar su estudio diagnóstico
 pura. Color rojo - Neoplásicas: carcinoma,
rutilante. adenoma, metástasis
- Vasculares: estenosis mitral,
insuficiencia VI, hipertensión
pulmonar
- Otras: traumatismos, punción
diagnóstica, quiste hitadítico,
catramenial, cocaína
Disnea Sensación Grado 1 Por forma de aparición Analizar:
desagradable y Disnea cuando realiza grandes esfuerzos - Súbita, brusca, paroxística: Lenguaje y forma de expresar:
dificultosa de la que efectuaba sin molestias poco síndrome coronario agudo, sofocación, falta de aire, asfixia, esfuerzo
respiración como tiempo antes rotura de cuerda tendinosa para respirar, fatiga, insuficiente
consecuencia de la Grado 2 valvular, endocarditis infecciosa, penetración de aire.
percepción de una Disnea cuando realiza esfuerzos insuficiencia cardiaca aguda, Forma de aparición
función moderados cotidianos asma, edema de pulmón, - Aguda: en minutos u horas
Grado 3 tromboembolismo, neumotórax - Crónica: semanas o meses
Disnea cuando realiza esfuerzos ligeros - Progresiva crónica: insuficiencia Posición en la que aparece
Grado 4 cardiaca evolutiva, EPOC, asma - Ortopnea: cuando el enfermo se
Disnea en pleno reposo físico y mental bronquial. encuentra en decúbito dorsal y lo
obliga a sentarse
- Disnea paroxística nocturna:
despierta al paciente con sensación
de ahogo
- Trepopnea: el paciente prefiere un
decúbito lateral
- Platipnea: empeora con el paciente
de pie y mejora cuando se acuesta
Dolor torácico Dolor que tiene su - Visceral: es difuso como una - Afecciones traqueobronquiales Enfatizar:
origen en el aparato presión, suele producir cambios en - Compromiso de la pleura - Factores de riesgo
respiratorio y la caja la FC, FR y TA parietal, mediastínica o - Características de dolor
torácica - Somático superficial: es bien diafragmática - Síntomas acompañantes
localizado, de tipo quemante, se - Pleuritis aguda
exacerba con los movimientos - Cáncer de pleura y broncógeno
- Procesos inflamatorios

Cianosis Coloración azulada Por localización o distribución
de la piel y mucosas - Generalizada: en lóbulos de orejas,
que se observa nariz, labios, mucosa yugal y lingual
cuando la - Localizada: sólo en una de las áreas
hemoglobina Por mecanismo de producción:
reducida supera los - Central: por insaturación arterial de
5g/dl oxígeno o hemoglobina con baja
afinidad
- Periférica: aumento de extracción
de oxígeno a nivel tisular
- Mixta: factores de causa central y
periférica
- Síndrome apicocostovertebral
- Síndrome de tietze
- Síndrome del desfiladero
costoclavicular
- Síndrome de compresión
radicular
- Herpes zóster
Central Búsqueda de antecedentes de
- Causa pulmonar: disminución de enfermedades broncopulmonares y
PO2 del aire cardiacas, síntomas asociados, tiempo
- Hipoventilación alveolar: EPOC, de evolución y relación con el esfuerzo
debilidad de músculos
- Alteraciones de a relación
ventilación/perfusión:
tromboembolismo, neumonía
- Alteraciones de la difusión de
oxígeno: enfermedades
intersticiales o edema pulmonar
Periférica
- Vasoconstricción por exposición
al frío
- Arteriopatía obstructiva
- Oclusión venosa
Mixta
- Insuficiencia cardiaca global

Antecedentes y relaciones

Antecedentes Relación
Domicilio TBC, micosis, hidatidosis
Ocupación Enfermedades alérgicas, neumoconiosis
Alergia Rinitis, asma bronquial
Tabaquismo EPOC, cáncer de pulmón
Cirugía reciente Tromboembolismo de pulmón, atelectasia
Examen físico
Estructuras anatómicas
- Clavículas
- Esternón: horquilla, ángulo esternal de Louis, apéndice xifoides, ángulo epigástrico
- Mamilas: en el hombre en el 4to espacio intercostal
- Escápulas: espina en la 3ª vertebral dorsal y ángulo inferior en la 7ª vertebra dorsal
- Apófisis espinosa: 7ª vertebra cervical

Líneas y regiones del tórax

Líneas anteriores:
- Clavicular
- Esternal
- Medio clavicular o mamilar
- Tercera costal
- Medio esternal
- Paraesternal
- Axilar anterior
- Sexta costal
- Del reborde costal
Líneas posteriores
- Escapulo espinal
- Vertebral
- Paravertebral
- Infraescapular
- Medio escapular
- Axilar posterior
- Duodécima dorsal
Líneas laterales
- Axilar anterior
- Medio axilar
- Axilar posterior
- Sexta costal
- Del reborde costal
Examen físico
Inspección Alteraciones Estado de nutrición, cianosis, aleteo nasal y utilización de músculos ECM, facies, paciente tiende a acostarse en decúbito
generales lateral en los grandes derrames pleurales
Piel, tejido celular Nevos en araña, cicatrices, fistulas, atrofias musculares, circulación venosa colateral y edema, ginecomastia unilateral en
subcutáneo y cáncer de pulmón
músculos
Tórax estático Detectar deformaciones de origen congénito o adquirido:
- Bilaterales: todo el tórax
o Enfisematoso: aumento de todo el diámetro
o Paralítico: alargamiento vertical y reducción AP
o Cifoescoliótico
o Pectus excavatum
o Pectus carinatum o pecho de pollo
- Unilaterales: deformaciones que se expresan por abovedamientos y retracciones
o Derrame pleural
o Neumotórax a tensión
o Atelectasia
Tórax dinámico Tipo - Mujer: costal superior
respiratorio - Hombre: costoabdominal
- Niño: abdominal
Frecuencia Condiciones normales: 12 a 24 ciclos por minuto (promedio 18)
- Taquipnea: aumento de fr
- Polipnea o hiperpnea: aumento de la profundidad respiratoria
- Bradipnea: disminución de la fr
Amplitud - Batipnea: respiración profunda
- Hipopnea: respiración superficial
Ritmo Indica la regularidad de ciclos entre inspiración, espiración y apnea
- Respiración periódica de Cheyne-Stokes: series de respiraciones de profundidad creciente y luego
decreciente, después de las cuales el paciente deja de respirar durante 10-30 segundos
- Respiración de Biot: alternan apneas de duración variable con ciclos respiratorios de igual o distinta
profundidad
- Respiración de Kussmaul: inspiración amplia y profunda, seguida por una pausa y por espiración corta y
quejumbrosa
- Otros: respiración alternante (ciclos de respiraciones amplias con pequeñas) y suspirosa (respiraciones
profundas y ruidosas con espiraciones rápidas)
Palpación Palpación general - Alteraciones de la sensibilidad
de partes blandas o Síndrome de Tietze: provocado por osteocondritis
y caja torácica o Fracturas y fisuras costales: por traumatismos, tos seca persistente, estornudos, osteoporosis
 o Neuralgias intercostales: hiperestesia cutánea y dolor donde el nervio intercostal de hace superficial (puntos
dolorosos de Valleix)
- Frémito o roce pleural: vibración de carácter patológico originada por el roce de hojas pleurales inflamadas
- Frémito brónquico o roncus palpables: cuando existen secreciones espesas en árbol bronquial
- Adenopatías
- Edema en esclavina y tumefacción mamaria
Elasticidad Se explora colocando una mano por delante y otra por detrás del tórax
torácica - Disminución de elasticidad: enfisema pulmonar
- Disminución unilateral de elasticidad: derrames pleurales y grandes tumores
Expansión Se evalúa colocando ambas manos en los vértices, las bases y las regiones infraclaviculares, las alteraciones pueden ser:
torácica - Bilateral: más frecuente por enfisema pulmonar
- Unilateral: por lesiones como sínfisis pleural, atelectasia pulmonar, derrame pleural
- Localizada: la disminución de la expansión se limita a una región, por tuberculosis o cáncer
Vibraciones Se originan en las cuerdas vocales y se transmiten por la tráquea y bronquios, se exploran con las palmas de las manos,
vocales recorriendo ambos hemitórax mientras el paciente dice 33
- Aumento de las VV: permeabilidad bronquial, condensaciones del tejido pulmonar por neumonía o cavidad pulmonar
voluminosa
- Disminución de las VV: atelectasia, enfisema, derrame pleural, obesidad por interposición de grasa
- Abolición de las VV: principalmente por derrames pleurales y neumotórax total
Percusión - Se utiliza la técnica dígito-digital de Gerhardt en la cual un dedo percutor (índice o medio) golpea sobre un plexímetro
El sonido obtenido es el claro (medio o índice)
pulmonar Sonidos obtenidos:
- Sonoridad: al percutir sobre el pulmón aireado, principalmente en la zona infraclavicular
- Matidez: cuando se percute sobre el pulmón privado de aire (neumonía) o cuando se interpone líquido (derrame pleural)
- Timpanismo: cuando se percute sobre órganos de contenido sólo aéreo, sobre el espacio de Traube
- Submatidez: variación del sonido mate con mayor sonoridad y de tono más grave
- Hipersonoridad: sonoridad más fuerte y grave
Secuencia de la percusión
1. Región anterior
2. Vértices pulmonares
3. Región dorsal
4. Regiones laterales
Auscultación Aporta datos sobre el estado del parénquima pulmonar y de las pleuras, se realiza con el estetoscopio
Hallazgos normales:
- Soplo o respiración laringotraqueal: turbulencias por el aire al pasar por la vía aérea alta, tonalidad elevada
- Murmullo vesicular: se percibe en todas las partes que el pulmón está ene contacto con la pared, de tonalidad baja
- Respiración broncovesicular: superposición en determinadas regiones, de intensidad intermedia
Hallazgos anormales:
1. Alteraciones cuantitativas del murmullo vesicular:
 a. Aumento: hiperventilación pulmonar
b. Disminución o abolición: alteraciones en la producción o en la transmisión
2. Reemplazo del murmullo vesicular por otros ruidos espiratorios:
a. Soplo o respiración laringotraqueobronquial
b. Soplo pleural
c. Soplo cavernoso y anfórico
3. Ruidos agregados:
a. Sibilancias y roncus: asociados con obstrucción
b. Estertores: por la presencia de secreciones en los bronquios y alveolos
i. Húmedos, mucosos o de burbuja
ii. Crepitante: neumonía, insuficiencia cardiaca
iii. Tipo velcro
iv. Marginales o de decúbito
c. Frote pleural
 Aparato digestivo

Motivos de consulta
Disfagia Dificultad inmediata para trasladar los alimentos de la boca al estómago.
- Orofaríngea: se produce de la boca al esófago superior.
o Se acompaña de regurgitación nasal, tos, sensación de ahogo y neumonías
aspirativas.
o El paciente siente la molestia en la garganta.
o Su principal causa son alteraciones neuromusculares y accidentes
cerebrovasculares.
- Esofágica: su produce del esófago al estómago.
o Se acompaña de dolor torácico, regurgitación tardía y odinofagia.
o El paciente siente la molestia en la región retroesternal o epigástrica.
o Su principal causa son la estenosis péptica y el cáncer esofágico.
▪ Durante la anamnesis se debe identificar qué tipo de disfagia es seguido de identificar
si es causada por una alteración motora o mecánica.
▪ La exploración física es útil para detectar alteraciones extraesofágicas que ayuden a
encontrar el origen de la disfagia.
Odinofagia Dolor durante la deglución.
Globo histérico Sensación de ocupación en la garganta constante y no relacionada con la deglución.
Dispepsia Síndrome que debe incluir por lo menos dos de los siguientes síntomas: plenitud
posprandial, saciedad precoz y dolor o ardor epigástrico.
- De tipo reflujo: incluye acidez y regurgitación ácida.
- De tipo ulceroso: con dolor epigástrico.
- De tipo trastorno de motilidad: con saciedad precoz, distensión posprandial, náuseas y
vomito, sin dolor.
▪ Sus causas pueden ser duodenitis, infección por Helicobacter pylori, reflujo biliar,
síndrome de malabsorción, parasitosis (Giardia lamblia, Strongyloides estercoralis),
pancreatitis crónicas y disminución de la motilidad gástrica.
Emesis (vómito) Expulsión oral violenta del contenido gástrico.
- Con alimento sin digerir: causado por estenosis grave, acalasia o divertículo de
Zenker.
- Con alimento parcialmente digerido: causado por gastroparesia u obstrucción pilórica.
 - Vomito en borra de café: causado por daño mucoso
- Vomito fecaloide: con olor pútrido, causado por obstrucción intestinal y colónica o
fístulas gastrocolicas.
- Vomito que ocurre en la mañana: causado por el primer trimestre del embarazo,
uremia, ingesta de bebidas alcohólicas o aumento de la presión endocraneana.
- Vomito posprandial: causado por la gastroparesia, obstrucción pilórica, anorexia
nerviosa y bulimia.
- Síndrome de vomito cíclicos: ataques de vómitos intratables de 20 horas de duración,
con aproximadamente 8 episodios por año.
▪ Durante la anamnesis se debe diferenciar el vómito de regurgitación o rumiación y
definir su origen y aparición, su duración, síntomas asociados, el tipo de cuadro que
sufre y las características del vomito.
▪ Para la exploración física se deben evaluar los signos vitales, signos de deshidratación,
frecuencia cardiaca, temperatura e hipotensión ortostática. Se debe inspeccionar el
abdomen en busca de distensión, peristalsis, cicatrices, hernias, dolor, ruidos
hidroaéreos, chapoteo gástrico; también se debe inspeccionar la piel, lesiones en
manos y realizar un examen neurológico.
▪ Los síntomas que pueden estar asociados son dolor, pérdida de peso, vértigo o
zumbidos, fiebre, diarrea y mialgias.
▪ Las posibles complicaciones del vómito son el síndrome de Mallory Weiss, con
hemorragia digestiva que produce hematemesis, arcadas y vómitos no hemáticos
secundario a desgarro de la mucosa de la unión gastroesofágica; y síndrome de
Boerhaave, con rotura esofágica posterior al vomito seguida de mediastinitis o
peritonitis.
▪ Las situaciones clínicas que desencadenan vomito son las urgencias abdominales,
alteraciones del tubo digestivo, infecciones, patologías del SNC, enfermedad del
laberinto, alteraciones endocrino-metabólicas, embarazo, posoperatorio, fármacos,
psicógenos y enfermedades cardiacas.
Hematemesis Vómito de sangre. Es rojo si es inmediato a una hemorragia y rojo oscuro o negro si es
después.
Nauseas Deseo inminente de vomitar.
Arcadas Contracciones rítmicas forzadas de los músculos respiratorios y abdominales que preceden
al vómito.
Regurgitación Retorno del contenido gastroesofágico a la boca sin esfuerzo ni nausea.
Rumiación Regurgitación seguida nuevamente por masticación y deglución.
Dolor - Visceral: sordo, mal localizado y puede percibirse a distancia del órgano afectado.
o Se origina en órganos recubiertos de peritoneo visceral.
o Es desencadenado por estiramiento, contracción, distensión, isquemia o
inflamación.
- Somático: intenso, de aparición brusca, localizado en el sitio de la lesión, con
espasmo muscular reflejo y puede agudizarse con los movimientos, tos y respiración.
o Se origina en el peritoneo parietal.
o Es desencadenado por inflamación a causa de bacterias o daño químico.
- Referido: se percibe a distancia del órgano afectado

Se clasifica en:
- Abdominal agudo: con duración menor a 7 días.
o Tiene causas de origen intraperitoneal como peritonitis, apendicitis, colecistitis,
diverticulitis, úlcera péptica, pancreatitis, adenitis mesentérica, enfermedad
inflamatoria pélvica, obstrucción intestinal o biliar, hepatomegalia congestiva,
ruptura de aneurisma, ruptura de embarazo ectópico, ruptura de bazo, isquemia y
traumatismos.
o Tiene causas de origen extraperitoneal como neumonía, infarto de miocardio,
pericarditis, pielonefritis aguda, cólico renal, acidosis diabética, porfiria, uremia y
herpes zoster.
- Abdominal crónico: con duración mayor a 7 días.
o Es causado por dispepsia no ulcerosa, síndrome de intestino irritable, pancreatitis
crónica, cáncer gástrico, enfermedad psiquiátrica y gastroparesia diabética.
Abdomen agudo Signos y síntomas agudos referidos al abdomen, con predominancia del dolor.
Diarrea - Diarrea aguda: con duración menor a 2 semanas.
o Es causada por infecciones, toxinas bacterianas y fármacos.
- Diarrea crónica: con duración mayor a 4 semanas.
o Se divide en diarrea inflamatoria, causada por daño epitelial o liberación de
citocinas; diarrea osmótica, por la malabsorción de solutos y la retención de agua
en la luz intestinal; diarreas secretorias, por un aumento de la secreción intestinal
de líquidos y electrolitos; y diarrea malabsortiva, por alteraciones en el proceso de
transporte.
- Diarrea persistente: con duración de 2 a 4 semanas.
 ▪ Durante la anamnesis se debe identificar el comienzo y tiempo de duración, así como
obtener información sobre ingestas recientes, viajes realizados, afección similar en
familiares, líquidos ingeridos y administración de antibióticos.
▪ El examen físico debe enfocarse en evaluar el estado mental, signos de deshidratación
y características del abdomen.
Constipación Síndrome que incluye dos o mas de los siguientes síntomas durante más de 3 meses en los
últimos 6 meses, sin el uso de laxantes: evacuaciones forzadas o difíciles, materia fecal
dura, sensación de evacuación incompleta, sensación de obstrucción, uso de maniobras
manuales, menos de tres evacuaciones por semana, heces blandas, ausencia de criterios
para el síndrome de intestino irritable.
- Funcional o primaria: tiene origen en el colon o piso pélvico
o Sus causas son transito normal, transito lento o disfunción del piso pélvico
- Secundaria: con origen extra colónico
o Sus causas son los hábitos dietéticos, fármacos, endocrino-metabólicas,
neurológicas y enfermedades sistémicas y estructurales.
▪ Durante la anamnesis se debe interrogar la presencia de síntomas asociados (dolor
abdominal o anal), su comienzo, uso de maniobras o posturas de facilitación,
sensación de lleno a nivel rectal, uso de medicamentos, enfermedades sistémicas,
hábitos dietéticos y factores de riesgo (abuso sexual, trastornos alimenticios,
epidemiologia y medicina alternativa).
▪ En la exploración física se debe evaluar la presencia de distensión abdominal,
timpanismo, dolor, hemorroides, prolapso mucoso, fisuras y perdida de reflejo
cutaneorrectal. Se debe realizar un tacto rectal.
Manifestaciones - Dolor: causado por hemorroides prolapsadas, fisura anal, proctalgia fugaz y proctitis.
anorrectales - Rectorragia: sangrado de origen anorrectal, causado por hemorroides, fisuras,
enfermedad inflamatoria intestinal y cáncer colorrectal.
- Hematoquecia: presencia de sangre en heces.
- Masas anorrectales: causadas por condilomas, abscesos, pólipos, prolapsos,
hemorroides y cáncer anal.
- Secreción: causada por fistulas.
- Prurito: causado por afectaciones dermatológicas, irritantes en la dieta, lesiones,
infecciones, cáncer, fármaco, enfermedades sistémicas y trastornos psicológicos.
- Pujo: dolor abdominal acompañado de falta de evacuación.
- Tenesmo: deseo continuo, doloroso e ineficaz de defecar.
 - Bolo o impactación fecal: bloqueo del colon por materia fecal dura y seca causado por
dieta pobre en fibra, opioides y lesiones medulares.
- Incontinencia fecal: perdida involuntaria de la materia fecal.
▪ Durante la anamnesis se debe identificar el origen de los síntomas y detectar signos de
alarma.
▪ En la exploración física se debe examinar la zona anorrectal con inspección de la
región perianal, tacto rectal y anoscopía en búsqueda de lesiones, tono esfinteriano,
dolor y masas. Las paredes del recto deben ser lisas e indoloras. Se debe realizar la
semiología del guante para revisar el color de la materia fecal.

Anamnesis de los antecedentes

Datos personales - Edad
- Sexo
- Profesión u ocupación
- Raza
- Lugar de origen y residencia habitual
Antecedentes personales - Insuficiencia renal crónica
- Gastritis atrófica
- Divertículos
- Trasfusiones
- Cirugías
- Intolerancia a colecistocinéticos
- Cólicos biliares
- Diabetes
Hábitos - Tabaquismo
- Alcoholismo
- Ingesta de aspirinas y AINEs
- Consumo de corticoesteroides
- Dieta pobre en residuos
- Uso de drogas inyectables
- Personalidad tipo A
Antecedentes familiares y - Predisposición familiar a úlcera gastroduodenal, poliposis y cáncer.
hereditarios
Exploración física
Generalidades El paciente debe estar en una camilla en decúbito dorsal.
Líneas que dividen al abdomen: dos medioclaviculares (verticales),
subcostal e intertubercular (horizontales).

Orden de la exploración: inspección, auscultación, percusión y palpación.

Inspección Estática
Forma del Abdomen globoso - Obesidad
abdomen (distensión) con ombligo - Meteorismo
(plana en la hacia adentro
parte superior Abdomen globoso - Ascitis de rápido
y levemente (distensión) con ombligo desarrollo
abovedada en hacia afuera
la inferior) Abdomen en batracio (con - Ascitis antigua
forma de rana)
Distensión superior - Dispepsia
posprandial - Ingesta de bebidas
gaseosas y azúcar
- Aerofagia
- Retardo en evacuación
gástrica

Distensión inferior
Abovedamiento asimétrico
Abovedamiento superficial
Abdomen excavado
Abdomen en tabla (plano
con contractura muscular
sin movilidad respiratoria)
Latidos Pulsaciones en epigastrio
Movimientos Abovedamiento localizado
peristalsicos que desaparece después de
contracción peristálticas
visibles y dolorosas
Contracciones gástricas
intermitentes en epigastrio
Piel Cicatrices
Estrías atróficas
Disminución del vello
pubiano
- Hipotonía intestinal
- Embarazo
- Fibromas uterinos
- Globo vesical
- Quistes ováricos
- Visceromegalias
- Dilatación gástrica
- Dilatación intestinal
- Vólvulo sigmoideo
- Lipomas subcutáneos
- Hernias
- Eventraciones
- Desnutrición
- Peritonitis
- Aneurisma de aorta
- Latido de VD
agrandado
- Tumor fantasma
- Síndrome pilórico
- Cirugías
- Obesidad
- Ascitis
- Embarazo
- Síndrome de Cushing
- Insuficiencia hepática
 Alteración en su - Trastornos hormonales
distribución del vello
pubiano
Manchas hemorrágicas - Pancreatitis aguda
alrededor del ombligo - Embarazo tubárico roto
(signo de Cullen)
Manchas hemorrágicas en
los flancos (signo de Grey
Turner)
Desplazamiento del - Tumores
ombligo intraabdominales
- Retracciones de la
pared
Dinámica
Solicitar al Pone en evidencia - Hernias
paciente una - Hepatomegalia
inspiración - Esplenomegalia
profunda La incapacidad para - Inflamación pleural
seguida de realizarla indica - Absceso subfrénico
una - Peritonitis
espiración
profunda
Maniobra del Pone en evidencia - Hernias
esfuerzo - Eventraciones
(solicitar al - Diástasis (separación)
paciente de los rectos
elevar la
cabeza con
oposición o
elevar las
piernas)
Auscultación Pared Ruidos hidroaéreos - Normalidad
abdominal (borborigmos) suaves y
 continuos con frecuencia
de 5 a 30 por min
Ruidos hidroaéreos - Gastroenteritis aguda
(borborigmos) intensos y
más frecuentes
Ruidos hidroaéreos - Íleo mecánico
(borborigmos) intensos y
prolongados
Silencio abdominal - Íleo paralitico
Soplo en aorta - Aneurisma

Soplo en arterias renales - Estenosis por

hipertensión
renovascular
Soplo en arterias - Angina abdominal
mesentéricas
Soplos en superficie - Hepatomas
hepática - Hemangiomas
Frotes en superficie - Perivisceritis
hepática y esplénica
Murmullo venoso a nivel - Hipertensión portal
umbilical
Percusión Pared Timpanismo aumentado - Incremento de gases
abdominal Matidez - Hígado
(de arriba - Bazo
hacia debajo - Tumores
de forma - Ascitis
radiada hacia - Visceromegalias
el hipogastrio
y hacia las
fosas iliacas,
normalmente
timpánica)
Espacio de Matidez - Esplenomegalia
Traube
 (porción - Derrame pleural
torácica del izquierdo
hipocondrio - Tumores
izquierdo,
normalmente
timpánico)
Maniobra de la matidez desplazable Confirmación de ascitis
(percusión del abdomen delimitando una
línea horizontal de matidez inferior en
ambos lados del paciente en decúbito
lateral)
Maniobra de la onda ascítica (apoyar una
mano sobre un flanco con el dedo pulgar
sobre la línea infraumbilical y percutir el
otro flanco con los dos dedos para detectar
la onda en la primera mano)
Palpación Superficial
Signo de Godet (permanencia de la marca - Anasarca con edema
de los dedos tras la presión)
Signo de Blumberg (dolor localizado con la - Peritonitis
descompresión del abdomen)
Signo de Gueneau de Mussy (dolor
generalizado con la descompresión del
abdomen)
Abdomen en tabla - Perforación de una
víscera hueca
Emplastamiento en fosa iliaca derecha - Fecalomas
- Hernias
Maniobra de Galambos (jalar 10 cm de la Relajación de la pared
pared con los dedos en garra) abdominal
Maniobra de Obratzow (presión de la pared Relajación de la fosa iliaca
con el talón de la mano hacia abajo y hacia derecha
la derecha)
Maniobra de la mano Detectar abovedamientos de masas anteriores a la pared anterior del
de escultor de Merlo abdomen.
(pasar la mano sobre Explorar la temperatura, sensibilidad y trofismo.
toda la superficie
abdominal)

Maniobra del esfuerzo (solicitar al paciente Palpar masas anteriores a

elevar la cabeza con oposición o elevar las los rectos (móviles).
piernas) Palpar hematoma de los
rectos (fijo y sin límites
precisos).
Detectar hernia de la línea
blanca (nodulillo pequeño
doloroso) o diástasis de los
rectos.
Tensión abdominal (deprimir la pared Comparar las tensiones en
abdominal flexionando una mano de abajo ambos hemiabdomenes
hacia arriba a los lados de los músculos (mayor en el derecho y
rectos) superior).
Detectar aumentos de la
tensión (defensa
abdominal) por inflamación
de la serosa.
Maniobra del bazuqueo (presionando Búsqueda de ruidos
rápidamente con los dedos del pubis al hidroaéreos.
epigastrio)
Hernias Salida en forma de bulto de
un elemento anatómico a
través de un orificio.
- Reductible: que puede
volver a la cavidad
abdominal tras la
compresión.
 o Coercible: que
se permanece
dentro.
o Incoercible: que
no permanece
dentro.
- Irreductible: que no
puede volver a la
cavidad abdominal tras
la compresión.
- Atascada: irreductible
aguda.
- Estrangulada: con
compromiso vascular.

Según su localización:
- Epigástrica
- Umbilical
- Inguinal
- Crural o femoral
Eventración Salida de elementos intraabdominales por un orificio de la pared
patológicamente constituidos a través de una cicatriz.
Profunda
Maniobra de Minkowsky (retención Reconocer tumores retroperitoneales y el riñón.
durante la espiración de una masa
que desciende durante la inspiración)
Maniobra de Yódice-Sanmartino Localizar dolor generalizado.
(relajación de la pared abdominal a
través de un tacto rectal)
Maniobra de deslizamiento de Glenard y Identificar la movilidad,
Hausmann (colocar una o ambas manos consistencia, diámetro y
unidas por el dedo medio sobreponiendo dolor de un órgano.
los dedos índices y formando una línea
recta en forma perpendicular al eje mayor
 de un órgano y deslizarlas sobre este
tratando de identificar sus contornos)

Exploración por órganos y estructuras abdominales

Estomago Normalmente no es palpable. Si se palpa una tumoración es indicativo de tumor
en epigastrio.

Maniobra del bazuqueo para detectar ruidos hidroaéreos.

- Normales hasta 6 hrs después de una comida
- Síndrome pilórico
Intestino delgado La palpación es útil para confirmar la detección de hernias y eventraciones.
Ciego Maniobra de deslizamiento (Glenard y Hausmann) en fosa iliaca derecha para
palpar el ciego (elástico, móvil e indoloro).
Se puede usar la maniobra de Galambos y Obratzow para facilitar la palpación.

Hallazgos:
- Distensión y meteorismo: dolor crónico en FID.
- Dispepsia fermentativa crónica: palpación gorgoteante y doloroso en FID
- Apendicitis aguda: dolor en FID (precedido de dolor en epigastrio)
identificado en el punto de McBurney (unión del terció externo con los dos
tercios internos de la línea que va de la espina iliaca anterosuperior hasta el
ombligo). Tras su evolución se presenta el signo de Blumberg y puede
palparse una masa dolorosa de bordes indefinidos (plastrón). Si existe ruptura
del apéndice se presenta el signo de Gueneau de Mussy.
Colon ascendente y Normalmente no es palpable.
transverso
Colon descendente y El descendente normalmente no es palpable.
sigmoide
Maniobra de deslizamiento (Glenard y Hausmann) en la fosa iliaca izquierdo
para palpar el sigmoide (móvil, con grosor de un dedo y ocupado)

Hallazgos:
- Síndrome de intestino irritable: el colon sigmoide se palpa del diámetro de un
lápiz, móvil y levemente doloroso (cuerda cólica)
 - Sigmoiditis: el colon sigmoide es espontáneamente doloroso y más durante la
palpación, con estreñimiento previo y fiebre.
- Bolo fecal: se palpa el colon sigmoide dilatado con contenido pastoso que al
presionar deja una marca
Aorta Se palpa el latido aórtico en el epigastrio a la izquierda de la línea media.

Hallazgos:
- Aneurisma: masa pulsátil expansiva
Hígado Es mas palpable en su extremo derecho y la región epigástrica. Su borde
anteroinferior no sobre pasa más de 1 cm el reborde costal y desciende 2 cm en
una inspiración normal. Su superficie es agrandada uniformemente y lisa con
borde agudo y consistencia media.

Palpación monomanual (palpar suavemente con los pulpejos hundiendo

suavemente las manos) desde la fosa iliaca derecha hacia arriba, sobre la línea
medioclavicular para buscar el borde hepático cerca del reborde costal, si no se
encuentra se puede pedir al paciente una inspiración profunda. También se debe
palpar el epigastrio e hipocondrio izquierdo. Sirve para detectar tumoraciones,
dolor y el tipo de borde hepático.

Palpación monomanual con la maniobra de la mano en cuchara (colocar la mano

transversal al borde hepático y con los dedos flexionados presionando
suavemente debajo del reborde costal durante una inspiración profunda) para
detectar el borde hepático.

Palpación bimanual con la maniobra de Chauffard (colocar los dedos índice y

medio de una mano en el ángulo costomuscular derecho de la espalda efectuando
levantamiento a través de la flexión de los dedos y con la otra mano aplicar la
palpación monomanual) para detectar el borde hepático.

Palpación bimanual con la maniobra de Gilbert (colocar las manos unidas por los
dedos índice y medio formando un ángulo recto presionando mediante la flexión
de los dedos durante una inspiración profunda) desde la fosa iliaca derecha hacia
arriba para detectar el borde hepático. Útil en el hígado graso.
 Palpación bimanual con la maniobra de enganche de Mathieu (se colocan las
manos unidas por el dedo medio sobre poniendo los dedos índices y formando
una línea recta presionando con movimientos de enganche durante una
inspiración profunda) desde la fosa iliaca derecha hacia arriba para buscar el
borde hepático. Es básicamente lo mismo que la de Glenard-Hausmann, pero en
lugar de deslizar arrastras.

Percusión para definir los bordes hepáticos detectando un cambio de un cambio

de sonido a matidez. Si desaparece la matidez indica la entrada de aire por
perforación (signo de Jobert) o una interposición del colon (signo de Chilaiditti).

Hallazgos:
- La palpación del hígado no necesariamente significa hepatomegalia.
- Tumor, quiste o absceso: palpación de un agrandamiento localizado, no es
posible aplicar la maniobra de Minkowsky.
- Metástasis o cirrosis macronodular: palpación de nódulos.
- Aumento del contenido hepático: palpación de un borde romo en lugar de
agudo.
- Cirrosis, fibrosis e infiltración tumoral: consistencia aumentada.
- Hígado grado: consistencia disminuida.
- Hepatitis e insuficiencia cardiaca: dolor difuso.
- Absceso o tumor: dolor localizado.
- Hígado congestivo: hepatomegalia, borde romo y doloroso.
- Insuficiencia tricúspidea grave: palpación de un latido hepático.
- Ascitis y hepatomegalia: signo del tempano (colocar los dedos verticales y
aplicar depresiones bruscas teniendo la sensación de atravesar una capa de
líquido y empujar la superficie del hígado que rebota de regreso)
Vesícula biliar Colocar una luz oblicua para visualizar una formación ovoide que desciende
durante la inspiración.

Se utilizan las mismas maniobras de palpación que en el hígado.

 Maniobra de Murphy (abrazar con ambas manos los hipocondrios y presionar
suavemente con los pulgares debajo de las costillas en su unión con el musculo
recto durante una inspiración profunda) para detectar dolor o interrupción de la
inspiración (signo de Murphy).

Hallazgos:
- Colecistitis aguda: distensión, (dolor) signo de Murphy y palpación de
plastrón.
- Hidropesía vesicular: distensión de la vesícula.
- Coledocolitiasis: vesícula palpable con dolor e ictericia.
- Obstrucción coledociana por tumor pancreático o tumor en la vía biliar:
vesícula palpable indolora e ictericia (signo de Bard y Pick).
Bazo Normalmente no es palpable.

Palpación en decúbito dorsal colocando una mano plana sobre la fosa iliaca
derecha hacia arriba e izquierda hundiendo suavemente durante inspiración
profunda.

Palpación en decúbito dorsal con la maniobra de enganche de Middleton (colocar

una mano en forma izquierda haciendo movimiento de enganche y con la otra
mano presionar suavemente la parrilla costal izquierda con el brazo del paciente
flexionado o el puño del examinado por detrás de la espalda a nivel de las ultimas
costillas) en el borde costal izquierdo.

Palpación en decúbito lateral con la maniobra de Naegueli (el paciente se coloca

en la posición de Schuster, es decir, decúbito lateral medio de 45° con los
miembros superior e inferior izquierdos flexionados y los derechos extendidos, y
el examinador apoya su rodilla sobre la región lumbar del paciente y su mano
sobre la parrilla costal mientras que con la otra mano palpa durante la inspiración
profunda) para buscar el borde costal. Es útil cuando el bazo no es fácilmente
palpable.

Palpación en decúbito lateral con la maniobra de Merlo (usando la posición de

Schuster, con una mano se realiza la maniobra de Galambos en la FID y con la
otra se palpa debajo del borde costal durante la inspiración profunda). Es útil
cuando el bazo no es fácilmente palpable.

Percusión usando la posición de Schuster, pero con la mano izquierda sobre la

cabeza, de arriba hacia abajo sobre la línea axilar media para detectar la matidez
del bazo.

Percusión usando el método de Castell (el paciente se ubica en decúbito dorsal y

se percute el ultimo espació intercostal sobre la línea axilar media, es decir el
punto de Castell) para escuchar sonoridad. La detección de matidez indica
esplenomegalia.

Hallazgos:
- Esplenomegalia, ptosis esplénica, posparto: palpación del bazo y dificultad
para introducir los dedos en el reborde costal.
Sistema nefrourologico

Motivo de Descripción
consulta
EDEMA 1. Edema es de origen renal cuando es matinal, periorbitario y blando,
generado por un aumento de la permeabilidad capilar, (síndrome nefrítico)
2. Puede presentarse un cuadro de anasarca, con piel blanca y de temperatura
normal, asociado con hipoproteinemia. En este caso, el edema es blando,
simétrico y tiene un componente fisiopatológico de hipovolemia arterial
efectiva asociado a hiperaldosteronismo con retención hidrosalina
secundaria.
3. El edema en la insuficiencia renal crónica es generalizado
DOLOR 1. Localización: zona lumbar, sacra y la parte superior de la región glútea por
LUMBAR detrás, los flancos lateralmente y un área que comprende la región
periumbilical, el hipogastrio, las fosas ilíacas y los genitales por delante.
1. Distribución: es similar a la de otras vísceras abdominales y estructuras
retroperitoneales.
2. Deben evaluarse la forma de presentación y el carácter, la intensidad, la
duración, la propagación, la forma de terminación, las acciones que lo
modifican y los síntomas asociados.
3. Puede clasificarse de acuerdo con su modalidad de instalación en agudo y
crónico.

• Si se piensa en INFECCIÓN URINARIA: examen del sedimento urinario en

busca de leucocitos, piocitos, bacterias o hematíes, y el urocultivo identifica
el germen, confirmación con UFC sea > 100.000 por mL.
• Si se sospecha un CÓLICO RENOURETERAL: la ecografía renal
• El dolor crónico acompañado por hematuria o masa palpable: Ecografía y la
tomografía computarizada.

COLICO Es el dolor lumbar de inicio agudo, de intensidad fluctuante, con irradiación anterior
RENOURETRA hacia el flanco y descendente hacia la fosa ilíaca y los genitales acompañado por
manifestaciones como sudoración, náuseas, vómitos o alteraciones de la motilidad
L intestinal.
La causa más frecuente del cólico renoureteral es la litiasis urinaria.
Trastorno de En general responden a un mecanismo inflamatorio u obstructivo y expresan
la micción enfermedades de la vía urinaria baja.
• DISURIA: Dificultad en la eliminación de orina. Se vincula con enfermedades
de la vía urinaria baja (vejiga, uretra y próstata) de carácter inflamatorio u
obstructivo. Refieren dolor o ardor al orinar. Puede evidenciarse como
retardo en el comienzo de la micción acompañado por pujos, emisión de
orina interrumpida o modificaciones de la fuerza y forma del chorro
miccional.
• ESTRANGURIA: micción lenta y dolorosa, gota a gota, debida a un espasmo
de la uretra o de la vejiga, que se acompaña de tenesmo vesical.
• POLAQUIURIA: Aumento de la frecuencia de las micciones, sin un aumento
concomitante en el volumen de orina eliminado.
 • TENESMO VESICAL: persistencia del deseo de orinar una vez finalizada la
micción, con sensación de evacuación incompleta de la vejiga.
• RETENCIÓN VESICAL O RETENCIÓN URINARIA: imposibilidad de evacuar la
vejiga total o parcialmente en forma espontánea como consecuencia de la
obstrucción del flujo urinario, completa o incompleta, desde el cuello vesical
hasta el meato uretral.
Alteraciones El volumen de orina eliminado en condiciones norma[1]les durante 24 horas oscila
del volumen entre 1.200 y 1.500 mL.
• POLIURIA: Eliminación de orina superior a 3.000 mL diarios.
urinario y del 1. POLIURIA FISIOLÓGICA: En individuos normales, a la ingestión de
ritmo cantidades crecientes de agua libre de solutos acompaña un aumento
diurético progresivo del volumen urinario. Esta situación puede presentarse como
poliuria ocasional o mantenerse mediante la ingesta compulsiva y
persistente de agua (potomanía).
2. POLIURIA PATOLÓGICA: Alteración funcional u orgánica de origen renal o
extrarrenal. Las causas renales incluyen la insuficiencia renal aguda en su
etapa poliúrica y crónica.
• OLIGURIA: Eliminación inferior de 500 mL diarios de orina. Escasa cantidad
de orina oscura.
La formación de orina es un proceso que requiere tres condiciones: adecuada
perfusión del riñón (nivel prerrenal), indemnidad estructural y funcional del
parénquima (nivel renal) y vía urinaria libre (nivel posrenal). La oliguria es una
situación anormal, y su mecanismo de producción puede resultar de interferencia en
uno o más de uno de los niveles.
• ANURIA: Ausencia absoluta de producción y eliminación de orina.
• NICTURIA (o nocturia): Alteración del ritmo normal de la diuresis en la cual
el paciente debe orinar varias veces durante la noche, con inversión del
ritmo normal de la diuresis. Debe diferenciarse del hábito normal de
algunos individuos que orinan una vez por noche
• POLAQUIURIA NOCTURNA: Característica de los procesos que generan
disminución de la capacidad vesical o irritabilidad con el deseo miccional
(infección, tumor, cálculos, afecciones prostáticas y uretrales). No es lo
mismo que NICTURIA
• ENURESIS es la micción involuntaria e inconsciente durante el sueño.
Alteraciones La orina normal recién emitida se caracteriza por ser de color amarillo ámbar, de
de las aspecto límpido, con un olor particular, sin espuma o con escasa espuma, pero que
desaparece espontáneamente o al agitarla.
características • El color normal depende de la presencia de pigmentos denominados
de la orina urocromos y puede variar en condiciones normales entre el amarillo claro,
ámbar o caoba, de acuerdo con su dilución o concentración .
1. COLOR ROJO: “Hematuria” presencia de una cantidad anormal de glóbulos
rojos en la orina. La hematuria macroscópica, con coágulos o sin ellos. La
hematuria microscópica existencia de más de 3 eritrocitos por campo de
gran aumento en el sedimento urinario. Se distinguen dos tipos de acuerdo
con los hallazgos del sedimento urinario: tipo I (glomerular) con eritrocitos
dismórficos o deformados con cilindros hemáticos o sin ellos y tipo II (no
glomerular o de la vía urinaria) con eritrocitos conservados.
2. COLOR PARDO AMARILLENTO: “coluria” se debe a la eliminación de
cantidades anormales de bilirrubina conjugada o directa. La
hiperbilirrubinemia directa se asocia con alteraciones de la secreción o del
 flujo biliar, se observa en hepatitis, cirrosis hepática y obstrucción biliar
intrahepática o extrahepática (colestasis).
3. COLOR ROJO PARDUSCO (como el vino oporto) puede sugerir el diagnóstico
de porfirias congénitas o relacionadas con intoxicación por plomo.
• ASPECTO: Puede ser turbio al enfriar la orina por precipitación de las sales
que contiene y la orina puede tomar coloración rojiza, si contiene uratos, o
blanquecina, si es rica en fosfatos. La orina puede ser turbia por la presencia
de piocituria y abundante cantidad de mucus (Infección urinaria)
• COLOR: La presencia de olor amoniacal se observa en infecciones urinarias
por gérmenes que desdoblan la urea. Puede tomar olor fétido cuando existe
comunicación entre la vía urinaria y el tubo digestivo de causa tumoral o
actínica
• PRESENCIA DE ESPUMA abundante y persistente en la orina debe hacer
sospechar la existencia de proteinuria.

ANTECEDENTES NEFROUROLÓGICOS
DATOS PERSONALES
• Edad y sexo: en las mujeres jóvenes existe una prevalencia significativa de infección
urinaria. En el varón adulto mayor es frecuente la uropatía obstructiva por adenoma de
próstata.
• Ocupacionales: exposición laboral o intoxicación accidental con sustancias como plomo,
tetracloruro de carbono, mercurio, arsénico, fósforo, que ocasionan lesión renal.
ANTECEDENTES PERSONALES
• El antecedente de infecciones estreptocócicas como escarlatina y faringitis de repetición
se relaciona con el hallazgo de glomerulonefritis aguda.
• El antecedente de crisis gotosas orienta a una litiasis renal o de insuficiencia renal por
precipitación de cristales, así como el antecedente de enfermedades que evolucionan con
hipercalcemia (sarcoidosis, metástasis óseas, linfoma).
• Las enfermedades frecuentes que en su evolución pue[1]den involucrar al riñón son la
hipertensión arterial y Diabetes mellitus. Además de endocarditis infecciosa, vasculitis,
enfermedades del colágeno, mieloma múltiple, la amiloidosis o cirrosis.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Los antecedentes de enfermedades renales o de insuficiencia renal en familiares directos deben orientar
hacia la poliquistosis renal, el riñón en herradura, el síndrome de Alport o tubulopatías como la acidosis
tubular renal o el síndrome de Fanconi (glucosuria renal con fosfaturia y aminoaciduria)
EXAMEN GENERAL Y DE LA REGIÓN RENAL
EXAMEN GENERAL
EXAMEN DE LA REGIÓN RENAL
Inspección:
1. Con el paciente en decúbito dorsal, pueden observarse abultamientos abdominales que
permiten sospechar agrandamiento renal.
2. Tumoración en el hipogastrio, en especial si existen dolor y alteraciones del ritmo
diurético, debe sugerir retención vesical.
3. La presencia en la zona lumbar de signos inflamatorios (edema, eritema, aumento local
de la temperatura y dolor) evidencia de perinefritis, absceso perirrenal, tumor renal
abscedado o pionefrosis
Palpación
1. Palpación superficial permite reconocer el estado y la tensión de la pared abdominal,
que puede aumentar en forma difusa por la presencia de ascitis o localizada en el
hipogastrio por retención urinaria vesical o en los flancos por tumorrenal.
2. Palpación bimanual es el método de elección para examinar el riñón y permitirá evaluar
sus características. En la TÉCNICA DE GUYÓN, el paciente debe estar en decúbito
dorsal y el médico, del mismo lado del riñón que va a palpar. Se utilizan ambas manos.
Una posterior opuesta a ese riñón, que se coloca transversalmente con el extremo de los
dedos en el ángulo costomuscular (entre la 12.a costilla y la masa muscular lumbar). La
mano opuesta, anterior y activa, se coloca paralela a la línea media, por fuera de los
rectos anteriores del abdomen, y palpa avanzando lentamente desde la fosa ilíaca hacia
arriba en busca del riñón, durante la espiración. La mano posterior deprime el punto
costomuscular en forma intermitente e intenta acercar el riñón a la mano anterior. Si en
esta posición se flexionan bruscamente los dedos de la mano lumbar en el nivel de las
articulaciones interfalángicas proximales, se impulsa al órgano en contacto lumbar hacia
adelante y se lo percibe con la mano anterior (peloteo renal)
Percusión
La percusión de la zona lumbar puede realizarse con la mano cerrada (puño-percusión lumbar) o con el
borde cubital, y normalmente es indolora. La presencia de dolor sugiere procesos como pielonefritis,
perinefritis, litiasis urinaria o tumor renal.
Auscultación
La auscultación cuidadosa del abdomen por su cara anterior (zona periumbilical) o lumbar puede
descubrir soplos que deben sugerir la presencia de estenosis de la arteria renal.
Sistema endocrinologico
Motivos de consulta

PALIDEZ

Puede definirse como el aumento del tono blanquecino (lívido) de la piel y de las mucosas,
observable aun en personas de raza negra

La forma generalizada puede ser transitoria, secundaria a una vasoconstricción cutánea, mientras
permanecen rosadas las mucosas. Este tipo de palidez se observa en el shock y la hipotensión
arterial con lipotimia o síncope.

En la anemia, la palidez es generalizada y permanente, y afecta también las mucosas debido a la

disminución de la hemoglobina circulante. La palidez es el signo más evidente de anemia, no
obstante lo cual no es un hallazgo sensible ni específico.
En algunas formas de anemia, la palidez aparece acompañada por otros tonos o matices de
coloración, adoptando aspectos semiológicos distintivos.

Además de la palidez constitucional por razones raciales o familiares, debida a mayor espesor de
la epidermis o a vasoconstricción permanente, se debe mencionar la producida por infiltración
cutánea por edema o por sustancia mucoide, como en el hipotiroidismo.

Teniendo en cuenta que la palidez no es un signo patognomónico de anemia y que puede haber
anemia sin palidez y palidez sin anemia, debe enfatizarse que el diagnóstico presuntivo de anemia
siempre debe ser confirmado por el laboratorio.

RUBICUNDEZ

Coloración rojiza de la piel. Puede ser secundaria a vasodilatación de los plexos dérmicos, a
anomalías de la piel y a alteraciones del contenido sanguíneo. Este cambio de coloración de la piel
puede ser difuso, pero suele manifestarse más en la cara, y da lugar a la facies eritrósica o
rubicunda.

Tipos:

• Episódica: ocurre cuando se produce vasodilatación desencadenada por una emoción

(eritema púdico), reacciones de hipersensibilidad, luego de exposición al calor, relacionada
con la ingesta aguda de alcohol y en la crisis del síndrome carcinoide y del feocromocitoma.
• Persistente: se observa en afecciones de la piel como las distintas eritrodermias, el eritema
facial del lupus eritematoso y de la dermatomiositis.

En la policitemia (aumento de la cantidad de glóbulos rojos circulantes), la rubicundez es un signo

físico constante. En estos casos se denomina eritrosis y es permanente, con predominio facial y
también en el cuello y la parte anterior y superior del tórax. Motivo frecuente de consulta.

ADENOMEGALIAS

El término adenomegalia designa a un ganglio linfá- tico anormal porque ha aumentado de

tamaño. Los ganglios linfáticos pueden ser semiológicamente anormales, además, por presentar
cambios en su consistencia, forma, sensibilidad, adherencia a tejidos vecinos o presencia de
supuración.

La presencia de adenomegalias es un motivo frecuente de consulta en la práctica clínica como

manifestación de múltiples patologías que determinan:

• Proliferación de los linfocitos o histiocitos como respuesta a la exposición a un antígeno o

a estímulos que los transforman en células linfomatosas (proliferación autónoma, con
pérdida de la arquitectura normal).
• Infiltración por metástasis de carcinoma, células leucémicas, polimorfonucleares
(linfadenitis) o macrófagos cargados de desechos metabólicos (enfermedades por
almacenamiento).
Preguntar al paciente por fiebre, sudoración, pérdida de peso y prurito.

También deberá indagarse por aquellos síntomas que sugieran una infección o neoplasia en un
territorio anatómico específico. En todos los casos se deberá interrogar sobre el consumo de
fármacos que puedan provocar adenomegalias (anticonvulsivantes), el contacto con animales
domésticos (gato/enfermedad por arañazo/toxoplasmosis) y las conductas de riesgo para adquirir
una infección por VIH.

Etiologías (véase cuadro 57-3-2).

El primer paso del enfoque de un paciente con enfermedad ganglionar consiste en conocer las
características semiológicas de los ganglios.

HEMORRAGIA

Extravasación de sangre, que abandona el compartimiento en el que normalmente se aloja (la luz
del aparato cardiovascular). La sangre desplazada puede acumulase en el organismo -sangrado
interno-, sea en el intersticio, donde origina colecciones denominadas hematomas, o en cavidades
como las serosas (hemopericardio, hemoperitoneo) o sinoviales (hemartrosis). Si existe una
solución de continuidad en los tejidos, la sangre fluye al medio externo a través de la piel, las
mucosas o diferentes órganos (vías respiratoria, digestiva, urinaria o genital), con lo que el
sangrado suele hacerse evidente.

Un poco de fisiopatología…

La extravasación de sangre requiere una solución de continuidad de la pared vascular de tamaño

suficiente como para permitir el pasaje de hematíes y una diferencia de presión entre el interior y
el exterior del vaso para impulsar ese pasaje. Su volumen depende, por lo tanto, de la presión
sanguínea del vaso afectado, de la extensión de la lesión vascular y de su persistencia. La lesión
del vaso sanguíneo desencadena respuestas fisiológicas que ocluyen rápidamente la brecha
vascular y limitan, por lo tanto, la cantidad de sangre extravasada. Estas respuestas comprenden
modificaciones locales del tono vascular, con vasoconstricción y la activación del sistema de la
coagulación sanguínea, que genera en breve un coágulo que ocluye el sitio de daño vascular.

Clasificación:

• Externas: cuando la pérdida hemática es visible ante la inspección simple, pues el sangrado
ocurre a través de la piel o mucosas accesibles a la inspección directa o a través de orificios.
• Internas: el sangrado intruye por signos indirectos, como un descenso de la presión arterial,
anemia o tumefacción de partes blandas, y se confirma mediante estudios
complementarios.
• Ocultas: son hemorragias internas de baja magnitud que solo se ponen de manifiesto por
estudios bioquímicos, que evidencian la presencia de trazas de sangre en el contenido
intestinal o en orina, incapaces de alterar las propiedades físicas habituales del medio en
que se encuentran.
Formas clínicas.

Lesiones hemorrágicas específicas.

• Petequias. Extravasaciones de sangre de hasta 3 mm de dm.

• Equimosis. Extravasaciones de sangre mayores de 3 mm de dm, maculares (no palpables),
exclusivas de la dermis.
• Hematomas. Extravasaciones de sangre mayores de 3 mm de dm y palpables
(tridimensionales), pues generan desplazamiento de los tejidos en los que se acumula la
sangre extravasada.
• Hemartrosis. Extravasaciones de sangre que ocurren en la cavidad sinovial de una
articulación, donde suelen generar un cuadro articular agudo con dolor y tumefacción
articular.
• Sangrados mucosos. Pueden ser petequiales o de mayor tamaño y en este caso, debido a la
laxitud de los tejidos afectados, pueden generar ampollas hemorrágicas por
desprendimiento del epitelio suprayacente.

FIEBRE EN EL PACIENTE PACIENTE CON UNA ENFERMEDAD HEMATOLÓGICA

La presencia de fiebre en el paciente con una enfermedad hematológica, sospechada o confirmada

plantea diversos diagnósticos diferenciales. Los más trascendentes son:

• Fiebre por algunas crisis hemolíticas (hemólisis intravascular). En algunas hemopatías

malignas (linfomas), la liberación exagerada de citocinas es capaz de producir fiebre
paraneoplásica.
• Fiebre por manifestación de una complicación infecciosa.
• Fiebre por manifestacíon de un efecto adverso de los medicamentos utilizados en el
tratamiento de la hemopatía.

ANTECEDENTES INMUNOHEMATOLÓGICOS Y HEMOSTÁTICOS

• La procedencia de la zona del Mediterráneo deberá alterar sobre la posibilidad de talasemia

en un paciente con anemia microcítica.
• Gastrectomía.
• Prótesis valvulares.
• Litiasis biliar en jóvenes.
• Ingesta de ciertos alimentos.

Mujeres

• Realizar una anamnesis cuidadosa acerca de sus períodos menstruales.

• Uso de dispositivos intrauterinos puede provocar hipermenorrea y causar ferropenia.
• Hemofilias.
 • Pacientes con internaciones prologandas actuales o recientes.
• La alimentación.
• Toxicomanías.
• Se debe interrogar acerca de los fármacos ingeridos por el paciente y registrarlos en
detalle.
• La exposición laboral o accidental a ciertas sustancias tóxicas como el benzol puede
originar aplasia medular.
• Grupos raciales.
• Antecedente de cirugías.

Antecedentes familiares.

• Pacientes provenientes de la zona del mar Mediterráneo o con ancestros de ese origen
pueden sugerir talasemia.
• La enfermedad de Rendu-Osler se transmite en forma hereditaria y causa anemia.

EXAMEN FÍSICO RELACIONADO CON EL SISTEMA INMUNOHEMATOPOYÉTICO

Y LA HEMOSTASIA

Las enfermedades del sistema inmunohematopoyético y la hemostasia suelen dar lugar a un

agrandamiento del hígado, el bazo y/o los ganglios linfáticos. También se ven afectadas la piel y
las mucosas, y pueden observarse palidez, rubicundez, púrpura, hematomas y otras lesiones.

El examen físico de estas estructuras anatómicas se describe en detalle en los capítulos

correspondientes.
 Sistema nervioso
(motivos de consulta)
Motivos de consulta

• Deterioro cognitivo (por demencia, olvidos benignos del anciano, depresión, cuadros
confusionales agudos o delirium, pseudodemencia)
o Anamnesis: Interrogatorio directo o indirecto, preguntar por el grado de dificultad
secundario al problema de memoria y la medida en que interfiere con su vida
diaria, factores de riesgo para enfermedad vascular, traumatismo craneal,
enfermedades metabólicas, abuso de alcohol o enfermedades infecciosas.
o Examen físico: Debe ser completo y no hay que omitir la auscultación de los
vasos del cuello y la tensión arterial. El examen neurológico para descartar
déficits focales, paresias, trastornos sensitivos, visuales o de la coordinación. Se
debe examinar la marcha y buscar alteraciones en el tono, la postura, y la
presencia de movimientos anormales.
o Exámenes complementarios: hemograma completo, eritrosedimentación B,
serología para sífilis y VIH, TC, RM, prueba de Folstein, EEG
• Pérdida de conocimiento (síncope) (Por déficit de irrigación, hipoglucemia, hipoxia,
alcalosis, epilepsia, tumores, mixedema toxínas endógenas, hipotermia, golpe de calor)
o La pérdida del conocimento implica que el paciente sufre una falta de percepción
de sí mismo y del ambiente que lo rodea.

• Cefalea (malestares percibidos en la bóveda craneal y quedan excluidos los dolores

faciales, linguales y faríngeos)
o Migraña o jaqueca: dolor que afecta un hemicráneo en forma alternante y no con
la misma frecuencia (con localización unilateral, cualidad pulsátil, intensidad
moderada a severa, agravación por movimientos, puede acompañarse de
náuseas y/o vómitos, fotofobia y/o sonofobia)
 o Cefalea tipo tensión: Se mantiene entre 30 min y 7 días (cualidad opresiva,
intensidad leve a moderada, localización bilateral, falta de agravamiento por
movimientos de rutina)
o Cefalea en racimos (de Horton o cluster headache): Duración de 30 a 180 min y
con frecuencia de cada 2 días a 5 ataques diarios, con dolor unilateral severo en
la región orbitaria, supraorbitaria; se puede presentar lagrimeo, obstrucción
nasal y/o rinorrea, edema palpebral, sudoración facial, miosis, sensación de
agitación.
o Otros tipos de cefaleas: Por lesiones intracraneales, cefalea pospunción lumbar,
postraumática, de causa ocular, por sinusitis, de origen cervical, por tos o
ejercicio, neuralgia del trigémino, por actividad sexual.
o Diagnóstico: Tomar en cuanta señales de alerta, si la cefalea mejoira en forma
espontánea o es progresiva, su duración o intensidad y cuales son los signos y
síntomas concomitantes.

• Mareos, vértigo y trastornos de equilibrio (vértigo, sensación ilusoria de movimiento;

mareo, sensación de aturdimiento, cabeza hueca, flotación, incertidumbre; transtorno
del equilibrio, se origina por problemas en el sentidode la posición)
o Anamnesis:
Mareos: comunes en individuos con antecedentes de ataques de ansiedad,
efecto colateral de gran número de fármacos, pacientes con anemia grave, por
hipotensión ortostática.
Vértigo: preguntar por la forma de presentación, ya que puede ser de tipo
paroxístico y puede asociarse a factores desencadenates (cambios de posición,
ruidos, ejercicio, etc); antecedentes otológicos como tinnitus y hipoacusias, el
consumo de fármacos ototóxicos; factores de riesgo para enfermedad vascular,
transtornos psiquiátricos, enfermedades autoinmunes, neurológicas, disfunción
tiroidea y diabetes.
o Examen físico: registro de la tensión arterial, con el paciente acotado luego de 5
min, la ausculatción cardíaca y la auscultación carotídea.
La estabilidad se evaluará durante la marcha y con la prueba de Romberg,
examen neurológico completop y examen otorrinolaringológico.
• Convulsiones (accesos de movimientos musculares involuntarios, más o menos
violentos, generalizados, con pérdida de conciencia)
o Anamnesis: Muchas veces lo habrá de realizar un familiar o testigo, los aspectos
que se evaluan son: manifestación de la crisis en forma generalizada o focal,
conservación o pérdida del conocimiento, si la presentación es motora, sensitiva,
sensorial o con cisis de ausencia, si hay relajación de esfínteres, frecuencia,
duración y desaparición. Prestar atención a la presencia de lesiones,
 enfermedades infecciosas, antecedentes traumáticos, convulsiones febriles y
enfermedad cerebrovascular con cicatriz residual.

• ANAMNESIS NEUROLÓGICOS
DATOS PERSONALES
o Edad: Algunas manifestaciones son características de ciertas edades (ej.
epilepsia: crisis de ausencia, en niños de 6 a 12 años)
o Sexo
o Raza y origen familiar: (ej. en una enfermedad cerebrovascular, los de raza
negra son más propensos)
o Residencia y lugar de origen (esclerosis múltiple es una enfermedad de mayor
prevalencia en regiones frías del hemisferio norte)
o Profesión y ocupación habitual: Puede adquirir relevancia diagnóstica (ej, si
trabaja en sector industrial muchas veces eso genera cuadros neurológicos de
diversa gravedad).
ANTECEDENTES PERSONALES
Factores de riesgo cardiovascular, uso de anticoagulantes, infarto al miocardio,
consumo de alcohol, antecedente de diabetes, antecedente de cuadro infeccioso previo,
antecedentes farmacológicos, endocrinopatías, infecciones como sífilis
o Hábitos (consumo de alcohol, tabaco, ingesta de drogas ilícitas, déficit
nutricional, consumo de analgésicos para la cefalea, hábitos nutricionales,
alteraciones del tránsito intestinal, disfunción eréctil, incontinencia urinaria).
ANTECEDENTES FAMILIARES
o Paciente con padres sanos (herencia autosómica recesiva o resesiva ligada a
X): enfermedad de wilson, Parkinson, distrofia muscular de Duchenne.
o Pacientes con padres afectados (herencia dominante): enfermedad de
Huntington, distrofia miotónica de Steinert.
o Paciente con antecedentes de familiares afectados en varias generaciones:
migraña, epilepsia familiar, convulsiones febriles.
Sistema nervioso
(anamnesis y
exploración)
Anamnesis de los antecedentes
Antecedentes neurológicos
• Datos personales
a. Edad. Las enfermedades neurológicas aparecen o se desarrollan en un determinado
grupo etario, por lo que algunas manifestaciones son características de ciertas
edades
b. Sexo. El sexo es otro elemento que debe tenerse en cuenta para realizar el
diagnóstico de determinadas patologías.
c. Raza y origen familiar. Ante una enfermedad cerebrovascular, el ser de raza negra es
un factor de riesgo para algunas patologías, como las hemorragias subaracnoideas.
d. Residencia y lugar de origen. El conocimiento del hábitat de los pacientes puede ser,
en ciertos casos, de gran valor diagnóstico.
e. Profesión y ocupación habitual. La ocupación de un paciente puede adquirir
relevancia diagnóstica, sobre todo en individuos que trabajan en el sector industrial,
ya que la exposición a determinadas sustancias muchas veces genera cuadros
neurológicos de diversa característica y gravedad.
• Antecedentes personales
a. Hábitos. Deberá interrogarse sobre consumo de alcohol, que está asociado con
neuropatías y encefalopatías como el síndrome de Korsakoff; con el tabaco, que
constituye un factor de riesgo para enfermedad cerebrocardiovascular y, si bien en
menor medida, puede estar asociado con la enfermedad de Parkinson, y con la
ingesta de drogas ilícitas, que favorecen el desarrollo de enfermedad cerebrovascular
en pacientes jóvenes
• Antecedentes familiares
a. Pacientes con padres sanos
b. Pacientes con padres afectados
c. Pacientes con antecedentes de familiares afectados

Examen físico
Examen general del paciente
• Estado de conciencia.
El nivel de conciencia se evalúa por la inspección; así el nivel más alto se denomina vigilia, en
el que el paciente se halla despierto; el segundo nivel es el paciente somnoliento; si hay
mayor deterioro, el paciente se halla dormido pero se despierta transitoriamente con un
estímulo nociceptivo, y se llama e stupor; y por último, cuando no se despierta, se
denomina . Cada uno de estos nive- coma les indica un deterioro progresivo rostrocaudal
en el SARA (sistema activador reticular ascendente) del tronco encefálico.
• Exploración
La valoración global de la conciencia se realiza de manera práctica mediante la llamada
escala de Glasgow, que explora y cuantifica las respuestas motoras, verbal y de apertura
palpebral otorgando un puntaje dado a la mejor respuesta obtenida en cada ítem
•
MOTIVO DE CONSULTA

FLUJO GENITAL
excesivo (LEUCORREA)
Aumento anormal, persistente y objetivamente demostrable de las secreciones del aparato genital.
pH del flujo normal (ácido en etapa reproductiva [3,5 – 4,2])

Vulvovaginitis: inflamación vulvovaginal acompañada de leucorrea. Es causada principalmente

por la alteración del equilibrio de la flora vaginal habitual.
Síntomas: prurito, ardor, edema e irritación vulvar, dispareunia, fisuras, disuria, entre otros.
Entre las causas infecciosas de vulvovaginintis más frecuentemente asociadas con leucorrea se
encuentran:
• Vaginosis bacteriona (VB): Gardnerella vaginalis, anaerobios, Mobiluncus, Mycoplasma
hominis.
• Candidiasis: Candida albicans.
• Tricomoniasis: Trichomonas vaginalis.
DIAGNÓSTICO

Si bien el interrogatorio y el examen físico en la mayoría de los casos son suficientes para orientar
el diagnóstico, en algunas ocasiones será necesario realizar estudios complementarios para
determinar con exactitud la causa y prescribir así el tratamiento adecuado. Los exámenes de
diagnóstico que pueden realizarse son:

− Medición del pH vaginal: VB y tricomoniasis (pH mayor de 4,5); cándida (pH normal).

− Examen en fresco bajo el microscopio de una muestra del flujo vaginal. Se observan:

• VB: “células clave” (clue cells), células epiteliales con pequeñas bacterias que ocultan los
bordes.
• Candidiasis: escasos leucocitos y micelios de Candida albicans.

- Tricomoniasis: abundantes leucocitos y T. vaginalis móviles.

• − Cultivo de flujo: no se recomienda para la VB.

• − Prueba de aminas (añadiendo hidróxido de potasio a una muestra de flujo):

- VB: se produce un aumento de las aminas, con un consiguiente incremento del mal olor.

− Citología vaginal.

TRASTORNOS MENSTRUALES

MENARCA: primera menstruación; se produce normalmente alrededor de los 12 años. (menarca

precoz / menarca tardía)

MENOPAUSIA: cese permanente de las menstruaciones como resultado de la pérdida de la

actividad folicular ovárica. Ocurre alrededor de los 50 años. Se determina luego de 12 meses
consecutivos de amenorrea, sin que exista otra etiología.

METRORRAGIA: hemorragia genital de origen endometrial.

METRORRAGIA DISFUNCIONAL: toda hemorragia de origen uterino, en ausencia de

embarazo, en la que no existe una causa orgánica.

Clasificación de los trastornos menstruales

Los trastornos del ciclo menstrual se clasifican en tres tipos generales:

1. Alteraciones de la cantidad

− Hipermenorrea: menstruaciones más abundantes (requieren cambiar los apósitos más de 4 a 6

veces por día).
− Hipomenorrea:menstruacionesdeescasacantidad (duración menor de 3 días o que requieren el
cambio de solo uno o dos apósitos diarios).

2. Alteraciones en la regularidad o el ritmo

− Polimenorrea: menstruaciones frecuentes, cada 21 días o menos.

− Oligomenorrea: ciclos largos, con menstruaciones cada 35 días o más.

− Menometrorragia: aumento tanto de la duración como de la cantidad del sangrado menstrual.

3. Amenorrea: ausencia de menstruación por más de tres meses.

A su vez, los trastornos pueden ser primarios, cuando ocurren desde el comienzo de los ciclos, o
secundarios, si aparecen luego de ciclos normales.

DOLOR MENSTRUAL
Dismenorrea: síndrome caracterizado por síntomas subjetivos que ocurre durante la menstruación
o próxima a ella; el más característico es el dolor pelviano tipo cólico.
• Primaria: aparece con la menarca y suele presentarse con ciclos ovulatorios. El dolor suele
ser de tipo cólico, creciente, de aparición variable con un pico en el primer día de la
menstruación.
• Secundaria: aparece luego de un período variable de menstruaciones no

Algomenorrea: manifestaciones dolorosas que se circunscriben a la pelvis.

Síndrome premenstrual (SPM)

Conjunto de signos y síntomas, físicos y psicológicos, que solo ocurren en ciclos ovulatorios,
comienzan en la fase lútea y desaparecen con la menstruación. Más frecuente a partir de los 30
años. Entre los síntomas físicos se encuentran mastodinia, distensión abdominal, edemas y
tumefacción de miembros inferiores, aumento de peso, calambres, fatiga, algomenorrea y cefalea.
Entre los síntomas psíquicos, cambiios del sueño y del apetito con polifagia y ansiedad, retardo
psicomotor o agitación, disminución de la libido, desinterés por las tareas habituales y pérdida de
la concentración.

DOLOR MAMARIO
Mastalgia: dolor localizado en las glándulas mamarias. Muy frecuente en la mujer en edad
reproductiva y representa una causa habitual de consulta. En general es cíclico y premenstrual, y
de poca intensidad.
Ante una paciente que consulta por mastalgia, es im- portante excluir en primer lugar el dolor de
origen extramamario, por ejemplo, un dolor mamario reflejo de un dolor muscular (mialgia del
pectoral mayor), o de una inflamación (costocondritis), un traumatismo condrocostal, o irritación
nerviosa metamérica, ya sea compresiva o neurítica (herpes zóster).

• Cíclico (mastodinia): relacionado con el ciclo menstrual.

• Acíclico: puede presentarse en cualquier momento del ciclo. Puede relacionarse con ectasia
ductal, quistes mamarios a tensión o procesos infecciosos agudos (mastitis).

NÓDULO MAMARIO

Un nódulo es una estructura que se distingue del resto del tejido mamario en forma persistente.
Puede ser único o encontrarse junto con otros nódulos, pero se destaca por su tamaño o por tener
características distintivas y permanentes. En este último caso se habla de nódulo dominante.

ANAMNESIS

Antecendentes ginecológicos

• Historia menstrual
• Historia sexual
• Utilización de anticonceptivos
• Enfermedades ginecológicas previas

Antecedentes obstétricos

Antecedentes generales

Antecedentes familiares y hereditarios

EXAMEN FÍSICO
Genital
La paciente se recuesta en decúbito dorsal en la camilla ginecológica con las piernas flexionadas,
denominada posición ginecológica o de litotomía.

En el examen de los genitales externos, se evalúa la distribución y cantidad pilosa y el desarrollo

de los labios mayores y menores. Con los dedos pulgar e índice de una mano, se entreabren los
labios para observar clí- toris, meato uretral, introito vulvar, himen o sus restos, periné y
secreciones o sangre que fluya desde la vagina. Puede solicitarse a la paciente que puje o tosa, con
el fin de evaluar posibles prolapsos e incontinencia vesical.

En la región vulvar pueden observarse reacciones alérgicas debido a que es una zona expuesta a
muchos factores externos de irritación (pantalones, ropa interior con colorantes, de lycra,
desodorantes, lavados iterativos) que motivan la consulta frecuente por prurito.

La exploración de la vagina se realiza con la coloca- ción de un espéculo (véase más adelante
Especuloscopia) o mediante el empleo de valvas que, al poder moverlas en diferentes posiciones,
permiten visualizarla en su totalidad.

El cuello uterino se observa al fondo del espéculo. En las mujeres nulíparas, suele ser pequeño,
cónico y con el orificio cervical externo (OCE) redondo y puntiforme, mientras que en las
multíparas es grueso, cilíndrico y con el OCE transversalmente alargado, dividiendo el cuello en
labio anterior y labio posterior.

EXAMEN MAMARIO

Inspección
Palpación
Motivos de consulta
DOLOR

En cuanto a las formas de comienzo y su evolución, el dolor puede ser agudo o crónico. Se puede
caracterizar también según su modalidad en continuo, paroxístico o relacionado con la micción.
Puede ser espontáneo, provocado o exacerbado por el examen físico. Además deben evaluarse su
duración, periodicidad y terminación. La localización del dolor es una cualidad primordial que hay
que tener en cuenta. Se clasifica así en:

1. Dolor lumbar y lumnoabdominal

2. Dolor hipogástrico: sobre esta región se refieren los dolores vesicales, y en general se
relacionan con trastornos de la micción, como puede observarse en la retención aguda de
orina, la cistitis aguda o los tumores vesicales.
3. Dolor perineal: se irradia desde el periné hacia los genitales externos, la uretra por delante
y el ano por detrás, y la cara interna de ambos muslos y glúteos.
4. Dolor en la bolsa escrotal: puede ser agudo o crónico. Se percibe localmente y puede haber
cierta irradiación a lo largo del cordón espermático y el hipogastrio. El dolor agudo puede
deberse a orquiepididimitis aguda, torsión del cordón espermático, torsión de restos
embrionarios, infarto de testículo, hematocele traumático agudo, tuberculosis aguda, y en
generl está asociado con modificaciones semiológicas del escroto y su contenido. El dolor
crónico puede ser causado por epididimitis crónica, hidrocele, quiste de cordón
espermático, varicocele, hematocele o tumor de testículo.
5. Dolor uretral: dolor referido al trayecto uretral y el meato urinario, que en general está
asociado con la micción y exarcevbado por ella.
6. Dolor peniano: el dolor del pene en estado de flacidez por lo común se asocia con
enfermedades cutáneas de la piel del órgano, como las balanitis y el balanoprostitis, el
eritema multiforme, el edema angioneurético (urticaria), la dermatitis de contacto, el
eccema y la linfangitis esclerosante. El dolor durante la erección se relaciona con la
enfermedad de La Peyronie. PRIAPISMO, erección prolongada y dolorosa del pene en
ausencia de deseo sexual.

SECRECIÓN URETRAL
Uretrorrea, secreción hemática, serosa o seropurulenta de la uretra.
Hemouretrorragia, hemorragia de la uretra, en la que la sangre aparece en el meato en el intervalo
entre las micciones.
Piouretrorrafia, cuando el carácter de la secreción es seroso o seropurulento.
Uretritis, procesos inflamatorios de la uretra. (uretritis gonocócica/gonorrea [N. gonorrhoeae]).
TRASTORNOS DE LA MICCIÓN

ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA
POLAQUIURIA: incremento de la frecuencia de las micciones.
NICTURIA: alteración del ritmo normal de la diuresis en la cual el paciente debe orinar varias
veces durante la noche.

SÍNTOMAS PREMICCIONALES
Urgencia: fuerte deseo miccional y una sensación de que la micción es inminente.
Dolor vesical: se siente a nivel suprapúbico y aumenta en forma lenta y gradual con el llenado
vesical.
Vacilación: retardo en el inicio de la micción una ve que el paciente desea orinar y está preparado
para ello.
Incontinencia urinaria: condición en la cual la pérdida involuntaria de orina constituye un
problema social o higiénico y es objetivamente demostrable.
• Incontinencia de esfuerzo: denota la pérdida involuntaria de orina a través de la uretra en
el momento de realizar un esfuerzo físico, como por ejemplo, toser.
• Incontinencia de urgencia: se define como la pérdida involuntaria de orina asociada con
un fuerte deseo miccional.
• Incontinencia por risa: suele ocurrir sobre todo en mujeres jóvenes y no se asocia con
otro tipo de afecciones urinarias.
• Incontinencia refleja: pérdida involuntaria de orina producida por la hiperreflexia del
detrusor o la relajación uretral involuntatia en ausencia de sensación de deseo miccional.
• Incontinencia por rebosamiento, paradójica o falsa incontinencia: incontinencia de orina
debida a un aumento de la presión intravesical por encima de la presión del cierre uretral,
en presencia de una capacidad vesical completa y ausencia de contracción del detrusor.
• Incontinencia total de orina: pérdida constante de orina debida a la falta de resistencia en
el tracto de salida, por déficit del mecanismo esfinteriano distal y del cuello vesical.
SÍNTOMAS POSMICCIONALES
Tenesmo vesical: persistencia de la sensación de deseo miccional.
Disuria: dolor uretral.
Goteo posmiccional: es importante distinguir entre goteo terminal y goteo posmiccional. El goteo
terminal sigue al flujo urinario y el goteo posmiccional se define como la pérdida de orina una vez
que el vaciado ha sido completado.

DISFUNCIÓN SEXUAL MASCULINA

• Impotencia eréctil: imposibilidad para lograr y conservar una erección firme.
• Eyaculación precoz o prematura
• Retraso de la eyaculación
• Eyaculación retrógada: el flujo retrógado del semen hacia la vejiga durante la eyaculación
por un mecanismo de incompetencia del cuello vesical.

EXAMEN FÍSICO
URÉTERES
En estado normal, los úreteres no son palpables a través de la pared abdominal, pero se los puede
identificar mediante puntos dolorosos ureterales en los procesos inflamatorios.
Punto uretral superior, o punto paraumbilical, permite evaluar la sensibilidad de la pelvis renal. Se
encuentrs en la intersección de la línea horizontal que pasa por el ombligo y una vertical sobre el
punto de McBurney.
El punto uretral inferior corresponde al punto en el que el uréter entra en la vejiga. Para su
exploración, paciente con vejiga llena, y en el hombre se realiza a través del tacto rectal dirigiendo
el dedo hacia arriba y hacia afuera contra la pared pelviana lateral.

VEJIGA

Inspección: la vejiga distendida se observa como una tumoración ubicada por encima del pubis y
puede alcanzar la altura del ombligo en los casos de retención crónica de orina. Por lo común es
medial, y a veces puede tener ligeras desviaciones.

Percusión: la vejiga distendida se percibe como una matidez de convexidad superior, en contraste
con el timpanismo intestinal.

Palpación: la vejiga normal no debe palparse a menos que su volumen urinario supere los 150
mL. Cuando es palpable, se percibe como una masa globosa de consistencia firme o duroelástica,
y sus límites pueden delimitarse claramente. Es posible realizar una palpación bimanual, mediante
el tacto rectal en el hombre o vaginal en la mujer.

PENE

Inspección: la inspección del pene debe incluir el glande, ambas caras del prepucio, rebatiéndolo
hacia atrás siempre que el orificio prepucial lo permita, y la uretra.

Palpación: se deben palpar las coberturas del pene, los cuerpos cavernosos y la uretra peniana con
manio- bras unimanuales o bimanuales. Si se realizan con una sola mano, la otra debe tomar el
pene por su extremo para fijarlo. Para explorar la cara inferior se lo debe apoyar sobre el
hipogastrio. Hay que retraer la piel del prepucio para poner de manifiesto la presencia de balanitis,
balanopostitis o tumores. El meato uretral debe separarse con el pulgar y el índice para descartar
la presencia de tumores en la fosa navicular. La porción escrotal de la uretra se palpa a través de
las bolsas, y la porción perineal, a nivel del periné anterior. La uretra membranosa y la prostática
solo se palpan a través del tacto rectal.

ESCROTO

Inspección: se realiza con el paciente en posición de pie y acostado. Se deberán observar los
cambios que se producen con los esfuerzos (maniobras de Valsalva), evaluar su tamaño,
consistencia, asimetrías, forma, coloración, características de los pliegues cutáneos, presencia de
ulceraciones y fístulas y tumoraciones de la piel, las más frecuentes son los quistes sebáceos, así
como los angiomas cutáneos que sangran con facilidad.

Palpación: se realiza para apreciar infiltraciones y adherencias de la pared escrotal. El signo del
pinzamiento de la vaginal permite retener la túnica vaginal y el resto de la pared escrotal entre el
pulgar y el índice. Si la presión de los dedos se incrementa, la hoja parietal de la túnica vaginal se
escapa.

Transiluminación: colocando una fuente de luz (linterna) en el lado opuesto a la tumoración

escrotal en un ambiente oscurecido, el pasaje de la luz se pone de manifiesto con un halo de tinte
rojizo y permite determinar la presencia de líquido en la cavidad vaginal.

EPIDÍDIMO Y TESTÍCULO

Inspección: las anomalías de forma, tamaño y posición testiculares, sus procesos inflamatorios y
tumorales pueden evidenciarse en la inspección.

Palpación: fijando el testículo con la mano izquierda se palpa el epidídimo con los dedos pulgar
e índice. Se reconocerán entonces la cabeza, el cuerpo y la cola, determinando su movilidad, forma,
tamaño y sensibilidad, así como su relación con el testículo, y se puede comprobar si existen
anomalías en la rotación. Normalmente debe palparse en la cara posterior de la gónada.

CONDUCTO DEFERENTE Y CORDÓN ESPERMÁTICO

Continuando con la palpación epididimotesticular, se realiza la palpación del cordón espermático

y del conducto deferente, desde el epidídimo hasta el orificio in- guinal superficial, y palpando
todos los elementos del cordón. El conducto deferente se palpa como un cordón resistente
lumbriforme. Es liso e indoloro. Su engrosa- miento fusiforme o en forma de cuentas de rosario
puede revelar una tuberculosis. Su ausencia, si bien es rara, puede ser causa de infertilidad.
PRÓSTATA

La palpación de la próstata solo se realiza por examen rectal. La posición del paciente varía de
acuerdo con las preferencias del examinador. Se puede ubicar en decúbito dorsal con los muslos y
las piernas flexionadas, en decúbito lateral con la pierna superior flexionada, en posición de pie
con el tronco flexionado y apoyando los codos en la camilla de examen, o en posición
genupectoral. Se practica con el dedo índice enguantado y lubricado. La introducción del dedo es
precedida por un masaje cutáneo para explorar la sensibilidad cutánea y lubricar el ano. Una vez
que se introduce el dedo, se aguarda unos ins- tantes y se instruye al paciente para que realice
contracciones anales, y así se evalúa el tono del esfínter anal, información muy útil para determinar
su compromiso de origen neurológico.

La palpación de la próstata normal se percibe como una ligera saliencia cuya forma es similar al
corazón de un naipe francés; su punta corresponde a la uretra membranosa y su volumen es similar
al de una castaña en el adulto. Los límites son netos, con dos lóbulos y sus bordes laterales, y un
surco medio. La consistencia es elástica e indolora (semejante a la eminencia tenar de la región
palmar). La superficie es lisa y regular. Al exprimir la glándula pueden surgir algunas gotas de
líquido de color blanquecino por el meato.

En la prostatitis aguda, la glándula está aumentada de tamaño, blanda, dolorosa y con elevación
de su temperatura. En el absceso prostático se palpa la glándula fluc- tuante y dolorosa con
temperatura aumentada. En la prostatitis crónica, la próstata se encuentra dolorosa, pero sin
alcanzar la intensidad de los casos agudos. El tamaño puede ser normal o aumentado con su
superficie regular o nodular.

En la hiperplasia prostática benigna se percibe una glándula de tamaño aumentado, indolora, de

superficie lisa y con borramiento del surco medio. En el carcinoma de la próstata, la glándula
aparece aumentada de tamaño, con superficie nodular, irregular, de dureza pétrea.

La tuberculosis prostática presenta zonas induradas con otras reblandecidas. La litiasis prostática,
cuando los cálculos son múltiples, permite apreciar una crepitación característica.

VESÍCULAS SEMINALES

En estado normal, las vesículas seminales dif ícilmente pueden palparse. En los procesos
inflamatorios agudos se las palpa turgentes y dolorosas, e induradas y sensibles en los procesos
crónicos, donde pueden dar la sensación de quistes.