CURSO 2021/2022

TEMA 4 TÉCNICAS DE RADIOFAR

RADIOFARMACIA

TÉCNICAS DE RADIOFARMACIA Página 1

Otilia Orihuela Elejabeitia

 PREPARACIÓN DEL TRATAMIENTO
RADIOISOTÓPICO
1. FUNDAMENTOSDE LA TERAPIA METABOLICA
La terapia metabólica utiliza radionúclidos no encapsulados que se acumulan
selectivamente en el órgano o lesión que deseamos tratar,, incorporándose a su ciclo
metabólico o, en algunas ocasiones, actuando por contigü
contigüidad.

Para esta terapia se utilizan radionúclidos emisores β-, con poder ionizante
onizante suficiente para
actuar contra la lesión, aunque con pobre penetración, lo que limita su radio de acción a
varios milímetros.
metros. En algunos casos concretos, los radionú
radionúclidos
clidos empleados
empleado poseen emisión
α.

1.1. TIPOS E INDICACIONES DE LA TERAPIA METABÓLICA

No resulta fácil hacer una descripción general de la terapia metabólica, pues existen bajo
ese epígrafe procedimientos, productos e indicaciones muy diversos, a veces
completamente
ompletamente alejados en apariencia unos de otros. Así, podemos hacer varias
clasificaciones atendiendo a aspectos concretos de estos tratamientos.

Si nos fijamos en el método de administración

administración,, podremos encontrar terapia:
 Local:: el radiofármaco será dedepositado
positado en la región que vayamos a tratar, o al menos lo
más cerca posible de nuestro objetivo. En este apartado clasificaríamos, por ejemplo, la
radiosinoviortesis o el tratamiento de tumores hepáticos con microesferas radiactivas.

 Sistémica: el radiofármaco
rmaco se administra vía oral o endovenosa, se distribuye por el
organismo, pero queda fijado en nuestras dianas predeterminadas. Entre ellos
encontramos el tratamiento del dolor metastásico óseo o la ablación de restos tiroideos
en el cáncer de tiroides.

Si atendemos al mecanismo de acción de los radiofármacos, encontramos terapia:

 Metabólica:: el radiofármaco forma parte del mecanismo fisiopatológico de la
enfermedad como, por ejemplo
ejemplo, en el caso de la terapia con 131I en las enfermedades
tiroideas, ya sean benignas o malignas.

 Por contigüidad:: el radiofármaco actúa por proximidad a las células diana como, por
ejemplo, en el tratamiento de tumores hepáticos con microesferas radiactivas.

 Radioinmunoterapia.

Según las indicaciones de la terapia, esta podrá ser:

 Curativa:: cuando lo que se busca es el fin de la enfermedad, como en el caso del
hipertiroidismo.

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  Paliativa:: cuando el objetivo es mejorar la sintomatología, como en el caso del
tratamiento del dolor metastásico óseo.

1.2. REQUISITOS
UISITOS PARA EL TRATAMIENTO
Toda terapia metabólica debe estar consensuada con el médico clínico responsable del
paciente, así como con el médico nuclear que se encargará de adecuar la dosis al paciente,
reduciendo en la medida de lo posible los efectos aadversos.

Dado que se trata de una terapia especial en su manipulación y administración, es

importante conocer que existen determinadas normas para su uso, así como condiciones
administrativas especiales o incluso espacios diseñados especialmente para la
administración de estos radiofármacos o la hospitalización de algunos de estos pacientes. Si
bien es cierto que en una gran mayoría de los casos, no son necesarias medidas de
radioprotección muy restrictivas.

2. TRATAMIENTO DEL DOLOR METASTÁSICO ÓSEO

Las metástasis óseas aparecen en bastantes pacientes con tumores sólidos. Los avances
realizados en quimioterapia y hormonoterapia incrementan su esperanza de vida, aunque
paralelamente provocan un incremento del núm
número
ero de pacientes que buscan el alivio del
dolor óseo causado por dichas metástasis.

El tratamiento del dolor metastásico óseo es paliativo y se puede realizar de forma local
(mediante cirugía, bloqueo neural o radioterapia externa) o de forma sistémica (mediante
analgésicos, hormonoterapia, quimioterapia, corticoides, bifosfonatos). No existe un único
método para aliviar el dolor metastásico óseo durante un amplio periodo de tiempo, por lo
que suele emplearse una modalidad de terapia local combinada con u una
na modalidad de
terapia sistémica.

El tratamiento con radiofármacos combina la ventaja de ejercer una acción sistémica por la
capacidad de esos fármacos de unirse a las estructuras óseas, con la acción local, al quedar
concentrado en el foco metastásico.

2.1. RADIOFÁRMACOS EMPLEADOS

Los radiofármacos idóneos para el tratamiento del dolor óseo metastásico deben reunir las
siguientes condiciones:

 Ser emisores de partículas

artículas β- (o α en el caso del 233Ra).

 Biodistribución similar a la de los radiofármac

radiofármacos diagnósticos
iagnósticos en gammagrafía ósea.

 Incorporación selectiva y retención prolongada en las metástasis óseas en

comparación con la captación y retención en hueso sano (actúan sobre las
terminales nerviosas de los nervios periféricos inhibiendo la liberación de agentes
moduladores del dolor).

 Rápido aclaramiento en tejidos blandos.

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  Emisión de niveles de radiación seguros para el paciente y el entorno.

2.1.1. Fósforo-32 (32P)

Fue el primer radioisótopo empleado y se usa desde hace más de cuarenta años, en forma
dee ortofosfato, especialmente en las lesiones óseas del cáncer de próstata. Sin embargo, su
alta mielotoxicidad y la posibilidad de producir aplasia medula
medularr han limitado su aplicación.

2.1.2. Estroncio-89 (89Sr)

De nombre comercial Metastron
Metastron® y en forma de cloruro, es un emisor β-β puro con una vida
media de algo más de 50 días. Se utilizan dosis de 1,48 a 2,96 MBq/kg de peso (40 a
80µCi/kg
Ci/kg de peso), aunque en algunos centros se administra una dosis única de 148 MBq
(4mCi). Se administra por vía endovenosa lenta, y no requiere ingreso hospitalari
hospitalario.

La remisión del dolor (total o parcial) ocurre en el 80 % de los casos aproximadamente. En

los días inmediatos al tratamiento existe un efecto paradójico que se traduce en una
exacerbación del dolor.

2.1.3. Samario-153 (153Sm Sm)

Se emplea unido a un tetrafosfonato
(lexidronam o EDTMP) bajo eel
nombre comercial de Ouadramet®
Ouadramet®. El
lexidronam posee una elevada
afinidad por el tejido óseo,
concentrándosee en las lesiones
metastásicas óseas
seas cinco veces más
que en el hueso sano. El 153Sm es un
emisor β- y γ,, por lo que gracias a esta
es posible la comprobación de la
fijación del fármaco en las lesiones
mediante la imagen La dosis
empleada es de 37 MBq// kg de peso
(1 mCi/kg de peso) por vía
endovenosalenta.

2.1.4. Renio-186
186 y estaño
estaño-117m
El renio-186 (186Re) es un emisor β- y
γ que se une a un difosfonato (HEDP)
para ser empleado en el tratamiento
de dolor metastásico óseo ocasionado
por metástasis de cáncer de mama y
cáncer de próstata.

El estaño-117m (117Sn) también presenta radiación β- y γ,, se administra unido

uni al DTPA y es
el radiofármaco que menor penetración en el tejido blando presenta. Ninguno de los dos se
comercializa en España.

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 2.1.5. Lutecio-177
177 y radio
radio-223
Ambos fármacos se están empleando en ensayos clínicos con resultados prometedores,
aunque la literatura
atura aún no es abundante.

2.2. CONSIDERACIONES
El tratamiento estará indicado cuando exista una evidencia confirmada de metástasis
óseas, cuando fallen otras alternativas terapéuticas para el dolor metastásico óseo, con una
esperanza de vida mayor de 4 meses, con dolor óseo no secundario a compresión nerviosa
y con cifras de plaquetas
tas ma
mayores de 100.000/µl y de leucocitos mayores de 3.500/µl.
3.500/µ

Se consideraran criterios de exclusión no cumplir los criterios de inclusión, la existencia

de otras neoplasias, la radioterapia hemicorporal o de cuerpo entero y la insuficiencia
renal.

Las complicaciones son escasas, siendo las más frecuentes náuseas, vómitos,
hipercalcemia, mielosupresión y algunas veces exacerbación transitoria del dolor.

3. RADIOSINOVIORTESIS
Es una modalidad terapéutica local para la inflamación articular crónica, que trata de
modificar el proceso proliferativo sinovial mediante la aplicación intrarticular de
radiofármacos. Constituye una alternativa a la sinovectomía quirúrgica y evita el
ascenso en la escala farmacológica de antirreumáticos. Los radiofármacos emplead
empleados son
partículas coloidales unidas
nidas a radionúclidos emisores β-,, por lo que tienen poca
penetración,, afectando a la sinovial, pero respetando los tejidos circundantes. Además, no
son absorbidos ni secretados.

Las indicaciones más frecuentes incluyen artr

artritis
itis reumatoide, espondiloartropatía,
derrame articular persistente, artritis hemofílica, artropatías por depósito de cristales y
sinovitis villonodular pigmentada, entre otras.

Este tipo de terapia está contraindicado en las infecciones articulares, fracturas

frac articulares
y el alto contenido de fibrina en el líquido sinovial, así como en mujeres embarazadas y
lactantes.

No son frecuentes las complicaciones

complicaciones,, entre las que se incluyen radiodermatitis, artritis
séptica o linfedema.

3.1. RADIOFÁRMACOS EMPLEADOS

Las partículas coloidales utilizadas en radiosinoviortesis deben tener alta afinidad con el
radionúclido, pequeño tamaño, vida media al menos igual al tiempo de desintegración del
radionúclido, distribución homogénea y sser biodegradable en la sinovial.
sinovial

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 Características de los coloides empleados en sinoviortesis:

Los radionúclidos
úclidos empleados son emisores β y elegiremos su energía en función del
grosor de la sinovial y del tamaño de la articulación.

Dosis recomendada en mCi para el tratamiento articular con radiocoloides:

3.1.1. Itrio-90 (90Y)

Es emisor β- puro, con una penetración terapéutica de 3,6 mm. Es el más utilizado y se
suele emplear en grandes articulaciones
articulaciones, sobre todo en rodillas.. Se establece una dosis a
administrar de 185 MBq (5 mCi) en un volumen máximo de 1 ml. Se trata una rodilla po por
sesión.

3.1.2. Renio-186 (186Re)

Además de emisor β- posee una pequeña emisión γ.. Tiene menor penetración terapéutica
que el anterior (1 mm), por lo que se suele uti
utilizar para articulaciones medianas como
muñeca, codo, hombro, cadera y tobillo
tobillo.. Para cada una de estas articulaciones se
establece una dosis a administrar: 185 MBq (5 mCi) para la cadera, 111 MBq (3 mCi) para el
codo, y 74 MBq (2 mCi) para muñeca, codo y ttobillo.

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 3.1.3. Erbio-169 (169Er)
Es emisor β- puro y tiene el menor poder de penetración terapéutico, 0,3 mm, por lo que se
emplea para las articulaciones más pequeñas
pequeñas, las interdigitales.. Normalmente se
administran 20 MBq (0,54 mCi).

3.2. CONSIDERACIONES
Es necesario mantenerlas condiciones de asepsia durante la administración. En aquellas
articulaciones de menor tamaño, es interesante el uso de una ecografía para guiar la
punción.

La punción de la rodilla se
hace con la extremidad
extendida, la del codo con
la articulación flexionada
90° y la del tobillo con el
pie en flexión plantar.

Es interesante la realización de una gammagrafía de control de la administración. Como los

radionúclidos empleados son emisores β-,, se puede adquirir la imagen de la radiación de
frenado,, o bien administrar una dosis baja de pertecnectato simultáneamente al
tratamiento.

4. TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO

Hipertiroidismo es la situación clínica que resulta de la existencia de unos niveles elevados
de hormonas tiroideas (T3 y T4) en sangre. Sus efectos sobre el metabolismo corporal
pueden ocasionar palpitaciones, sudoración, nerviosismo y pérdida de peso.

Las dos causas más frecuentes de hipertiroidismo son la enfermedad de Graves

(enfermedad autoinmune causada por un exces
exceso de anticuerpos
cuerpos contra el receptor de la
TSH) y la existencia de uno o más nódulos tiroideos hiperfuncionantes.
hiperfuncionantes

Para su control existen varias opciones terapéuticas que incluyen tratamiento médico con
fármacos antitiroideos (carbimazol, propiltiouracilo), tratamiento quirúrgico
(tiroidectomía subtotal) y tratamiento con radioyodo. Tanto la cirugía como el radioyodo
son tratamientos definitivos del hipertiroidismo, pues destruyen de forma parcial el tejido
tiroideo. Antes de la administración del radioyodo es esencial confirmar el diagnóstico
clínico y bioquímico, así como determinar su naturaleza, pues el tratamiento del
hipertiroidismo difuso tiene pautas distintas del hipertiroidismo nodular, de ahí que resulte
imprescindiblele la realización de una gammagrafía tiroidea en la planificación del
tratamiento.

4.1. RADIOFÁRMACO EMPLEADO

El radiofármaco empleado en el tratamiento del hipehipertiroidismo es el 131I, emisor β- y γ, que
se incorpora a la célula tiroidea como el yodo fisioló
fisiológico.
gico. De esta manera, los tejidos
circundantes a la glándula tiroidea quedan protegidos de los eefectos
fectos tóxicos de la radiación
β-.. Su biodistribución incluye glándulas salivales, estómago y tracto urinario, recibiendo

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 dichos órganos radiación a consecuenci
consecuencia de la terapia metabólica.
bólica. La vía de administración
más frecuente es la oral (líquido o en cápsula), si bien se puede administrar por vía
endovenosa en caso de intolerancia oral por vómitos.

El objetivo de la terapia metabólica del hipertiroidismo es ad

administrar
ministrar entre 50 y 100 Gy en
el tejido tiroideo hiperfuncionante. Esto podemos conseguirlo por dos métodos:
 Dosis fija:: administrando 278 MBq (7,5 mCi) en la enfermedad de Graves y de 555 a
925 MBq (15 a 25 mCi) en bocio nodular tóxico. )

 Dosis individualizada:: para calcular la dosis adecuada es necesario conocer el volumen

glandular y el grado de captación del yodo por par
parte
te de la glándula. La fórmula más
utilizada es la de Quimby y Marinelli:

El tamaño glandular se puede estimar por técnicas de imagen, la dosis deseada se

encuentra entre
re 2,96 y 4,07 MBq/g (80 y 110 µ
µCi/g),
Ci/g), y la captación se conoce tras
realizar una curva de captación con 131I.

Con estos cálculos se trata de minimizar la aparición de hipotiroidismo como efecto

secundario del tratamiento,
tamiento, si bien es cierto que al administrar dosis bajas, muchos
pacientes requieren dosis adicionales, y al emplear dosis altas, la aparición del
hipotiroidismo a largo plazo es casi inevitable.

4.2. CONSIDERACIONES
Las complicaciones no suelen ser frecuentes, si bien el hipotiroidismo de aparición
tardía es la más frecuente. En algunos casos, de forma precoz se puede presentar la
denominada tormenta tiroidea
tiroidea,, una crisis tirotóxica por la liberación masiva de hormonas
tiroideas a la sangre. También puede aparecer de forma precoz la tiroiditis
postirradiación,, en forma de molestias en la cara anterior del cuello. Este tipo de terapia
está contraindicada en pacientes embarazadas y lactantes, así como en pacientes muy
jóvenes, aunque esta es una contraindicac
contraindicación relativa.

5. TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DIFERENCIADODE TIROIDES

La utilización de radioyodo en el carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) tiene como
objetivo fundamental su uso sistémico para eliminar restos tiroideos que pudieran
quedar después de unaa tiroidectomía total al someterlos a una radiación selectiva, así como
el tratamiento de recidivas locales, metástasis ganglionares o a distancia (las más
frecuentes, pulmonares
res y óseas)
óseas).. Aunque también puede emplearse en el CDT
microscópico, CDT no resecable
able o CDT parcialmente resecable, este uso no suele ser
frecuente.

Es importante para la eficacia d

de la terapia metabólica con 131I que la TSH se encuentre
elevada. En situación de hipotiroidismo, la captación del yodo radiactivo por las células

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 tiroideas normales o metastásicas es óptima. Esta elevación de TSH puede conseguirse
esperando 3 semanas tras la tiroidectomía, suspendiendo la terapia hormonal sustitutiva
entre 4 y 5 semanas o administrando TSH recombinante humana. Además es necesario
realizar
alizar una dieta pobre en yodo para que no exista competencia entre el yodo fisiológico y
el radiactivo.

5.1. RADIOFÁRMACO
Para la terapia metabólica
tabólica del CDT se utiliza 131I, emisor β- y γ ya conocido, nos permitirá
realizar una imagen corporal total tras la administración del tratamiento (entre 3 y 5 días
después), para poner de manifiesto la existencia de posibles metástasis no detectadas
previamente. La administración del tratamiento es por vía oral, en cápsula.

Normalmente las dosis empleadas para la ablación de restos tiroideos oscilan entre 2.775 y
3.700 MBq (75 y 100 mCi). Se puede administrar una dosis alta, mientras el paciente
permanece
manece ingresado en las habita
habitaciones especialmente diseñadas para ello, o se pueden
administrar dosis bajas repetidas sin tener que permanecer ingresado el paciente, si bien
las dosis bajas repetidas pueden no ser completamente efectivas.

Además de acabar con los posibles restos de tejido tiroideo y de poner de manifiesto la
existencia de metástasis no sospechadas, la terapia con 131I permite mantener
ma los niveles
de tiroglobulina indetectables
indetectables,, resultando un método muy sensible en la detección de
recaída de la enfermedad.

Cuando el objetivo de la terap

terapia metabólica es la eliminación de metástasis,
metástasis las dosis
empleadas son mayores, y muchas veces repetidas. Se puede dar una dosis fija que variará
según la localización de la lesión (en el lecho tiroideo, 5.550 MBq o 150 mCi; en el cuello,
6.480 MBq o 175 mCi;
Ci; y a distancia, 7.400 MBq o 200 mCi).

5.2. CONSIDERACIONES
La terapia metabólica del CDT está contraindicada de forma absoluta en el embarazo y de
forma relativa en la lactancia, debiendo ser esta interrumpida unas semanas antes de la
administración y no pudiéndose
udiéndose reanudar posteriormente.

En líneas generales, esta terapia es bien tolerada, aunque pueden aparecer algunos efectos
secundarios,, los más frecuentes relacionados con los órganos de biodistribución del yodo
(tiroiditis postirradiación, sialoadenitis, gastritis, náuseas, vómitos, etc.).

6. OTROS TRATAMIENTOS RADIOISOTÓPICOS

6.1. TRATAMIENTO DE LA POLICITEMIA VERA
La policitemia vera es una enfermedad mieloproliferativa, caracterizada por un aumento de
hematíes, leucocitos y plaquetas. El objetivo del tratamiento es eliminar el riesgo de
trombosis y la proliferación medular
medular.. Los tratamientos incluyen sangrías y
quimioterapia.
ioterapia. También puede utilizarse fósforo radiactivo (32P). Este radiofármaco, en
forma de ortofosfato, se incorpora las células proliferativas y a la hidroxiapatita,
exponiendo a la médula ósea a la mayor cantidad de radiación.

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 Existen varias pautas de administración
administración,, aunque la más frecuente es la que emplea una
dosis de inducción de 85 MBq/m2 (2,3 mCi/m2) de sup
superficie
erficie corporal, vía
ví intravenosa,
con límite máximo de 185 MBq (5mCi); si no se consigue remisión, se puede administrar
una segunda dosis, pasados 4 meses, un 25 % mayor que la primera, sin sobrepasar 259
MBq (7 mCi).

6.2. TRATAMIENTO DE LOS LINFOMAS NO HO HODGKIN

DGKIN DE BAJO GRADO CON CO
ZEVALIN®
La radioinmunoterapia con 90Y-ibritumomab-tiuxetan (Zevalin®)) presenta un mecanismo
de acción resultado de la combinación de una actividad antitumoral (por el anticuerpo)
unida a una radioterapia local por el radionúclido. Ello hace que sea esp
especialmente útil en
aquellos linfomas que presentan masas a cuyo interior el anticuerpo tiene dificultad
en penetrar, pero también en el tratamiento de la enfermedad mínima residual.
residual Esta
terapia se suele emplear combinada con el uso de quimioterapia, sin q que
ue se eleve la
toxicidad.

La terapia con Zevalin®

® consta de dos fases:: en la primera, se administra un anticuerpo no
marcado que eliminará las células circulantes, optimizando el efecto de la siguiente dosis,
centrado en los focos de enfermedad. A la sem
semana
ana siguiente se administrará una segunda
dosis de anticuerpo noo marcado y la dosis de Zevalin®
Zevalin®.. La administración es lenta por vía
intravenosa y se administra una actividad de 0,4 mCi/kg de peso, o algo menos si el
paciente presenta plaquetopenia.

6.3. OTROS OS TRATAMIENTOS

Existen otros tratamientos menos frecuentes y en desarrollo, dirigidos a otras
enfermedades como, por ejemplo, el tratamiento de tumores sólidos hepáticos mediante
radioembolización o el tratamiento de los tumores neuroendocrinos mediante aanálogos de
la somatostatina, marcados
cados con radionúclidos.

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