Radioterapia.

- Diz
Definición La radioterapia es la administración de radiación ionizante con fines terapéuticos, empleando
partículas u ondas de alta energía que dañan el ADN de las células cancerosas y destruyen su
capacidad para dividirse y crecer. Por lo general, se combina con la cirugía y se administra en el
posoperatorio.
Los cánceres de cabeza y cuello son generalmente sensibles a la radioterapia, que se utiliza cada vez
más con el aumento de la prevalencia del carcinoma de células escamosas positivo para el virus del
papiloma humano (VPH+).
Los nuevos desarrollos en radioterapia y las mejoras simultáneas en la obtención de imágenes han
ayudado a mejorar el pronóstico de los pacientes con cánceres de cabeza y cuello. Han permitido a
los oncólogos radiólogos aumentar la dosis de radiación administrada al tumor y minimizar la dosis
administrada al sur.
Indicaciones • Las principales indicaciones para la radioterapia son tumores en etapa avanzada, infiltración de
ganglios linfáticos regionales, invasión perineural o perivascular y resección quirúrgica incompleta de
los márgenes del tumor
• La radioterapia también se puede combinar con quimioterapia para el cáncer de cabeza y cuello,
ya sea como enfoque adyuvante para cáncer en etapa avanzada tumores como terapia de
inducción o para mantenimiento/cuidados paliativos .
Modalidades de • Radioterapia hiperfraccionada:
radioterapia – La dosis total se distribuye en un gran número de dosis más pequeñas.
– Mejora la eficacia, pero los efectos adversos persisten o son más severo
• Fraccionamiento acelerado
– El tratamiento se completa en muy poco tiempo
– Puede reducir la tasa de recurrencia pero aumentar la efectos adveros
• Radioterapia conformada tridimensiona
– El volumen del campo a irradiar se establece en base sobre las imágenes obtenidas con
tomografía computarizada
– Los haces de radiación se transmiten desde varios ángulos que convergen en el tumor
– Se reduce el daño al tejido sano circundante penetrado por la radiación
• Radioterapia de intensidad modulada (IMRT)
– Esta modalidad avanzada de radioterapia tridimensional utiliza aceleradores lineales de rayos X
para administrar dosis específicas de radiación a tumores malignos o a áreas específicas dentro del
tumor (distribuidas en varios volúmenes pequeños).
– La técnica maximiza la dosis aplicada al tumor mientras minimiza la dosis a los tejidos sanos
adyacentes, reduciendo los efectos adversos
• Braquiterapia
– Esta modalidad de radioterapia 'interna' coloca la radio material activo directamente dentro del
tumor.
• Radiofármacos
– Los fármacos radioisótopos pueden administrarse por vía intravenosa u oral o colocarse en una
cavidad corporal; aunque se usa más comúnmente en pequeñas cantidades para pruebas de
imagen, se pueden usar dosis más grandes para administrar radioterapia (por ejemplo, para el
tratamiento del cáncer de tiroides)
– Los anticuerpos monoclonales radiomarcados son un área adicional de desarrollo que se dirigen
específicamente a las células cancerosas y, por lo tanto, limitan el daño a los tejidos adyacentes
Complicaciones La tasa y la gravedad de los efectos adversos dependen de el tipo, la dosis y el campo de la
extraorales radioterapia.
• Las complicaciones son más significativas cuando se combinan la radioterapia y la quimioterapia •
Los efectos secundarios comunes incluyen fatiga, pérdida de cabello, náuseas, vómitos, cambios en
la piel, dolor de cabeza y visión borrosa
• Cuando la radioterapia se usa para controlar el cáncer metastásico de cabeza y cuello, los campos
pueden extender para incluir otros tejidos demandas y órganos, lo que resulta en efectos
secundarios adicionales que incluyen problemas con la fertilidad, cambios urinarios y de la vejiga
 Complicaciones orales agudas de la radioterapia en el cáncer de cabeza y cuello.
mucositis Prevalencia del 75%
La complicación más común e
incapacitante Afecta principalmente
a los sabores salado y amargo.
Puede afectar a la nutrición,
favorecer la aparición de infecciones
y requerir una reducción de la dosis
de radioterapia o incluso la
suspensión de la misma
Hiposalivación Prevalencia de ~70–90%
(xerostomía) Alcanza su máxima expresión entre
1 y 3 meses después de finalizar la
radioterapia
Por encima de 55 Gy, la disfunción
glandular suele ser irreversible.
Disgeusia Prevalencia del 66%
Su inicio está determinado por la
dosis de radiación
Afecta principalmente a los sabores
salado y amargo.
Trismo Prevalencia del 25%
Es importante diferenciar si el trismo
es causado por una cicatriz
posquirúrgica, es una secuela de
radioterapia o es un signo inicial de
Tiene un impacto negativo en la
alimentación, la higiene bucal, la
articulación y la calidad de vida.
Caries dental Prevalencia del 25%
Se ha relacionado con la dosis de
radiación recibida por las glándulas
salivales mayores
La caries por radiación afecta
superficies dentales atípicas
(cúspides, superficies lisas y cuellos
de dientes), puede afectar varias
superficies simultáneamente (caries
circular) y tiene un mayor riesgo de
recurrencia
Osteorradione s Prevalencia <10%
crosis Definido como la presencia de hueso
expuesto y necrótico asociado a
ulceración o necrosis de los tejidos
blandos vecinos, que persiste por
más de 3 meses en un área
previamente irradiada y que no es
causado por recidiva tumoral
El riesgo es alto para dosis >60 Gy,
especialmente en la mandíbula y en
los primeros 2 años después de la
radioterapia, aunque el riesgo
disminuye con el tiempo
• El dolor se puede mitigar con enjuagues de morfina al
0,2% cada 3 h (6 veces al día)
• Palifermin, un derivado recombinante del humano factor
de crecimiento de queratinocitos, es actualmente el único
fármaco aprobado para reducir la incidencia y gravedad de
la mucositis (60 ÿg/kg/día por vía intravenosa
• La amifostina es el único fármaco aprobado para proteger
los ácinos glandulares frente a la radioterapia (200 mg/m2
por vía intravenosa 15-30 min antes de cada sesión)
• La pilocarpina es eficaz en el tratamiento de la
hiposalivación
5-10 mg comprimidos cada 8 h)
• Se puede tratar con sulfato de zinc (comprimidos de 220
mg cada 8 h); evidencia limitada, por lo que el
asesoramiento dietético especializado puede ser más útil
• Se puede controlar con medicamentos (p. ej.,
pentoxifilina + tocoferol), fisioterapia o, en casos raros,
cirugía; sin embargo, ninguna de estas técnicas es
claramente superior a las demás.
• Deben aplicarse medidas de apoyo, como la eliminación
de traumatismos, asegurando una ingesta nutricional
adecuada y eliminando el consumo de tabaco y alcohol.
• El abordaje quirúrgico propuesto es la secuestrectomía
y/o resección del tejido necrótico
• Los antibióticos tópicos, los antisépticos y la pentoxifilina
con tocoferol pueden ayudar a resolver las lesiones • La
administración de oxígeno hiperbárico (20-30 Prevalencia
del 25% trismo • Ver Tabla 13.2.3 sesiones con oxígeno al
100% a 2-2,5 atm de presión) se ha propuesto como
terapia adyuvante en casos seleccionados de alto riesgo
que no responden a la terapia conservadora o resección
quirúrgica; sin embargo, la evidencia sobre su eficacia sigue
siendo escasa.
Evaluación • Complicaciones relacionadas con comorbilidades y factores de riesgo (p. ej., alcohol y
de riesgos tabaco)
• Complicaciones debidas a secuelas de cirugías resectivas previas (p. ej., alteración de la
deglución o reflejo de tos alterado)
• Para los pacientes que se someten a radioterapia, mayor riesgo de retraso en la
cicatrización de heridas infección y osteorradionecrosis
Criterios de • Evitar tratamientos dentales electivos durante la administración de radioterapia o
referencia quimioterapia
• Después de la radioterapia o la radioquimioterapia, la mayoría de los pacientes pueden ser
manejados en un entorno de atención primaria.
• El tratamiento en un entorno hospitalario debe evaluarse para los pacientes con un cáncer
en etapa avanzada, comorbilidades significativas y/o complicaciones significativas de la
radioterapia.
Acceso y • Servir de enlace estrecho con el equipo quirúrgico/oncológico con respecto al momento
posición del tratamiento propuesto y la coordinación de las visitas en relación con las sesiones de
radioterapia.
• Idealmente, realice el tratamiento dental antes o después de la recuperación de la
quimioterapia
• El tratamiento electivo debe evitarse siempre que sea posible durante la terapia del cáncer
• El paciente puede sentirse fatigado o mal debido a la radioterapia o sus secuelas, por lo
que es posible que deba cancelar las citas
• Considere los requisitos de acompañamiento
• Considere estado de paciente hospitalizado o ambulatorio y necesidad de transporte
hospitalario
• Considere una posición semi-reclinada si el paciente tiene problemas de las vías
respiratorias debido al cáncer o las secuelas de la radioterapia y/o tiene náuseas/vomita con
frecuencia
Comunicaci • Consulte al oncólogo radioterápico y al cirujano antes de realizar cualquier tratamiento
ón dental invasivo. Tratamiento.
• La inteligibilidad del habla puede verse afectada por las secuelas de la radioterapia (p. ej.,
mucositis, xerostomía y trismo)
Consentimi • Informar al paciente que el tratamiento odontológico en las diferentes fases de la terapia
ento y del cáncer tiene como objetivo prevenir complicaciones (enfatizar la importancia de
capacidad mantener una correcta higiene bucal), manejar los efectos adversos de la radioterapia y, en
definitiva, rehabilitar la funcionalidad bucal
Discutir los riesgos y beneficios de las opciones de tratamiento con el paciente (debe
considerar pronóstico, es decir, limitar el tratamiento invasivo para pacientes de cuidados
paliativos al tratamiento dental que es necesario para controlar el dolor/infección aguda, ya
que puede no ser posible el cuidado definitivo)
• Explique que algunos factores relacionados con el proceso del cáncer y las secuelas de su
tratamiento podrían requieren cambios en el plan de tratamiento dental ideal
• El consentimiento debe reflejar los factores médicos y oncológicos que podrían determinar
la éxito de los procedimientos dentales xito de los procedimientos dentales
• Considere el impacto de la fatiga y la angustia emocional en la toma de decisiones
Anestesia/s Local:
edación – Evitar anestésicos locales con epinefrina (riesgo de osteorradionecrosis)
– No se recomienda la técnica intraligamentaria (riesgo de osteorradionecrosis)
Sedación:
– Sin consideraciones específicas por radioterapia
Anestesia general:
– La intubación puede ser difícil para pacientes con apertura bucal limitada (trismus)
TTO. Dental • Antes de la radioterapia
– Realizar cirugía preprotésica (p. ej., contorneado de la cresta alveolar) al menos 6
semanas antes de la radioterapia
– Realizar extracciones y tratamiento periodontal al menos 10-14 días antes de la
radioterapia
– Extraer dientes con mal pronóstico (minimizar el trauma quirúrgico y lograr el cierre
primario)
– El tratamiento conservador de los dientes restaurables debe centrarse en estabilizar
los dientes
– Eliminar las posibles causas de trauma (retirada de aparatos de ortodoncia fijos y
reajuste de prótesis removibles)
Durante radioterapia:
– No se debe realizar ningún tratamiento dental electivo
– Si es necesario realizar un procedimiento urgente, consulte al oncólogo
– Medidas de prevención y tratamiento de las complicaciones bucales agudas de la
radioterapia
– Prevención de caries por radiación mediante geles de fluoruro sódico (NaF) al 1%
administrados con cubetas individualizadas durante 5 minutos al día y dentífrico con
5000 ppm de NaF dos veces al día (también se pueden prescribir enjuagues bucales
con 0,05% NaF)
– La eficacia de las férulas protectoras no ha sido definitivamente probada –
Instrucciones de higiene oral adaptadas a la situación
• Primeros 6 meses después de la radioterapia – Evitar extracciones y otros
procedimientos de cirugía oral
– Se debe retrasar la evaluación para la colocación de implantes dentales
– Periodontal no quirúrgico el tratamiento puede realizarse 6 semanas después de la
radioterapia .
– Es preferible la endodoncia a la extracción (menor riesgo de osteorradionecrosis),
incluso en dientes no restaurables
– Las prótesis dentales removibles se pueden volver a utilizar 6-12 semanas después
de la radioterapia (reajuste si es necesario
– No se recomienda el tratamiento de ortodoncia
– Las medidas de prevención y el tratamiento de las complicaciones orales crónicas de
la radioterapia deben ser el área de enfoque
– El fluoruro de diamina de plata puede ser útil para la caries postradiación (nivel de
evidencia bajo disponible

Prevención • Asesoramiento dietético

– Reducir la ingesta de azúcares y carbohidratos fermentables
– Evita las bebidas ácidas
• Adapte las instrucciones de higiene bucal según corresponda.
– Cepillos de dientes con cerdas de nailon extrasuaves
– Los cepillos de dientes eléctricos y ultrasónicos y el hilo dental pueden ser
demasiado incómodos para usar.
– Se debe considerar el uso adyuvante de enjuagues de clorhexidina sin alcohol (0,12-
0,2 %) • Se deben dar consejos específicos en relación con el manejo de las
complicaciones orales de la radioterapia (Tablas 13.2.1 y 13.2.2
) • Retirar la prótesis dental removible prótesis durante el mayor tiempo posible (al
menos por la noche) evitar el uso de adhesivos, y no utilizar en caso de mucositis
• El dentista debe alentar el abandono del hábito de fumar y la abstinencia de alcohol
(mayor riesgo de osteorradionecrosis y riesgo de cáncer recurrente/secundario)
Hallazgos • Las complicaciones de la radioterapia pueden ser agudas y crónicas (Tablas
orales 13.2.1 y 13.2.2)
• A partir de la segunda semana de radioterapia, las mucosas Se producen tis y
trastornos del gusto.
• Para la tercera semana, el paciente experimenta sequedad en la boca, seguida
de complicaciones tardías, que pueden incluir trismus, caries rampante y ORN
• La ORN de la mandíbula se define como un área de hueso necrótico expuesto
en una región previamente irradiada que no cicatriza en un período de 3 a 6
meses; sin embargo, se han descrito casos con evidencia radiológica de necrosis
con mucosa intacta; se informó una incidencia variable del 2% al 22%, con una
reducción en asociación con los avances en las técnicas de radioterapia
• Factores de riesgo para el desarrollo de ORN:
– Local: sitio del tumor (mandíbula más común), estadio del tumor, proximidad
del tumor al hueso, campo de radiación, dosis de radiación, higiene oral
deficiente y trauma asociado, como extracción/cirugía dental antes o después de
la radioterapia
– Sistémicos: comorbilidades, tabaquismo y consumo de alcohol, estado de
inmunodeficiencia e infección