BENEMERITA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE PUEBLA FACULTAD DE MEDICINA ACADEMIA DE ENDOCRINOLOGIA DR.

JOSE FELIPE ISMAEL FLORES FLORES INTERNISTA ENDOCRINOLOGO

HIPERTIROIDISMO

Definicin
Es la hiperactividad de la glndula tiroides, la cual da las hormonas.

 Principalmente la hipersecrecin de hormonas tiroideas (tiroxina (T4) libre o de triyodotironina (T3) libre, o ambas) dando lugar a unos niveles plasmticos anormalmente elevados. Las hormonas son sustancias que afectan y controlan muchas funciones importantes en el cuerpo. Regulan el crecimiento y la tasa metablica del cuerpo.

HIPERTIROIDISMO
Se diferencia del sndrome de tirotoxicosis o tormenta tiroidea, es el un aumento simplemente de la concentracin plasmtica de hormonas tiroideas, que puede deberse a un proceso inflamatorio de la glndula tiroidea, con la consecuente liberacin masiva.

Mientras que el hipertiroidismo es una enfermedad donde prevalece aumentada la sntesis de estas hormonas.

Epidemiologa
No existen estudios nacionales de prevaleca, pero en series extranjeras su frecuencia oscila entre un 0,2-2% de la poblacin estudiada.

La relacin mujer/ hombre: es de aproximadamente 9: 1.

Causas
o Enfermedad de Graves. o Tumores no cancerosos de la glndula tiroidea o de la hipfisis. o Tumores de los testculos o de los ovarios. o Inflamacin de la tiroides por una infeccin viral u otras causas. o Ingestin de cantidades excesivas de la hormona tiroidea. o Ingestin excesiva de yodo.

Enfermedad de Graves (Bocio difuso txico).

La glndula est aumentada de tamao de forma difusa, y que asocia tres componentes clsicos: hipertiroidismo protrusin de los ojos (exoftalmos) lesiones de la piel. (exantema en la cara anterior de las piernas)

Ndulos txicos
La glndula tiroides a veces contiene ndulos. Un ndulo puede hacerse hiperactivo y producir un exceso de hormonas tiroideas. Si el ndulo es nico, se llama adenoma txico Cuando son muchos los ndulos hiperactivos, bocio multinodular txico.

Hormonas tiroideas
Una sobredosis de hormonas tiroideas puede causar hipertiroidismo.

Yodo
La glndula tiroides utiliza yodo para fabricar las hormonas tiroideas. Un exceso de yodo puede causar hipertiroidismo, sobre todo si exista un tiroides anormal previa.

Se encuentra yodo en grandes cantidades en algunos medicamentos:

amiodarona (Trangorex) se utiliza para tratar arritmias cardacas.

Tiroiditis
Inflamacin de la glndula tiroides, que puede ocurrir tras un embarazo o una enfermedad vrica.

En ambos casos puede llevar a un estado temporal de hipertiroidismo, tras el cual el paciente suele quedarse con hipotiroidismo, es decir, con una funcin baja de la glndula.

APATI

ANCIANOS, SOLO UN SISTEMA(CV,DG S,ME,SNC) VARIEDAD DE TIROTOXICOSIS, SE ELEVA LA CONVCENTRACION SERICA DE T3

INSUFICIENCIA CARDIACA, FIBRILACION AURICULAR , DIARREA CRONICA

T3

SI NO SE TRATA ANORMALIDADES TIICAS DE HIPERTIROIDISMO

T4

POR TUMOR HIPOFISIA RIO

AUMENTO DE TSH TUMOR HIPOFISIARIO EVIDENTE TSH EN EL TUMOR DESAPARECE HIPERTIROIDISMO AL EXTIRPAR EL TUMOR

POR HORMONAS TROFOBLASTICAS

MOLA HIDATIFORME, CARCINOMA ENBRIONARIO DE TESTICULO PUEDESN PRODUCIRLO. AUNMENTAN NIVELES GTCH, QUE ESTIMULA EL RECEPTOR DE TSH

NEONATAL

AUTOLIMITADO, DURACION DE 4-6 MESES EN NIOS DE MADRES CON EGB O TIROIDITIS AUTOINMUNE

TIROTOXICOSIS EXOGENA

SECUNDARIA A LA PRESCRIPCION O AUTOMEDICACION DE HORMONAS TIROIDEAS.

Perdida de peso Aumento del apetito Nerviosismo Inquietud Aumento de la sudoracin Fatiga Evacuaciones intestinales frecuentes Irregularidades en la menstruacin en las mujeres Se puede presentar bocio (tiroides visiblemente agrandada)

 Prdida de peso, hiperfagia, dolor y/o calambres intestinales, diarrea, nauseas, vmitos.
Gastrointestinales:

Signos y Sntomas

Diaforesis, intolerancia al calor, pelo fino y quebradizo, aumento de la pigmentacin.

Piel y pelo:

Fatiga, debilidad muscular, temblor fino.

Neuromusculares:

SIGNOS Y SINTOMAS
Taquicardia, palpitaciones, hipertensin sistlica, disnea de esfuerzo. ansiedad, nerviosismo, irritabilidad, insomnio y despertar precoz, problemas de concentracin, disminucin del umbral del estrs.

Cardiovasculares:

Psicolgicos:

oligorrea o amenorrea, disminucin de la libido.

Sexuales:

SIGNOS Y SINTOMAS
Oculares: Exoftalmos, retraccin del prpado superior, edema periorbitario, diplopa, enrojecimiento de la conjuntiva.

SIGNOS Y SINTOMAS
Se puede presentar bocio y se adicionan sntomas como:
Debilidad Dificultad para dormir Piel pegajosa Piel caliente o enrojecida Pulso saltn

SIGNOS Y SINTOMAS
Prurito generalizado Sensacin de latidos cardacos Temblor en la mano Prdida del cabello Desarrollo de mamas en los hombres

Diagnstico
Los exmenes de laboratorio que evalan la funcin de la tiroides son:
TSH srica que se encuentra T3 y T4 libre que usualmente estn

 Se realiza a travs de un anlisis de sangre, midiendo los niveles de T4. Un alto nivel de esta hormona indica la presencia de hipertiroidismo (valores normales de T4: 4.5 - 11.2 g/dl; 1 y T4 libre: 0.8 - 1.9 ng/dl). Si el ndice de sospecha es bajo, se prefiere medir hormona estimulante de la tiroides (TSH). La medicin de anticuerpos, como el anti-receptor TSH contribuye al diagnstico.

Tratamiento
Los posibles tratamientos de los que se dispone para esta patologa son tres: ciruga, frmacos y el yodo radioctivo.

Ciruga: La tiroidectoma Se basa en la extirpacin de la fuente de produccin de hormonas tiroideas con la finalidad de restablecer los valores plasmticos normales de stas, pudiendo dar lugar a hipotiroidismo, o por algn error durante el procedimiento, como la extirpacin accidental de las glndulas paratiroides.

Medicamentos
Los frmacos utilizados para su tratamiento son los denominados frmacos antitiroideos. bloquean la accin de la glndula tiroides y, por consiguiente, impidiendo la produccin de hormonas tiroideas. son:
cabrimazol metimazol propiltiouracilo.

Yodo radiactivo
Es solo una toma de Yodo radiactivo. El yodo radiactivo es absorbido por las clulas tiroideas y se destruyen. La destruccin es especfica, ya que slo es absorbido por estas clulas por lo que no se daan otros rganos cercanos. No debe administrarse en embarazadas ni durante el periodo de lactancia. La dosis exacta es difcil de determinar, por lo que frecuentemente, debido al exceso de administracin puede desencadenarse un hipotiroidismo.

Complicaciones
Entre las complicaciones cardacas se pueden mencionar:
frecuencia cardaca rpida, insuficiencia cardaca congestiva fibrilacin auricular.

La crisis tiroidea o tormenta tirotxica es un empeoramiento agudo de los sntomas del hipertiroidismo que puede suceder con infeccin o estrs. El hipertiroidismo aumenta el riesgo de osteoporosis.

 Pueden presentarse complicaciones relacionadas con la ciruga. Insuficiencia tiroidea como fatiga, aumento de los niveles de colesterol, aumento de peso leve, depresin y disminucin de la actividad fsica y mental.

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 Es un sndrome clnico y bioqumico que resulta de una disminucin de las hormonas tiroideas disponibles para actuar en los receptores celulares.

Deficiencia propia de la glndula

T3 y T4

 Grupos de riesgo:
Mujeres en posparto Historia familiar de desordenes tiroideos autoinmunes Irradiacin cervical Endocrinopatas autoinmunes Enfermedades autoinmunes

 Su incidencia es de 0.60.6.08% y predomina en el sexo femenino en una proporcin de 4-7:1, con 4un incremento en los ancianos hasta del 10%.

ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

Disminuye la actividad del organismo Disminucin en el nivel de la hormona

Deficiencia de yodo afecta del 3 al 5 % Defecto de la sntesis hormonal

HIPOTIROIDISMO

HIPOTIROIDISMO

PRIMARIO

CONGENITO

SUPRATIROIDEO

SIN BOCIO

CON BOCIO

HIPOFISIARIO

HIPOTALAMICO

PERIFERICO

 98% de los casos Causas: Tiroiditis de Hashimoto, deficiencia de yodo, radiacin externa del cuello y tiroidectoma.

 1:4000 nacimientos. Carencia de hormonas tiroideas desde la vida intrauterina. Defecto del desarrollo tiroideo, la causa principal. Fallas en la biosntesis hormonal o la estimulacin hipotlamohipotlamo-Hipofisiaria , en un pequeo porcentaje

 Se detecta por la medicin de T4 a partir del 1 da postnatal y de TSH desde el 1 dcimo da. T4 srica <6g/dl o de TSH srica > <6g/dl 30UI/ml, son indicativos de hipotiroidismo neonatal.

 Mayor peso al nacer Retraso en la eliminacin de meconio Ensanchamiento de la fontanela posterior Persistencia de la ictericia neonatal Macroglosia Problemas respiratorios Hernia umbilical Hipotermia Letargia Dificultad para la succin Constipacin y llanto ronco.

Abdomen globoso Piel seca Retraso en la denticin Cabello escaso Crecimiento lento de las uas Extremidades cortas

 Macrocefalia Configuracin nasoorbitaria infantil Nariz de base ancha Desarrollo defectuoso de la epfisis femoral Cuello corto

 Se desarrolla en la infancia y las manifestaciones clnicas son intermedias entre el congnito y el del adulto. Resultado de una tiroiditis auto inmune en la mayora de los casos. Se debe considerar: Deficiencia de iodo, de las enzimas que intervienen en la biosntesis de las hormonas tiroideas y medicamentos bocigenos.

Bajo rendimiento escolar Detencin del crecimiento Retraso en la maduracin sea. Examen radiolgico: Disgenesia epifisiaria

 La deficiencia de TSH causa la disminucin de la produccin de hormona tiroidea y atrofia la glndula. Esto puede ser causado por:
Dao hipofisario Necrosis pituitaria postparto Trauma hemocromatosis Hipofisitis linfocitica Cncer metastsico.

En los nios ocasionalmente se debe a deficiencia estructurales del gen que codifica la subunidad beta.

HIPOTIROIDISMO HIPOTALAMICO
La deficiencia de TRH se asocia al dficit de otras hormonas hipotalmicas. Las causas pueden ser: Radioterapia craneal Trauma Enfermedades neoplasicas e infiltrativas del hipotlamo Lesiones pituitarias que interrumpen la circulacin portal. En estos casos la produccin de TSH en el da es normal, pero en la noche esta disminuida.

 Sndrome familiar raro que se transmite de manera recesiva o autonmica dominante, secundario a mutaciones en el gen localizado en el cromosoma 3 que regula el receptor tipo beta pata T3, sin defectos en el receptor alfa. Se caracteriza por: Bocio (aumento de vol. De la glndula tiroides). Dficit de atencin hiperactividad Dificultad para hablar Perdida auditiva Corta estatura

Hipotiroidismo Subclnico
Es una entidad en la que el paciente presenta niveles normales de T3 y T4 pero elevados de TSH, traducindose como una funcin disminuida de la glndula tiroides compensada por la sobreproduccin de TSH.

 Vara con el grado de deficiencia hormonal. El inicio del padecimiento es insidioso y de evolucin progresiva. Etapa inicial: Sntomas inespecficos Puede haber sndrome del tnel del carpo, manifestaciones osteoarticulares mentales. En la etapa subclnica solo esta elevada la TSH mientras que en el cuadro severo Mexedema el cuadro es evidente. evidente.

 Astenia Adinamia Hipersensibilidad al frio Hiporexia anorexia Moderado aumento de peso (retencin de lquidos)

 acumulacin de acido hialurnico que alteran la composicin de la dermis y otros tejidos que absorben agua. Blando Alrededor de los ojos Huecos supraclaviculares Dorso de manos y pies. Piel fra y amarillenta Mixedema, producido por la (hipercarotenemia) Cabello seco y quebradizo sin brillo y escaso Cada de las uas son frgiles y crecen lentamente.

 Flujo sanguneo cerebral reducido (hipoxia cerebral)

Perdida de la iniciativa Incapacidad para la concentracin Alteraciones de la memoria Letargia Somnolencia Hipoacusia de percepcin

Trastornos psiquitricos tipo paranoide o depresivo.

Cefalea Voz ronca Bradilalia.

Marcha lenta y difcil

Parestesias y disestesias en extremidades Sndrome del tnel del carpo Reflejos osteotendinosos lentos

 Reduccin del volumen circulante Reduccin de la frecuencia cardaca

Gasto cardaco disminuido

Esto se refleja en la prdida de los efectos inotrpicos y crontropicos de las hormonas tiroideas. tiroideas. Resistencias perifricas aumentadas Volumen circulante disminuido
2.

1.

Estrechamiento de la presin de pulso . Alargamiento tiempo circulacin del de

3.

Baja del flujo sanguneo en los tejidos.

 Cardiomegalia

Edema intersticial y miofibrilar no especfico. Dilatacin del ventrculo izquierdo a menudo por derrame pericrdico, por lo que los ruidos cardacos son de poca intensidad.

Bradicardia sinusal.

ECG

Aumento del espacio PR. Disminucin de las ondas P y del complejo QRS. Alteraciones del segmento ST y ondas T aplanadas o invertidas.

 Hay acumulo de mucopolisacridos en la mucosa nasal y en las cuerdas vocales, lo que provoca congestin nasal y voz ronca. ronca. Un porcentaje de los pacientes sufren apnea del sueo, como consecuencia del engrosamiento de la lengua y de los msculos de la orofaringe, depresin del centro respiratorio y debilidad de los msculos respiratorios. respiratorios.

 El vaciamiento gstrico y el peristaltismo intestinal son lentos y se manifiestan con nusea, vmito, constipacin y distensin abdominal. abdominal.

 Mialgias, calambres y rigidez muscular Sx de Kocher-Debr-Semelaigne Kocher-Debr(movimientos lentos y torpes, los reflejos osteotendinosos estn disminuidos pero la fuerza muscular conservada y en ocasiones hay pseudohipertrofia muscular en las extremidades. extremidades.

 Anemia normoctica normocrmica, normocrmica, debido a una menor necesidad de oxgeno y a la escasa produccin de eritropoyetina. Anemia macroctica, por la dificultad en macroctica, la absorcin de cido flico y vitamina B12.

 Pubertad retrasada y otras veces precoz con o sin galactorrea, s no se trata en la primera dcada de la vida. vida. En la mujer adulta los ciclos pueden ser anovulatorios con oligomenorrea o amenorrea. amenorrea. En el hombre hay baja de la libido, impotencia y oligospermia. oligospermia.

 Hiporexia, intolerancia al fro y temperatura corporal baja debido a la desacelaricin del metabolismo energtico. energtico. La sntesis y degradacin de las protenas est disminuida. disminuida. La sntesis y depuracin de los lpidos se alteran. alteran. La curva de la tolerancia oral a la glucosa es plana pero la respuesta insulnica es apropiada para los niveles de glucosa. glucosa.

 Hipotiroidismo primario, la T4(total y libre) est baja y la TSH elevada. elevada. Hipotiroidismo secundario, la TSH en ocasiones es normal o ligeramente elevada. elevada. La prueba de estimulacin con TRH se emplea en casos dudosos y para diferenciar el hipotiroidismo secundario del terciario .

 El remplazo hormonal es de por vida, a excepcin por supuesto en la forma transitoria de las tiroiditis. tiroiditis. La levotirixina (L-T4) es el frmaco de eleccin y la dosis (Lrecomendada es de 100 a 200 ug VO/da. VO/da. En ancianos hay el riesgo de precipitar arritmias e incluso infarto agudo al miocardio por lo que se inicia una dosis baja de 25-50 ug/da, y se incrementa 25gradualmente en un lapso de cuatro semanas hasta llegar a la dosis de mantenimiento

 La L-T4 genera el 80% de la T3 circulante, lo que se 80% lleva a cabo lentamente en forma parecida a la fisiolgica

El remplazo de con T3 no es adecuado y tampoco son recomendables las mezclas de T4/T3, ya que con ellas /T3 las concentraciones sricas de T3 muestran picos supranormales en las hormonas subsiguientes y sntomas de hipertiroidismo, o en forma subclnica, pero sin descartar repercusiones sistmicas a largo plazo

 En los nios pequeos la dosis es mayor (promedio 1.7 ug/da) comparada con la de los adultos La sobredosificacin ocasiona craneosinostosis. craneosinostosis. La absorcin intestinal de la L-T4 es menor con el uso concomitante de productos de soya, colestiramina y anticidos, por lo tanto se recomienda que se ingiera en ayunas. ayunas. El mejor elemento para ajustar la dosis de T4 es la concentracin srica de TSH

 Cuando el hipotiroidismo forma parte de un cuadro de panhipopituitarismo, es fundamental e tratamiento substitutivo simultneo con glucocorticoides, o incluso precediendo al de las hormonas tiroideas, para evitar insuficiencia suprarrenal aguda. aguda.

DEBE MONITORIZARSE LA T4 LIBRE Y LA TSH PARA VALORAR LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO:

Si T4 normal y TSH elevada existe un hipotiroidismo subclnico. Si T4 normal y TSH disminuida, existe una sobredosis de tiroxina. Si T4 normal y TSH normal, existe un buen control del hipotiroidismo. Si T4 baja y TSH elevada, dosis insuficiente de tiroxina

Pronostico
Deteccin oportuna

Mal pronostico
Estatura baja, retraso pubertad, ataxia progresiva

Puede controlarse

Retardo mental controlable hasta 6 meses