RADIOTERAPIA, ONCOLOGÍA RADIANTE- video pascuccio

¿Cómo se trata el cáncer?

Como estrategia de tratamiento para tumores malignos (estrategias de oncología) existen 3 pilares: cirugía
(cirujanos oncólogos que realizan cirugías radicales); desarrollo de fármacos, ósea la quimioterapia (oncólogos
clínicos); y toda el área relacionada al manejo de radiaciones, o radioterapia.
¿Qué es Radioterapia?
Es la utilización de radiaciones con fines terapéuticos (no diagnósticos). Tiene sinónimos: terapia radiante, oncología
radiante (USA), oncología radioterápica (Europa), y Radio-oncología clínica (resto de Latinoamérica). Es la versión
actínica de los tratamientos oncológicos.
No solo tiene uso en la oncología; sin embargo, es muy poco frec su uso en otro contexto, sobre todo, en los tiempos
actuales donde la industria farmacéutica ha proliferado ampliamente, reemplazando a muchas indicaciones que
antes eran tratadas con radiación.
Características de las radiaciones para tratamiento.
No se ven; no se huelen; no se tocan; no se gustan; no se oyen. La principal diferencia respecto de las radiaciones
usadas en el diagnóstico es la dosis, ya que en radioterapia son muchísimo mayor  toda esta combinación de
factores (altas dosis + rayos que son invisibles e indetectables) requieren: complejo sistema de control de calidad;
sist de planificación del tratamiento; blindaje y medidas de protección radiológica asociado a un equipo de
tratamiento (recursos humanos altamente especializados).
¿Cómo se realiza el tratamiento?
Depende de que tipo de tratamiento radiante debe realizar el px. Hay 2 grandes rubros:
 RADIOTERAPIA EXTERNA  la fuente que genera la radiación está separada del cuerpo del px a una distancia de
un metro aprox. Es muy similar a sacarse una radiografía. Lo más importante para su realización es la posición y
geometría, es decir, que el px debe colocarse todos los días en la misma posición, y siempre en la misma
geometría respecto del día inicial que se planificó el tratamiento. El tratamiento es fraccionado, es decir, que de
una dosis total, se le va a ir dando por día una fracción de esta.
 BRAQUITERAPIA  Son los tratamientos internos y de contacto. La fuente que genera la radiación se coloca a
donde está el órgano de interés, ya sea el tumor macroscópico o bien el órgano que tenga que recibir la dosis
correspondiente. Estos tratamientos muchas veces se hacen con internación y con aislamiento (ya que el px lleva
consigo una fuente radioactiva). Muchas de estas braquiterapias requieren reposo absoluto mientras se está
realizando, debido que la movilización del px muchas veces mueve la fuente de lugar y requiere una
instrumentación. Muchas veces se realiza bajo anestesia raquídea o total. Hay una especie de braquiterapia que
son las terapias de próstata, donde la inserción de las fuentes radiactivas es instersticial (se pincha la próstata
para colocar las fuentes) y el px no es necesario que se quede aislado ya que la tasa de dosis con la que irradian
esas fuentes es muy baja y la clase de emisión radiante que genera permite la vida doméstica común; lo que no
permite es el contacto estrecho, ya que el px durante estos primeros 30 días después del implante tiene que
guardar cierta distancia (alrededor de 50cm) con el resto de su familia.
Efectos adversos.
 AGUDOS: Son siempre inflamatorios y localizados en el área de irradiación; se dan durante los días de
tratamiento, aparecen en la 2da-3er sem de irradiación y muchas veces se prolongan unas sem más luego de
finalizada la radiación. Están siempre presentes los signos de la tétrada de celso: rubor, dolor, calor, edema o el
tumor. Las áreas con pliegues sufren muchísimo más que las áreas de piel que sean planas, por eso, los pliegues
de la comisura de la boca, ingle, axilar, submamario, interglúteo, son siempre sitios de mayor toxicidad cutánea.
 TARDÍOS: Tienen que ver con que el tejido irradiado siempre va a guardar memoria de esa irradiación; va a
cambiar su calidad, va a aumentar el contenido colágeno y va a disminuir su contenido de microvasculatura. La
radioterapia, sobre todo a altas dosis, produce una microangiopatía en el sitio irradiado, y ese tejido con menor
vascularización y con mayor índice de hipoxia tisular genera un cambio cicatrizal que activa miofibroblastos y
genera mayor cantidad colágena (como una cicatriz); esta cicatriz depende de dónde se encuentre puede dar
distintos efectos tardíos. Se intentan evitar, por lo cual hay restricciones de dosis para intentar que el px no
padezca estos efectos. Los efectos tardíos una vez presentes son progresivos, muchas veces invalidantes,
 pueden alterar la calidad de vida del px, y necesariamente requieren alguna otra acción, ya sea médica o
quirúrgica. La mayoría de los px resuelve satisfactoriamente, pero una fracción de casos presentan curso
subagudo o crónico.
La radioterapia no duele; si puede haber calor o ardor cuando se empieza a acumular cierta dosis y empiezan los
efectos agudos, pero en estos casos están relacionados al efecto tóxico del tratamiento, no durante la irradiación
Tratamiento radiante para el px.
La radioterapia se planifica para cada px, es un tratamiento totalmente artesanal y no puede ser aplicado en otro px;
si o si requiere una individualización del tratamiento. Esto requiere una serie de pasos que están articulados y
encadenados, y distintos actores que participan en lo que es el resultado final de un tratamiento radiante. En esa
serie de pasos habrá recursos humanos muy específicos y capacitados especialmente para esa función. Ej, un servicio
de radioterapia requiere de un mx especialista que realice la evaluación oncológica inicial, que plantee un objetivo
para el tratamiento que va a realizar el px y prescriba la dosis así como que coloque los “constraints” o límites de
dosis de los órganos vecinos
Luego de eso va a haber una adquisición de imágenes por tomografía con una geometría inicial que debe replicarse
todas las veces igual. Dsp se delinean o dibujan los órganos de tratamiento y los de riesgo; el delineado de los
órganos lo hace el médico; el delineado y la planificación de la parte técnica la realiza un físico. Así que en esta etapa
de posicionamiento, adquisición de imágenes y planificación concurren el físico, técnico simetrista y médico
especialista.
Una vez que se aceptó el plan se realiza una verificación, que es el control de calidad que requiere el tratamiento
para que lo que se planificó (en un planificador computado) se está reproduciendo tal cual en la vida real.
Luego de eso inicia el tratamiento con un técnico en radioterapia. Y al finalizar el tratamiento o en el transcurso, una
vez por semana, realiza un control clínico con el médico especialista.
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Video 2
El estudio base en oncología es la tomografía, todo para estudiar tórax, abdomen o pelvis, o a veces cuello y cerebro
según sea requerido. En general es con contraste endovenoso, ya que los tumores al estar muy vascularizados
refuerzan su estructura con el contraste.
En esta imagen estamos viendo un linfoma del intestino delgado, que nos permite especificar el T o tamaño del
tumor primario. Este estudio también permite a veces definir los ganglios regionales que pueden aumentar de
tamaño y poseer centro necrótico; esto corresponde a la estadificación N
Lo que siempre tenemos que descartar es que no haya metástasis M. Se puede considerar tmb metástasis
ganglionares que estén alejadas de la región inmediata al tumor
Radioterapia.
Algunas son con tratamiento definitivo con intención curativa, que pueden asociarse o no a quimioterapias o
inmunoterapias; adyuvantes, que se realizan luego de haberse operado; neoadyuvantes, que se hacen primero el
tratamiento radiante y luego la cirugía; y/o con intención paliativa, es decir, para el control de un síntoma como
sangrado, dolor, compresión, síntoma neurológico (paresia, parestesias, parálisis, plejias).
Debemos saber que hay 2 grupos complejos de “rayos”:
1. PARTÍCULAS (RADIACIONES PARTICULADAS)  son partículas radiactivas, que se llaman así porque contienen
masa (pueden ser protones, electrones, o neutrones); Son ionizantes, porque la función principal de la radiación
es ionizar los tejidos, es decir, generar iones en relación a otros átomos; Son de baja penetrancia, quedan cerca
de la superficie cutánea, debido a que al tener masa, la interacción de ese átomo con los átomos del medio
circundante es muy alta con lo cuál se frenan rápidamente en el tejido (=son detenidas en su penetración por la
interacción con la materia); Tienen alto poder de destrucción local; No tienen salida, ósea no logran penetrar en
cuerpo hasta el otro lado
2. HACES O FOTONES: Son los que normalmente todo px denomina “rayos” o radiacion, debido a que son
radiaciones electromagnéticas. Los fotones no tienen masa, son solo una onda o paquete de energía (como
rayos x o gamma), que pueden ser de origen artificial o natural; Penetran y atraviesan con cierta atenuación en
 el tejido, pero atraviesan todo el espesor e interaccionan con los átomos de la materia generando iones, por eso
son radiaciones ionizantes. Pueden generar dichos iones a través de 2 efectos fundamentales:
 Acción directa: Implica generar una ionización o romper un electrón o una estructura subatómica
directamente en la molécula de ADN. El blanco molecular que tiene la radiación para funcionar es el ADN,
por eso funciona en oncología, debido a que las células que están en un tumor son células en replicación
(aberrantes en su replicación); estas tienen muchísimo contenido de ADN que está siendo replicado de
forma patológica. Dicho genoma está mucho más compacto, es decir, muy cercana una molécula de ADN a
otra, con lo cual, es mucho más probable el daño ionizante por radiación en tejidos de alta replicación que
en tejidos que no se replican o están en fase quiescente.
 Acción o daño indirecto: Se debe a la hidrólisis del H20, que genera radicales libres de 02. Estos, que son
especies altamente reactivas localmente, son los efectores más importantes del daño actínico.
La radiobiología, estudia el efecto de las radiaciones sobre los tej y cel. Cada tej normal y tumoral tiene una distinta
radiobiología, por tanto, si yo expongo colonias de un determinado tejido a una dosis de radiación voy a obtener una
fracción sobreviviente de esas colonias iniciales que son las que no murieron con esa dosis de radiación. Dicha
fracción superviviente va a ser mayor o menor según la radiosensibilidad que tiene el tumor o tejido normal.
Por tanto, cuando yo quiero esterilizar objetos o alimentos, cuanto menor contenido de genoma tenga el patógeno
que quiero esterilizar, mayor va a ser su radioresistencia, y menos posibilidades tengo de que ese haz de fotón
interaccione con dicha molécula génica. Por eso para esterilizar alimentos con radiaciones, las dosis son 100 veces
mayores a las usadas para tratamiento radiante.
Efectos adversos.
Son los que dije antes de agudos o tardíos. El ideal del tratamiento sería eliminar todas las células neoplásicas sin
dañar las células normales. Sin embargo, lo real es eliminar todas las células neoplásicas, pero sin exceder el límite
de tolerancia de los tejidos normales. La radiobiología nos aporta una curva de tolerancia y límites de dosis para cada
uno de los tejidos que tenemos cerca de la patología tumoral que hay que tratar. Es así como la radioterapia se
vuelve un juego de dos protagonistas principales: tej tumorales y tej que intento proteger; estos ult son los que van a
dar todos los síntomas o efectos.
Efectos biológicos.
 Efectos determinísticos: son los que podemos planificar o incluso predecir si van a ocurrir o no. Están en
relación a la dosis, es decir, que ocurren cuando se supera la dosis umbral. A mayor dosis, mayor será su
severidad. La dosis umbral es la cantidad de radiación necesaria para provocar el efecto en por lo menos el
1-5% de los individuos expuestos.
 Efectos estocásticos: son impredecibles. La posibilidad de carcinogénesis siempre existe, y la misma tmb
existe para el dx o quimioterapia (ya que ambos tienen posible efecto carcinogénico). A mayor dosis, mayor
es la probabilidad, pero no la severidad
Si consigo curvas que predigan el comportamiento o toxicidad de los tumores y tej sanos circundantes, yo puedo
obtener la diferencia entre la radiosensibilidad de ambas cosas y lograr visualizar cual es mi ventana terapéutica. Es
decir, si el tumor es más radiosensible que el órgano vecino, muy probablemente, escalar una determinada dosis
que aniquile al tumor sin producir daños a los órganos vecinos. Ahora si el tumor requiere dosis más altas que las
que tolera el órgano vecino, no voy a poder eliminar las células tumorales sin dañar definitivamente el órgano a
riesgo. Muchas veces esta situación ultima, vuelve inviable el tratamiento.
Ent, la radiosensibilidad o radioresistencia es un concepto definido exclusivamente por los órganos a riesgo.
Planificación.
La radioterapia se planifica para que el px tolere el tratamiento lo mejor posible, e ir esquivando sus órganos a riesgo
que están cercanos.
Las primeras radioterapias (históricamente hablando) se hacían hasta las dosis de tolerancia es decir hasta que
aparecía eritema; Luego surge la radioterapia 2D, donde se empezó a planificar con superficies oseas (radiografías);
desp con tomografías. Ello permitía ya jugar con varios haces de irradiación diferentes, de distribuir las entradas, en
varias entradas distintas, que converjan todas en el mismo sitio de interés primario y protejan por lo tanto a los
órganos que estén cercanos. Luego vino el aluvión de la simulación virtual, que implica realizar una tomografía al px,
con ella trabajar con un TPS, un sistémica de planificación, donde se reconstruye el cuerpo del paciente en 3D y se
trabaja con volúmenes, y es ahí donde entra en juego la denominada radioterapia 3D, con su sofisticación, que es la
intensidad modulada, que quiere decir que el haz de irradiación lo voy a dividir en un montón de pequeños haces, y
a cada uno de esos haces “Bing leds”, lo voy a bloquear en una determinada cantidad que yo quiera. Entonces a
algunos haces lo voy a dejar penetrar más, mientras que a otros los voy a atenuar (para que penetren menos) y de
esta manera modular la intensidad del haz de irradiación en cada una de esas pequeñas partes para que se pueda
evitar el contacto con los órganos en riesgo cercanos a la lesión. Hay otras sofisticaciones en la intensidad modulada
como la IGRT (radioterapia guiada por imágenes), donde se colocan marcadores dentro del tumor o en
determinados sitios de la anatomía para ubicar el tratamiento todos los días a la misma posición vinculado a ese
marcador interno.
Básicamente planificar significa calcular teóricamente la distribución de la dosis tanto para el tumor, como para los
órganos a riesgo que están vecinos. Esta distribución de dosis puedo verla de diferentes ángulos: a través de la
visualización en cortes axiales, coronales, sagitales en curvas de isodosis; o bien, a través de una devolución
matemática que realiza el marcador computado, que se llaman histogramas de dosis-volúmen (DVH).
La planificación se inicia con el estudio base (TC) que permite la reconstrucción tridimensional dentro de un TPS o
planificador computado. En esta, voy a delimitar todos los órganos a tratar (CTV) y todos los órganos que quiera
proteger
Las curvas de isodosis son sectores (que yo lo puedo diferenciar con diferentes colores para facilitar la visualización)
que marcan que en esa área hay determinada dosis, o mayor; y puedo seleccionar todas las curvas de isodosis que
yo quiera o que sean de mi interés.
(fig 1) Acá se ve una neoplasia de mama, en donde se delimita todo el órgano a tratar (rosado) con el lugar de la
neoplasia (violeta). Tmb se delimita los org vecino (amarillo, verde y rojo)
(fig 2) Vemos como las curvas de mayor dosis que es la curva amarilla, envuelve la lesión que está dibujada en
naranja. A su vez hay otras curvas de menor isodosis, que también envuelven la lesión pero que ya son un poco más
grandes e involucran áreas seleccionadas vecinas. Y hay una curva de menor dosis aún, la marcada en color celeste,
donde el área de irradiación es muchísimo más grande, esto quiere decir, que varios campos radiantes que
convergen todos en la lesión central de interés, que a altas dosis se fijan en la lesión, y que a bajas dosis se
distribuyen en otros órganos que podemos ver en otros sectores.
(fig 3) (histograma de dosis-vol) Esto es una tabla cartesiana con dos ejes (X e Y), donde en c/u de los ejes hay dosis,
en este caso en el eje X hay dosis y en el eje Y tenemos el volumen de los órganos medidos en porcentajes que van
de 0 a 100% del órgano. Entonces c/u de estas curvas con distinto color va a corresponder a un órgano diferente.
Basándonos en el ej anterior, que es un timoma, la línea naranja que corresponde a la lesión central, recibe en su
100% de vol los 5 mil centigrays que tiene de prescripción; luego la curva cae abruptamente al igual que el margen
de seguridad que le dimos a la lesión (línea terracota). Las curvas de
los org a riesgo deberían tener una configuración opuesta, en el cual el
100% del org debería recibir dosis bajas, y muy poquito
porcentaje del org dosis
altas