Radioterapia

La oncología radioterápica es una disciplina científica dedicada al tratamiento de pacientes con

cáncer y otras enfermedades mediante el uso de radiación ionizante (sola o en combinación con
otras modalidades), a la investigación de las bases biológicas y físicas de la radioterapia y a la
formación de profesionales en ese campo. El propósito de la radioterapia es proporcionar una dosis
de radiación medida con precisión a un volumen tumoral concreto causando el mínimo daño posible
a los tejidos sanos circundantes y logrando así la erradicación del tumor, una buena calidad de vida
y la prolongación de la supervivencia con un coste competitivo.

Tipos de Radiación Usados en Radioterapia

Se utilizan muchos tipos de radiación para el tratamiento de tumores benignos y malignos. La forma
más frecuente de radiación es mediante el uso de haces externos de fotones o electrones. Los
fotones son rayos X o rayos γ, y pueden considerarse como haces de energía que depositan la dosis
al atravesar la materia. El término rayos X se usa para describir radiación producida por máquinas,
mientras que los rayos γ definen radiación emitida a partir de isótopos radioactivos.

También pueden usarse electrones o partículas β para tratar a los pacientes. Al igual que en la
distinción entre rayos X y rayos γ, el término electrón se usa para describir radiación producida por
máquinas, mientras que el término partículas β describe electrones emitidos por radioisótopos. Los
electrones depositan su máxima energía ligeramente más allá de la superficie cutánea, y tienen un
brusco descenso al sobrepasar su rango. Los electrones se usan fundamentalmente para tratar
tumores de la piel o superficiales.

La ventaja de los protones sobre los fotones es que por encima del pico de Bragg los protones
decaen rápidamente y evitan el depósito de dosis más allá del objetivo. Esto limita
considerablemente la dosis de radiación sobre los tejidos sanos más allá del objetivo, así como la
cantidad total de radiación (dosis integral) proporcionada al paciente. Las características del
depósito de la dosis de los protones son útiles en situaciones en las que es esencial limitar la dosis
sobre los órganos circundantes, como sucede al tratar en un campo previamente radiado donde las
estructuras que rodean el objetivo (diana) han recibido la dosis de radiación máxima tolerada.

Los neutrones son partículas pesadas sin carga que se producen por diversos mecanismos.
Depositan grandes cantidades de energía muy cerca de los puntos de interacción inicial con los
núcleos de un medio tratado.

La braquiterapia es un método alternativo para radiar tejidos determinados. El término braqui

procede del griego y significa distancia corta. En la braquiterapia, se colocan fuentes radioactivas,
selladas o no selladas, a una distancia muy próxima al tejido diana o en contacto con él.

Objetivos de la Radioterapia

El uso clínico de la radiación es un proceso complejo en el que intervienen numerosos profesionales

y diversas funciones interrelacionadas. El objetivo del tratamiento debe definirse al iniciar la
intervención terapéutica.

A. Curativo. El paciente tiene una probabilidad de supervivencia prolongada tras el

tratamiento adecuado. Los oncólogos pueden estar dispuestos a arriesgarse a que
 aparezcan complicaciones agudas y crónicas debidas al tratamiento, en un intento por
erradicar el tumor maligno.

B. Paliativo. No hay esperanza de que el paciente sobreviva mucho tiempo; los síntomas que
causan malestar o una situación inminente que puede alterar el bienestar o la
autosuficiencia del paciente requieren tratamiento. En la paliación de los tumores sólidos
epiteliales que causan complicaciones debido al efecto expansivo (de masa o de ocupación
de espacio) o al dolor, se necesitan dosis relativamente elevadas de radiación (a veces, el
75% al 80% de la dosis curativa) para controlar el tumor durante el período de supervivencia
del paciente.

Bases para la Prescripción de Radioterapia

A. Evaluación de la extensión de un tumor (estadificación), incluyendo estudios radiológicos, con

radioisótopos y otros estudios.

B. Conocimiento de las características histopatológicas de la enfermedad.

C. Definición del objetivo terapéutico (curación o paliación).

D. Selección de modalidades terapéuticas adecuadas (radiación sola o combinada con cirugía,

quimioterapia o ambas).

E. Determinación de la dosis óptima de radiación y del volumen que se va a tratar, según la

localización anatómica, el tipo histológico, el estadio (etapa clínica), la posible afectación ganglionar
regional y otras características del tumor, así como las estructuras sanas presentes en la región.

F. Evaluación del estado general del paciente, evaluación periódica de la tolerancia al tratamiento,
la respuesta del tumor y el estado de los tejidos sanos tratados.

Principios Radiobiológicos

A. Probabilidad de controlar el tumor. En la radioterapia, es evidente (axiomático) que dosis

mayores de radiación producen un mejor control del tumor. Se han publicado numerosas
curvas de dosis-respuesta para la destrucción celular de diversos tumores mediante una
dosis única de radiación y con múltiples dosis repetidas de radiación. Por cada incremento
de dosis de radiación, se destruirá un determinado número de células. Por tanto, la cantidad
(número) total de células supervivientes será proporcional al número inicial de células
tumorales que existen y a la cantidad destruida con cada uno.

B. Efectos de la radiación sobre los tejidos y ecuación lineal-cuadrática. La radiación causa la

muerte celular al inducir roturas en la doble cadena del ADN. La presencia de estas roturas
en las células produce un daño letal, subletal y potencialmente letal. El daño letal es un
grado de lesión del ADN que es excesivo para que la célula lo pueda reparar. El daño o lesión
subletal se define como aquél que puede repararse cuando una sola dosis de rayos X se
divide en dos o más fracciones. El daño potencialmente letal se define como aquél que
 puede repararse o fijarse en daño letal modificando las condiciones de crecimiento (es
decir, la progresión del ciclo celular) durante o después de una dosis de rayos X. La radiación
ionizante induce diversos cambios en los tejidos, dependiendo de la dosis total, la pauta de
fraccionamiento (dosis diaria y tiempo) y el volumen tratado. Por muchas razones, la dosis
necesaria para producir una secuela determinada aumenta a medida que la fracción de
volumen de órgano irradiada disminuye.

C. Factores dosis-tiempo. Los estudios dosis-tiempo constituyen una función compleja que
expresa la interdependencia de la dosis total, el tiempo y el número 88 de fracciones en la
producción de un efecto biológico en un volumen tisular concreto. En los tumores con una
proliferación rápida se requieren tiempos de tratamiento global cortos y en los tumores que
proliferan más lentamente pueden usarse tiempos de tratamiento globales más
prolongados. Con respecto al fraccionamiento, es preferible aplicar cinco fracciones a la
semana. Los tratamientos radioterápicos pueden aplicarse mediante pautas de
fraccionamiento convencional, hipofraccionamiento, hiperfraccionamiento o
fraccionamiento acelerado. El término hipofraccionamiento indica que los tamaños de las
fracciones son mayores que en la radioterapia con fraccionamiento convencional, y se
aplican una vez al día. Típicamente, se aplica una dosis total menor que está diseñada para
lograr la misma probabilidad de control tumoral (TCP) que el fraccionamiento convencional.
El fundamento básico del fraccionamiento acelerado es que una reducción del tiempo
global de tratamiento disminuye la oportunidad para la regeneración de las células
tumorales durante éste y, por tanto, aumenta la TCP para una dosis total determinada.

D. Prolongación del tiempo global de tratamiento, control tumoral y morbilidad. Las

interrupciones del tratamiento producen una disminución de la TCP para la misma dosis
total recibida. La dosis total de irradiación para producir una TCP concreta debe aumentarse
cuando el fraccionamiento se prolonga más de 4 semanas, debido a la repoblación de
células supervivientes, lo que puede mejorar la nutrición de esas células tras el
encogimiento del tumor debido a las fracciones iniciales de radiación.

Planificación de la Radioterapia

A. Introducción a la planificación terapéutica. El margen interno (IM) es un margen que

representa variaciones de tamaño, forma y posición del CTV debido a procesos fisiológicos,
como el llenado/vaciado vesical y el movimiento del tumor durante la respiración, y se
añade al CTV para constituir el volumen diana interno (ITV, internal target volume). La
simulación es el proceso que se usa para identificar con precisión el volumen o volúmenes
del tumor y el órgano de riesgo, con el fin de determinar la configuración óptima de los
puertos de haces de radiación necesarios para tratar el tumor y evitar estructuras sensibles.
Los sistemas modernos de planificación de la radioterapia usan la TC para la simulación y se
coloca a los pacientes en las posturas previstas para el tratamiento usando varios
dispositivos de inmovilización. El objetivo de la planificación terapéutica es irradiar de forma
adecuada los PTV mientras, al mismo tiempo, se trata de evitar los órganos de riesgo
circundantes, con lo que se minimiza los efectos adversos inmediatos y tardíos. Pueden
 adoptarse varios pasos para disminuir los efectos adversos en los tejidos sanos, entre ellos
la planificación terapéutica y las técnicas de radiación exactas, disminuyendo
selectivamente el volumen que recibe dosis mayores, así como maniobras para excluir
órganos sensibles del volumen radiado.

B. Planificación del tratamiento tridimensional y radioterapia de intensidad modulada. El

simulador de TC permite la definición más exacta del volumen del tumor y de la anatomía
de estructuras sanas esenciales, la planificación terapéutica tridimensional (3D) para
optimizar la distribución de la dosis y la comprobación radiográfica del volumen tratado,
como se realiza con los simuladores convencionales (Int J Radiat Oncol Biol Phys
1994;30:887).
Los DVH son extremadamente útiles como medios para la representación dosimétrica,
sobre todo en la evaluación de varias distribuciones de dosis del plan terapéutico.
Proporcionan un resumen gráfico de toda la matriz de dosis en 3D, mostrando la cantidad
de volumen diana o estructura esencial (crítica) que recibe más de un nivel de dosis
especificado. Debido a que no proporcionan información espacial de la dosis, no pueden
sustituir a los demás métodos de representación de dosis como los room-view displays, sino
que sólo puede complementarlos.
La radioterapia de intensidad modulada es una forma avanzada de planificación terapéutica
en 3D y terapia conformada que optimiza la aplicación de radiación a volúmenes de forma
irregular, mediante un proceso de planificación terapéutica inversa compleja y aplicación
dinámica de radiación que produce una fluencia (intensidad) modulada de haces de fotones.
Variando la fluencia a través de múltiples campos terapéuticos, puede modularse la dosis
de radiación para ajustarse (conformarse) a formas irregulares (cóncava) y para diseñar una
distribución dosimétrica heterogénea.

C. Radioterapia guiada por imágenes y radioterapia esterotáctica. La mayor sofisticación en

la planificación terapéutica y la aplicación de radiación requiere la precisión paralela en la
inmovilización del paciente, así como la comprobación de la posición del tumor y del
paciente. Esta necesidad ha conducido al desarrollo y la implementación de la IGRT, que
consiste en la capacidad para obtener imágenes del paciente o, lo que sería óptimo, del
tumor o un sustituto del tumor, diariamente, antes o incluso durante el tratamiento.
Las continuas mejoras en cuanto a la exactitud geométrica de la aplicación de la radiación,
así como el desarrollo de técnicas terapéuticas avanzadas que permiten una cobertura
excelente de objetivos de forma irregular con gradientes de dosis circundantes escalonados,
ha conducido al desarrollo de estrategias terapéuticas eficaces que proporcionan con
seguridad dosis muy importantes de radiación a objetivos que se encuentran muy próximos
a estructuras sensibles o a campos previamente radiados.
La SBRT es la aplicación de técnicas de SRS a tumores o sustitutos tumorales corporales,
pero con el aparato terapéutico alineado al tumor o sustituto tumoral con la ayuda de la
guía por imágenes. La SBRT de la columna vertebral es un ejemplo excelente de una
modalidad terapéutica en auge que utiliza los avances tecnológicos mencionados
anteriormente para proporcionar dosis muy elevadas de radiación sobre lesiones que se
encuentran a tan sólo unos milímetros de la médula espinal, una estructura relativamente
 radiosensible en la que las consecuencias de efectos adversos neurológicos pueden ser
devastadoras.

Combinación de Modalidades Terapéuticas

A. Irradiación y cirugía. El fundamento de la radioterapia preoperatoria se relaciona con su

posible capacidad para erradicar afectación subclínica o microscópica más allá de los
márgenes de la resección quirúrgica, para disminuir la implantación tumoral al reducir el
número de células viables en el campo quirúrgico, para esterilizar metástasis ganglionares
fuera del campo quirúrgico, para disminuir la posibilidad de diseminación de células
tumorales clonogénicas que podrían producir metástasis a distancia y para aumentar la
posibilidad de extirpación.

B. Irradiación y quimioterapia. La quimioterapia y la radioterapia se combinan para obtener

un efecto aditivo o supraaditivo. La potenciación describe cualquier aumento del efecto
sobre el tumor o los tejidos sanos mayor que el observado sólo con quimioterapia o sólo
con radioterapia. El cálculo de la presencia de adición, supraadición o subadición es sencillo
cuando las curvas dosis-respuesta para la irradiación y la quimioterapia son lineales. La
quimioterapia sola o combinada con radiación puede usarse en varios contextos. La
quimioterapia primaria se usa como parte del tratamiento de la lesión primaria (incluso si
se sigue posteriormente con otro tratamiento local) y 99 cuando la respuesta del tumor
primario al tratamiento inicial es el identificador clave de efectos sistémicos. La
quimioterapia adyuvante o complementaria se usa como un complemento de otros
métodos locales como parte del tratamiento curativo inicial.

C. Tratamiento oncológico multimodal integrado. La combinación de dos o de las tres

modalidades clásicas se usa frecuentemente para mejorar el control tumoral y la
supervivencia de los pacientes.

Seguimiento

El apoyo continuo al paciente durante el tratamiento es algo obligado, realizando al menos una
evaluación semanal por el oncólogo radiólogo para valorar los efectos del tratamiento sobre el
tumor y los efectos secundarios del mismo. El refuerzo psicológico y emocional, los fármacos, el
asesoramiento nutricional, los cuidados de la cavidad bucal y las instrucciones para el cuidado de la
piel son elementos integrales del tratamiento de estos pacientes y deben redundar en unos
resultados terapéuticos mejores.
Control de Calidad

Es esencial que en todos los centros de oncología radioterápica exista un programa exhaustivo de
control de calidad, para asegurar el mejor de los tratamientos posibles a cada paciente y para
establecer y documentar todas las políticas y procedimientos.

Los procedimientos de control de calidad en la radioterapia variarán dependiendo de si se realiza

un tratamiento habitual o un estudio clínico en uno o múltiples centros. Concretamente, en los
estudios realizados en múltiples centros es necesario que todos los participantes tengan
instrucciones claras y parámetros estandarizados en los procedimientos de dosimetría, técnicas
terapéuticas y planificación terapéutica.