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es 
Tel. (506) 8821­8888

CONTRATO DE TERAPIA COGNITIVO­CONDUCTUAL, 
TERAPIA DE BIOFEEDBACK Y 
TERAPIA DE REALIDAD VIRTUAL Y AUMENTADA

Entre nosotros;

Psicólogo : Dr. Carlos Pál­Hegedus______________________  Código 211_______

Paciente: _____________________________________________________________

Acordamos los siguientes lineamientos para el tratamiento psicológico:

El Psicólogo se COMPROMETE a: 

1. Proporcionar   apoyo   psicológico   al   Paciente   arriba   mencionado   (a)   de   acuerdo   a   los

principios de conocimiento y de la ética profesional, previstos en el Código de Ética del
Colegio Profesional de Psicólogos en Costa Rica. Asimismo, se compromete a orientar con
claridad   al   Paciente   en   cuanto   a   su   padecimiento,   fijando   objetivos   de   terapia   claros,
orientándolo y asesorándolo durante el tiempo que dure el tratamiento. 

2. Que la información que el Paciente proporcione en las sesiones terapéuticas, será tratada
bajo los principios de confidencialidad y de respeto que marquen los cánones éticos de la
Psicología. 

3. El Paciente debe asistir puntualmente a las citas que se haya señalado con anterioridad y si
por algún problema de fuerza mayor no pudiese asistir a la cita, avisará al Psicologo por lo
menos con 24 horas de anticipación como mínimo.  

4. Proporcionar comprobantes de asistencia, factura y cartas requeridas por el Paciente para
justificar  ausencia  al  trabajo o institución  educativa,  igualmente  para  cobro  de  seguros
médicos,   entre   otros.   En   el   caso   de   las   facturas   se   cobrará   el   impuesto   de   ventas
correspondiente en caso que proceda.

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 5. A   contestar   correos   electrónicos   y   llamadas   telefónicas   únicamente   en   casos   de
emergencia.   A   excepción   de   las   tareas   o   acuerdo   previo   de   realizar   llamadas   de
seguimiento   entre   sesiones.   El   Paciente   acepta   que   el   Psicólogo,   no   hará   tratamientos
psicológicos  vía telefónica, internet o a través de redes sociales.

El Paciente se COMPROMETE a: 

1. Realizar todos los esfuerzos necesarios para lograr un cambio terapéutico en su persona,
tratando de lograr su bienestar físico y mental. 

2. Realizar los exámenes psicofisiológicos , médicos y de laboratorio necesarios para proveer
datos que ayuden a su recuperación. (si el caso lo amerita) .

3. En caso de estar medicado por un Médico o Psiquiatra, se compromete a mantener dicho
tratamiento e informar al Psicólogo sobre cualquier cambio en la prescripción médica. 

4. Al pago de las sesiones de terapia que ascienden a ____________ por sesión, con una
duración de ________________, se realizarán en el siguiente horario:

Día_________  Hora_____  Frecuencia: (  ) Semanal   (  ) Bisemanal   (  ) Mensual

5. Cubrir el costo de la Evaluación Psicológica o Psicofisiologica  que se practique, por medio
de   pruebas   psicológicas   o   equipo   psicofisiologico   ,   el   cual   tiene   un   costo
de__________________. 

6. El costo del Paquete de Tratamiento para ________________________________________
es   de   ______________________________.   El   mismo   constará   de   10   sesiones.   Si   al
finalizar las 10 sesiones, el Psicólogo, considera que el paciente requiere más sesiones, se
darán las mismas sin costo alguno para el paciente.

7. Asistir puntualmente a las citas que se programen con anterioridad. En caso de no poder
acudir, avisará por un medio comprobable al Psicólogo con 24 horas de anticipación como
mínimo. (SI NO LO HICIESE DE ESTA FORMA, PAGARA EL 50% DEL COSTO DE
LA CONSULTA). 

8. No difundir con terceras personas los materiales y técnicas que le proporcione el Psicólogo
durante todo el proceso de psicoterapia. 

En la Ciudad ________________________el día _____ de _____________________de _________

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X________________________ X________________________________
Firma Paciente Firma Psicólogo

En caso de ser menor de edad, debe firmar alguno de sus padres o tutores legales.  

Nombre: ________________________________________________ 

Firma: ______________________ 

Tipo de relación o parentesco con el Paciente:_______________

Teléfono (s): _________________