Transmision Vih

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN Y ESTRATEGIAS DE
PREVENCIÓN DEL VIH
INDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. FUENTE O RESERVORIO
3. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN
3.1. Transmisión por contacto sexual
3.1.1. Mecanismos mediadores
3.1.2. Otros factores
3.2. Transmisión por contacto con sangre infectada
3.3. Transmisión perinatal madre-hijo/a
3.3.1. La gestación
3.3.2. El parto
3.3.3. La lactancia
4. HUESPED SUSCEPTIBLE
5. PREVENCIÓN
5.1. Modelo epidemiológico conductual
5.2. Modelo antropológico cultural
5.3. Modelo político económico
6. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
6.1. Campañas
6.1.1. Generalistas
6.1.2. Específicas
6.2. Fomento del uso del preservativo
6.2.1. Masculino
6.2.2. Femenino
MECANISMOS DE TRANSMISIÓN Y ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN DEL VIH
O. Castillo Página 1 de 80
6.3. Promoción del diagnóstico precoz
6.4. Circuncisión
6.5. Programas de acercamiento
6.6. Profilaxis post-exposición
6.7. Profilaxis pre-exposición
6.8. Microbicidas
6.9. Vacuna
7. PREVENCIÓN DEL VIH EN DIFERENTES POBLACIONES
7.1. Hombres que tienen sexo con hombres
7.2. Usuarios de drogas intravenosas
7.3. Personas que ejercen la prostitución
7.4. Inmigrantes
7.5. Personas internas en Instituciones Penitenciarias
7.6. Personas infectadas por el VIH
7.7. Población general
7.7.1. Jóvenes y adolescentes
7.7.2. Mujeres
7.7.3. Hombres
7.8. Personal sanitario
8. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
1. INTRODUCCIÓN
Está ampliamente aceptado que el VIH llegó al ser humano por una
transferencia, a través de la sangre del virus de la inmunodeficiencia del simio,
procedente de los chimpancés (Pan troglodites) y que al haberse recombinado con
otros virus de simios originaron el VIH.
La transmisión de estos virus de simios es frecuente intraespecies, pero no al
ser humano. Parece ser que los cazadores al desmembrar los chimpancés con
herramientas primitivas o las personas que consumen esta carne poco hecha se
expusieron a la zoonosis.
Las vías de transmisión del VIH están claramente definidas y el predominio
de una o de otra es lo que caracteriza y diferencia la epidemia en los distintos
contextos geográficos. Sin embargo, no se debe olvidar que la mayor parte de las
nuevas infecciones de VIH que se producen en el mundo son debidas a contactos
sexuales sin protección.
La prevención de la transmisión de la infección ha sido y continua siendo la
única forma eficaz de frenar el VIH. No obstante, asegurar el acceso a tratamiento
antirretroviral, de especial impacto en la transmisión perinatal; así como promocionar la
prueba diagnóstica del VIH para reducir el retraso diagnóstico son las iniciativas que
mayores efectos positivos han mostrado.
2. FUENTE O RESERVORIO
El hombre es el único reservorio del VIH. Su capacidad de contagio es
variable y existen personas que son más eficaces en la transmisión que otras debido a
varios factores:
a) Carga viral en el inoculo, la viremia oscila entre 102 y

107 copias/ml y
guarda relación con la fase de la infección, siendo más altas en la
primoinfección y en fases avanzadas, Sida. La primoinfección puede
considerarse un momento especialmente crítico, dado que coincide una
viremia muy elevada con la ausencia de conciencia de la infección, lo que
hace que estas personas sean difusores eficaces del virus.
b) Compartimentalización del virus, la carga viral no es homogénea entre los
diferentes fluidos del organismo.
3. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN
La probabilidad de adquirir o transmitir el VIH se relaciona con la prevalencia
de la infección en la población. Estudios de incidencia acumulada muestran que
factores como la presencia de infecciones de transmisión sexual (ITS), el estadio de
enfermedad VIH, la función de Carga Viral Plasmática (CVP) y el recuento de CD4 y
más recientemente, la circuncisión masculina, así como el tipo de práctica realizada,
influyen en la transmisión del VIH.
El VIH no sobrevive fácilmente en el medio ambiente y no se puede
reproducir fuera del huésped vivo. Para que se produzca la infección es necesario que
el VIH penetre en el organismo y entre en contacto con la sangre o mucosas.
El VIH se transmite por tres vías:
- Por contacto sexual,
- Por contacto con sangre infectada
- Por transmisión perinatal, de una madre VIH positiva a su hijo/a
No obstante, se han descrito algunos casos de transmisión, aunque raros
por:
 Mordeduras por una persona infectada por VIH. Tan sólo existen
documentados algunos casos aislados que implicaban lesiones graves
como desgarros, con presencia abundante de sangre y lesiones
extensas. Pero, no se transmite si la piel está indemne.
 Consumo por niños de alimentos pre-masticados por personas infectadas
por VIH. La contaminación se produce por contacto del alimento con
sangre mientras ocurre la masticación y es muy raro.
 Aunque extremadamente raro, el contacto entre piel no íntegra, encías o
membranas mucosas con sangre infectadas por VIH o contaminada por
otros fluidos corporales.
Ninguna otra vía ha demostrado tener suficiente capacidad infectiva y, el
hecho de hallar una pequeña cantidad de VIH en un fluido corporal no significa que
este lo pueda transmitir. De esta forma, se ha encontrado VIH en cantidades muy
bajas en la saliva y en las lágrimas de algunos pacientes con sida. No ha sido así en el
sudor. Sin embargo, nunca se ha demostrado que la saliva, las lágrimas o el sudor
puedan transmitir el VIH.
Tampoco se ha demostrado que se produzca trasmisión por los siguientes
mecanismos:
 Aire o agua
 Insectos que piquen o chupen sangre, como los moquitos o las
garrapatas. Varios son los factores que pueden explicar esta
circunstancia: el aparato bucal de los insectos no conserva grandes
cantidades de sangre, el VIH vive durante un periodo muy corto dentro de
un insecto y no se reproduce, además las personas infectadas no tienen
niveles constantes y elevados de VIH en su torrente sanguíneo. Los
estudios realizados hasta ahora no han evidenciado la transmisión del
VIH por medio de insectos ni tan siquiera en aquellas zonas donde viven
muchos pacientes con sida y existen granes poblaciones de mosquitos.
 Contacto casual como compartir besos, apretones de manos, abrazos u
otros.
 Asientos de retretes
Desde el punto de vista de la prevención, es muy importante hacer hincapié
sobre cómo no se transmite el VIH ya que el desconocimiento o el conocimiento
erróneo son causa de estigma y discriminación hacia las personas con VIH, lo que
perpetua el ciclo de transmisión.
3.1 Transmisión por contacto sexual
La mayoría de las nuevas infecciones producidas en el mundo deben su
causa a contactos sexuales, en particular a contacto heterosexuales. Es el mecanismo
de transmisión predominante en África, Asia y América Central y del Sur.
En el año 2012, se produjeron en el mundo 6.300 nuevos casos diarios de
VIH, de los cuales el 95% se produjeron en países con bajos y medios ingresos, 700
casos se producían en niños y cerca de 5.500 se produjeron en adultos por encima de
los 15 años, de los cuales cerca del 47% se produjeron en mujeres y alrededor del
39% en jóvenes entre 15 y 24 años. Las mujeres en ese grupo de edad tienen una
probabilidad 8 veces mayor que los hombres de adquirir el VIH.
En las mujeres la mayor carga de retrovirus se encuentra en las secreciones
cervico-vaginales, mientras que en el varón el VIH se detecta en el líquido y las células
seminales.
La probabilidad de contraer la infección depende del tipo de práctica sexual
no protegida. La relación genital-vaginal hombre mujer tiene mayor riesgo para la
mujer que para el varón (5-15:1,2-4 por diez mil). La infectividad heterosexual del VIH1
se sitúa en un valor de 0,001 aproximadamente en 1/1000 contactos.
3.1.1. Mecanismos moduladores de la transmisibilidad del VIH
Powers K.A. et al (2008) mostraron que, para valorar las diferencias en la
infectividad y la importancia de ciertos factores, un único valor definitorio de
infectividad heterosexual del VIH1 fracasa a la hora de reflejar la variación asociada
con dichos factores. Así, las diferencias en la infectividad expresada como número de
transmisiones cada 1.000 contactos fueron:
 8,1 (I.C. 0,4-15,8) al comparar hombres circuncidados con no circuncidados.
 6,0 (I.C. 3,3-8,8) comparando personas que padecían o no enfermedad
genital con úlceras.
 1,9 (I.C. 0,9-2,8) comparando casos en estadios avanzados y estadios
intermedios.
 2,5 (I.C. 0,2-4,9) comparando casos en estadios tempranos y estadios
intermedios.
Por lo tanto, los estadios tempranos y tardíos de la infección por VIH1 se
asocian con elevadas tasas de transmisión como consecuencia de las elevadas CVP.
Wawer et al (2005) demostraron, con datos de una cohorte en Uganda, que
la transmisión en parejas heterosexuales estables variaba según el estadio de la
infección. Más recientemente, Hollingsworth T.D. et al (2008) demostró que la tasa de
transmisión del VIH1 es más elevada durante la infección primaria, seguida de la que
ocurre entre los meses 10-19 previos a la muerte del miembro de la pareja con
infección por VIH (Figura 1). La transmisión se mantenía constante durante el periodo
asintomático y no se producía durante el periodo inmediatamente previo a la muerte,
que era atribuida a que los contactos sexuales son muy limitados, debido al deterioro
de la situación clínica.
Figura 1. Tasas de transmisión en el transcurso de infección por VIH1
Fuente: Tomado de HIV1 Transmission by Stage of Infection. 2008
De los resultados de este trabajo se desprende que el periodo de elevada
transmisibilidad durante la infección primaria se alarga 3 meses (2,9). Tiempo que
coincide con una elevada CVP (Figura 2). El VIH1 es 26 veces más infectivo durante
la infección primaria que durante el periodo asintomático (tasa de 10,6 transmisiones
por cada 100 personas/año). Es 7 veces superior a la del periodo asintomático en los
19 meses previos a la muerte es y es de 0 durante los 10 meses previos al
fallecimiento lo que se explica, como ya hemos descrito anteriormente, por la situación
inmunovirológica del individuo con VIH y su comportamiento sexual.
Figura 2. Comparación entre tasas de trasmisión como función de CVP y
estadio de infección.
Comparison between the transmission rates expected from the blood plasma HIV-1
RNA viral loads observed in each stage of infection and the actual transmission
rates in each stage. The transmission rate as a function of viral load as derived by
Fraser et al. from data from the study published by Fideli et al. is shown as a solid
line with confidence intervals as a dotted line. The mean transmission rate for this
cohort is 10.6 per 100 person-years. The transmission rates by stage estimated here
are shown as points with their confidence intervals as vertical lines. These
transmission rates are placed on the graph according to published mean viral loads
during this period: primary infection, _100 million HIV-1 RNA copies per mL of blood
plasma; asymptomatic infection, _12,500 HIV-1 RNA copies per mL of blood plasma
(mean viral load in study of the Rakai cohort by Quinn et al.); and AIDS, _162,000
copies per mL of blood plasma. In the cohort analyzed by Wawer et al., the average
viral load observed before the index partner’s death was 112,600 copies per mL of
blood (5.05 log copies per mL of blood). Fuente: Tomado de HIV1 Transmission by
Stage of Infection. 2008
Las prácticas sexuales con mayor riesgo son aquellas que producen traumas
en las mucosas, típicamente la penetración, siendo la penetración anal receptiva la
que supone el riesgo más elevado. El riesgo de otras prácticas sexuales se describe
en la tabla 1.
El epitelio vaginal intacto y el endocervix se comportan de diferente manera
como vía de entrada del VIH. Las células del epitelio vaginal presentan permeabilidad
limitada a partículas >30 nm y los viriones VIH se sitúan entre 80-100 nm, de modo
que el VIH parece ubicarse en el epitelio escamoso difundiéndose gracias a un
gradiente de concentración y permanece “autosecuestrado” en las células de la
superficie hasta que puede infectar otros tipos celulares como los CD4 y las células de
Langerhans, que se pueden encontrar en la mucosa epitelial. Un estudio reciente
utilizando cultivos, encontró que el VIH entra simultáneamente en las células CD4 y en
las células de Langerhans en las dos o tres primeras horas, sobreviviendo en estas
últimas durante tres días. Este descubrimiento ha supuesto una de las primeras
estrategias para el desarrollo de microbicidas que pudieran romper la cubierta del virus
antes de la adhesión del virus a estas células diana epiteliales.
Tabla 1. Riesgo de transmisión del VIH por varias prácticas sexuales
SIN RIESGO (Excepto por la presencia de traumas)
Besos en los labios
Contacto y fricción entre cuerpos o masajes
Uso, no compartido o con protección, de instrumentos sexuales
Ser masturbado por una pareja, sin contacto con semen o fluido vaginal
Bañarse o ducharse juntos
Contacto con la piel intacta con heces u orina
RIESGO TEÓRICO (Extremadamente bajo riesgo, excepto por la presencia de

traumas)
Besos con saliva
Sexo oral realizado en hombres (con o sin eyaculación o ingestión de semen)
Sexo oral realizado en mujeres (con o sin protección)
Contacto oral-anal
Penetración digital por la vagina o el ano, con o sin guante
Compartir instrumentos sexuales desinfectados
RIESGO BAJO
Sexo vaginal o anal protegido
Compartir instrumentos sexuales sin desinfectar
RIESGO ALTO
Penetración vaginal o anal (con o sin eyaculación, no uso de preservativo o mal
uso)
Fuente: The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 18 edición USA.2006
La presencia de flora vaginal normal, particularmente lactobacilos y pH ácido
vaginal se han relacionado con la escasa proliferación del VIH y por tanto con una
reducción en la adquisición del virus. Además, la presencia de flora vaginal normal,
particularmente lactobacilos y el pH acido del canal vaginal es protector frente a
variedad de bacterias y virus incluida la Chlamydia trachomatis, Haemophylus ducreyi
y Herpes simples tipo 2, y por tanto con una reducción en la adquisición del virus. Lo
que ha sido utilizado para el desarrollo de microbicidas en cuya composición se
incluyen compuestos protectores del medio ácido.
También es importante tener en cuenta que el tratamiento antirretroviral
influye en la infectividad del virus y el posterior riesgo de transmisión por contacto
sexual. Conviene recordar que se ha aislado ADN proviral en células seminales y
secreciones vaginales de personas VIH positivas. Esto implica que el efecto de la
terapia, siempre que haya una buena adherencia, es parcial y no convierte a un
individuo con infección en no infeccioso completamente. Es especialmente importante
tener esto en cuenta desde la perspectiva de la prevención y en la evaluación de los
estudios sobre profilaxis pre-exposición como estrategia preventiva en determinadas
situaciones.
3.1.2 Otros factores a tener en cuenta
a) Las ITS que cursan con lesiones ulcerosas, constituyen un factor facilitador de la
transmisión del VIH. Es probable que las úlceras genitales aumenten la infectividad
de la fuente, sean hombres o mujeres. Las ITS no ulcerosas como la gonorrea y la
infección por Chlamydia también facilitan la adquisición de la infección por VIH al
afectar y dañar la mucosa del trato genital.
b) Si el tipo de práctica sexual también puede aumentar el riesgo de transmisión. La
práctica con mayor riesgo sería la penetración anal sin preservativo seguida de la
vaginal. El riesgo es tanto para el que penetra como para la persona que es
penetrada, pero es mayor para esta última. Por este motivo, la transmisión del VIH
a través de prácticas sexuales entre hombres constituye un mecanismo de
transmisión muy importante.
c) También hay que tener en cuenta el número de parejas sexuales, el uso de
métodos de protección de barrera, la frecuencia de la exposición al riesgo, etc.
3.2 Transmisión por contacto con sangre infectada
La importancia actual de este modo de transmisión ha disminuido
considerablemente por el aumento y la mejora del control sanitario de la sangre y
productos sanguíneos por parte de los servicios y sistemas de salud y, por la adopción
de programas de reducción de daños y riesgos, utilizados sobre todo con los usuarios
de drogas inyectables.
La transmisión del VIH a través de esta vía se puede producir por el uso de
material cortante o punzante tal como cuchillas, cepillos de dientes, maquinillas de
afeitar o material para hacer piercings y tatuajes sin esterilizar; por compartir el
material de inyección para el consumo de drogas intravenosas; o por contacto con
sangre infectada en un centro sanitario.
Pero se pueden considerar dos tipos de situaciones en las que esta
transmisión persista: contacto por exposición accidental y contacto como
consecuencia de transfusiones de sangre o hemoderivados incorrecta o
insuficientemente controlados.
3.2.1 Transmisión por contacto de sangre en centros sanitarios
Existe una gran diferencia entre regiones del mundo en la transmisión por
contacto con sangre infectada en los servicios sanitarios. Actualmente, y aunque con
diferencias regionales, s habitual que todas las donaciones de sangre sean testadas
para detectar el VIH. Está suficientemente documentado el hecho de que al recibir una
transfusión de sangre contaminada existe una probabilidad cercana al 100% de que el
receptor adquiera la infección por VIH. En otros productos sanguíneos, los mismos
procedimientos de preparación inactivan el virus, disminuyendo así el riesgo de
infección. No obstante, es importante no olvidar que ha de realizarse la detección del
virus en todas y cada una de las donaciones de sangre realizadas antes de su
utilización.
También puede producirse una transmisión del VIH por exposición accidental
con sangre infectada. Este riesgo afecta particularmente al personal sanitario y de
laboratorio. El riesgo medio de transmisión tras una exposición percutánea se ha
estimado en 0,3% y tras una exposición mucosa en 0,09%. Con respecto a los
factores relacionados con el accidente, éste dependerá de la profundidad del
pinchazo, siendo mayor a mayor profundidad, del tipo de material, siendo mayor en
agujas huecas de mayor diámetro y con el tipo de fluidos, siendo mayor en caso de
sangre visible. En el siguiente enlace puede ser consultado el Documento de
consenso sobre la profilaxis postexposicion ocupacional y no ocupacional en relación
con el VIH, VHB y VHC en adultos y niños. Marzo 2015:
http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/publicaciones/
profSanitarios/PPE_23Marzo2015.pdf
Es importante que existan protocolos de uso de material médico estéril o
desinfectado y esterilizado, así como para la recogida del material desechable.
También deben existir protocolos que definan el procedimiento a seguir en caso de
accidente con exposición a sangre en el ámbito asistencial. Estos protocolos deber ser
conocidos por todo el personal que entre en contacto con sangre infectada o con
personas VIH positivas, e incluirá posibilidad de realización de profilaxis
postexposición.
3.2.2 Transmisión por el uso de drogas inyectables
La transmisión del VIH por el uso de drogas inyectables y por compartir
material de infección, también ha disminuido considerablemente en los países
industrializados donde, inicialmente, la epidemia tuvo una proporción importante de
nuevas infecciones por este mecanismo, como en España y Países Bajos. Sin
embargo, en otras regiones del mundo persiste como una vía importante y/o se está
observando un repunte en la proporción de nuevas infecciones por este mecanismo de
transmisión como es el caso de países del este de la UE y Asia Central.
No obstante, durante el año 2011 se notificó un aumento significativo del
número de casos de VIH entre UDIS en Grecia y Rumania. Una evaluación rápida de
la situación, realizada conjuntamente por el ECDC y por el European Monitoring
Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) aportó entre otras conclusiones, que
se había dado una asociación temporal entre la reducción de la prestación de servicios
a la población UDI en los dos países y el aumento de la prevalencia y del número de
casos de VIH en dicha población, aunque resultaba difícil de probar una asociación
causal. A raíz de ello se recomendó reforzar las medidas de prevención como el
intercambio de jeringuillas o los tratamientos de sustitución con opiáceos. Aunque en
la mayoría de los países europeos no hubo cambios en las tasas de nuevos
diagnósticos de VIH entre UDIs, los ligeros incrementos detectados en unos pocos
países junto con el aumento de conductas de riesgo de inyección y la baja cobertura
de medidas preventivas podrían indicar un aumento del riesgo de transmisión de VIH y
la posible aparición de brotes en el futuro.
El riesgo aumenta con la prevalencia de la infección en el grupo y con el
número de jeringuillas compartidas. La probabilidad de contraer la infección por el uso
de material contaminado es de 6,7 por cada 1000 prácticas. El riesgo es inversamente
proporcional a la edad de inicio del hábito y se concentra sobre todo en los tres
primeros años. No obstante, la variable fundamental es la frecuencia con la que se
comparte el equipo de inyección.
3.2.3. Transmisión madre-hijo
La transmisión perinatal o vertical puede producirse durante el embarazo, el
parto y/o la lactancia. La tasa de transmisión por esta vía es muy desigual en el mundo
y depende del control de la infección por VIH de la madre gestante y del uso de terapia
antirretroviral en el caso de las madres VIH positivas.
En los países industrializados donde la realización de la prueba diagnóstica
del VIH se contempla dentro del protocolo de atención prenatal y dónde existe un
mayor acceso a los tratamientos, la transmisión de una madre VIH positiva a su hijo/a
se ha reducido hasta situarse en niveles entre 1 y el 2%. Una revisión de 19 trabajos
realizados por 16 países (N=14.398) puso de manifiesto distintos niveles de eficacia
según la pauta administrada y según existía o no lactancia (Cochrane Database Syst
Rev, 2007).
El riesgo de transmisión de la madre con infección y sin control antes o
durante el parto se sitúa entre 15 y el 25% y se eleva entre un 5 y un 20% más cuando
la madre da la lactancia al bebé. Este riesgo puede reducirse a niveles inferiores a un
2% con el tratamiento antirretroviral, durante el embarazo, y el parto y la posterior
administración al neonato y ausencia de lactancia materna. Sin embargo, en el caso
de que no sea posible acceder a lactancia sustitutiva, las últimas evidencias
disponibles apuntan a la posibilidad de alimentar al recién nacido a través de la
lactancia, siempre y cuando la madre haya recibido tratamiento antirretroviral durante
la gestación, el parto y los seis primeros meses del periodo de lactancia.
Hasta hace relativamente poco tiempo, la cesárea electiva se incluía dentro
del paquete de medidas preventivas de la transmisión perinatal, sin embargo, existen
diferentes trabajos donde se demuestra que en mujeres que reciben tratamiento y
tienen su infección bajo control, el parto vaginal no supone un mayor riesgo de
transmisión. Por ello, en el momento actual solo se realiza cesárea en las siguientes
situaciones:
 Cuando la madre presenta una CVP superior a 1.000 copias/ml en el
momento del parto, a pesar de estar en tratamiento antirretroviral.
 Cuando no se ha realizado ningún control analítico a la madre o esta
ha sido irregular, no pudiendo garantizar su control virológico.
 Cuando el ginecólogo decida que es necesario realizar una cesárea.
La monoterapia antirretroviral puede reducir la tasa de transmisión a cerca de
un 15% al tercer mes y la terapia con, al menos, tres fármacos pueden reducirla a
niveles inferiores al 6% a las 6 semanas. No obstante, no se debe olvidar que hay que
tener controlados y monitorizados correcta y puntualmente los parámetros
inmunológicos de la madre durante todo el periodo de gestación, se debe iniciar el
tratamiento antirretroviral aunque la madre no lo precise por su estado de salud
individual y además, se debe propiciar una buena adherencia al tratamiento.
El riesgo total de transmisión del VIH de madre a hijo/a aumenta
sustancialmente por los siguientes factores:
 elevada carga viral
 recuento bajo de CD4
 encontrarse en un estadio de sida
 parto vaginal en mujeres sin control de su infección
 parto prematuro.
En definitiva, ya existe consenso sobre el hecho de que una mujer VIH
positiva no debe ser coartada en su deseo de ser madre. Es imprescindible, no
obstante, se debe ser consciente de que el riesgo de transmisión al bebé existe y así
se debe informar a la madre y al padre a la hora de la toma de decisiones. También es
importante que los futuros progenitores sepan de la necesidad de no exponerse a
situaciones de riesgo de infección por el VIH durante la gestación.
a) La gestación
El desarrollo de infección intrauterina se sustenta en la presencia de VIH en
el tejido fetal a las 8 semanas de gestación, y también en el tejido placentario. La
transmisión perinatal tiene mayor probabilidad de producirse en gestaciones en las
que las madres sufren infección primaria por el VIH o se encuentran en estadios
avanzados de la enfermedad.
Los procesos inflamatorios que incrementan la permeabilidad de la placenta,
así como Las medidas de monitorización invasiva y manipulación fetal se asocian con
mayores tasas de transmisión. La rotura de membranas más de cuatro horas antes del
parto duplica el riesgo de transmisión.
El hecho de estar en tratamiento antirretroviral durante la gestación
disminuye de modo muy importante la transmisión de la madre al bebé. En un estudio
observacional en EEUU entre 1998 y 2002 (2.895 niños incluidos) la tasa de
transmisión descendió de 4,2% en 1998 a 2,2% en 2002 debido al aumento de la
utilización del tratamiento antirretroviral (TAR) combinado y a la realización de la
cesárea electiva (Consultar: Documento de consenso para el seguimiento de la
infección por el VIH con relación a la reproducción, el embarazo y la prevención de la
transmisión vertical:
profSanitarios/DocEmbarazoMarzo2013.pdf
El diagnóstico de la infección por VIH en la gestación es el elemento crucial y
más necesario para evitar la transmisión. Este diagnóstico ya se incluye como prueba
de rutina en la mayoría de los países del mundo en los servicios de atención prenatal.
Es muy importante determinar lo más precozmente posible si la madre es VIH positivo
porque esto determinará la actuación, no sólo para los cuidados de la mujer, sino
también los futuros para el recién nacido.
Se debe ofertar el tratamiento a todas las madres gestantes VIH positivas.
Lamentablemente, aún son muchos los países del mundo donde esta medida no es
suficientemente accesible para todas las mujeres que la necesitan. No obstante, los
avances realizados han sido muy importantes, estimándose actualmente en torno al
30% la proporción de mujeres que la están recibiendo.
b) El parto
Las variables que han demostrado asociación con la transmisión del VIH1
(Jourdain G. et al, 2007) han sido:
 CVP > 10.000 copias/mL (OR 3,8 para 10.000-35.000 copias/mL y 7,1 para
>35.000 copias/mL)
 Inducción del trabajo de parto (OR 2,6)
 Parto prematuro (OR 15,1)
Por otra parte, se conoce el impacto positivo y la seguridad de la cesárea
electiva sobre la transmisión en aquellas mujeres con infección por VIH no controlada.
En Costa de Marfil, donde la iniciativa de control de la transmisión de madre
a hijo/a (MTCT por sus siglas en inglés) de la OMS está siendo implementada, en un
estudio en el que las madres recibían TAR de corta duración, se midieron los niveles
de ARN viral en plasma para diagnosticar la infección peripartum cuando los niños
tenían 4 semanas y midieron el estado final frente al VIH a partir de los 12 meses
(Yonwe-Gold B. et al, 2007). Los resultados obtenidos demostraron una tasa global de
transmisión peripartum de 2,2% (I.C. 95% 0,3-4,2) y una tasa acumulada a los 12
meses de 5,7%, avalando la seguridad de los regímenes de corta y larga duración con
un beneficio adicional para las gestantes.
c) La lactancia materna
Está suficientemente documentada la transmisión del virus a través de la
leche materna, lo que implica siempre la recomendación de no realizar lactancia
materna para las mujeres VIH positivas. No obstante, en muchos lugares del mundo
donde las oportunidades de otras fórmulas seguras de alimentación para los bebés
son nulas o prácticamente inexistentes, se hace necesaria la valoración riesgo-
beneficio de esta práctica.
La ruptura de la integridad de la capa epitelial de la mucosa de la boca o el
intestino del lactante (causada por factores nutricionales o infecciosos tales como la
alimentación mixta o candidiasis oral), las fisuras en los pezones o la mastitis clínica o
subclínica aumentan el riesgo de transmisión a través de la lactancia.
Una infección VIH materna reciente puede conllevar un riesgo de transmisión
durante la lactancia 2 veces mayor que si la infección fuera más antigua, atribuible a la
mayor CVP presente en infecciones recientes.
No obstante, a todo lo anteriormente dicho, en 2010 se publicaron los
resultados del Kesho Bora Study sobre prevención de la transmisión materno-infantil
del VIH durante la lactancia1. Este estudio, llevado a cabo entre 2005 y 2008 en cinco
localizaciones de África con mujeres VIH positivas embarazadas, demostró que
suministrando una combinación de tres antirretrovirales a estas mujeres durante el
Información sobre el Kesho Bora Study:

1
http//www.who.int/reproductivehealth/topics/rtis/mtct/en/index.html
último trimestre de gestación, el parto y seis primeros meses del periodo de lactancia,
se reduce el riesgo de transmisión del VIH, a la vez que se aumentan las defensas
naturales del recién nacido a través de la lactancia materna, evitando que sufran
diarrea, neumonía y malnutrición, lo que puede suponer la muerte del pequeño.
Este descubrimiento muestra la necesidad de priorizar el acceso al
tratamiento antirretroviral a las mujeres VIH positivas embarazadas o que estén
pensando en serlo.
4. HUESPED SUSCEPTIBLE
En principio los seres humanos son muy susceptibles a la infección del VIH,
aunque la infectividad es baja, si se compara con el resto de los agentes productores
conocidos de infecciones de transmisión sexual (ITS).
La transmisión heterosexual no tiene una enorme eficiencia y aunque se han
descrito casos de transmisión tras una o aisladas prácticas de riesgo las tasas
globales en el seno de las parejas serodiscordantes oscilan habitualmente entre un 7 y
un 50%. La transmisión es mayor de hombre a mujer, con un riesgo de entre 1 y 8
veces superior, ya que existe un mayor número y concentración de virus en el semen
que en el fluido cérvico vaginal y un mayor tiempo de exposición en el caso de la
mujer. La transmisión homosexual es mayor en varones debido a las características
de sus prácticas sexuales.
En cualquier caso, la transmisión está condicionada por múltiples factores
que han sido tratados anteriormente y por la susceptibilidad del huésped.
La susceptibilidad del huésped es un aspecto no bien conocido, muy variable
y que debe fundamentarse en la propia constitución genética del sistema inmune del
propio individuo. Se sabe que hay sujetos que se infectan tras una única exposición, lo
que parece estar en relación con la capacidad de respuesta específica frente al virus
de las células T citotóxicas y de otras respuestas como la de la IgA en secreciones
genitales.
Por otro lado, algunos factores conocidos aumentarían la vulnerabilidad a la
infección, alternado las mucosas e incrementando la cantidad de células diana para el
VIH, tales como la presencia concomitante de otras ITS, la ausencia de circuncisión, la
toma de anticonceptivos, la ectopia cervical, el déficit de vitamina A y las alteraciones
de la acidez y de la flora normal de la vagina.
Igualmente, se han descrito casos de infecciones concomitantes por dos
cepas diferentes de subtipos de VIH. Estas coinfecciones pueden resultar de una
segunda exposición al virus, ya sea después de la infección inicial o durante el curso
de la misma. Esto demuestra que la infección por VIH no necesariamente proporciona
protección frente a una nueva infección por otra cepa del virus, en lo que se ha
denominado como “Sobreinfección”.
5. PREVENCIÓN
Desde el inicio de la epidemia se han adquirido muchos conocimientos sobre
cómo controlar mejor la propagación del VIH. La prevención del VIH ha dado lugar a
una reducción en la incidencia de la infección por el VIH en numerosos grupos de
población. Sin embargo, las iniciativas que han conseguido ese descenso no se han
llevado a cabo a suficiente escala para alcanzar un impacto significativo en la
incidencia mundial del VIH, por lo que solo se conseguirá disminuir si se intensifican
en escala y alcance medidas eficaces de prevención.
Mejorar la eficacia de los esfuerzos para contener y revertir la extensión del
VIH requiere el compromiso político de los gobiernos, para que:
 Identifiquen las poblaciones de alto riesgo de infección por VIH
 Definan que medidas de prevención son esenciales para las
poblaciones
 Aseguren la realización de adecuadas medidas de prevención para las
poblaciones identificadas
 Actuar sobre los factores que favorecen la transmisión de la epidemia
incluyendo leyes y barreras sociales, desigualdades de género, sin
descuidar los derechos humanos.
Además, las características cambiantes de la epidemia han hecho necesario
que la prevención tenga en cuenta las diferentes visiones de la realidad social
imperante en un momento determinado y se vaya adaptando a los diferentes perfiles
epidemiológicos que coexisten, a las situaciones de inequidad y a la estigmatización
asociada al VIH.
En este sentido podemos distinguir tres modelos teóricos de prevención
desarrollados de forma secuencial de forma que cada uno representa un nivel mayor
de inclusión con respecto al anterior.
5.1 Modelo epidemiológico-conductual
Cuando el VIH apareció, este se asoció a determinadas formas de entender
la sexualidad que quedaban fuera del paradigma heterosexual.
Las políticas preventivas que se llevaron a cabo en ese momento estaban
orientadas a determinadas poblaciones, denominadas grupos de riesgo. Este modelo
de prevención trajo consigo un discurso moralista que empieza a hablar de grupos de
riesgo. Esta óptica produce situaciones de estigmatización y discriminación ya que
considera la propagación de la infección como resultado de comportamientos sexuales
desviados. A la vez, las conductas heterosexuales se dejan fuera de la caracterización
de los factores de riesgo.
Este modelo se centra, por tanto, en los factores individuales de riesgo que
influyen en la transmisión del VIH, así como en los conocimientos, actitudes, creencias
y prácticas. Sin embargo, este modelo es insuficiente para dar respuesta al VIH.
5.2 Modelo antropológico-cultural
Este segundo paradigma tiene en cuenta los contextos ambientales y
socioculturales en los que están inmersos los individuos. Es decir, trata de hacer
hincapié en los significados que los sujetos les dan a las prácticas preventivas y de
riesgo a partir de su pertenencia a contextos culturales específicos.
Es en este momento cuando se empieza a diferenciar entre riesgo y
vulnerabilidad. Por el primero entendemos la probabilidad o posibilidad de que una
persona se infecte por el VIH y definimos como vulnerabilidad una serie de factores
culturales y sociales que influyen en el comportamiento de los individuos, que están
fuera de control de las personas y que reducen la capacidad de los individuos y de las
comunidades para evitar el riesgo de contraer el VIH.
Este enfoque consiguió un cambio en la comprensión de la epidemia, que se
reformuló como un problema social. La primera consecuencia que tuvo este giro de
perspectiva fue el abandono de la expresión de grupos de riesgo por la de
comportamientos de riesgo y un intento por acabar con los prejuicios y la
discriminación de determinadas orientaciones sexuales.
Sin embargo, esta aproximación tiene algunas limitaciones como por ejemplo
la generalización de los comportamientos sexuales, lo que dificulta conocer las
características del grupo social al que pertenecen los individuos. La aceptación de
esta limitación permitió seguir avanzando en la prevención de forma que aparecieron
nuevas propuestas de intervención. Estas nuevas propuestas tenían en cuenta los
escenarios y grupos de socialización en los cuales se inscriben e interactúan las
personas.
Este nuevo abordaje ha sido posible gracias a las ciencias sociales que
ayudaron a caracterizar la complejidad de las conductas sexuales, permitiendo
particularizar las estrategias preventivas y adaptarlas a las singularidades del entorno
social de los individuos.
Finalmente, este modelo también se quedó escaso ya que se observó la
necesidad de abordar la prevención del VIH desde una óptica que incluyera elementos
estructurales.
5.3 Modelo político-económico
Surge a principios del siglo XXI y parte de la idea de que las desigualdades
económicas y sociales están en la base de la epidemia ya que se muestran como
importantes obstáculos estructurales para conseguir conductas saludables en la
población.
Se basa en la defensa de los derechos de las minorías y de las personas con
VIH y se centra en la vulnerabilidad provocada por estos obstáculos estructurales y,
por lo tanto, condicionada socialmente.
El riesgo individual está inscrito en una estructura que hace que unos grupos
sean más vulnerables que otros por eso, las acciones llevadas a cabo desde esta
perspectiva son consideradas más amplias que las realizadas desde modelos
anteriores y están dirigidas a cambiar aquellas políticas que favorezcan las
desigualdades y las injusticias.
Según esta perspectiva, es necesario acabar con las desigualdades de
género (que hacen más vulnerables a las mujeres), reformar la estructura económica
de forma que el VIH no esté asociado con la pobreza y revertir la exclusión de
determinados grupos de población como son los usuarios de drogas y las personas
que ejercen la prostitución, así como superar la estigmatización de determinadas
orientaciones sexuales.
En cualquier caso, debemos tener claro que no hay un enfoque único de
prevención que resulte eficaz para todos los contextos y para todas las personas. Por
lo tanto, los programas de prevención deben elaborarse teniendo en cuenta a las
poblaciones destinatarias, sus necesidades específicas y los factores que influyen en
los cambios de conductas.
No obstante, a modo de orientación podemos resumir diciendo que:
 En epidemias de bajo nivel y concentradas, el interés prioritario en
prevención son las poblaciones más expuestas. No se debe olvidar el
componente legislativo en los planes de prevención ya que este puede suponer
una barrera de acceso a la prevención. Este aspecto es muy importante cuando
la epidemia se concentra en determinados colectivos como puede ser el caso de
hombres que tienen relaciones con otros hombres (HSH), usuarios de drogas
inyectables (UDI), personas que ejercen la prostitución (PEP), etc.
 Para evitar que las epidemias concentradas se conviertan en
generalizadas, se deben tener en cuenta los puentes
epidemiológicos existentes con la población general.
 En epidemias generalizadas, las intervenciones más efectivas tendrán una
amplia base poblacional.
 En países hiperendémicos (con prevalencia de infección por VIH en población
general >15%), las estrategias abordarán las prácticas y comportamientos
sexuales de riesgo combinadas con intervenciones de promoción de sexo
seguro.
K. Holmes propuso una combinación sinérgica entre intervenciones socio-
conductuales y médicas, acuñando el término de Prevención Antirretroviral de Alta
Eficacia. Estos principios fueron recogidos por Coates en 2008, que definió la
Prevención Altamente Efectiva (PAE), que combina cuatro ámbitos principales;
prevención biomédica, cambio de conductas, tratamiento antirretroviral y de ITS y
justicia social e incorporación de los derechos humanos. (Figura 3)
Figura 3. Prevención del VIH Altamente Efectiva
Fuente: Coates and Gable 2010.
6. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
El éxito de la prevención del VIH exige una serie de acciones sostenidas,
específicas, firmes y concretas que se resumen en los siguientes principios:
 Los programas de prevención del VIH deben sentar sus bases en la
promoción, protección y respeto a los derechos humanos, incluida la
igualdad entre sexos.
 Los programas de prevención del VIH deben adaptarse a los entornos
locales, teniendo en cuenta el contexto epidemiológico, económico,
social y cultural en que se ejecutan.
 Las acciones de prevención deben estar basadas en el conocimiento
científico y en aquellas intervenciones cuya eficacia se conoce y ha sido
demostrada.
 Los programas de prevención del VIH deben de ser integrales.
 La prevención del VIH es de por vida, por lo que las intervenciones, la
investigación y el desarrollo de nuevas tecnologías deberán ser
mantenidos a largo plazo y sostenibles.
 La escala, cobertura e intensidad de los programas debe ser de
suficiente magnitud para marcar una diferencia decisiva.
 La participación comunitaria resulta fundamental para la obtención de
resultados positivos, incluyendo aquellos a los que va dirigido el
programa.
A continuación, se desarrollan las estrategias más utilizadas y que han
demostrado tener más efectividad en los colectivos más expuestos a la infección por
VIH o más vulnerables.
6.1 Campañas de prevención
6.1.1 De carácter generalista
Las campañas informativas ofrecen datos e información general sobre la
transmisión, medidas preventivas necesarias para autoprotegerse frente a la infección
e informa sobre los espacios y lugares donde estos medios están accesibles.
Habitualmente se producen desde las instituciones públicas, aunque cada
vez con mayor frecuencia se implica a la sociedad civil organizada. Que a su vez
realiza también campañas, aunque con menor alcance. Ambas suelen contener un
mensaje corto y directo y a veces se acompañan de un folleto con información sobre el
tema elegido en el lema de esta e incluso de material preventivo, como preservativos
masculinos y femeninos.
Las campañas educativas suponen un grado superior de intensidad y se
diferencia de las anteriores porque profundizan en la información y en la dotación de
habilidades e instrumentos para la prevención. El perfil de los actores implicados en
estas campañas educativas difiere del anterior al requerir un nivel superior de
cualificación. Es recomendable que también se acompañen de materiales preventivos
y educativos.
En general, en ambos casos se utilizan para su difusión medios generalistas.
Hoy en día está en auge el uso nuevas tecnologías de la información y de redes
sociales.
6.1.2 De carácter específico
Cuando la campaña se dirige a un colectivo especialmente vulnerable
(población diana), se recomienda diseñar los mensajes preventivos más dirigidos y
adaptados a las características de estas poblaciones. En este caso se escogerán
canales de difusión específicos a las características de la población diana a la que se
dirigen.
Es crucial que el idioma y el lenguaje se adapten a los receptores de los
mensajes, minimizando las barreras lingüísticas e idiomáticas, como puede ser el caso
de los migrantes nacionales o internacionales. De la misma manera, los materiales
diseñados para campañas dirigidas a colectivos específicos suelen y deben adaptar el
estilo del lenguaje o la estética para ser reconocidos y llamar la atención de los
destinatarios.
Tanto las campañas de corte generalista como las específicas, además de
orientarse hacia la prevención de la infección, pueden ayudar a visibilizar a un
colectivo o a luchar contra el estigma y la discriminación.
Es importante considerar el contexto sociocultural y legislativo para propiciar
los cambios pertinentes en aquellos contextos donde la legislación no contemple de
modo explícito mecanismos de lucha contra el estigma, la discriminación y las
desigualdades sociales y de género que sustentan la expansión del VIH.
6.2 Fomento del uso del preservativo
6.2.1 Masculino
Nadie puede cuestionar actualmente la efectividad del preservativo como
método de barrera protector frente al VIH y la necesidad de fomentar su uso como
herramienta básica de prevención.
Estudios longitudinales de cohortes realizados entre parejas
serodiscordantes muestran una efectividad del 85% en la protección con el uso del
preservativo, que alcanzaría el 95% con un uso correcto y sistemático en todas las
relaciones sexuales.
A la hora de utilizar un preservativo hay que tener en cuenta las siguientes
recomendaciones:
 Comprobar que estén en buen estado, la fecha de caducidad y que estén
homologados por la autoridad sanitaria.
 Protegerlos del calor, la luz y la humedad excesiva
 Guardarlos en lugares frescos y secos.
También es importante evitar las situaciones y causas de rotura de un
preservativo, por lo que se tendrán en cuenta los siguientes aspectos:
 No aplicar lubricantes oleosos.
 Evitar daños provocado por las uñas u otros objetos afilados.
 Inadecuado espacio o presencia de aire en la punta del preservativo.
 Existencia de piercing en los genitales.
 Desenrollar incorrectamente el preservativo.
 Conservación inadecuada.
 Reutilización del preservativo.
 Caducidad del preservativo.
En las estrategias dirigidas a fomentar el uso del preservativo es preciso
incluir aspectos clave relacionados con su uso, tales como socioculturales,
económicos y de desigualdades de género, que todavía persisten y que limitan su uso
entre la población
6.2.2 Femenino
Aunque la utilización del preservativo femenino no está muy extendida, es un
método de prevención alternativo al preservativo masculino que protege frente a la
infección por el VIH, otras ITS y los embarazos no deseados. Su eficacia, como en el
caso del preservativo masculino, depende de que se use correctamente en todas las
relaciones sexuales.
Desde un punto de vista preventivo, se fomenta su utilización porque puede
aportar un mayor grado de autonomía a un número considerable de mujeres y, por lo
tanto, contribuye a aumentar el control que tienen de su fertilidad y de su sexualidad.
Entre las ventajas del preservativo femenino hay que destacar:
 Está hecho de nitrilo, por lo que constituye una buena opción para quienes
tienen alergia al látex.
 Es transparente, suave y resistente.
 Puede insertarse desde el principio de la relación, incluso hasta 8 horas
antes, puesto que no necesita que el pene esté en erección para su
colocación.
 Permite mantener relaciones sexuales en cualquier posición sin que se
produzcan roturas o deslizamientos.
 No es necesario retirarlo inmediatamente después de la eyaculación.
 Se puede usar con lubricantes acuosos y oleosos.
 Viene muy lubricado, por lo que puede ser una solución a los casos de falta
de lubricación.
6.3 Promoción del diagnóstico precoz de VIH e ITS
El objetivo de este tipo de estrategias es que las personas conozcan su
estado serológico frente al VIH y que puedan actuar en consecuencia. Todo
diagnóstico debe acompañarse de las 3 “C”: Confidencialidad, Consejo asistido o
counselling y Consentimiento informado.
En el año 2010 la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó
recomendaciones en relación al diagnóstico de la infección por VIH, en las que se
propugna el acercamiento de la prueba a toda la población haciendo un especial
énfasis en las poblaciones más vulnerables, siempre manteniendo las garantías de
confidencialidad y voluntariedad.
Desde la perspectiva del beneficio individual, está aceptado por la comunidad
científica que el diagnóstico precoz de la infección por VIH reduce la morbilidad y la
mortalidad de los pacientes. Las personas con infección por VIH que desconocen su
situación no pueden beneficiarse del tratamiento antirretroviral (TAR), por ello tienen
mayor riesgo de desarrollar sida y su mortalidad se ve aumentada de forma muy
importante respecto a las personas que acceden al diagnóstico y al tratamiento eficaz
temprano. Además, el coste del tratamiento y cuidado de los enfermos es muy inferior
cuando se diagnostica la infección precozmente.
En la Cohorte de la Red de Investigación en SIDA (CoRIS) los pacientes con
CD4 inferiores a 200 células/µl o una enfermedad definitoria de sida en el momento del
diagnóstico presentaban un riesgo de muerte 5,22 veces superior al de los que no se
presentaban con retraso, sin que se encontraran diferencias en las respuestas
inmunológicas y virológicas al TAR.
Desde la perspectiva de la prevención poblacional, se sabe que las personas
con infección por VIH que desconocen su estado serológico tienen más prácticas
sexuales de riesgo que las que han sido diagnosticadas, siendo la tasa de transmisión
del VIH 3,5 veces mayor entre los que desconocen su estado serológico que entre los
ya diagnosticados. Algunos estudios indican que el 25% de las personas con VIH
desconocen su estatus serológico y que éstas son responsables del 54% de las
nuevas infecciones (Figura 5), y que el TAR reduce drásticamente los casos de
transmisión del VIH en parejas serodiscordantes.
Figura 4. Consecuencias del retraso diagnóstico
Fuente: Marks et al. AIDS. 2006; 20:1447
La importante interacción entre la infección temprana por VIH y otras ITS
podría explicar un 40% o más de los casos de transmisión por VIH, sobre todo entre
los grupos poblacionales más propensos a tener un elevado número de parejas.
Por todo ello, resulta evidente la relevancia de reducir la proporción de
personas con VIH sin diagnosticar, sin vulnerar el derecho a la confidencialidad y la
voluntariedad de la prueba
La propuesta de oferta dirigida de la prueba de detección del VIH se debe
realizar a todas las personas que lo soliciten, especialmente por sospecha de una
exposición de riesgo y en los siguientes casos:
 Parejas sexuales de personas infectadas por VIH
 UDIs actualmente o con antecedentes de haberlo sido, y sus parejas sexuales
 HSH y sus parejas sexuales (hombres y mujeres)
 Personas que ejercen la prostitución (PEP): mujeres, hombres y transexuales,
sus parejas sexuales y sus clientes
 Personas heterosexuales con más de una pareja sexual y/o prácticas de
riesgo en los últimos doce meses
 Personas que desean dejar de utilizar el preservativo con sus parejas estables
 Personas que han sufrido agresión sexual
 Personas que han tenido una exposición de riesgo al VIH, ocupacional o no
ocupacional (accidental)
 Personas procedentes de países de alta prevalencia (>1%) y sus parejas
sexuales (Tabla2)
Tabla 2. Países con prevalencias de VIH >1% en adultos ONUSIDA: 2018.
África sub-sahariana Angola, Benín, Botsuana, Camerún, Chad, Congo,
Costa de Marfil, Gabón, Gambia, Ghana, Guinea,
Guinea-Bissau Guinea Ecuatorial, Kenia, Lesoto,
Liberia, Malawi, Mali, Mauricio, Mozambique,
Namibia, Nigeria, República Central Africana,
Ruanda, Sierra Leona, Sudáfrica, Sudán del Sur,
Surinam, Tanzania, Togo, Uganda, Zambia, Zimbabue
Sur y sudeste asiático Tailandia
Oriente Medio y Norte de Djibuti
África
Caribe Barbados, Bahamas, Haití, Jamaica, Tanzania, Togo
Latinoamérica Belice, Guyana
Nota Fuente: Adaptado de ONUSIDA. Informe de ONUSIDA sobre la epidemia mundial
de sida.
Además de la oferta dirigida de la prueba siempre se deberá realizar en caso
de síntomas de primoinfección, enfermedad indicativa de VIH y definitoria de sida, en
los anexos 1, 2 y 3 se resumen estas condiciones.
La realización de la prueba es obligatoria en los siguientes casos: donación
de sangre; trasplante, injerto o implantación de órganos; estudios de donantes y
usuarios relacionados con técnicas de reproducción humana asistida y obtención y
recepción de semen.
Recientemente se ha incrementado el acceso a los test rápidos para la
detección de la infección. Esta acción facilita enormemente el diagnóstico precoz y se
ha convertido en un elemento crucial para ampliar el acceso al diagnóstico.
La utilización de la prueba de autodiagnóstico, otra vía diagnóstica posible,
puede aumentar y normalizar la realización de la prueba, en abril de 2015 se ha
comercializado un test de autodiagnóstico, en muestras de sangre capilar, con
marcado CE en el Reino Unido de venta on-line y en septiembre de este mismo año
en Francia de venta en farmacias y en sus páginas web.
Los test de autodiagnóstico de despistaje de la infección por VIH son test
unitarios que permiten la detección de anticuerpos anti VIH-1 y anti VIH-2 si analizan
muestras de saliva o muestras de sangre capilar, con las siguientes características:
 Son realizados directamente por el interesado, sin recurrir a terceras personas
 Pueden ser comprados y realizados sin prescripción médica
 No necesitan un equipamiento específico, únicamente el contenido del KIT
 Requieren dos etapas:
o auto-muestra
o auto-análisis del resultado
 Se puede realizar en dos tipos de muestras:
o fluido oral
o sangre capilar
 Son de lectura rápida: < 30 minutos
 Presentan un resultado que debe ser confirmado mediante técnicas de
laboratorio estándar
 Requieren un sistema de asesoramiento y apoyo para la realización y apoyo al
resultado
Actualmente hay que entender el autotest como un dispositivo adicional y
complementario de la oferta existente, enfocado a personas que no usan servicios
sanitarios ni comunitarios y que empodera a los individuos a manejar su propio riesgo,
además es cómodo, anónimo y accesible.
Desde un punto de vista asistencial, es importante reducir el retraso
diagnóstico del VIH por varios motivos:
 Se produce un mayor número de ingresos hospitalarios, mayor
probabilidad de síndrome de reconstitución inmune, mayor tasa de
mortalidad y recuperación inmunológica menos completa.
 Existe un menor coste-efectividad del tratamiento suministrado a la
persona con VIH, si el diagnóstico es precoz.
 Hay una mayor probabilidad de resistencias primarias al tratamiento.
Identificar las barreras a las pruebas diagnósticas del VIH y otras ITS, es una
parte esencial de los programas de fomento de la prueba tanto a nivel personal, como
a nivel institucional y del profesional sanitario.
Las principales barreras detectadas a nivel personal son: la baja percepción
del riesgo, la falta de interés por hacerse la prueba en las personas con prácticas de
alto riesgo, las dificultades de acceso al sistema sanitario y el miedo al estigma y la
discriminación. Entre las barreras atribuidas al personal sanitario se encuentran: la
falta de percepción de la situación de riesgo de los pacientes y de la prevalencia de la
enfermedad en sus áreas, el modo de afrontar las cuestiones relativas a los hábitos
sexuales de los pacientes, y carencias en el conocimiento de los síntomas de la
enfermedad o sobre el curso asintomático de algunas de las ITS. Con respecto al nivel
institucional las principales barreras identificadas son: la falta de políticas claras de
fomento de la prueba, y de programas de prevención de ITS, además de la necesidad
de fondos y de recursos humanos, materiales y estructurales adecuados.
En el caso de las ITS, los programas preventivos deben promover
intervenciones accesibles, aceptables y eficaces que ofrezcan una gestión de casos
completa para las personas infectadas, con el fin de prevenir nuevas infecciones y sus
numerosas complicaciones y secuelas a largo plazo, por lo que es esencial realizar un
diagnóstico correcto en función del síndrome o un diagnóstico de laboratorio,
acompañado de un tratamiento eficaz a fin de interrumpir la cadena de transmisión.
Las nuevas pruebas rápidas de detección de Treponema pallidum, podrán
mejorar la estrategia de tratamiento temprano y es el camino a seguir con la
incorporación de nuevas generaciones de pruebas, como en el caso de clamidia o las
de amplificación de ácidos nucleicos que pueden utilizarse para observar tendencias
de la infección y adaptar los protocolos de tratamiento.
Las estrategias para incrementar y mejorar el acceso a la prueba y a su
realización son particularmente importantes en las poblaciones con un mayor riesgo
de ser infectadas y en las más vulnerables. Así los HSH, UDIs, personas que ejercen
la prostitución, los inmigrantes, las poblaciones móviles y las minorías étnicas, rara
vez acceden al sistema sanitario, sobre todo si se encuentran en situación de
exclusión social, por tanto, requieren medios alternativos de oferta de la prueba.
En España, la prueba del VIH se realiza en los centros de salud y hospitales,
en los centros de enfermedades de transmisión sexual, en algunas ONG y, además y
en algunas regiones de España, también se realiza en las farmacias. En enero de
2018 se empezaron a comercializar test de autodiagnóstico de VIH que son de venta
exclusiva en farmacias, para lo que se elaboró una guía de Dispensación de apoyo a
los farmacéuticos, que puede ser consultada en:
http://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/docs/diagnost
icoPrecozVIH_05_Accesible.pdf
Es importante ofrecer diferentes opciones para que cada persona o colectivo
pueda elegir el dispositivo en el que más cómodo se sienta y que más se ajuste a sus
necesidades y particularidades. No hay que olvidar que el estigma asociado al VIH
sumado a la discriminación que, en muchas ocasiones, sufren algunos de los
colectivos que más afectados se han visto por el VIH, pueden suponer una barrera a la
hora de reducir la fracción de personas sin diagnosticar.
6.4 Circuncisión masculina
Se estima que la proporción de hombres adultos circuncidados en el mundo
oscila entre un 30% y un 34%, aunque con grandes variaciones según el contexto. Los
estudios realizados en los últimos años han confirmado el efecto protector de la
circuncisión masculina en la reducción de la transmisión del VIH en hombres, y lo ha
situado en torno al 58%. Un segundo análisis de los datos sugiere que una reducción
de la incidencia de trichomoniasis, vaginitis bacteriana y úlceras genitales en mujeres,
pero no está claro el papel en la reducción del riesgo en las mujeres y tampoco ha
mostrado un efecto protector en hombres que tiene sexo con hombres.
A pesar de la consistente evidencia de la reducción en la incidencia del VIH
en los estudios, los programas para extender esta estrategia se encuentran con
barreras en algunas regiones, incluyendo la falta de servicios adecuados y seguros
para su realización, la visión cultural de la misma y la falta de apoyo de los gobiernos
hacía esta estrategia.
No obstante, tanto la OMS como ONUSIDA recomiendan la realización de la
circuncisión como estrategia para la prevención en áreas con epidemias generalizadas
de VIH.
6.5 Programas de acercamiento
Los programas de acercamiento “outreach” tienen un gran potencial para
reducir la transmisión del VIH. Son intervenciones que se ofrecen en los lugares donde
se encuentran los colectivos de alto riesgo frente a la infección. La diferencia con otros
programas es que no se espera a que la población acuda a los servicios y recursos
existentes, sino que tratan de ofrecer estos servicios in situ, minimizando las barreras
existentes que impiden, en muchos casos, que estas personas acudan a los servicios
normalizados.
El objetivo fundamental es que accedan a estos servicios de manera fácil,
fomentando a su vez el conocimiento sobre los recursos existentes para que los
utilicen regularmente. Suele ser indispensable la colaboración del agente de salud o
educador de pares, ya que además de llegar personas y zonas de difícil acceso,
posibilita una mejor comunicación con la población diana.
El trabajo de pares se basa en la selección de determinados perfiles dentro
de un colectivo, que una vez capacitados sirvan como referencia o modelo para sus
iguales. Tiene como ventaja que superan muchas barreras que afectan otros métodos
de difusión de mensajes preventivos. Los pares proporcionan información de igual a
igual, con un mismo lenguaje, y desde una posición de cercanía y confianza,
superando barreras culturales, institucionales, administrativas, ideológicas, de género,
de rol, etc.
6.6 Profilaxis post-exposición no ocupacional (PPENO)
La PPENO es una estrategia de prevención excepcional y de urgencia, que
se debe de iniciar lo antes posible, idealmente dentro de las primeras 6 horas tras la
práctica de riesgo, aunque el período de tiempo tras la exposición dentro del cual se
aconseja administrar el tratamiento es de 24-72 horas. El tratamiento consiste en la
administración de antirretrovirales durante 28 días.
La PPENO está indicada en situaciones donde el riesgo de exposición es
elevado: perpetración anal receptiva con eyaculación y sin preservativo, y si se ha
compartido jeringuillas, agujas o material de inyección recién utilizadas por otra
persona. La decisión de administrarla debe tomarse entre la persona afectada y el
personal médico después de haber valorado el tipo de exposición al VIH.
La PPENO nunca debe suplir a la prevención primaria y sólo debería
considerarse en determinadas situaciones en las que la exposición se produzca de
forma esporádica.
En el caso de aquellas personas que tengan exposiciones repetidas se les
desaconsejará la PPENO y se les informará de los riesgos y de las medidas de
prevención que deben adoptar para disminuirlos. No obstante, toda persona atendida
con ocasión de una exposición al VIH debe recibir una adecuada información sobre las
prácticas de riesgo y las medidas de prevención.
En España, se han establecido varios niveles de riesgo, definidos por la vía o
el tipo de exposición, el estado serológico de la fuente, la práctica de riesgo y los
factores de riesgo añadidos como la presencia de otras ITS, heridas y/o lesiones en la
mucosa o en el área genital, menstruación o presencia de sangrado.
En el siguiente enlace puede ser consultado el Documento de consenso
sobre la profilaxis postexposición ocupacional y no ocupacional en relación con el VIH,
VHB y VHC en adultos y niños. Marzo 2015:
profSanitarios/PPE_23Marzo2015.pdf
6.7 Profilaxis pre-exposición
La profilaxis preexposición (PrEP en su acrónimo en inglés) tiene como
objetivo prevenir que las personas expuestas al VIH contraigan el virus mediante el
uso de un tratamiento antirretroviral administrado antes de la exposición. En los
estudios se utilizó una combinación de dos antirretrovirales (ARV), tenofovir (TDF) y
emtricitabina (FTC), tomado en una sola dosis diaria. Esta combinación
(comercialmente denominada Truvada®) fue aprobada por la FDA como PrEP en julio
de 2012.
La PrEP se ha probado en varios estudios de gran magnitud realizados con
hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, bisexuales y hombres y
mujeres heterosexuales. Todas las personas en estos estudios:
 Fueron examinadas al comienzo del ensayo para tener seguridad de que no
estaban infectadas con el VIH,
 Aceptaron tomar una pastilla de PrEP en forma oral diariamente,
 Recibieron consejería intensiva sobre comportamientos sexuales seguros,
 Fueron examinados regularmente para detectar infecciones de transmisión
sexual (ITS) y
 Se les suministro condones de forma periódica.
Los estudios clínicos también permitieron obtener información sobre la
seguridad de la PrEP, como el realizado por el CDC en HSH. Algunos de los
participantes en los estudios presentaron efectos secundarios al inicio del tratamiento,
como malestar estomacal o pérdida de apetito, aunque fueron efectos leves que por lo
general desaparecían durante el primer mes. Algunas personas también presentaron
leves dolores de cabeza. No se observaron efectos secundarios graves. Además,
tampoco se ha demostrado un incremento del riesgo por desinhibición asociado al uso
de PrEP.
En el estudio más amplio realizado entre 2499 HSH o mujeres transgénero
VIH negativo que recibieron una dosis diaria de tenofovir/emtricitabina. Entre los
resultados más destacados se encuentran que se produjo una reducción de la
incidencia media de VIH de un 44 % (95%, IC: 15-63%) menor de contraer la infección
por el VIH que los que tomaron placebo. Entre los hombres que dijeron que tuvieron
una alta adherencia, la PrEP redujo el riesgo de infección por el VIH en un 73%
alcanzando cifras de hasta el 92% en algunos casos. Sin embargo, la PrEP no se
mostró efectiva en mujeres transexuales, con únicamente un 15% de disminución,
aunque el grupo participante era pequeño.
Entre los hombres y mujeres con parejas serodiscordantes para el VIH,
aquellos que recibieron PrEP tuvieron una probabilidad 75 % menor de infectarse que
los que tomaron placebo. Entre los que dijeron que tomaron la mayoría de sus dosis
diarias, la PrEP redujo el riesgo de infección por el VIH hasta en un 90 %.
 En los ensayos, la PrEP funcionó tanto para los hombres como para las
mujeres entre aquellos que recibieron el medicamento tuvieron una
probabilidad 62 % menor de contraer la infección por el VIH. Entre los que
dijeron que tomaron la mayoría de sus dosis diarias, la PrEP redujo el
riesgo de infección por el VIH hasta en un 85 %. Sin embargo, en uno de
los estudios, solamente 1 de cada 4 mujeres (menos del 26 %) tenía
niveles de medicación en sangre al hacerle los análisis, y el estudio
detectó que no tenían ningún tipo de protección contra la infección por el
VIH.
En mayo de 2014, el Servicio de Salud Pública de USA publicó la primera
guía para el uso de la PrEP (http//www.cdc.gov/hiv/pdf/guidelines2014.pdf), en ella se
recomienda que la PrEP se considere para las personas VIH negativas en un riesgo
sustancial para la infección por VIH (anexo 4):
 Para transmisión sexual: incluye a cualquier persona que inicia una
relación con una pareja VIH positiva, entre ellas todas aquellas que no
tienen una relación monógama con una pareja VIH negativa o que sea:
o Un hombre gay o bisexual que haya tenido sexo anal sin
preservativo o haya sido diagnosticado de una ITS en los últimos 6
meses.
o Un hombre o mujer heterosexual que no usen consistentemente
preservativo en sus relaciones sexuales con parejas con
seroestatus desconocido, que se encuentran en riesgo sustancial
de infección por VIH.
o En parejas serodiscordantes como opción de protección del
miembro negativo durante la concepción y el embarazo.
 Para personas que se inyectan drogas: incluye aquellas personas que
se han inyectado drogas ilegales en los últimos seis meses y que han
compartido material de inyección o que se encuentran en tratamiento de
deshabituación en los seis meses previos.
Dos nuevos ensayos controlados realizados en la UE han arrojado una
eficacia en la prevención del VIH del 86%, con altas cifras de adherencia al
tratamiento, consejo asistido sobre prevención y recomendación del uso del
preservativo y lubricante, realización de test diagnóstico de VIH y otras ITS así como
tratamiento de las mismas, vacunación de hepatitis B y A, así como controles
analíticos trimestrales de niveles de fármaco en sangre y de efectos adversos, los
estudios ofertaban al grupo de estudio pautas de administración diferentes, así
1. El estudio PROUD, desarrollado en el Reino Unido reclutó 545 hombres
gais, HSH y mujeres transexuales, VIH negativos, en 13 clínicas de salud
sexual entre noviembre de 2012 y abril de 2014. Los voluntarios fueron
asignados aleatoriamente a recibir PrEP o después de 12 meses de
seguimiento. En octubre de 2014, se habían producido 22 infecciones de
VIH, 3 en el grupo que recibía 1 dosis diaria de tenofovir/emtricitabina y 19 en
el grupo diferido. Por lo que el ensayo se finalizó. No se encontraron
diferencias significativas en la aparición de ITS entre los dos grupos.
2. El estudio YPERGAY, desarrollado en Francia ha reclutado 414 HSH
desde 2012, que eran asignados de forma aleatoria, bien a un grupo que
recibía 2 dosis de tenofovir/emtricitabina entre las 2 y las 24 horas previas a
la realización de una práctica sexual, y 1dosis a las 24 y a las 48 horas desde
la toma de la primera dosis, o bien a un grupo que recibía placebo. Tras 12
meses de seguimiento, 16 participantes resultaron infectados, 14
participantes en la rama que recibía placebo y 2 en la rama que recibía PrEP,
los pacientes correspondientes a este grupo habían interrumpido el
tratamiento varias semanas antes de la aparición de la infección. Durante el
estudio un 34% de los participantes contrajeron otra ITS, tal como gonorrea,
sífilis, hepatitis C o clamidia. El seguimiento continuará hasta marzo de 2016,
en esta segunda fase estudiarán la seguridad de su uso sobre un mayor
plazo y estudiar su impacto en las conductas sexuales.
Por todo ello, podemos concluir que la PrEP no es una opción preventiva
general. Sólo debe considerarse la posibilidad de recibirla en hombres o mujeres que
ocasionalmente mantiene relaciones sexuales sin usar condón, sobre todo si sabe que
su pareja está infectada con el VIH, si no lo sabe, pero sabe que esa persona se
encuentra en situación de riesgo (por ejemplo, porque se inyecta drogas o porque
también tiene relaciones sexuales con otras personas), o si ha sido diagnosticada de
una infección de transmisión sexual. Si su pareja está infectada con el VIH, la PrEP
puede ser una opción para protegerse de contraer esta infección mientras intenta
quedar embarazada, durante el embarazo o la lactancia.
El 22 de julio de 2016, la Agencia Europea del Medicamento (AEM) ha
recomendado la concesión de una autorización de comercialización en la UE de
Truvada® para la profilaxis pre-exposición en dosis única diaria y en combinación con
prácticas de sexo seguro para reducir el riesgo de transmisión sexual de infección por
VIH-1 en adultos con alto riesgo. El 18 de agosto de 2016, la Comisión Europea ha
adoptado la resolución por la que se modifica la autorización de comercialización del
medicamento Truvada® para incluir su uso en la profilaxis pre-exposición. A
continuación, el laboratorio titular tiene que iniciar los trámites nacionales para que
cada Estado Miembro adopte una decisión sobre precio/financiación y las condiciones
de su uso efectivo en el contexto de sus políticas y servicios de salud
Actualmente, existen estudios o se implanta con o sin financiación pública en
ocho países del Continente americano; 18 en Europa, 17 de la Unión Europea y
Ucrania; uno en África del Norte; 22 en África subsahariana; 11 en Asia, y Australia.
6.8 Microbicidas
Definidos como productos químicos que pueden prevenir la transmisión del
VIH cuando se insertan en vagina o recto previamente a la relación sexual. Las
presentaciones varían en gel, crema o supositorio.
Inicialmente pensado para la protección frente a ITS para las mujeres con
prácticas heterosexuales, ahora se estudia la utilidad en HSH. Los resultados hasta
ahora no son alentadores al no haberse probado en ningún producto antimicrobiano la
protección contra la adquisición vaginal o rectal del VIH y se han iniciado nuevas
líneas de investigación con nuevos agentes que incluyan antirretrovirales, nuevas
presentaciones (anillos vaginales) de los que se esperan resultados relativos a
efectividad.
Las estrategias de desarrollo de microbicidas se han acelerado en los últimos
años, utilizando diferentes tipos de compuestos, solos o en combinación con ARV, y
con diferentes presentaciones y dispositivos, incluso cuando los ensayos clínicos
enfrentan un abanico complejo de aspectos éticos y científicos, siendo entre otros la
elección del gel placebo, el potencial para desarrollo de resistencias y la inclusión de
participantes según estado serológico.
Los grupos de compuestos microbicidas se pueden resumir en:
 Surfactantes /disruptores de membrana
 Protectores del medio vaginal
 Inhibidores de la entrada
 Inhibidores de la transcriptasa inversa
 Nuevos desarrollos cuyos mecanismos de acción no están
suficientemente esclarecidos hasta ahora
En 2007, Balzarini y Van Damme propusieron la relación de propiedades que
debe reunir un microbicida anti-VIH ideal:
 Potente actividad contra la mayoría de las cepas del VIH
 Preferiblemente amplia actividad contra otros patógenos transmisibles
sexualmente
 Actividad directa viricida
 Preservación del efecto microbicida en presencia de fluido seminal
 Efectivo frente a células libres y células con VIH asociado
 Sin efecto en la integridad de la mucosa epitelial vaginal, cervical o rectal
 Sin efecto en la flora saprofita vaginal, especialmente lactobacilar
 Preferiblemente con propiedades contraceptivas
 Resistente al medio ácido vaginal
 Estable a temperaturas elevadas, tropicales
 Sin olor, color o sabor
 Compatible con látex
 Fácil de usar
 Bajo coste y accesible
 Aceptable para todas las parejas sexuales
El estudio randomizado MIRA realizado con un total de 5039 mujeres VIH
negativas activas sexualmente y con un seguimiento entre 12-24 meses (media de 18
mujeres/mes de seguimiento por cada participante), valoró el efecto del uso de
diafragma de látex, gel lubricante y preservativos (intervención: 2521 mujeres) frente al
uso de preservativos (control: 2518 mujeres) en la seroprevalencia de VIH en
Sudáfrica y Zimbabue. En estos países el riego de las mujeres es el doble que el de
los hombres de contraer heterosexualmente la infección VIH. Las premisas de partida
fueron las barreras socioculturales y el diferencial de poder entre géneros en las que
las mujeres son con frecuencia incapaces de negociar el uso del preservativo
masculino, el diafragma tiene una larga historia de uso, bloquea el ascenso del semen
al tracto genital superior y mostraba gran aceptabilidad de uso entre la población
general en muchos países en desarrollo y en los resultados de estudios
observacionales que sugerían que las usuarias de diafragma tenían un riesgo reducido
de ITS, enfermedad inflamatoria pélvica y neoplasia asociada a VPH. Los resultados
del estudio no mostraron efecto protector beneficioso contra la infección por VIH
cuando el diafragma y el gel lubricante se proveyeron además de los preservativos y
un set de información y prevención para el VIH.
Hasta el momento actual, sólo el uso de gel de Tenofovir había mostrado un
efecto moderado en la prevención de la infección de VIH. El estudio sobre el uso
consistente de anillos con Dapivirina en mujeres africanas lograría tasas de reducción
del riesgo de infección al menos de un 56%. En la actualidad, también se está
estudiando un anillo con el principio activo Levonorgestrel para lograr la actividad
anticonceptiva además de antiviral durante tres meses, herramienta de mayor
importancia para las mujeres africanas. A largo plazo se podrían valorar otro tipo de
microbicidas que actualmente están lejos de su aplicación clínica, bien porque se
encuentran en fases tempranas de desarrollo, tales como los inhibidores de la
proteasa, los productos creados por nanotecnología, las fibras electrohiladas o
microorganismos modificados genéticamente; o bien porque han surgido barreras que
se deben superar como el coste elevado, la falta de adherencia o la dificultad para
mantener concentraciones sostenidas.
6.9 Vacuna
Las vacunas son una de las herramientas más importantes con las que
cuenta la salud pública. La búsqueda de una vacuna efectiva ha guiado desde hace
años el trabajo de numerosos investigadores. Los enfoques actuales se dirigen a
investigar vacunas que prevengan la infección y vacunas que disminuyan la carga viral
con lo que se ralentizaría la progresión a enfermedad.
A partir del aislamiento del virus se abrió la puerta para la identificación de
una vacuna. Sin embargo, la evidenciada diversidad genética del virus ha dificultado
este proyecto. Para que una vacuna de VIH sea eficaz debe:
 Inducir una respuesta humoral y celular frente a los antígenos del VIH
 Producir altos niveles de anticuerpos neutralizantes con amplia
especificidad
 Activar linfocitos T CD4+ y CD8+ específicos
 Activar una respuesta inmune celular multifuncional y duradera
 Eliminar los reservorios virales.
En la Conferencia de la Sociedad Internacional de Sida (IAS 2019), se han
presentado resultados y novedades en el desarrollo nuevas vacunas
 Estudio 'APPROACH' de fase 1/2a, que ha evidenciado que el régimen de
vacunación de Ad.26Mos.HIV y el clado C gp140 es seguro e induce una
buena respuesta inmune en la semana 144 (96 semanas después de la
última inmunización) y que esta respuesta es parecida a la registrada en la
semana 96, 48 semanas después de la vacunación. El ensayo evaluó a
65 participantes a largo plazo en Tailandia, Ruanda, Uganda, Sudáfrica y
Estados Unidos, sin eventos adversos graves durante el seguimiento y
manteniendo todos ellos la respuesta inmunitaria.
 Estudio 'IMBOKODO', completó la inscripción en mayo de 2019 de 2.600
mujeres sexualmente activas de entre 18 y 35 años en Malawi,
Mozambique, Sudáfrica, Zambia y Zimbabue. Los resultados iniciales de
este estudio de fase 2b se esperan para 2021.
 Estudio “ACEND” fase 1/2a, que evalúa una posible nueva vacuna
preventiva contra el VIH. Sus primeros hallazgos apuntan que induce altas
respuestas inmunitarias contra una amplia gama de subtipos de VIH. Se
probará si puede prevenir de manera segura y efectiva la adquisición del
VIH entre 3.800 hombres que tienen relaciones sexuales con hombres
(HSH) y personas transgénero, en España, Argentina, Brasil, México,
Italia, Perú, Polonia y Estados Unidos en el denominado estudio 'Mosaico',
en el que participarán aproximadamente 55 centros sanitarios y
comenzará a finales de 2019. Sus resultados iniciales se esperan en 2023.
A los participantes del estudio, se les ofrecerá un paquete integral de
prevención del VIH, que incluye el acceso a la profilaxis previa a la
exposición (PrEP). Las vacunas se administrarán en cuatro dosis de
Ad26.Mos4.HIV durante un año.
7. PREVENCIÓN DEL VIH EN DIFERENTES POBLACIONES
El éxito de la prevención precisa además del conocimiento de las
características de la epidemia, no solo en cada país, sino también en el grupo de
población considerado. Factores estructurales, socioeconómicos o culturales, como la
pobreza, el género, el respeto por los derechos humanos o las creencias pueden influir
en la transmisión del virus, y es preciso tenerlos en cuenta y comprenderlos mejor.
La estrategia de ONUSIDA «Conoce tu epidemia, conoce tu respuesta »
requiere que cada país identifique cuáles son los factores clave que la condicionan en
su población, puesto que el conocimiento de la propia epidemia es imprescindible para
determinar la respuesta que se debe aplicar, así es necesario adecuar la prevención
de VIH/ITS a los cambios epidemiológicos y de conducta producidos, concentrando los
esfuerzos en las población prioritarias por su mayor vulnerabilidad, aunque sin dejar
de promover las actividades preventivas en toda la población, en vista del potencial
epidémico del VIH y de cómo se están comportando otras ITS.
La prevención primaria debe dirigirse tanto a la población general como a
grupos prioritarios por ser más vulnerables, tales como los jóvenes, HSH, inmigrantes,
personas que ejercen la prostitución y UDIS, a través de intervenciones específicas,
combinando medidas de cambio de conducta, el uso de métodos de barrera
(preservativo masculino y femenino), la promoción de la prueba diagnóstica, el
seguimiento clínico y el tratamiento de las personas infectada.
7.1. Hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH)
A la luz de los datos disponibles, la proporción de nuevas infecciones en
HSH, en algunas regiones del mundo ha aumentado mucho en los últimos años,
incluyendo tendencias crecientes. Por ello, resulta prioritario resaltar el riesgo de la
penetración anal desprotegida y de otras prácticas sexuales agresivas.
Se han mostrado como intervenciones efectivas:
 Fomentar el uso continuado del preservativo, acompañado de lubricantes
acuosos
 Incorporar actividades formativas, como talleres de sexo más seguro,
estrategias de reducción de daños,
 La promoción de la detección precoz de la infección por VIH, VHC y otras
ITS
 Tratamiento precoz del VIH y de otras ITS
 y el desarrollo de intervenciones para mejorar la adopción de medidas de
prevención de forma consistente y la adherencia al tratamiento
 Garantizar el respeto a sus derechos, eliminar barreras legales y leyes
criminalizadoras
 Contemplar la diversidad existente dentro de los HSH, jóvenes, mayores,
inmigrantes, los que se identifican o no como gais o bisexuales y los
diferentes contextos en que se relacionan, prostitución, Internet, lugares
de encuentro.
 Información sobre los efectos del uso de drogas incluyendo las recreativas
 Excepcionalmente la indicación de la profilaxis postexposición no
ocupacional (PPNO) tras una práctica de riesgo
 Asegurar su participación en los programas de prevención
 La PrEP asociada al uso consistente del preservativo.
En la aplicación de las estrategias preventivas hay que tener en cuenta las
diferentes vulnerabilidades, como los migrantes, los trabajadores sexuales o los que
están en riesgo de exclusión social. Para hacer frente a esta situación se requiere una
respuesta coordinada de las administraciones implicadas y de la sociedad civil. Esta
debería ser diversificada y adaptada a las necesidades del colectivo, focalizando
esfuerzos en aquellos que más lo necesitan.
7.2. Usuarios de drogas inyectables (UDI)
Como ya ha sido comentado, las personas UDI cargaron con el peso de la
epidemia en muchos países industrializados, y el uso compartido del material de
inyección fue el principal mecanismo de transmisión del virus. Si bien, la tasa de
nuevas infecciones ha disminuido considerablemente gracias al abandono del
consumo inyectado, que se ha ido sustituyendo por consumo inhalado y, sobre todo,
gracias a los programas de reducción de daños.
Los Programas de reducción de daños se basan en la idea de que el uso de
drogas continúa a pesar de todos los esfuerzos realizados para evitarlo, y que algunas
medidas de prevención no han tenido el efecto deseado, aumentando los daños
asociados al uso de drogas inyectables. El objetivo de la reducción de daños es
reducir los efectos negativos del uso de drogas, para disminuir la morbi-mortalidad y
las consecuencias psicosociales asociadas al consumo y mejorar la calidad de vida de
las personas UDI.
Estos programas se desarrollan con personas que continúan consumiendo y
no acuden a centros sanitarios ni a dispositivos de tratamiento específicos, tales como
tratamientos sustitutivos de opiáceos, deshabituación u otros, a pesar de estar
disponibles. Por ello se deben adaptar a las necesidades de estos individuos, siendo
accesibles y acercándose a los lugares de venta y consumo.
Los programas de reducción de daños pueden desarrollarse con varios tipos
de intervención, entre las que destacamos las siguientes:
7.2.1 Centros de emergencia social o de encuentro y acogida
Son espacios de descanso y encuentro asociados a programas
sociosanitarios. La población diana son aquellas personas que están en situaciones
desfavorecidas y marginales. Un objetivo de estos centros es la atención de las
carencias más inmediatas como limpieza de la ropa, ducha, comida y bebida caliente,
descanso, etc. Además, en ellos se ofrece información sanitaria, orientación de
recursos sociales disponibles, asesoría jurídica o laboral, atención médica básica
(pequeñas curas) y, derivación sanitaria en caso necesario. En determinadas
circunstancias en estos centros se suministran preservativos o material de inyección.
7.2.2 Unidades Móviles
La población diana son las personas en situación de extrema marginalidad
que no acuden a los centros normalizados de atención. Estas unidades constituyen un
recurso adicional para los programas de acercamiento y programas de educación de
pares o entre iguales. Se busca la proximidad a la población diana, con equipos
profesionales cualificados y que en muchas ocasiones cuentan con la colaboración de
personas ex-usuarias de drogas que trasmiten mensajes preventivos de salud y son
capaces de llegar a lugares e individuos de difícil acceso.
7.2.3 Programas de intercambio de jeringuillas (PIJ)
Estos programas tienen una especial importancia en la reducción del daño
asociado al consumo de drogas por vía parenteral. En los PIJ, los usuarios de drogas
inyectables reciben material de inyección estéril y se retiran las jeringuillas usadas
evitando así que sean foco de nuevas infecciones. Estos programas pueden hacerse
operativos tanto en dispositivos específicos de tratamiento, unidades móviles como en
oficinas de farmacia. Estos PIJ, pueden poner en marcha también servicios de
atención básica médica y derivación social y/o sanitaria según el caso.
Es de destacar la importancia de las Oficinas de farmacia en la distribución
de material estéril para la inyección en España, ya que suelen ser el primer punto de
contacto para el usuario de drogas por vía parenteral (UDVP) y son fácilmente
accesibles. Por este motivo, el personal que trabaja ejerce de agente de salud ya que
se encuentran en una posición privilegiada para colaborar en la prevención de la
transmisión del VIH o de otras enfermedades y la promoción de la salud.
7.2.4 Salas de inyección segura o de venopunción
Estos dispositivos facilitan el consumo más seguro y previenen los riesgos de
transmisión del VIH ya que reúnen las condiciones higiénicas y están supervisados por
personal sanitario, reduciendo así los riesgos para la salud y afrontando las posibles
situaciones de emergencia sanitaria que se produzcan.
Todas estas intervenciones tienen como objetivo minimizar los daños en el
estado de salud (transmisión del VIH, VHB, VHC, etc.) asociados al consumo de
drogas, pero deben concebirse con un enfoque integral, de forma que además de la
distribución de material estéril de inyección, también incluyan información y educación
para reducir los riesgos, consejo asistido (counselling), la prueba del VIH, de hepatitis
virales, la distribución de condones y la prevención, seguimiento y tratamiento de otras
infecciones.
La prevención de la transmisión sexual del VIH en UDI es muy importante ya
que la prevalencia de infección entre las personas que consumen drogas por vía
parenteral es muy elevada, el acceso a tratamientos y el TAR ha contribuido a mejorar
sustancialmente la calidad de vida y ha aumentado la supervivencia, por lo que
abordar la serodiscordancia de las parejas es crucial cuando se plantean actividades
de prevención de la transmisión sexual en este grupo.
7.3 Personas que ejercen la prostitución (PEP)
Las personas que la ejercen son especialmente vulnerables frente a las
infecciones por VIH y otras ITS, por lo que son necesarios programas específicos que
incluyan a sus clientes.
Las tasas de prevalencia del VIH en este colectivo son frecuentemente muy
elevadas dependiendo del país. Lo más frecuente es encontrar una población
mayoritariamente femenina, aunque en determinadas áreas geográficas se debe estar
atento a hombres y transexuales que ejercen la prostitución y que pueden presentar
niveles de prevalencia superior. Se sabe que el riesgo de transmisión del VIH depende
del tipo y frecuencia de las prácticas sexuales, del número de parejas sexuales, de la
prevalencia de infección por VIH y de si coexisten otras ITS, además del uso o no del
preservativo. El riesgo varía también según las circunstancias en que se ejerce la
prostitución y aumenta si se asocia al uso de drogas.
Las intervenciones que han demostrado su eficacia son:
 La utilización de medidas barrera (preservativos masculinos y femeninos,
lubricantes)
 La formación, que permite adquirir habilidades para negociar el uso del
preservativo
 La educación por pares, la mediación cultural, el apoyo de asociaciones
de autoayuda
 Programas de acercamiento (outreach) y programas que usen nuevas
tecnologías de la comunicación y la información
 La información sobre salud laboral y condiciones de seguridad en los
locales o en el trabajo en la calle
 Asegurar el acceso a los servicios sanitarios, incluyendo los centros de
ITS
El trabajo con las PEP requiere el análisis socioeconómico y cultural del
comercio sexual a la hora de plantear intervenciones preventivas. También abordar los
problemas que se derivan de la intensa movilidad geográfica.
Finalmente, no se deben olvidar los casos en que se trata de personas
víctimas de tráfico o de trata, en donde son las propias redes las que impiden el
acceso normalizado a los recursos sociosanitarios y las situaciones de violencia que
pueden sufrir.
7.4 Personas inmigrantes
La población proveniente de otros países es parte de la población general, si
bien las dificultades asociadas a su heterogeneidad, las barreras idiomáticas, las
distintas concepciones de la salud y de la enfermedad o el desconocimiento de los
recursos sanitarios de nuestro país y la forma de acceder a ellos le pueden hacer
especialmente vulnerable al VIH. Por ese motivo, la prevención del VIH en la
población inmigrante no tiene que ser diferente a la aplicada en la población
autóctona pero sí debe adecuarse a su cultura.
La mayor vulnerabilidad ante el VIH se debe sobre todo a la situación de
precariedad socioeconómica y afectiva que encuentra el inmigrante en el país
receptor, más que al hecho de que provengan o no de áreas con mayor incidencia
de VIH. A ello habría que añadir las eventuales dificultades en el acceso y en la
atención sanitaria al inmigrante.
La emigración de hombres o mujeres sin sus parejas, jóvenes y sin una red
de iguales, la desestructuración familiar, las relaciones de poder entre hombres y
mujeres o el temor de éstas a ser juzgadas por los comportamientos sexuales,
sobre todo si tienen a sus parejas en los países de origen, son factores de riesgo
para la adquisición del VIH.
Por lo tanto, el abordaje de la prevención del VIH en población inmigrante
debe realizarse desde una perspectiva interdisciplinar, e incluirá:
 Adaptar lingüísticamente la información y de los mensajes preventivos.
 Se dirigirán desde una perspectiva de género, orientación sexual,
prácticas sexuales y otros factores de riesgo.
 Considerar estrategias como la educación de pares y la mediación
intercultural lo que permitirá adaptar las actividades preventivas a sus
creencias, religión, tradiciones cultura y forma de vida
 Incluirá apoyo e información sobre el acceso al sistema sanitario y la
defensa de sus derechos
7.5 Personas internas de Instituciones penitenciarias
En las prisiones se concentran grupos de población con riesgo elevado de
infección por VIH, especialmente UDIS. El riesgo de transmisión en las prisiones se
produce fundamentalmente por el uso de material de punción contaminado y por las
relaciones sexuales no protegidas. Esta situación justifica que en las respuestas frente
al VIH se considere fundamental el papel del sistema sanitario penitenciario, que debe
proporcionar a los internos medidas de prevención y tratamiento del VIH similares a
las ofrecidas en la asistencia comunitaria tal y como establecen las directrices de la
OMS de 1993.
Además, las personas que se inyectan drogas, los hombres que tienen sexo
con hombres y las personas que ejercen la prostitución tienen más probabilidades de
ingresar en una prisión dado que sus conductas son ilegales en algunos países.
La prisión puede ser usada como una oportunidad para promover servicios
de prevención de VIH y otras ITS, e influenciar la conducta de las personas en riesgo
antes de su reincorporación a la sociedad.
En prisiones los programas preventivos deben incluir:
 Acceso a la sanidad en las mismas condiciones que la población
general
 Oferta voluntaria de la prueba de detección del VIH y otras ITS, así
como Tuberculosis (TB)
 Acceso al Tratamiento ARV, de otras ITS y de la TB
 Consejo asistido (Counselling)
 Vacunación frente a la hepatitis B
 Educación y formación a través de pares
 Programas de reducción de daños: distribución de preservativos,
intercambio de jeringuillas, agujas para tatuajes,
 Tratamientos sustitutivos con opiáceos
 Deshabituación
 Medidas de reinserción social y seguimiento y continuidad asistencial
cuando son puestos en libertad
 Potenciar la vigilancia epidemiológica de enfermedades transmisibles

Existen numerosas evidencias de la efectividad de estas medidas en
instituciones penitenciarias. En Las prisiones españolas la prevalencia de infección por
el VIH en el año 2012 fue del 6%, mientras que al inicio de los años noventa la
prevalencia era superior al 22%. Al igual que la progresión a sida en prisión ha
descendido desde el 11,3% al 0,7% en el mismo periodo.
7.6 Personas VIH positivas
Está demostrado que las personas que conocen su estado serológico
adoptan con mayor frecuencia medidas para prevenir la transmisión del VIH (Marks et
al, 2005). Además, se estima que, si el conocimiento del seroestatus lleva consigo la
consiguiente modificación de conductas, se podrían llegar a reducir en un 30% al año
las nuevas infecciones por contacto sexual (Mark et al, 2006).
Por lo tanto, una vez que la persona ha sido diagnosticada, la prevención
consistiría en evitar la transmisión de la infección. Pero además, se llevarán a cabo
otras acciones que se enmarcan dentro de tres ejes fundamentales:
 Proteger la salud sexual,
 Evitar nuevas ITS y
 Retrasar la progresión a enfermedad
Estos ejes deben trabajarse desde una perspectiva integral, respetuosa con
los derechos humanos, considerando el contexto social de las personas infectadas y
las desigualdades sociales a las que se enfrentan y, además, contando con la
implicación y la participación de las personas que viven con VIH y de sus parejas
sexuales.
Los factores que ponen en situación de riesgo a una persona con VIH no
desaparecen tras el diagnóstico de infección. Por eso, la modificación de las
conductas y prácticas de riesgo son fundamentales para evitar nuevas infecciones y/o
sobre-infecciones, que puedan mermar la calidad de vida de las personas que viven
con VIH.
La herramienta que ha demostrado ser más útil para motivar a las personas
con VIH a adoptar y mantener comportamientos saludables y de menos riesgos para
la transmisión del VIH y de otras ITS ha sido el consejo asistido (counselling), proceso
interactivo de valoración del riesgo, identificación y comprensión de las conductas de
riesgo y diseño de un plan de reducción de riesgos. El counseling se realiza tanto
antes como después de hacer la prueba del VIH. En muchas ocasiones, las personas
que también son VIH positivas y han pasado por la misma experiencia son agentes
clave en el apoyo y en la realización del consejo asistido.
No es infrecuente que las personas que viven con el VIH desarrollen ciertas
dificultades en la esfera de la sexualidad, apareciendo diversos temores como, por
ejemplo, miedo al abandono o al rechazo, a transmitir la infección, sensación de culpa
o rabia, disminución del deseo sexual, retraimiento y asilamiento social, etc. que
impiden o dificultan el desarrollo de una salud sexual plena y sana. El abordaje para
superar estas situaciones pasa por la creación de espacios en los que se favorezca el
diálogo sobre la sexualidad desde una perspectiva multidisciplinar que tenga en
cuenta tanto los factores médicos como los psicológicos.
Cuando se habla de prevención en personas con el VIH, la adherencia al
tratamiento constituye en sí misma una estrategia destinada a tal fin que no solo va a
mejorar y alargar la vida del individuo con VIH, sino que, además, va a mantener la
carga viral baja o indetectable.
Teniendo en cuenta que el tratamiento para evitar la replicación viral es de
carácter continuado, con determinados efectos adversos y con un importante impacto
psicosocial, es fundamental que el paciente se implique en él desde su inicio. Esto
significa la aceptación del diagnóstico, la percepción de la necesidad de realizar el
tratamiento de forma correcta, la motivación necesaria para hacerlo, disposición y
entrenamiento de habilidades para realizarlo, la capacidad de superar las dificultades
que vayan apareciendo y el mantenimiento de los logros alcanzados. Por esto, es
importante que exista una buena relación entre el médico, el personal sanitario
(farmacia, enfermería, etc.) y el paciente, de forma que pueda cumplirlo
adecuadamente y que se puedan ir solventando, de forma conjunta, todos los
problemas que puedan surgir. Sobre todo, los relacionados con los hábitos de vida.
Otro elemento esencial a tener en cuenta en la prevención con estas
personas es la lucha contra el estigma y la discriminación ya que el miedo a ser
rechazados socialmente puede actuar como barrera a la hora de adoptar conductas
preventivas.
7.7 Población general
A pesar de que actualmente la transmisión sexual es el mecanismo de
transmisión del VIH más importante, la percepción del riesgo de transmisión sexual del
VIH entre la población general es muy baja, especialmente del riesgo de transmisión
heterosexual. Sin embargo, todavía hoy existe una proporción importante de personas
que cree en medidas ineficaces para prevenir la transmisión sexual del VIH, que
asocia erróneamente el riesgo de infección con determinados mecanismos de
transmisión y que sigue relacionando el VIH con determinados grupos de población,
en lugar de considerar que el riesgo de infección por VIH está asociado a
determinadas prácticas. Incluso en las epidemias generalizadas todos los sectores de
la población se encuentran en riesgo y la necesidad de prevención es universal.
Por lo que dirigir los programas de prevención a la población general crea un
marco de difusión de las medidas de prevención destinadas a promover cambios de
conductas y la reducción del estigma y por consiguiente de la discriminación hacia las
personas infectadas por el VIH.
La prevención incluirá acciones como las que se exponen a continuación:
 Campañas de masas para concienciar a la población de la existencia del
VIH, la necesidad de apoyar los programas de prevención, la realización
de la prueba diagnóstica, y la reducción del estigma y la discriminación
 Campañas dirigidas la reducir las desigualdades sociales, de género y las
producidas por la diversidad sexual
 Promoción del uso consistente del preservativo tanto pata prevenir el VIH,
otras ITS como los embarazos no deseados.
 Educación para la salud afectivo sexual a todos los niveles
 Es prioritario, llevar a cabo acciones específicas de defensa de los
derechos y la dignidad de las personas con VIH o con prácticas de riesgo
y de los diferentes estilos de vida
La forma idónea de llevar a cabo la prevención es mediante la creación de
planes o estrategias nacionales, que tengan en cuenta su diversidad, y se coordinen
con otras estrategias para la creación de sinergias, fundamentalmente con las
autoridades educativas.
En epidemias concentradas todas las actividades preventivas para población
general se dirigirán especialmente a jóvenes y adolescentes, mujeres y hombres
7.7.1 Jóvenes y adolescentes
Los y las jóvenes se encuentran en el centro de la epidemia del VIH en
términos de transmisión, vulnerabilidad, impacto y potencial para el cambio si se
consigue llegar a ellos y ellas con el apoyo y las intervenciones adecuadas.
Conforman un segmento de la población especialmente vulnerable porque al iniciar su
vida sexual suelen tener varias relaciones sexuales, normalmente consecutivas y de
poca duración y no siempre usan preservativo. Es posible que no tengan conciencia
de su vulnerabilidad ni de cuál es la mejor forma de prevenir la infección y, también es
frecuente que no tengan acceso a los medios para protegerse.
La juventud no constituye un grupo homogéneo y por lo tanto las
intervenciones deber ser diferentes y diseñarse para subgrupos específicos.
Algunas de las estrategias preventivas más efectivas son:
 Incluir la prevención del VIH en la escuela de manera formal en todas las
etapas del proceso educativo y en el contexto de la promoción y la educación
para la salud sexual.
 Aumentar los conocimientos sobre el VIH y el sida entre la población joven
utilizando los medios de comunicación y las nuevas tecnologías de la
información.
 Trabajar las habilidades sociales (habilidades para negociar, resolver
conflictos, tener opiniones críticas, tomar decisiones y saber comunicarse)
tanto dentro como fuera de la escuela.
 Facilitar servicios de salud “amigables” para la juventud, adecuándolos a sus
preferencias y a sus necesidades, garantizando su intimidad y el anonimato,
ofertados por profesionales entrenados y sensibilizados en las características
y necesidades de los adolescentes.
 Fomentar la participación de los y las jóvenes en el diseño, ejecución y
evaluación de los programas de prevención.
 Utilizar la metodología de educación entre pares para que ellos mismos se
encarguen de transmitir la información y fomentar comportamientos
saludables entre sus amigos y amigas, utilizando un mismo lenguaje. De esta
forma, los propios jóvenes se sentirán más comprometidos, involucrados y
estimulados y asumirán un sentido de responsabilidad más duradero.
 Las iniciativas surgidas desde el movimiento asociativo juvenil aprovechando
el ocio y el tiempo libre con actividades tanto nocturnas como diurnas,
permiten la intervención y los programas de prevención fuera del ámbito
escolar para llegar hasta los jóvenes más vulnerables al VIH: los jóvenes
usuarios de drogas, trabajadores sexuales o los que se encuentran en
centros privados de libertad) y son eficaces para acercar la educación sexual
y la prevención del VIH.
 Facilitar el acceso al preservativo por ejemplo colocando máquinas
expendedoras en lugares frecuentados por ellos.
 Promover actividades de formación de padres y madres en temas de
sexualidad y prevención del VIH para facilitar el diálogo en la familia.
 Incidir políticamente para la protección en la adolescencia y especialmente
de las adolescentes frente a la explotación sexual, matrimonios precoces y/o
forzados, etc.
7.7.2 Mujeres
Las diferencias de género influyen en la vulnerabilidad a la infección por VIH
en hombres y mujeres. Concretamente las mujeres han de hacer frente a factores
adicionales de riesgo a la infección lo que les supone estar en situación de desventaja
respecto a los hombres.
La biología sitúa a las mujeres con al menos, dos veces más probabilidades
que a los hombres de contraer el VIH a través de un encuentro sexual no protegido, ya
que la mucosa vaginal presenta mayor fragilidad y el semen tiene mayor capacidad
infectiva que los fluidos vaginales. Pero los factores que pueden incidir más en la
vulnerabilidad de las mujeres al VIH son de carácter social, económico y cultural. Las
desigualdades de poder y la dependencia económica influyen en su capacidad para
ejercer un control sobre su salud sexual y reproductiva, resultándoles difícil rechazar
una relación sexual de riesgo o negociar el uso de métodos de prevención.
Otra cuestión relevante es la falta de percepción de la situación que viven
ante la epidemia por la ausencia de compromiso y corresponsabilidad de sus parejas
en el cuidado de la salud y, sobre todo, por no percibirse a sí mismas en riesgo, pro la
falsa creencia de que por ser monógamas y fieles no pueden adquirir el VIH.
La infección por VIH también puede estar asociada con la violencia de
género. En las mujeres que son víctimas de una relación abusiva, aumenta
considerablemente el riesgo de infección por VIH debido al miedo a las consecuencias
de oponerse a una relación sexual no deseada, al temor al rechazo si intentan
negociar relaciones sexuales más seguras, y a la propia coerción y manipulación
emocional a la que se ven sometidas.
Una respuesta eficaz, tendría que basarse en el conocimiento de estas
influencias y tener en cuenta las diferencias entre hombres y mujeres a la hora de
diseñar estrategias preventivas. Las intervenciones deben ir encaminadas a reducir los
obstáculos que los condicionantes de género suponen para la prevención. Se trata de
introducir mensajes que aumenten la capacidad de percibir el riesgo de infección por
VIH que tienen las mujeres y ofrecer estrategias de empoderamiento respecto a su
sexualidad. Algunas de estas estrategias son:
 Capacitar a los y las profesionales sobre la problemática de las mujeres y
el VIH, desde la perspectiva de género para mejorar el impacto de sus
intervenciones.
 Desarrollar programas de prevención del VIH y otras ITS y embarazos no
deseados en el contexto de la planificación familiar, utilizando los
mensajes y canales más efectivos para poder llegar a los diferentes
colectivos de mujeres.
 Fomentar la participación de las propias mujeres en los programas de
prevención del VIH.
 Continuar trabajando e investigando otras formas de prevención que,
como los microbicidas y los preservativos femeninos, ofrezcan a las
mujeres diferentes alternativas con las que puedan ejercer un mayor
control en una relación sexual.
 Tener en cuenta la perspectiva de género a lo largo de todo el diseño del
programa de intervención para la prevención del VIH.
7.7.3 Mujeres embarazadas
El elemento básico de toda intervención preventiva se basa en el
conocimiento del estado serológico de la futura madre con respecto al VIH.
El objetivo de las intervenciones realizadas con estas mujeres es minimizar
y/o eliminar la transmisión del VIH de las madres a sus hijos/as. Estas se pueden
realizar básicamente dos momentos en la vida reproductiva de la mujer:
 previo a su embarazo
 durante la gestación, parto y lactancia
Aquí mostraremos un resumen de las actividades preventivas más
importantes, ya que se desarrollará más ampliamente en los temas dedicados al
control del embarazo, parto y del recién nacido.
Con carácter previo al embarazo, las intervenciones en salud sexual y
reproductiva que incluyen las recomendaciones específicas en prevención del VIH son
las acordes a la situación de riesgo de la mujer y, los procedimientos de reproducción
asistida y técnicas de lavado seminal en el caso de parejas serodiscordantes.
Durante la gestación y el parto de toda mujer VIH positiva, la prevención
reside en la administración de terapia antirretroviral para evitar la transmisión al feto y
recién nacido, con los controles serológicos adecuados. Realizar el diagnóstico de
infección VIH al recién nacido, el seguimiento durante al menos los primeros 18 meses
de vida y la administración de antirretrovirales en caso de indicación.
Con respecto a la lactancia materna, se recomienda lactancia artificial. No
obstante, la realidad de los países más afectados por la pandemia en los que la
alimentación infantil ya es un problema muy importante de salud individual y colectiva,
las últimas evidencias científicas nos muestras que es posible alimentar al recién
nacido a través de la lactancia materna siempre y cuando la madre haya estado en
tratamiento antirretroviral durante el último trimestre de la gestación, el parto y los seis
primeros meses del periodo de lactancia. También la implicación de los gobiernos es
esencia, para la creación de bancos de leche que faciliten el que la madre no de
lactancia natural al niño.
7.7.4 Hombres
Los hombres tienen un papel clave en la pandemia, mediante sus conductas,
que les hacen ponerse a sí mismos y a sus parejas en riesgo de transmisión del VIH y
por tanto serán igualmente claves en su finalización. Las estrategias de prevención
deberán por tanto incluir su participación y concienciación en los cambios
conductuales.
La prevención en hombres deberá estar dirigida al cambio de las conductas
de riesgo y deberá incluir, la práctica de sexo seguro, la reducción de parejas, la
reducción de la violencia de género y en el sexo, y la formación en la equidad de
género.
7.8 Personal sanitario
Durante el desarrollo de su actividad laboral los trabajadores sanitarios
pueden verse expuestos accidentalmente a fluidos biológicos con capacidad infectante
a través de pinchazos, cortes y salpicaduras en mucosas o piel no integra.
La formación adecuada del personal, junto con una correcta utilización del
instrumental, y la aplicación de medidas de protección universal pueden evitar la
mayoría de estos accidentes. El riesgo medio de infección por exposición percutánea
a sangre infectada por el VIH es menor que en el caso de hepatitis B o C, varía según
las características de la exposición (tipo de fluido, vía de exposición, el instrumental
involucrado, uso de métodos de barrera) y la infectividad de la fuente. Si tras la
valoración inicial del riesgo se considera indicada, puede iniciarse la profilaxis
postexposicional ocupacional con fármacos antirretrovirales (PPO).
La PPO es una medida secundaria para prevenir la infección por el VIH
cuando la prevención primaria ha fallado, y sólo se recomienda cuando la exposición
de riesgo al VIH es esporádica y excepcional. Debe realizarse siempre dentro de las
primeras setenta y dos horas tras la exposición, y preferentemente durante las
primeras seis horas, si no existen contraindicaciones, y contando con el
consentimiento del paciente para su inicio y posterior seguimiento.
La profilaxis post exposición será tratada ampliamente en un tema específico.
En sentido contrario también puede producirse la transmisión por parte del
personal sanitario a los pacientes, aunque según los datos disponibles el riesgo
parece muy bajo. Generalmente la mayor parte de las intervenciones no suponen un
riesgo de transmisión, y en el caso de aplicar técnicas invasivas se puede prevenir
mediante la aplicación sistemática de las precauciones universales y de los
procedimientos generales de control de la infección.
8. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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saharian Africa. AIDS 2008 May 31;22(9):1055-61
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 Powers KA, Poole C, Pettifor AE, Cohen MS. Rethinking the heterosexual infectivity of HIV-
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 Ramjee G., Doncel GF, Mehendale S., Tolley E., Dickson K. Microbicides 2008 conference:
From Discovery to advocacy. AIDS Research and Therapy 2008;5: 19
 Sangani P, Rutherford G., Wilkinson D. Population base interventions for reducing sexually
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approach. PLoS Med. 2007 Aug;4(8):e257.
 Volmink J, Siegfried NL, Van der Merwe L, B Rocklehurst P. Antiretrovirals for reducing the
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stage of HIV1 infection in Rakai Uganda. J Infect Dis 2005;191:1403-9
 WHO European Region. Scaling up HIV testing and counseling in the WHO European
Region as an essential component of efforts to achieve universal access to HIV prevention,
treatment, care and support. Policy framework. WHO/EURO 2010. Disponible en:
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/85489/E93715.pdf?ua=1
 Wilson DP, Law MG, Grulich AE, Cooper DA, Kaldor JM. Relation between HIV load and
infectiousness: a model based analysis. Lancet 2008; 372 (9635):270-1
Se recomienda también visitar los siguientes recursos electrónicos:

 http//:www.who.int
 http//:www.unaids.org
 http//:www.cdc.gov
Anexo 1
Síntomas sugestivos de primoinfección
Los síntomas de primoinfección o seroconversión ocurren en un porcentaje variable
de individuos entre dos y cuatro semanas después de la infección, no obstante, estos
síntomas son inespecíficos, y aunque el paciente acuda al sistema sanitario no se considera la
sospecha de infección por VIH, dado que se resuelven espontáneamente en 2 ó 3 semanas.
Los signos y síntomas más frecuentes incluyen una combinación de los reseñados
en la siguiente tabla, debiendo ser valorados en conjunto y no aisladamente :
Tabla 3.
Validez diagnóstica de los signos y síntomas de la infección aguda por VIH
Razón de Razón de
Sensibilida Especificidad
Signo/Síntoma probabilidad probabilidad
d(a) (%) (b)
(%) (c)
positiva negativa(d)
Ulceraciones
2-37 85-97 2,2 0,9
mucocutáneas
Exantema 51-58 66-82 2,1 0,6
Mialgias/artralgias 49-60 69-74 1,9 0,6
Anorexia/pérdida de
32-54 68-86 1,9 0,7
peso
Fiebre 80-88 50-56 1,8 0,3
Manifestaciones
graves a nivel del
25 82 1,4 0,9
sistema nervioso
central
Fatiga/Malestar 68-78 38-51 1,3 0,6
Cefalea 54-55 56-57 1,3 0,8
Linfadenopatía 38 71 1,3 0,9
Faringitis 43-44 51-77 1,2 0,9
Alteraciones
12-49 60-91 1,2 0,9
gastrointestinales
Los signos y síntomas están en orden de mayor a menor ratio de probabilidad
positiva:
(a)
Signo/síntoma presente cuando existe infección aguda por VIH; su alta
sensibilidad indica que su inexistencia descarta la infección.
(b)
Signo/síntoma no presente cuando no existe infección aguda por VIH; su alta
especificidad indica que su existencia apoya la infección.
(c)
La probabilidad de una infección aguda por VIH aumenta con la existencia de
este signo/síntoma.
(d)
La probabilidad de una infección aguda por VIH disminuye con la inexistencia de
este signo/síntoma.
Nota Fuente: Adaptado de “Daar ES, Little S, Pitt J, Santangelo J, Ho P, Harawa N et al.
Diagnosis of primary HIV-1 infection. Annals of Internal Medicine 2001; 134(1):25-29.” “Hecht
FM, Busch MP, Rawal B, Webb M, Rosenberg E, Swanson M et al. Use of laboratory tests and
clinical symptoms for identification of primary HIV infection. Aids 2002; 16(8):1119-1129.”
ANEXO 2
Enfermedades indicadoras de infección por VIH
Tabla 4. Enfermedades indicadoras de infección VIH asociadas a
una prevalencia de VIH no diagnosticado > 0,1 %
1. Infección de transmisión sexual
2. Linfoma maligno
3. Cáncer/Displasia anal
4. Displasia cervical
5. Herpes zóster
6. Hepatitis B o C (aguda o crónica)
7. Síndrome mononucleósico
8. Trombocitopenia o leucocitopenia idiopática que dure más de 4
semanas
9. Dermatitis seborreica/exantema
10. Enfermedad neumocócica invasiva
11. Fiebre sin causa aparente
12. Candidemia
13. Leishmaniasis visceral
Nota Fuente: Adaptado de HIV in Europe, Grupo HIDES. Enfermedades indicadoras de infección
por VIH: Guía para la realización de la prueba del VIH a adultos en entornos sanitarios. 2013.
Tabla 5. Otras enfermedades posiblemente asociadas a una
prevalencia de VIH no diagnosticado > 0,1%
1. Cáncer de pulmón primario
2. Meningitis linfocítica
3. Leucoplasia vellosa oral
4. Psoriasis grave o atípica
5. Síndrome de Guillain-Barré
6. Mononeuritis
7. Demencia subcortical
8. Enfermedad del tipo esclerosis múltiple
9. Neuropatía periférica
10. Pérdida de peso injustificada
11. Linfadenopatía idiopática
12. Candidiasis bucal idiopática
13. Diarrea crónica idiopática
14. Insuficiencia renal crónica idiopática
15. Hepatitis A
16. Neumonía de adquisición en la comunidad
17. Candidiasis
Nota Fuente: Adaptado de HIV in Europe, Grupo HIDES. Enfermedades indicadoras de infección
por VIH: Guía para la realización de la prueba del VIH a adultos en entornos sanitarios. 2013.
Tabla 6. Condiciones en las que la no identificación de la presencia de la infección
por VIH puede tener consecuencias negativas importantes para el manejo clínico de
la persona a pesar de que la prevalencia estimada del VIH es
probablemente inferior al 0,1%
1. Enfermedades que requieren tratamiento inmunosupresor agresivo:
• Cáncer
• Trasplante
• Enfermedad auto-inmune tratada con terapia inmunosupresora
2. Lesión cerebral primaria ocupante de espacio
3. Púrpura trombocitopénica idiopática
Nota Fuente: Adaptado de HIV in Europe, Grupo HIDES. Enfermedades indicadoras de infección por VIH:
Guía para la realización de la prueba del VIH a adultos en entornos sanitarios. 2013.
ANEXO 3
Enfermedades definitorias de sida
Tabla 7. Enfermedades definitorias de sida
1. Cáncer cervical (invasivo)
2. Candidiasis esofágica
3. Candidiasis de bronquios, tráquea o pulmones
4. Coccidioidomicosis (diseminada o extrapulmonar)
5. Criptococosis (extrapulmonar)
6. Criptosporidiosis, intestinal crónica (>1 mes de duración)
7. Encefalopatía asociada al VIH
8. Enfermedad por citomegalovirus que no afecte a hígado, bazo y nódulos
9. Herpes simple: úlceras crónicas (>1 mes de duración); o bronquitis,
neumonitis o esofagitis
10. Septicemia recurrente por Salmonella
11. Histoplasmosis (diseminada o extrapulmonar)
12. Isosporiasis (intestinal crónica >1 mes de duración)
13. Leucoencefalopatía multifocal progresiva
14. Linfoma immunoblástico
15. Linfoma cerebral primario
16. Linfoma de Burkitt
17. Mycobacterium avium complex o Mycobacterium kansasii (diseminada o
extrapulmonar)
18. Mycobacterium, otras especies o especies sin identificar (diseminada o
extrapulmonar)
19. Neumonía (recurrente)
20. Neumonía por Pneumocistis jirovecii
21. Retinitis por citomegalovirus (con pérdida de visión)
22. Sarcoma de Kaposi
23. Síndrome de emaciación por VIH
24. Toxoplasmosis cerebral
25. Mycobacterium tuberculosis (extrapulmonar o pulmonar)
26. Leishmaniasis visceral (kala-azar)a
a
En España, aunque no sea considerada como una enfermedad definitoria de sida, se ha añadido
a esta lista de enfermedades la leishmaniasis visceral (kala-azar), sobre todo cuando presenta
manifestaciones atípicas o es recidivante
Nota Fuente: Adaptado de 1993 Revised Classification-System for HIV-Infection and Expanded
Surveillance Case Definition for Aids Among Adolescents and Adults. Archives of Dermatology
129[3], 287-290. 1993.
ANEXO 4
Resumen de las recomendaciones de PrEP (CDC)
Tabla 8. Resumen del uso de la PrEP
MODIFICACIÓN DEL USO DE LA PrEP (septiembre 2015)
b
substantial risk of HIV infection = incidence >3/100 person-years
(MSM, transgender women, heterosexuals with partners with undiagnosed or
untreated HIV infection)

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MECANISMOS DE TRANSMISIÓN Y ESTRATEGIAS DE

PREVENCIÓN DEL VIH

3.1. Transmisión por contacto sexual

3.1.1. Mecanismos mediadores

3.1.2. Otros factores

3.2. Transmisión por contacto con sangre infectada

3.3. Transmisión perinatal madre-hijo/a

5.1. Modelo epidemiológico conductual

5.2. Modelo antropológico cultural

5.3. Modelo político económico

6.2. Fomento del uso del preservativo

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN Y ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN DEL VIH

6.5. Programas de acercamiento

6.6. Profilaxis post-exposición

6.7. Profilaxis pre-exposición

7. PREVENCIÓN DEL VIH EN DIFERENTES POBLACIONES

7.1. Hombres que tienen sexo con hombres

7.2. Usuarios de drogas intravenosas

7.3. Personas que ejercen la prostitución

7.5. Personas internas en Instituciones Penitenciarias

7.6. Personas infectadas por el VIH

7.7. Población general

7.7.1. Jóvenes y adolescentes

7.8. Personal sanitario

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN Y ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN DEL VIH

transferencia, a través de la sangre del virus de la inmunodeficiencia del simio,

procedente de los chimpancés (Pan troglodites) y que al haberse recombinado con

otros virus de simios originaron el VIH.

La transmisión de estos virus de simios es frecuente intraespecies, pero no al

Las vías de transmisión del VIH están claramente definidas y el predominio

de una o de otra es lo que caracteriza y diferencia la epidemia en los distintos

nuevas infecciones de VIH que se producen en el mundo son debidas a contactos

sexuales sin protección.

La prevención de la transmisión de la infección ha sido y continua siendo la

única forma eficaz de frenar el VIH. No obstante, asegurar el acceso a tratamiento

antirretroviral, de especial impacto en la transmisión perinatal; así como promocionar la

mayores efectos positivos han mostrado.

El hombre es el único reservorio del VIH. Su capacidad de contagio es

a) Carga viral en el inoculo, la viremia oscila entre 102 y

guarda relación con la fase de la infección, siendo más altas en la

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN Y ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN DEL VIH

considerarse un momento especialmente crítico, dado que coincide una

viremia muy elevada con la ausencia de conciencia de la infección, lo que

hace que estas personas sean difusores eficaces del virus.

b) Compartimentalización del virus, la carga viral no es homogénea entre los

diferentes fluidos del organismo.

La probabilidad de adquirir o transmitir el VIH se relaciona con la prevalencia

de la infección en la población. Estudios de incidencia acumulada muestran que

factores como la presencia de infecciones de transmisión sexual (ITS), el estadio de

enfermedad VIH, la función de Carga Viral Plasmática (CVP) y el recuento de CD4 y

más recientemente, la circuncisión masculina, así como el tipo de práctica realizada,

influyen en la transmisión del VIH.

El VIH no sobrevive fácilmente en el medio ambiente y no se puede

el VIH penetre en el organismo y entre en contacto con la sangre o mucosas.

El VIH se transmite por tres vías:

- Por contacto sexual,

- Por contacto con sangre infectada

- Por transmisión perinatal, de una madre VIH positiva a su hijo/a

No obstante, se han descrito algunos casos de transmisión, aunque raros

documentados algunos casos aislados que implicaban lesiones graves

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN Y ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN DEL VIH

extensas. Pero, no se transmite si la piel está indemne.

 Consumo por niños de alimentos pre-masticados por personas infectadas