CASO CLINICO

Paciente hospitalizado en el servicio de medicina con diagnostico medico de

intoxicación por organofosforados haces 5 días (Grave), y con leve dificultad
para movilizarse, leve ardor en el estómago.

Síntomas y signos

Adultos
 Miosis (64%)
 Broncorrea (64%)
 Insuficiencia respiratoria (64%)
 Irritabilidad (58%)
 Fasciculaciones (58%)
 Salivación (55%)
 Diaforesis (55%)
 Confusión (39%)
 Contracturas musculares (39%)
 Vómito (36%)
 Bradicardia (36%)
 VALORACIÓN DIARIA HOSPITAL II – HUANUCO
Fecha: 10/11/2020 Fecha de Ingreso: 10/11/2020
Nombre del Paciente: Thomas Santo Piedra
Edad: 35 años NO de Cama: 1
Diagnostico Medico: Intoxicación por Organofosforado DNI: 47562103
Turno: Mañana
Signos vitales
P: A: (Presión Arterial) 180/80 mmHg
FC (Frecuencia Cardiaca) 60 por minuto
FR (Frecuencia Respiratoria) 10-12 por minuto
T (Temperatura) 39.5 °C
SatO2 (Saturación en Oxigeno en 60 mmHg
Sangre)

Exámenes Auxiliares
Hora 9:00 AM
FiO2 (50-60 %) 
PaO2 (60mmHg) 
SatO2 (60 mmHg) 
HCTO (75 %) 
Hemoglobina (12 g/dl) 

D1: Promoción de salud

Clase 2: Gestión de salud
Motivo de acudir al hospital (Pregunta a la Esposa)
 Intoxicación por organofosforados
(Esposa) ¿Qué piensa de su enfermedad actual de su esposo Thomas
Santo?
Respuesta de la Esposa de Thomas
 Mareos
 Vómitos
 Diarrea
 Falta de apetito
 Dolor de cabeza
 Dificultad de respirar, etc.
Grave, perdida de peso y dificultad de movilización
Examen físico
Inspección 
Palpación 
Auscultación 
Percusión 
D2 Nutricional
Alimentación: SNG/DOG
Si () NO (X)
Vía oral
NPO 
N. Enteral
Parenteral
Pirosis

D2 Nutricional
Clase 4: Metabolismo
Piel coloración
Normal
Pálida 
Ictérica
Rubicundez
Otros

Clase 5: Hidratación
Humedad (Piel)
Normal 
Seca
Parcialmente Seca
Sed
Nivel de Sangrado

D3 Eliminación
Clase 1: Función Urinaria
Vesical
Espontaneó
Catéter vesical 
Pañal
Diálisis
Diurético
Orinas características
Normal 
Colurica
Hematúrica
Diluida
Piuria
Sedimento

Volumen
Normal 
Poliuria
Polaquiuria
Oliguria
Anuria

D3 Eliminación
Clase 2: Función Gastrointestinal
Gástrico
Vomito proyectil
Vomito regurgitado 

D3 Eliminación
Clase 2: Función Respiratoria
D4 Actividad/reposo
Clase 4: Respiración cardiovascular/pulmonar
Actividad respiratoria
Espontanea
Ventilación Mecánica
Eupnea
Bradipnea 
Taquipnea/polipnea

Movimiento respiratorio
Disnea
Al esfuerzo
Mediante esfuerzo
Reposo 
D4 Actividad/Reposo
Clase 1 Sueño/Reposo
Probabilidad para dormir
Adm. Medicamentos 
Somnolencia

Clase 2 Actividad/Ejercicio
Capacidad de movilidad
 Ayuda del personal = 2
Actividades 0 1 2 3
Movilización de cama 

D5 Percepción/Cognición
Pregunta y respuesta a la esposa de Thomas Santo
¿Qué ocupación tiene o qué tipo de trabajo lleva a cabo?
 Agricultor de campo
¿ha estado expuesto o ha tenido contacto con plaguicidas?
 Si, fumigación
¿a qué plaguicidas ha estado expuesto?

 El malatión, (insecticida organofosforado sintético de amplio uso en

agricultura con actividad por contacto, ingestión e inhalación)
¿Cuándo ha tenido contacto?
 Hace 5 días
¿Cuándo comenzaron los síntomas?
 Después del quinto día
D9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés
Escala de Glasgow (3) Puntos
Escala de Ramsay (1) Puntos
Clase 3: Sensación/percepción
Pupilas
Midriáticas 

D9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés

Clase 2 respuestas
Afrontamiento:
Tranquilo 

D10: Principios vitales

Clase: Lesión
Mareos
Postrado
Residuos gástricos altos
Caries dental
Agitación 
Mala visión

Piel
Intacta 

D11: Seguridad/Protección
Clase 2: Lesión Física
 Dolor abdominal
 Vómitos
 Mareos
 Diarrea
 Falta de apetito
 Dolor de cabeza
 Dificultad de respirar
D12: Confort
Clase 1: Confort Física
Dolor Si (X) No ()
Agudo
Crónico 
Oncológico
Según escala
Intolerable=10
Muy severo=8
Severo= 6
Moderado=4
Leve=2
Sin dolor=0 

Localización
 En todo el cuerpo por intoxicación
Irradiado
 Intoxicación en todo el cuerpo
D13: Crecimiento y desarrollo
Clase 2: Desarrollo
Adelgazado
Obeso
Normal 

Pérdida de Peso:
Si(X) No ()
¿Hace cuánto tiempo? (Esposa)
 Hace 5 días
 PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERIA
Fecha: 10/11/2020 Nombre y Apellido: Thomas Santo Piedra
Edad: 35 años No de Cama: 1
Servicio: Ingreso de paciente con Intoxicación por organofosforado
VALORACION DIAGNOSTICO CODIFICADO
Datos Objetivos Código: 00037
 Datos factores de  Riesgo de Intoxicación R/c el
riesgo metabolismo
 Plaguicidas: Malatión Dominio: 4
 P: A: 180/80 mmHg  Deterioro de la ventilación
 FC: 60 por minuto espontanea
 FR: 10-12 por minuto Definición:
 T: 39.5 °C  Aumento de la tasa metabólica
 SatO2: 60 mmHg Clase: 4
 Escala de Glaslow (3)  Respuestas
 FIO: 50-60 % cardiovasculares/pulmonares
 PAO2: 60mmH/g Definición
 HCTO: 75%  Mecanismos cardiopulmonares
 Hemoglobina: 12g/dl que apoyan la actividad y el
reposo.
Datos subjetivos
Esposa: “Se intoxico
fumigando el campo”
FUNDAMENTO CIENTIFICO OBJETIVO
Definición: Objetivo General
 Estado que se  El paciente logrará disminuir el
caracteriza por una deterioro de la ventilación
disminución de las espontanea
reservas de energía Objetivo especifico
que provoca en el  El paciente mejorara la alteración
individuo la en el metabolismo con
incapacidad para administración de medicamentos
sostener la respiración (atropina)
adecuada para  Atropina: La dosis inicial
mantenerse con vida. recomendada de atropina varía de 1
Interpretativo: a 4 mg en adultos, según la
 Intoxicación de los gravedad, se inicia cada 5 minutos,
órganos del cuerpo, y luego 10 minutos, 15 minutos, 30
falta de oxígeno al minutos, hasta que desaparezcan
sistema respiratorio los síntomas y/o aparezcan signos
Propósito: de atropinización
 Identificar el toxico
 Eliminar la mayor
cantidad de toxico
 Impedir su absorción
en los órganos del
cuerpo

Argumentativo:
 intoxicaciones dañinas
para el cuerpo sin las
normas de seguridad
por las intoxicaciones
Organofosforados.
RESULTADO CODIFICADO INDICADOR CODIFICADO
Código: 00403  040301 frecuencia Respiratoria
 Estado/respiratorio:  040302 ritmo respiratorio
Ventilación  040303 profundidad de la
Definición: respiración
 Entrada y salida del  040304 expansión torácica
Oxigeno simétrica
Dominio: II  040305 facilidad de la respiración
 Salud fisiológica
Definición:
 resultados que
describen el
funcionamiento
humano (Cardio
Pulmonar)
Clase: E
 Cardiopulmonar
Definición:
 movimiento de entrada
y salida de aire en los
pulmones

ESCALA DE LIKERT INTERVENCION

ANTES DE INTERVENCION CODIFICADA
1. Extremadamente CODIGO: 3300
2. Sustancialmente  Ventilación Mecánica
3. Moderadamente Definición:
4. Levemente  Utilización de un dispositivo artificial
5. No comprometida (a) para ayudar al paciente a respirar.
Dominio: 2
 Fisiológico
Definición:
 Controlar las condiciones que
implican la necesidad de soporte
ventilatorio
Clase: K
Definición
 Control respiratorio
 ACTIVIDAD CODIFICADA FUNDAMENTACION DE
ACTIVIDADES
 Observar si se produce  Administración de
fatiga muscular respiratoria medicamentos con técnicas y
 Observar si hay vías adecuadas
insuficiencia respiratoria  Vigilar al paciente si requiere
inminente medicamentos
 Consultar con otros  Valore el tamaño, simetría y
cuidadores para la capacidad de reacción de las
selección del modo de pupilas.
ventilación  Monitorice el nivel de
 Iniciar la preparación y la conciencia.
aplicación del respirador  Monitorice y registre la
 Explicar al paciente y a la respuesta del paciente a los
familia las razones de las estímulos con la Escala de
sensaciones esperadas Glasgow.
asociadas al uso de  Valore oxigenación del
respiradores mecánicos paciente antes de la
 Comprobar de forma administración del antídoto:
rutinaria los ajustes del Atropina.
ventilador
 Vigilar la eficacia de la
ventilación mecánica sobre
el estado fisiológico y
psicológico del paciente

ESCALA DE LIKERT A LA EVALUACION

INTERVENCION
1. Extremadamente Objetivo: parcialmente alcanzado
2. Sustancialmente Objetivo general
3. Moderadamente  el paciente mejora parcialmente
4. Levemente en el deterioro de la ventilación
5. No comprometida (a) mecánica.
Objetivo Especifico
 El paciente mejora parcialmente
en su metabolismo con
administración de medicamentos:
Atropina.
 Atropina: 1 a 4 mg en adulto, se
inicia cada 5 minutos, luego 10
minutos, 15 minutos, 30 minutos,
hasta que desaparezcan los
síntomas y/o aparezcan signos
de atropinización
Resultado
 Paciente estado moderadamente
comprometido
Escala Likert: 3
 Moderadamente comprometido