UNIVERSIDAD DE AQUINO – UDABOL

CARRERA DE LICENCIATURA DE ENFERMERÍA .

GUÍA DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. DATOS SOCIALES BASICOS

Iniciales: M.A Cama: 5 sala: 2 Servicio Internación
Estado civil: casado Edad: 30 años
Fecha de ingreso: 20/06/2023 Fecha de nacimiento: 3/09/1993
Trabajo o empleo: oficinista Idioma: español
Procedencia u origen: Santa Cruz - Warnes
Residencia actual: Warnes
Fecha de valoración y atención: 18/06/2023
II. HISTORIA MEDICA
2.1. Historial familiar:
a) Enfermedades agudas, crónicas y hereditarias y /o estado de salud de los padres, hermanos, hijos u
conyugue:
Paciente refiere antecedentes de Diabetes mellitus tipo 2, por parte de paterna.
2.2. Historial patológico:
a) Problemas de salud que tubo antes de la actualización internación como hospitalizaciones,
cirugías, tratamiento (medicamento, hiervas, etc, accidentes, secuelas y discapacidad.
Paciente refiere que tuvo una consulta hace un año por dolor abdominal de origen intestinal, por
constipación, pero se debe también a su mala alimentación
2.3. Antecedentes inmunológicos:
a) Inmunización (vacunación del P.A.I)
Esquema de vacunación completa
b) Alergias a medicamentos, alimentos u otros.
No presenta alergia
c) Enfermedades inmunitarias o autoinmunes
No presenta enfermedades inmunitarias
2.4. Motivo de consulta:
Describir los signos y síntomas que determinen a requerir asistencia médica (de ingreso)
SIGNOS SINTOMAS

Dolor Abdominal agudo Nauseas

Vomitos
Mareos
Dolor abdominal a la palpación Fiebre elevada
Irritabilidad
2.5. Diagnostico medico:
2.6. Diagnostico medico de ingreso:
Apendicitis, Colecistitis, Diverticulitis, Pancreatitis
2.7. Diagnostico medico actual:
Apendicitis Aguda, Diverticulitis
2.8. Diagnostico quirúrgico:
Apendicitis Aguda
2.6. Tratamiento actual (según indicaciones médicas):
Ringer y Seguimiento médico estricto, paciente contra indicado para fármacos, Antibióticos, analgésicos,
pueden alterar el diagnostico.
2.7. Plan de enfermería (describir n Kardex de enfermería)

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III. MARCO TEORICO (diagnóstico médico y tratamiento)

3.1. Definición: etiología, fisiopatología, signos, síntomas, pruebas diagnósticas, tratamiento y cuidados de
enfermería para cada diagnostico (según investigaciones bibliográficas del diagnóstico médico actual.

Definición

Apendicitis Aguda

La apendicitis aguda se refiere a una forma más grave de apendicitis en la que la apendicitis se desarrolla
rápidamente y se presenta con síntomas graves. La apendicitis aguda es una emergencia médica que
requiere atención inmediata y puede ser peligrosa si no se trata adecuadamente. En la apendicitis aguda,
el apéndice está completamente bloqueado, lo que conduce al rápido desarrollo de la inflamación y la
formación de pus. Esto puede provocar síntomas y complicaciones más graves, como la perforación del
apéndice y la propagación de la infección al área abdominal.

Etiología

La apendicitis es una enfermedad causada por la inflamación del apéndice, un pequeño órgano en forma
de dedo ubicado en el lado derecho del abdomen. Aunque la etiología exacta de la apendicitis no se
comprende completamente, se cree que una combinación de factores contribuye a su desarrollo. La
obstrucción apendicular se considera uno de los principales factores en la etiología de la apendicitis. La

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causa de la obstrucción pueden ser heces (una masa fecal endurecida), un tapón mucoso, un ganglio
linfático agrandado o cuerpos extraños en el apéndice. Este bloqueo impide que los fluidos se drenen
correctamente, lo que provoca la acumulación de bacterias y la inflamación del órgano. La infección
bacteriana también juega un papel importante en la etiología de la apendicitis. Las bacterias en el intestino,
como Escherichia coli y Bacteroides fragilis, pueden colonizar un apéndice obstruido y causar una
infección. El crecimiento bacteriano y la subsiguiente respuesta inflamatoria causan inflamación y
síntomas característicos de la apendicitis. Además, los factores genéticos pueden afectar la susceptibilidad
de una persona a la apendicitis. Algunos estudios han demostrado que ciertas variantes genéticas pueden
aumentar el riesgo de desarrollar la enfermedad. Otros factores que afectan la etiología de la apendicitis
incluyen enfermedades inflamatorias del tracto gastrointestinal, como la enfermedad de Crohn, que puede
aumentar el riesgo de apendicitis. Además, la edad (la apendicitis es más común en personas más jóvenes)
y el género (ligeramente más común en hombres) también pueden afectar su desarrollo.

Diagnostico

El diagnóstico de la apendicitis generalmente se basa en una combinación de la historia clínica del

paciente, el examen físico y los resultados de pruebas complementarias.

• Historia clínica: El médico comenzará por hacer preguntas sobre los síntomas del paciente, como
el tipo de dolor abdominal, su localización y su duración. También se preguntará acerca de otros
síntomas asociados, como náuseas, vómitos o fiebre. La información proporcionada durante la
historia clínica puede ayudar a orientar el diagnóstico.

• Examen físico: El médico realizará un examen físico completo, prestando especial atención al
abdomen. Durante el examen, se palpará el abdomen en busca de áreas sensibles o dolorosas, y se
buscará la presencia de rigidez abdominal. Además, el médico puede realizar una prueba llamada
"signo de rebote", en la cual se ejerce presión en el abdomen y se evalúa si el dolor empeora cuando
se suelta la presión.

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• Análisis de sangre: Se pueden realizar pruebas de laboratorio, como un hemograma completo,

para evaluar los niveles de glóbulos blancos en sangre. La apendicitis suele provocar un aumento
en el número de glóbulos blancos, lo que puede ser indicativo de una infección.

Pruebas de imagen: Las pruebas de imagen pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico de apendicitis.
Las más comunes son la ecografía abdominal y la tomografía computarizada (TC) del abdomen. La
ecografía utiliza ondas de sonido para crear imágenes del interior del abdomen y puede ayudar a identificar
signos de inflamación en el apéndice. La TC proporciona imágenes más detalladas y puede revelar signos
claros de apendicitis, como un apéndice inflamado o perforado.

En algunos casos, cuando el diagnóstico no es claro, el médico puede optar por una vigilancia estrecha o
solicitar una consulta con un especialista, como un cirujano, para tomar una decisión definitiva sobre la
necesidad de una apendicectomía, que es la extirpación quirúrgica del apéndice.

Tratamiento

El tratamiento estándar para la apendicitis es la apendicectomía, que consiste en la extirpación quirúrgica

del apéndice inflamado. La cirugía se realiza para prevenir complicaciones graves, como la perforación
del apéndice y la propagación de la infección alrededor del área abdominal.

Apendicectomía abierta: Es la forma tradicional de cirugía en la que se realiza una incisión en el

abdomen para acceder al apéndice inflamado. A través de esta incisión, el cirujano extrae el apéndice y
cierra la incisión con suturas o grapas. La apendicectomía abierta se utiliza cuando hay una inflamación
grave o complicaciones presentes.

Apendicectomía laparoscópica: Es un procedimiento menos invasivo en el que se realizan varias

incisiones pequeñas en el abdomen. Se inserta un laparoscopio, que es un instrumento con una cámara en

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el extremo, y otros instrumentos quirúrgicos a través de las incisiones. El cirujano visualiza el área
mediante imágenes del laparoscopio y extirpa el apéndice inflamado. La apendicectomía laparoscópica se
asocia con una recuperación más rápida y menos dolor postoperatorio en comparación con la
apendicectomía abierta.

El tratamiento para apendicitis siempre va a ser siempre Quirúrgico

Cuidados de enfermería para cada diagnostico

Dolor agudo relacionado con la inflamación del apéndice:

• Proporcionar analgesia según la prescripción médica para aliviar el dolor.

• Aplicar compresas frías o calientes en el área abdominal según las preferencias del paciente.
• Fomentar posturas cómodas que ayuden a aliviar el malestar, como doblar las rodillas o adoptar
una posición fetal.
• Brindar apoyo emocional al paciente y explicar las intervenciones para controlar el dolor.

Riesgo de infección relacionado con la apendicitis:

• Mantener una técnica aséptica rigurosa durante los procedimientos y cambios de apósitos.
• Monitorear signos de infección, como fiebre, enrojecimiento, calor o drenaje de la incisión
quirúrgica.
• Educar al paciente y a su familia sobre la importancia de una higiene adecuada de las manos y
medidas de prevención de infecciones.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con la cirugía de apendicectomía:

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• Evaluar la incisión quirúrgica y el sitio de la herida para detectar signos de infección o

complicaciones.
• Mantener la incisión quirúrgica limpia y seca.
• Proporcionar cuidados apropiados de la herida según las instrucciones médicas, como cambios de
apósitos y limpieza de la herida.
• Observar y registrar el drenaje o la presencia de cualquier exudado en la herida.

Ansiedad relacionada con el diagnóstico y la cirugía:

• Brindar apoyo emocional y tranquilizar al paciente, explicando el proceso y respondiendo a sus

preguntas.
• Proporcionar información clara sobre la cirugía, incluyendo los riesgos y beneficios, para
disminuir la incertidumbre y la ansiedad.
• Fomentar la participación activa del paciente y su familia en el cuidado y la toma de decisiones.
• Ofrecer técnicas de relajación y distracción, como respiración profunda, música suave o
actividades recreativas, para ayudar a reducir la ansiedad.

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3.2. escribir los signos y síntomas actuales del paciente

Signos Síntomas
Dolor abdominal agudo Vómitos
Signo de Blumberg positivo Nauseas
Signo de COPE positivo Fiebre elevada
Signo de Aaron positivo Irritabilidad
Adinamia
Espasmos abdominales Constipación
Dolor periumbilical
3.3. Descripción de la cirugía que se realizó en la actual internación:
❖ Descripción del protocólogo operatorio (si tiene el expediente clínico):

Con el paciente bajo anestesia raquídea, en decúbito dorsal, se realiza antisepsia de pared abdominal con
povidona yodada y luego se colocan campos quirúrgicos. Se procede a la incisión de la piel tipo Mc
Burney
de 5 cm con bisturí frio N* 4 con hoja N* 21, apertura de tejido celular subcutáneo con hemostasia de
puntos sangrantes con el bisturí eléctrico, sección de aponeurosis del músculo oblicuo mayor con tijera de
Metzembaum curva y separadores Farabeuf. A continuación, se realiza una disección roma de fibras
musculares del oblicuo mayor y apertura de peritoneo con tijera de Mctzembaum curva. Protección de
bordes quirúrgicos con dos compresas y separadores Farabeuf. Se localiza el ciego manualmente hasta
identificar tenías y finalmente apéndice cecal, que se exterioriza por la herida quirárgica. Con pintas Crille
se campea la arteria apendicular y el meso, se liga con Viery1 2/0 y se procede a sección. A continuación,
se
hace la sutura en jareta neuromuscular alrededor de la base apendicular con Viaryl 3/0. Se toma el apéndice
con pinza Babcock distal y se realiza coprostasia con 2 pinzas Kecher. Se realiza tripsa, ligaduras con
Vieryl 2/0 y se secciona el apéndice con el bisturí N* 4 con hoja Ne 23. A continuación se Invagina el
muñón apendicular y se cierra la jareta. Se revisa la cavidad abdominal y verificación de hemostasia.
Lavado de cavidad con 2 litros de suero ficológico templado y cánula de aspiración. Se procede a
extracción y recuento de gasas y compresas. Se coloca drenaje tubular con sonda 16 Fr. fijado a la
piel con seda 2/0 conectado a guante estéril. sutura de peritoneo con Viery 3/0, clero de aponeurosis
con Viery! N=1, plano muscular con sutura continúa anclada con Vieryl N<1 y clerre de tejido celular
subcutáneo con Vieryl N*2/0 con puntos simples. Se finaliza suturando piel con puntos simples y Nylon
N3/0. Limpieza de herida y colocación de apósito. Se concluye el procedimiento sin complicaciones.

❖ Descripción del protocólogo operatorio o (según bibliografía si no tiene el expediente clínico

3.4. Descripción bibliográfica del tratamiento medicamentos que recibe actualmente:

a. Nombre del medicamento

Metamizol, Ketoprofeno, ceftriaxona
b. Clasificación: Analgésicos, antiespasmódicos, antipiréticos y antibioticos

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c. Mecanismo de acción: bloqueo de la producción de prostaglandinas que son unas sustancias

responsables de la respuesta inflamatoria y del dolor, con acción nerviosa a nivel periférico
y central que impide la sensibilización de las neuronas medulares y supra medulares
d. Indicaciones: Dolor agudo e infección
e. Contraindicaciones: Daño hepático, alergias y dificultad en diagnostico
f. Reacciones adversas o efectos secundarios: poco frecuentes, por intoxicación
g. Cuidados de enfermería para el paciente: En la relación a los medicamentos Se debe suministrar
estos fármacos como terapia del dolor al paciente post a la cirugía, una vez ya conformado
la cirugía del paciente, para que pueda sobre llevar la apendicitis, en caso elevados del dolor, aplicar
dosis más altas de analgésicos

IV. VALORACION DE LAS NESECIDADES BASICAS Y FORMULACION DE DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA.
4.1. NESECIDAD DE OXIGENO (ventilación y circulación)
a) Patrones usuales de la vida diaria

• Tiempo de tabaquismo, número de cigarrillos al día, exposición de huno del cigarrillo (fumador
pasivo) u otros gases toxicos.
Paciente no fumador
• Tiempo de exposición a sustancias toxicas para las vías respiratorias (asbesto, silicio, sustancias
químicas, trabaja en minas, etc.)
Paciente no presenta indicios
• Enfermedades agudas o crónicas respiratorias (tuberculosis. Neumonía, bronquitis, etc.)
cardiacas, circulatorias, arteriales, alergias.
Paciente no presenta complicaciones
• Dificultad para respirar y posturas que adquiera.
Paciente no presenta dificultad
• Tipo, tiempo, cantidad y características de la tos y sus secreciones.
Paciente no refleja tos

b) Datos actuales

• postura actual para respirar:

Decúbito dorsal
• actualmente presenta disnea, describir signos y síntomas de insuficiencia respiratoria:
Frecuencia respiratoria: 18/minuto. Regular del tipo costo abdominal.
• tipo, tiempo, cantidad y características de la tos y secreción
----------------------------------------
• ¿actualmente mente tiene alguna enfermedad cardiaca o sanguínea?
No presenta
• Estado de conciencia:
Despierto, vigil
• ¿actualmente se le administración. Oxigeno? Describir cantidad y vía de administración (P.N, TEC,
cánula de mayo etc.)
El paciente no necesita

c. exploración física
Signos vitales: P, R, (características) y PA.
Examen físico: cardio-pulmonar y bascula arterial (color de la piel, tropismo, temperatura, pulsaciones
arteriales

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d. datos de laboratorio o pruebas diagnóstico:

Rayos x de tórax TAC. Ecografía, Gasometría, Hemograma, Broncoscopio, etc.

Fecha Prueba realizada resultado Valor de Observaciones y
solicitud referencia comentarios
NO NO NO NO NO
e. lista de problemas captados:
“En base a los antecedentes, datos actuales, examen físico y pruebas diagnósticas”
f. formulación de diagnóstico de enfermería:

Frecuencia respiratoria: 18/minuto. Regular del tipo costo abdominal.

Palpación: expansión de bases y vértices conservados.
Vibraciones vocales positivas.
Percusión: sonoridad pulmonar. Excursión de bases normal (4 cm).
Auscultación: murmullo vesicular y respiración brónquial normales.
No se auscultan ruidos respiratorios agregados.

4.2. NESECIDADES NUTRICIONALES

a. Patrones usuales de la vida diaria

Peso y talla antes de su internación: Peso: 66 kg, Talla: 1.63 cm IMC: 22.6 kg/mt2 Normal
Frecuencia y cantidad de alimentos consumidos al día
Existe algún favor que interfiera en la ingesta normal de alimentos (patologías, religiones, culturales,
creencias, sosio-economicos).
Dieta estricta, dictada por el medico

b. Datos actuales:
• Factores que intervienen la ingesta normal de la alimentación, describir en motivo por el cual se le
restringe ciertos alimentos. ¿se alimenta normal por vía oral?
Paciente debe tener una dieta estricta en la alimentación diaria, reduciendo la ingesta de carbohidratos y grasas
saturadas

• Presencia de SNG. Para alimentación.

No hay SNG
• Conocimientos sobre los principales nutrientes.
Rico en fibras y vitaminas vegetales
• Dieta actual
Sin grasa saturadas ni carbohidratos
• Cálculo de requerimiento actual (agua, kcal, proteínas, carbohidratos, lípidos según edad, peso estado de
salud
• Energía = 1600 kcal, Proteínas = 1.0 g / kg = 1.0 g* 60 kg= 60g, 60g*4=240 Kcal = P% 1, CHO=60%=240g ,
Lípidos= 25% = 44 g
• Realizar el recordatorio de 24 horas del dieta anterior tomando en cuenta el tipo de dieta que recibe
(desayuno, almuerzo, cena y las dos entrecomidas)
La dieta debe seguir el protocolo de alimentación, como una ingesta de proteína animal leve
• Análisis del recordatorio de 24 horas

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Alimento y Humedad Cantidad Gr. De Gr. De Gr. De Comentario

cantidad o agua de kcal proteínas carbohidratos lípidos
Dieta 8 -6 800 kcal x 1.0 g / kg 0,2/kg x dia 0,001 / kg Debe reducir
Regular, vasos x dia x dia x dia la ingesta de
1,500 mg dia grasa y
carboidratos
c) Exploración física:
• Estado de conciencia Alerta
• Piel y anexos: tiene Elasticidad e hidratada
• Peso actual: 60 kg
• S.V.= Tº , P, PA: SO2: 97%, Temp: 37,5, PA: 110/70, LPM: 77
• Signos y síntomas de desnutrición (marasmo, kwashiorkor.)
Inicio de marasmo, pero reducida anemia
d) Datos de laboratorio o pruebas diagnósticos:
• Hemograma, colesterol, HDL, triglicéridos, etc.
Fecha Prueba realizada Resultado Valor de Observaciones y comentarios
Solicitud: Leucograma, referencia
Hemograma elevado 5.000 a 1000 mil Proceso Infeccioso elevado y
21/06/23 completo, Proteína C 0,3 mg/dl agudo
Colesterol, LDH y elevada
HDL,
Triglicéridos,
Prueba de
enzimas, EGO,
CPR

e) Lista de problemas captados.

En base a los antecedentes, datos actuales, examen físico y pruebas diagnósticas.
Procesos infecciosos agudos
f) Formulación de diagnósticos de enfermería:
Como mínimo tres diagnósticos relacionados a la necesidad valorada

• Apendicitis aguda
• Parasitosis Intestinal
• Fecalomas

4.3. NESECIDADES DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

a) Patrones usuales de la vida diaria:
• Peso antes de su internación
• Cantidad de líquidos ingeridos diariamente ( refrescos, alimentos líquidos, etc)
• Enfermedades que ocasiones desequilibro hidroelectrolítico como hemorragias, vómitos, disminución
del retorno venosa, insuficiencia cardiaca congestiva ( ICC), pericarditis constrictiva, trombosis, cirrosis
hepática con ascitis, inactividad prolongada de miembros inferiores ,glomerulopatias con pérdida de
proteínas (síndrome nefrótico), Kwashiorkor, gastroenteropatias con pérdida de líquidos, ingestión
excesiva de sal. IR, aumento en la absorción de sodio, etc.

66kg antes de internacion

60kg peso actual
Líquidos suministrados, Fisiológico 1000ml
Hidratación 1,5 litros x día

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b) Datos actuales:
• Actualmente padece enfermedades que desequilibren los líquidos y electrolíticos ¿Cuál es?
Paciente refiere Vómitos
• Actualmente se realiza el control de líquidos administrados y eliminados ¿Cuál es la razón?
Suministra Cristaloides, IV para evitar la deshidratación
• Recibe soluciones y electrolíticos parenterales ¿Cuáles?
SI, fisiológico
• Se observan signos y síntomas de hipopotasemia , hiperpotasemia, hiponatremia, hipernatremia,
hipocalemia ,hipercalemia , hipomagnesemia, hipermagnesemia.
No presenta
• Actualmente presente patología en la secreción de renina, angiotensina y aldosterona.
No presenta
• ¿Cuál es la cantidad de orina drenada /hora?
20 ml x Hora
• Relación entre lo ingerido y eliminado
equilibrado
• Indicar y analizar el balance de 24 horas
superior a 12 ml /m2/hora o superior a 0,5 ml/kg/hora

c) Exploración física:
• Piel y mucosas. Hidratada con elasticidad
• Peso actual: 62 kg
• S.V. Tº, P. PA.: S02: 99%, Temp: 37,5, PA: 110/70, LPM: 78
• Signos y síntomas de deshidratación no presenta
• Singnos y síntomas de retención de líquidos (edema, anasarca, ascitis, hidropericardio, hidrotórax,etc)
No presenta
• Examen neuro circulatorio.
No presenta

d) Datos de laboratorio o pruebas diagnósticas: 8.0 mg/dl

Proteínas totales en sangre, electrolíticos.
e) Lista de problemas captados: Leucograma elevado con Proteína G elevada
f) Formulación de diagnóstico de enfermería:
Seguimiento del paciente ante cualquier complicación

4.4. NESECIDAD DE ELIMINACION URINARIA E INTESTINAL

a) Patrones usuales de la vida diaria
• Peso antes de la actual internación 66kg
• Frecuencia y características de la eliminación urinaria y fecal
Eliminación urinaria normal, eliminación fecal presentaba constipación
• Enfermedades que ocasionen que alteraciones de la eliminación urinaria y fecal
Apendicitis Agudo
b) Datos actuales
• Medicamentos que recibe que ocasione alteraciones en la eliminación urinaria y fecal (diarrea,
estreñimiento, dispepsia, flatulencia, etc.)
No hay medicamento que afecten
• Existen problemas que ocasionen estesis de orina en la vejiga (cálculos vesicales, alteraciones
estructurales y funciones del sistema urinario, etc)
No existe problemas

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• Factores emociones que alteren el patrón de eliminación (ansiedad, temor) factores infecciosos y
parasitarios
Paciente en estado de alerta
• Actualmente presenta problemas de eliminación urinaria como disuria, nicturia, incontinencia urinaria
y fecal, poliuria, oliguria, anuria, etc.
Estreñimiento fecal. Tenemos y pujo perianal
• Describir los factores hormonales, traumáticos y neurológicos que interfieren en la eliminación de
orina y heces
No presenta
• Frecuencia y características de la orina y las heces.
Frecuencia orinaría normal, color amarillo
Frecuencia fecal disminuida (anormal), Duras y fibrosas

• ¿actualmente se tiene alguna desviación artificial para la eliminación urinaria y fecal (colostomía y
ileostomía)?
No presenta

c) Exploración física:
• Estado de conciencia. Alerta, normal
• Peso actual 62 kg
• Piel hidratada, elástica
• Examen físico de abdomen y genitales: Dolor a la palpación abdominal
d) Datos de laboratorio o pruebas diagnósticas:
Rx del abdomen, BUN, creatina, ecografía abdominal, uroanalisis, coproparacitologico, etc.
Ecografía abdominal, Coproparasitológico
e) Lista de problemas captados: apéndice aumentado, posición Retrocecal
f) Formulación de diagnóstico de enfermería
La imagenología indica una apendicitis aguda la cual se debe valorar para un tratamiento quirúrgico
4.5. NECESIDAD DE COMUNIDAD REPOSO Y SUEÑO- EVITACION DE DOLOR
a) Patrones usuales de la vida diaria:
• Horas de sueño, siestas, costumbres antes de dormir (oraciones, bocadillos, practicas higiénicas, posición
cómoda para dormir, numero de ropas y almohadas y ropa de cama).
Recuperación post Quirúrgica, muda de ropa, comida 3 veces al día, con aseo correspondiente
• ¿acostumbra tomar medicamentos o mates antes de acostarse?¿cuáles son?
Manzanilla para relajarse
• ¿Desde cuándo no puede dormir adecuadamente?
Dificultad para dormir por el dolor abdominal
• Problemas para conciliar el sueño como preocupaciones, ansiedad, incomodidad como el dolor etc.
Problemas Económicos
• Tiene algunas conductas que le interrumpen el sueño como enuresis, sonambulismo, terrores nocturno
No presenta el paciente
• ¿Existe algún factor ambiental que impida que la persona descanse o duerma?
No presenta el paciente

b) Datos actuales
• Horas de sueño y descanso: 7 horas al día
• Tipo, duración y localización del dolor: Dolor abdominal, Fosa iliaca derecha
• Actualmente tiene restricción de movimiento o posición especifica que impida adoptar una posición
cómoda para dormir o descansar ¿Cuál es?
No puede descansar en decúbito lateral ni ventral

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• Actualmente tiene problemas para permanecer dormido insomnio (pasajero, a corto plazo, o crónico)
No presenta el paciente
• ¿Existen alteraciones de las costumbres respeto al sueño? ¿estimulación excesiva (ambiente ruidoso,
ingestión de abundante líquido, luces, frio, calor, micción frecuente, etc.)? ¿incomodidad (cama,
incomoda o húmeda, almohada plana, hule, preocupación, ansiedad, dolor)?
No presenta el paciente
• ¿su estado de salud le permite adaptarse a una posición cómoda para dormir
NO, el paciente no puede dormir en ciertas posiciones

c) Exploración física
• Estado de conciencia: Alerta, consciente del entorno
• Expresión no verbal: inquietud, palidez, tensión muscular, diaforesis profusa, fatiga diurna y
somnolencia: No presenta el paciente
d) Lista de problemas captados: No
e) Formulación de diagnósticos de enfermería:
analítica de sangre y orina, radiografía, ecografía o en casos concretos tomografía axial
computadorizada (TAC). El signo de Blumberg o signo de rebote es muy característico en la
exploración de los pacientes con apendicitis.

4.6. NESECIDAD DE MOVIMIENTO Y EJERCICIO

a) Patrones usuales de la vida diaria.
• Accidentes de tránsito u otros que limitaron el movimientos o las habilidades motoras.
No presenta el paciente
• ¿Cuál es la limitación que tiene para moverse adecuadamente
Dolor abdominal Agudo
• Uso de medidas correctivas como muletas, silla de ruedas, andadores, bastón, etc.
No, el paciente no usa
• Actividad y tolerancia física que realizaba (tiempo y tipo de actividad física)
No presenta el paciente
• ¿su trabajo le permite realizar movimiento adecuado?
No le permite, trabajo sedentarismo
b) Datos actuales:
• Realiza actualmente todas las habilidades motoras (describir las que realiza enumerándolas)
Nulo o poco movimiento, hasta Momento de la cirugía
• Tiene algún problema de salud o impedimento que limite el movimiento (limitación anatómica,
neurológica y terapéutica) ¿Cuál?
No presenta el paciente
• ¿actualmente tiene problemas a causa de falta de movimiento?
No presenta molestias el paciente
• ¿Mantiene la capacidad del cuidado personal (bañarse, vestirse, alimentarse y evitar caídas?
El seguimiento del paciente se mantiene

c) Exploración física: Lpm: Normal y rítmico, respuesta positiva al examen óseo articular y neuro
circulatorio
- examen cardio-pulmonar, examen osteo-articular general y especifico, neuro- circulatorio.
d) Datos de laboratorio o pruebas diagnósticas: Tomografía Computarizada axial, laboratorio
(hemograma, ego, enzimas, triglicéridos, hdl, coproparasitológico)
Rayos X, TAC, resonancia magnética.
e) Lista de problemas captados: Agrandamiento del apéndice
f) Formulación de diagnósticos de enfermería:

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las pruebas más comúnmente realizadas una analítica de sangre, se observará una elevación de los
parámetros infecciosos e inflamatorios y una prueba de imagen. Las pruebas de imagen más
frecuentemente realizadas son la ecografía abdominal y, si existen dudas, la TAC que es considerada
la prueba gold estándar.

4.7. NESECIDAD DE HIGIENE

a) Patrones usuales de la vida diaria.
• Costumbres y hábitos higiénicos (frecuencia de baños total y parcial)
2 baños por día
• Accesibilidad a servicios básicos.
Si hay accesibilidad
b) Datos actuales:
• Limitaciones ambientales, personales, materiales y culturales.
El paciente no presenta complicaciones
• ¿Cuál es la frecuencia de baño?
1-0 veces al día, Constipación
• ¿conserva la capacidad motora para satisfacer esta necesidad?
No presenta
• ¿presenta escambiosis o pediculosis?
No presenta

c) Exploración física:
• Piel. - color, estado higiénico.; Piel con elasticidad y sana, estado higiénico regular
• Apéndices. - cabellos, uñas.: Normal
• Boca. - labios, dientes encías, lengua.; Normal

d) Lista de problemas captados:

e) Formulación de diagnósticos de enfermería:

4.8. NESECIDADES DE SEGURIDAD Y PROTECCION

a) Patrones usuales de la vida diaria
• ¿el ambiente laboral y familiar es seguro?
Si, seguro
• Tuvo algún accidente limite la función motora y sensitiva
No, no tuvo problemas
• Tuvo alguna enfermedad infecciosa previa a la internación
Si, presento faringoamigdalitis
• Trasntornos que ocasiones accidentes como desmayos o convulsiones.
No presenta
b) Datos actuales:
• Actualmente tiene alguna enfermedad que afecte el sistema inmunitario.
El paciente no presenta
• ¿las barreras naturales se encuentran integras o tiene resistencia a infecciones?
Si se presentan integras
• ¿sus capacidades funcionales le permiten protegerse del ambiente?
Si, paciente se desenvuelve bien en un ambiente laboral
• Existen factores de riesgos ambientales como cama muy alta, falta de gradillas, presencia de oxígeno,
sistema eléctrico expuesto o descompuesto, pisos húmedos, habitación desordenada, cama húmeda y
con arrugas, etc.
No hay complicaciones

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• Exposición a enfermos infecciosos o ambientes contaminados.

No hay complicaciones
• ¿actualmente tiene alguna enfermedad infecciosa o cual es la fuente de infección?
No hay complicaciones
• Describir el siglo infeccioso de la enfermedad (agente causal, reservorio, puerta de salida, vehículo de
No hay complicaciones
• trasmisión, puertas de entrada y huésped susceptible)
No hay complicaciones
• Se realiza algún tipo de aislamientos por su enfermedad.
No, paciente no refiere un foco infeccioso
• Toma algún medicamento que ocasione alteración del sistema inmunitario? O actualmente padece de
una enfermedad autoinmune.
No el paciente no consume ningún medicamento para enfermedad autoinmune
• ¿presenta tos, expectoraciones de nariz y garganta, exudados u otras alteraciones en la piel o en
cualquier orificio del cuerpo?
Pujo y Tenemos perianal
• Descripción de la reacción local y generales del proceso inflamatorio ante la infección.
Proceso inflamatorio por apendicitis, cuadro infeccioso agudo, se eleva el índice leucocitario
c) Exploración física:
• Estado de conciencia: alerta, vigil
• S.V: Tº, P , R.: S02: 98%, Lmp: 78, PA: 110/70, Temp: 37,5
• Descripción detallada de la ubicación de la las heridas y drenajes
No hay heridas ni drenajes
• Examen nueros-circulatorio (reflejos sensitivos, motores y ostiotendinosos)
Reflejos estables y no presenta dolor
d) Datos de laboratorio o pruebas diagnósticas: Leucograma, Ego, Ecografía axial, Copro, PCR
• Examen sanguíneo (leucocitos, formas diferenciadas linfocitos, monocitos eosinofilos, basófilos) cultivos,
ELISA, antibiogramas, etc.
e) Lista de problemas captados: leucograma elevada proteína G elevada
f) Formulación de diagnósticos de enfermería:
Diagnóstico: apendicitis aguda, los laboratorios son útil para la detección, pero también la semiología de
la palpación para la detección rápida

4.9. NESECIDAD DE ESTIMA Y AUTOESTIMA Y AUTO RELACION

a) Patrones usuales de la vida diaria:
• ¿Cuál es el concepto que tiene de sí mismo? ¿se siente satisfecho con su imagen corporal y su familia?
El paciente tiene una buena actitud, con vestimenta estándar
• ¿Le agrada la carrera que estudia?:
Dice que si le agrada a ver estudiado Informática
• ¿se siente apreciado en el trabajo o por las amistades?
Dice que es difícil a veces, pero tiene que adaptarse
• ¿alcanzo el desarrollo esperado para su edad?
Se siente conforme con lo que ha hecho
• ¿hace cuánto tiempo padece de la enfermedad y la conoce?
El Cuadro de apendicitis, es poco reciente de 2 días de evolución en la cual viene a consulta médica por
el intenso dolor
b) Datos actuales:
• ¿tiene metas fijas en el ambiente familiar, laboral y social cree haberlas logrado?
Seguir trabajando y ahorrar para una casa
• ¿su enfermedad o tratamientos afecta a su imagen corporal y el autoestima?
No, pero si a su vida laboral/económica

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• ¿su internación ocasionara alteraciones familiares, laborales y económicas o es un obstáculo para lograr
sus metas?
Si, problemas económicos, pero tiene el apoyo familiar
• Está satisfecho que le brinda en personal de salud, ¿Por qué?
Si, el personal de salud es muy cordial y amable
• Actualmente conoce su enfermedad y su tratamiento o procedimiento que se realizan, se lo oriento al
ingreso de su internación.
Si ya tiene previo conocimiento de la enfermedad
• Se lo observa temeroso, ansioso o deprimido (llorando silenciosamente, tomar su enfermedad muy a la
ligera es exígete, hospitalidad hacia el personal de salud, se siente solo no habla con nadie o platica con
facilidad.
Se siente muy alterado y temeroso por el ambiente clínico
• ¿conoce la restricción de su enfermedad y tratamiento?
No presenta el paciente
• Presenta tención emocional (apetito, diarera, estreñimiento, inquietud, etc.).
No presenta el paciente
c) Exploración física:
S.V:P (características) taquicardia sin causa física aparente. (No, Lpm 78, normal)
d) Lista de problemas captados: No presenta patologías de Base
e) Formulación de diagnósticos de enfermería:
El paciente presenta ligeros temores y inseguridades ante el ambiente clínico, pero lo bueno es que se está
atendiendo a lo que es la atención para brindar la seguridad, Se debe hacer los procedimientos quirúrgicos
lo más antes posible
4.10. NESECIDADES SENSORIALES
a) patrones usuales de la vida diaria:
• ¿tuvo alguna enfermedad que deteriore las funciones sensoriales? Hace que tiempo.
Estrés crónico, causa problemas a psicológicos al paciente
• Desde cuando usa dispositivos de corrección como lentes y audífonos.
No usa el paciente
• ¿El ambiente laboral y/o familiar es un riesgo de sobre cargo o privación de sensorial?
No presenta problemas el paciente
b) datos actuales
• Se encuentra en un ambiente con sobre carga y/o privación de estímulos.
No presenta problemas
• Especificar el motivo por la cual se encuentra privado de estímulos
No presenta problemas
• Actualmente tiene algún problema de salud que podría ocasionar alteraciones sensoriales (TEC ACV.
Convulsiones, etc.).
No presenta problemas de salud sensoriales
• ¿Actualmente se realizó algún procedimiento correctivo o innovación que altere la percepción sensorial?
No, el paciente no presenta problemas
• ¿puede protegerse del ambiete?
Si paciente estable
C) exploración física
• Estado de conciencia actual.: vigil
• Examen sensorial: Reacción al tacto
• Sentido de la vista, oído, gusto y del tacto (reacción positiva los estímulos)
• Examen neurológico incluyendo pares las 12 pares craneales, escala de Glasgow.
Estado normal Glasgow 14, problemas en la reacción motora

d) Datos de laboratorio o pruebas diagnósticas: no requiere

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Rx de cráneo, TAC, resonancia magnética, electroencefalograma, etc.

e) Lista de problemas captados: no requiere
f) Formulación de diagnóstico de enfermería
Seguimiento motor al paciente, ya que hay problemas en la movilidad, concentrar en la semiología de la
apendicitis

4.11. NESECIDAD SEXUAL

a) patrones usuales de la vida diaria: Paciente Masculino
• Duración del ciclo menstrual.
• Edad de inicio de la menstruación
• Inicio de la menopausia
• Numero de gestas partos, cesarías y abortos
• Número de hijos y uso de métodos anticonceptivos de ITS.
• Cirugía del aparato reproductor (no refiere el paciente)
• Frecuencia de la práctica del PAP.
• Conocimiento sobre el examen de mama
• Realización de examen testicular (no refiere examen de próstata)

b) datos actuales:
• presencia y salida de exudados en el área genital (cantidad y características)
Paciente, no presenta
• tipo y tamaño de heridas.
Paciente no presenta
• ¿actualmente se le realizo algún procedimiento quirúrgico en los órganos reproductores? ¿Cuáles?
Vaseptomia

c) exploración física
• examen físico de genitales(varón o mujer)
Zona pélvica normal, no presenta anormalidades
• examen mamario.
• Examen físico obstétrico (AU, maniobras de leopold, FCF.

d) Datos de laboratorio o pruebas diagnósticas:

• Resultado de PAP,RPR: ecografías ginecológicas pélvica, biopsias, mamografía, Rx de tórax.

e) Lista de problemas captados: no presenta

f) Formulación de diagnóstico de enfermería:

4.12. NESECIDAD ESPIRITUAL

a) Patrones usuales de la vida diaria:

• Religión Católica
• Frecuencia de participación a la iglesia: Domingos de misa
• ¿Cambio de religión a cuál? ¿ cuál fue la rozón del cambio?
No hubo cambio
• ¿Su estado de salud le permite acudir a las reuniones religiosas?
No hay problemas

b) Datos actuales:
• Actualmente hubo algún cambio de religión
No hubo cambio

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• Desde el punto religioso ¿Cómo percibe su enfermedad?

Mala suerte
• ¿su religión le permite comprende y superar su enfermedad?
Claro, creo que Dios me ayuda
• Observa algún problema como enojo e ira contra DIOS
No, creo
• Pide realizar algún rito religioso como rezar leer Biblia, orar.
Orar antes de todo
• Recibe visitas de los representantes religiosos (sacerdotes, pastores, otros)
Si de mi madre

c) Lista de problemas captados: Ninguno

d) Formulación de diagnósticos de enfermería:
El apoyo emocional que le da su religión es grande y beneficiosa para el tratamiento

V. FIJACION DE PRIORIDADES
Diagnósticos de Fecha de valoración Fecha de solución del Comentarios
enfermería 22/06/23 problema El Tx, es Quirúrgico
22/06/23 22/06/23 -23/06/23 y se debe hacer lo
más antes posible

Plan de cuidados

Diagnóstico de Objetivo NOC Intervenciones de Principios Evaluación

Enfermería Enfermería NIC científicos
Tratamiento para Manejo del Los manejos Evaluación
apendicitis y el Internamiento a estreñimiento / diagnósticos exhaustiva del
alivio de síntomas quirófano eficaz impactación. Vigilar Hemograma dolor que incluya
eficaz, Dolor para apendicitis, la aparición de Pcr la localización,
abdominal agudo, operación, signos y síntomas de características,
Enzimas
fiebre, constipación, eliminación estreñimiento aparición/duración,
vómitos y nauseas Comprobar metabolicas frecuencia, calidad,
intestinal
Signo de movimientos Un diagnóstico intensidad o
MCburney, intestinales, certero de severidad del dolor
positivos y incluyendo apendicitis aguda y factores
obturador frecuencia, desencadenantes.
consistencia, forma,
volumen y color, si
procede.

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