CUIDADOS DE LA PIEL
Y LAS HERIDAS
Preparación del lecho de la herida:
colocar los cimientos para tratar las heridas crónicas,
parte I CAROL CALIANNO, RN, CWOCN, MSN, Y PAMELA JAKUBEK, RN, CWOCN, MSN
LA PREPARACIÓN DEL LECHO de
la herida, un concepto relativamente
nuevo, es un programa de cuidados
concebido especialmente para tratar
las heridas crónicas. Por regla
general, la
cicatrización de las heridas consta
de 3 fases: inflamación,
proliferación (o regeneración) y
maduración. Las heridas agudas
evolucionan a lo largo de estas 3
fases de la cicatrización conforme a
un marco de tiempo previsto. Las
heridas crónicas no cicatrizan de
una forma tan previsible; al menos
una de estas fases está alterada,
habitualmente la fase inflamatoria.
En este artículo se explica cómo
ha de valorar a su paciente y la
herida de éste, y cómo ha de
formular unos objetivos realistas. En
un próximo artículo se enseñará
cómo han de llevar a cabo el
tratamiento para ayudar a que su
paciente consiga los mejores
resultados posibles para él.
Formulación de los objetivos Con
la preparación del lecho de la herida,
usted sigue un plan a fin de optimizar
las condiciones para la cicatrización
de la herida. Para obtener buenos
resultados, debe valorar y tratar los 2
factores sistémicos que consisten en
el estado general del paciente y los
factores locales. Puesto que la
cicatrización es un proceso activo,
usted tendrá que reevaluar el plan de
cuidados con regularidad y
documentar los resultados para que
le ayuden a aplicar el plan de
cuidados y a orientar los cambios,
según sea necesario.
La cicatrización total es posible que
parezca un objetivo lógico para la
mayor parte de los pacientes, pero
para una persona que está al final de
su vida o que ha tenido una herida
abierta durante años, estabilizar la
herida, conservar la función en lo
posible y aliviar el dolor y las
molestias de la herida pueden ser
objetivos adecuados.
Realice una anamnesis y un
examen físico completos para
identificar los factores
predisponentes y agravantes, el
estado de nutrición e hidratación y
las morbilidades coexistentes.
Además, aborde las necesidades de
calorías y proteínas del paciente, el
control glucémico si éste tiene
diabetes, la incontinencia y otros
problemas sistémicos.
Identifique la etiología de la
herida, porque este dato orienta el
plan de tratamiento. Por ejemplo, si
su paciente tiene una úlcera
venosa, usted ha de emplear un
tratamiento compresivo para
controlar el edema. Sin embargo, si
tiene una enfermedad arterial
avanzada, este tratamiento está
contraindicado.
Cuando valore la herida,
documente su localización y su
tamaño, los conductos o túneles
profundos (si existen), el color y la
calidad del tejido del lecho de la
herida (tejido de granulación,
esfacelo o escara), la secreción, el
olor, las características de la piel
que circunda la herida y el dolor.
Incluya la respuesta del paciente a
los cuidados de la herida pasados y
presentes, su conocimiento del plan
de cuidados y su grado de
participación en éstos.
A continuación, elabore un plan de
cuidados para optimizar la salud de
su paciente y preparar el lecho de la
herida para la cicatrización. Los
cuidados locales imprescindibles
consisten en controlar el dolor,
eliminar el tejido necrótico, reducir la
carga bacteriana y aplicar apósitos
que controlen el exudado o
mantengan la herida en un medio
húmedo.
Cómo aliviar el dolor
El cambio de apósitos, el
desbridamiento e incluso los cambios
de posición pueden ser dolorosos, así
que antes de iniciar cualquier
intervención hay que tratar el
dolor real o potencial. Habitualmente,
un paciente que tiene una herida
crónica presenta un grado constante
de dolor o molestias que aumentan
notablemente con los cambios de
apósito. El paciente puede necesitar
un analgésico de acción prolongada
que proporcione un nivel continuo de
alivio del dolor junto con otros
fármacos de acción breve, y se le
administrarán antes de un
procedimiento que puede ser
doloroso para un dolor intercurrente.
La nueva técnica que utiliza un
catéter implantado puede reducir o
mitigar el dolor antes de que se retire
un apósito. Un sistema de alivio del
dolor puede facilitar aplicaciones
continuas o en bolo de un anestésico
tópico directamente en el lecho de la
herida.
Eduque a su paciente y a su
cuidador con respecto a su proceso
clínico y a las estrategias para la
cicatrización de la herida. Los
conocimientos de un paciente sobre
el plan de preparación del lecho de
la herida y los objetivos del
tratamiento pueden ayudarle a
aliviar su ansiedad y pueden reducir
el dolor.
Desbridamiento para
el paciente idóneo
La presencia de tejido necrótico
en el lecho de la herida impide la
cicatrización, porque éste nutre a las
bacterias y retrasa la fase
inflamatoria de la cicatrización. El
desbridamiento, o eliminación del
tejido necrótico, del exudado y de
los desechos metabólicos, suele
ayudar al proceso de cicatrización,
pero no todas las heridas deben
 desbridarse.
Es posible que el tejido necrótico
estable y seco (escara) tenga que
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la escara se desprenderá y dejará al
descubierto una herida cicatrizada.
Cada tipo de desbridamiento
presenta riesgos y ventajas
potenciales para el paciente. La
elección depende del objetivo global
de los cuidados, del estado vascular
y de la coagulación del paciente, del
grado de las molestias asociadas a
los cuidados de la herida y de la
cantidad de tejido necrótico presente.
• El desbridamiento quirúrgico es el
método más rápido y más agresivo.
Un profesional sanitario debidamente
formado extirpa el tejido necrótico. El
desbridamiento quirúrgico es el
método de elección para limpiar la
zona y reducir rápidamente el número
de bacterias en una herida con tejido
necrótico, infección y una escara
adherente. El dolor asociado al
desbridamiento quirúrgico difiere
según sea el estado clínico del
paciente y en cómo éste percibe el
dolor. Por ejemplo, un paciente que
tiene una neuropatía diabética distal
puede sentir poco o ningún dolor con
el desbridamiento quirúrgico, pero es
posible que otros pacientes necesiten
anestesia general. • El
desbridamiento mecánico puede
realizarse con baños de hidromasaje,
lavado a presión, irrigación o simples
cambios de apósitos de húmedo a
seco. Los baños de hidromasaje y los
lavados a presión emplean una
solución limpiadora que arrastra los
residuos y el tejido necrótico. Ambos
métodos son costosos y requieren
mucho tiempo, pero los 2 pueden
eliminar grandes cantidades de
residuos en tan sólo unas sesiones.
Estos
métodos pueden ser un analgésico al paciente
dolorosos, así que administre que las propias enzimas y
antes del procedimiento: unos 30 a
60 min de antelación para los
analgésicos orales, y de 15 a 30
min de antelación para los
fármacos parenterales.
Un riesgo de estos métodos es
que pueden eliminar tanto el
tejido viable como el no viable.
Este tipo de
desbridamiento deben realizarlo
profesionales sanitarios
especializados. La irrigación de la
herida y los cambios de apósito de
húmedo a seco son técnicas de
desbridamiento mecánico menos
dejarse en su emplazamiento como
un apósito biológico de la propia
herida. Si se mantiene seca y sin
infección, la escara proporciona una
con una pera de goma o una
jeringa de irrigación, hecha en la
cama, solamente elimina el tejido
necrótico superficial laxo.
Los apósitos de húmedo a seco
despegan el tejido necrótico cuando
se retira el apósito seco. Aunque es
eficaz para eliminar los residuos y el
tejido necrótico, este procedimiento
puede ser doloroso y, además,
puede extraer tejido cicatricial sano.
A medida que el apósito se seca,
deseca el lecho de la herida, lo que
también puede retrasar la
cicatrización de la herida.
• El desbridamiento enzimático se
consigue por la aplicación, en el
tejido necrótico, de un medicamento
tópico prescrito para que éste
disuelva y digiera el tejido
desvitalizado, y esto mejora la
cicatrización de la herida. Los
fármacos enzimáticos son
adecuados para los pacientes que
no son candidatos quirúrgicos, como
los que están siendo tratados en su
casa o en una institución de
cuidados prolongados.
En primer lugar, limpie la herida
con una solución de cloruro sódico al
0,9% para eliminar los residuos y los
restos de medicación que quedaron
de la última aplicación. Después,
aplique vaselina en los bordes
intactos de la herida para evitar la
irritación por el fármaco enzimático.
A continuación, aplique el
medicamento. Cubra la herida con un
apósito para que la mantenga
húmeda. El fármaco puede aplicarse
una o 2 veces al día, según
prescripción.
• El desbridamiento autolítico se
consigue con apósitos oclusivos que
células fagocíticas del
organismo desbriden
costosas que pueden ser realizadas
por una persona entrenada sin mover
al paciente de la cama. Pero
recuerde que la irrigación de la herida
el lecho de la herida. Puesto
que el apósito es oclusivo,
impide la
contaminación bacteriana externa y
mantiene un medio húmedo
constante en la herida. Los apósitos
oclusivos, como los hidrocoloides,
pueden dejarse colocados durante
varios días,
reduciendo la frecuencia de los
cambios de apósito y el dolor
barrera protectora por debajo de la
que la cicatrización evoluciona
lentamente. Finalmente,
permiten
• En el desbridamiento biológico,
unas larvas eliminan el tejido
necrótico. Las larvas segregan
colagenasa, una enzima que licua el
tejido desvitalizado, y después las
larvas ingieren el tejido licuado. Este
método de desbridamiento es eficaz
y atraumático para los tejidos sanos.
El profesional sanitario puede pedir
larvas estériles a través de la
farmacia.
Para administrar este tipo de
desbridamiento, en primer lugar,
cubra la herida con un apósito
hidrocoloide en el que habrá cortado
un agujero del tamaño y la forma de
la herida. Esto evitará que el
paciente perciba una sensación de
cosquilleo. Coloque las larvas en el
lecho de la herida. Por lo general, se
utilizan unas 10 larvas por
centímetro cuadrado de superficie de
la herida. Asegúrese de contar y
documentar el número de larvas
aplicadas. Cubra el apósito
hidrocoloide con otro apósito que no
sea oclusivo, como tul fino o gasas.
Cambie los apósitos y retire las
larvas hinchadas a intervalos
regulares, generalmente cada 3 días,
con un instrumento como una pinza
de hemostasia. Ponga las larvas en
un envase hermético y deposítelo en
un contenedor para desechos
biológicos. Por regla general, este
método de
desbridamiento no es la primera
opción, porque es posible que
perturbe al paciente. Pero para
determinados pacientes a los que se
ha preparado para este tratamiento,
puede ser un método atraumático
perfecto para eliminar el
tejido necrótico.
N
asociado a los cuidados locales de la
herida. El exudado cuantioso que
requiere cambios a diario o con más
frecuencia es una
contraindicación para los apósitos
hidrocoloides, como sucede en una
infección aguda de una herida sin
tratar con exudado purulento.
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Carol Calianno es enfermera especializada en
continencia de ostomías en el sistema sanitario del
Jeanes Hospital of Temple University, y Pamela
Jakubek es enfermera especializada en continencia de
ostomías en el Fox Chase Cancer Center de Filadelfia,
Pensilvania.
Nursing. 2007, Octubre 49