HISTORIA CLINICA

Fecha:
Nombre del niño:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Edad:
Sexo:

MOTIVO DE CONSULTA

Colegios anteriores
Colegio actual
Ubicación
Teléfono
Grado escolar que cursa
Nombre de maestra
Nombres y número de hermanos en la familia
Nombre del padre
Edad
Dirección
Teléfonos
Ocupación
Escolaridad

Nombre de la madre
Edad
Dirección
Teléfonos
Ocupación
Escolaridad

ANTECEDENTES DE LA PAREJA

Tiempo de noviazgo
Tiempo de Matrimonio
Tiempo de Unión Libre
Tiempo que pasa de relación antes del embarazo
Condición económica
Condición Emocional
Comunicación
Abortos
Número de embarazo
CONDICIONES PRENATALES
Embarazo planeado
Embarazo deseado
Tiempo de embarazo MESES
Presión alta
Nerviosismo
Principios de aborto
Exceso de peso
Ansiedad
Malhumor
Enfermedades:
Golpes o accidentes
Uso de medicamentos
Inestabilidad económica
Inestabilidad emocional

VALORACIÓN DEL EMBARAZO:

Molesto
Feliz
Estresante
Agradable
Agobiante
Satisfactorio
Regular

CONDICIONES PERINATALES
Especifique si el parto fue: Normal Cesárea
Tiempo de trabajo de parto
Presentación de pies o nalgas
Uso de fórceps
Anestesia: De qué tipo
Lloró al nacer
Incubadora ó algún tratamiento al nacer
Hubo acercamiento físico inmediato al nacer mamá-
hijo APGAR
Peso al nacer kgs. Medida cm.
Tomó leche materna: Tiempo: La acepto bien:
Tomó fórmula: La aceptó bien:
EVOLUCION
Hubo llanto frecuente:
Reflujo:
A qué edad se le introdujeron los alimentos sólidos: Los aceptó
bien:
Tomó biberón: Hasta qué edad:
Primer diente:
Se sentó:
Gateo: Tiempo:
Primeros pasos:
Primeras palabras
Dejó de usar pañales: día: meses noche:
Método de enseñanza:
Necesitó algún objeto del que dependió emocionalmente (Cobijita, muñeco etc)...
Especifique:

Enfermedades del Sistema Nervioso Central:

Epilepsia Convulsiones Meningitis Otras
Accidentes de consideración
Golpes en la cabeza
Operaciones
Secuela
Fracturas
Ha estado separado (a) de sus padres alguna vez. Especifique
.
Desde que nació ha dormido con: padres abuelos hermano(as) sólo madre
padre otros

CARACTERÍSTICAS DE SU CONDUCTA
Llanto excesivo
Berrinches constantes
Dificultad para dormir
Enuresis nocturna
Enuresis diurna
Ansioso
Pesadillas
Temores constantes
Se le olvidan las cosas
Miente mucho
Es desorganizado
Pasivo
Se enoja fácilmente
Sufre problemas visuales, auditivos o de lenguaje Ha seguido tratamiento

HISTORIA ESCOLAR
Estuvo en guardería
Fue a sección maternal
Tuvo algún problema de aprendizaje, lenguaje o conducta en los años escolares
anteriores. Especifique
Actualmente cómo es generalmente su relación con profesores
Cómo es generalmente su relación con compañeros
Asiste voluntariamente a la escuela
Es necesario obligarlo
Hace sus deberes de la casa sólo
Para hacer la tarea, quien lo ayuda y cuánto tiempo tarda en realizarla
Tiene algún problema para realizar en casa sus actividades escolares
Se interesa por aprender

CARACTERÍSTICAS SOCIO-EMOCIONALES
Describa la personalidad de su hijo

La mayor parte del tiempo con quién juega

Solo Con otros niños con mamá con papá con hermanos otros

Actividades que le interesan en mayor medida

Como se muestra con los demás:

Empático
Líder
Alegre
Amigable
Solitario
Indiferente
Agresivo

Tiempo que dedica la madre al niño (a) para jugar ó realizar actividades juntos (no
escolares)

Tiempo que dedica el padre al niño (a) para jugar ó realizar actividades juntos (no
escolares)

Actitud hacia hermanos:

Método de disciplina en casa:

Motivación en casa:

Ha habido en la familia personas que sufran:

Problemas de lenguaje
Problemas de vista
Problemas de oído
Problemas en el proceso de aprendizaje
Hiperactividad.
Depresiones
Problemas neurológicos
Deficiencia mental
Problemas de atención
Otro

Describa lo que espera usted de su hijo en un futuro