CENTRO PSICOLÓGICO Y PSICOPEDAGÓGICO “SAGRADA FAMILIA”

HISTORIA CLINICA PERINATAL Y EVOLUTIVA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE

Fecha de Inicio
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1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento Edad

Escuela Grado
Domicilio Turno Teléfono

Motivo de Consulta:

2. COMPOSICIÓN DEL GRUPO FAMILIAR

Genograma

3. DATOS FAMILIARES

Nombre:

Relación con el paciente: Escolaridad:

Ocupación: Estado Civil:

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Nombre:

Relación con el paciente: Escolaridad:

Ocupación: Estado Civil:

Número de personas con las que vive el niño:

Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Abuelos ( ) Tíos ( ) Primos ( ) Otros ( )

Total …………. Lugar que ocupa entre los hermanos: ( )

Nombre
Edad Relación

4. ANTECEDENTES PRENATALES

Embarazo deseado:

Enfermedades durante la gestación:

Intento de aborto caídas o golpes

Lactancia maternal meses con biberón

Problemas de alimentación al nacer

Dificultades para dormir

Reacciones del niño: tranquilo, inquieto

Edad de gateo Edad al caminar

Inicio del lenguaje

Actualmente habla correctamente

Entiende lo que le dicen

Actualmente como solo, desde cuando con ayuda

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Se alimenta bien Rechaza alimentos vomita comidas

Se viste solo con ayuda no se viste

Que tan bien se baña, se viste, come, duerme en la actualidad

Control de Esfínteres

Diurnos (vesical, anal)

Nocturnos (vesical, anal)

Sueño

Tranquilo Intranquilo Terror nocturno Pesadillas Sonambulismo

Cuantas horas duerme: duerme solo

Hasta que edad durmió con los padres:

Humor Habitual

Contento Cariñoso Comunicativo Callado descontento pasivo

indiferente irritable agresivo caprichoso impulsivo llora con facilidad

Enfermedades Medicas

¿Qué enfermedades tuvo y en que época?

¿Presento fiebres muy altas?

¿Hubo desmayos, convulsiones y traumatismos?

¿Fue operado en alguna oportunidad y de qué?

¿Tuvo algún tratamiento específico que no se ha mencionado?

5. RELACIONES SOCIALES

De que edad son los niños con los que se relaciona

Juega solo acompañado con niños de su edad mayores menores

Que tipo de juegos realiza

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Que hace con niños de su mismo sexo

Como se relaciona con los niños de otro sexo

Tiene amigos fuera del colegio

En que emplea su tiempo libre

Que no le gusta hacer

Que tipo de deporte le gusta

Que programa de TV mira

6. ESCOLARIDAD

Edad en la que ingreso al jardín infantil

Adaptación

Repitió algún curso

Dificultades académicas

Dificultades conductuales

Como es su rendimiento actual

Como es con las tareas

Como maneja los útiles escolares

Relación con sus compañeros con los maestros

7. OBSERVACIONES SOBRE LA ENTREVISTA

8. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.