PASOS PARA LA NOTA DE ENFERMERIA

FECHA Y HORA La fecha y la hora es únicamente una característica

Primero se coloca, nombre, edad, diagnóstico, estado de conciencia (consciente y

orientado) (consciente y desorientado) (inconsciente) dieta.

COMO SE RECIBE AL En este paso vamos a incluir todo lo que tiene el paciente de una forma céfalo caudal
PACIENTE (de la cabeza a los pies), esto incluye oxígeno, sonda naso gástrica, vía periférica con
sello de heparina o con solución intravenosa (tomar en cuenta que sí es una solución
intravenosa especificar qué tipo de solución, de cuantos CC, para cuantas horas y a
cuantas gotas por minuto está) sonda folley o sonda de orina, ( debe anotar las
características de la orina (hematúrica, concentrada o normal) También se debe colocar
si tiene algún canal de yeso o yeso completo en alguno de sus miembros.

Como se observa al paciente, no es lo que considero que tiene el paciente sino lo que
COMO SE OBSERVA estoy viendo al momento de recibirlo, como por ejemplo herida operatoria, palidez,
EL PACIENTE edema o hematomas, laceraciones, cianosis, tranquilo o intranquilo, somnoliento, con
tendencia al sueño, si es niño puede estar irritable, si no tiene ninguna de estas
características debe colocar paciente se observa aparentemente estable.

En este paso se debe colocar todo lo que el paciente refiere, si tiene náusea, dolor, se
QUE REFIERE EL siente tranquilo, mareado, nervioso etc.
PACIENTE

En este paso se le coloca todo lo que se le realiza al paciente durante su turno como
QUE SE LE REALIZO por ejemplo cuidados higiénicos, medicamentos administrados, exámenes de
AL PACIENTE laboratorio realizados, visitas de médicas, curaciones, procedimientos, caídas, salida a
exámenes especiales del servicio, etc.

En este último paso vamos a colocar cómo queda el paciente en su unidad, consciente
y orientado o desorientado, se debe describir céfalo caudal cómo lo hicimos al recibirlo
esto incluye oxígeno, sonda naso gástrica, vía periférica con sello de heparina o con
COMO QUEDA EL solución intravenosa (tomar en cuenta que sí es una solución intravenosa especificar
PACIENTE qué tipo de solución, de cuantos CC, para cuantas horas y a cuantas gotas por minuto
está) sonda folley o sonda de orina, ( debe anotar las características de la orina
(hematúrica, concentrada o normal) También se debe colocar si tiene algún canal de
yeso o yeso completo en alguno de sus miembros. En este paso es importante
mencionar si queda algo pendiente por realizarle al paciente por ejemplo dejarlo en
NPO, llevarlo a sala de operaciones o pendiente de realizarle algún procedimiento.
FIRMA (Nombre y apellido con letra clara)
 NOTA DE ENFERMERÍA DE PACIENTE INGRESADO

FECHA HORA NOTA DE ENFERMERIA

03-06-22 8hrs se recibe paciente en su unidad de nombre Juan García de 35 años con
diagnóstico apendicectomía consciente y en NPO, con oxigeno por cánula
vi nasal a 3 litros por minuto, con solución salina de 1000 CC en miembro
superior derecho para 8 horas a 42 gotas por minuto, se le observa herida
operatoria al lado derecho del abdomen cubierto con apósitos paciente
aparentemente tranquilo, refiere poco dolor en la herida operatoria
durante el turno se le cumplió con su tratamiento ordenado, se le realizó
baño de esponja, se le tomaron exámenes de laboratorio, hematología y
Química sanguínea, médico de turno doctor García le realiza curación de herida
operatoria a las 11 am y le omite el oxígeno, se le coloca una nueva solución
salina de 1000 CC para 8 horas a 42 gotas por minuto, paciente queda en su
unidad, consciente y orientado, con solución salina de 1000 CC para 8 horas,
03-06-22 14hrs cuidados de herida operatoria en NPO NHO, reportar cambios------José del Cid

(LOS COLORES SOLO SON DE REFERENCIA PARA QUE IDENTIFIQUE LOS PASOS)

NORMALMENTE LAS NOTAS DE ENFERMERIA VAN CON COLORES ASI

LAPICERO COLOR AZUL 0 NEGRO (NOTA DE ENFERMERIA DE 8AM A 14HRS)
LAPICERO COLOR VERDE ( NOTA DE ENFERMERIA DE 14HRS A 20HRS)
LAPICERO COLOR ROJO (NOTA DE ENFERMERIA DE 20HRS A 8AM)
 NOTA DE ENFERMERIA DE PACIENTE QUE INGRESA
FECHA HORA NOTA DE ENFERMERIA
03-06-22 15:30 Paciente de nombre Julián González de 23 años es traído a este servicio asistencial por
familiares refiriendo dolor abdominal doctor Martínez lo evalúa y ordena ingreso con
diagnóstico obstrucción intestinal y programación para sala de operaciones, se le canaliza
vía periférica con solución hartman de 1000CC para 8 horas a 42 gotas por minuto, se le
administra una ampolla de diclofenaco IV stat, se le sube a la unidad número 3 del servicio
de cirugía de hombres, se observa muy intranquilo, refiere demasiado dolor abdominal, se le
brindan cuidados de enfermería directos se le cumple con el tratamiento ordenado, médico
especialista doctor Ramírez lo evalúa y ordena pasar a sala de operaciones al llamar,
paciente queda en su unidad consciente y orientado con solución hartman de 1000 CC para
03-06-22 20:00 8 horas, pendiente de pasar a sala de operaciones al llamar-------------------- José del Cid

NOTA DE ENFERMERIA DE PACIENTE COMPLICADO

FECHA HORA NOTA DE ENFERMERIA
03-06-22 20:00 se recibe paciente en su unidad inconsciente, de nombre José Escalante
de 65 años, con dieta NPO HNO y diagnostico Trauma craneoencefalico grado 2
con oxígeno por mascarilla con reservorio a 5 L por minuto, con solución hartmann,
de 1000 CC para 6 horas, con canal de yeso en miembro superior derecho
con sonda foley excretando orina hematúrica, con canal de yeso en ambos miembros
Inferiores, se le observa múltiples laceraciones en área de rostro, tórax y espalda
durante el turno se cumple con el tratamiento ordenado, se le brindan cuidados de
enfermería directos, se le controlan signos vitales cada 3 horas, a las 21:55 paciente
se observa que comienza a despertarse muy intranquilo balbuceando, se le informa
el doctor Ramírez quién lo evalúa y ordena colocar 5 miligramos de midazolam IV stat
A las 23:30 hrs le coloca el saturado de oxígeno y paciente satura 85% por lo que
doctor Ramírez ordena subirle el oxígeno a 8 litros por minuto, se reporta cambios
A las 4:50hrs paciente presenta una presión arterial de 70/40, se le informa al
doctor Ramírez quién ordena colocar 500cc de solución salina IV en bolus stat
6:50hrs se le realiza baño de esponja, paciente queda en su unidad, en estado
muy delicado, inconsciente, con oxígeno por mascarilla con reservorio a 8L por
Minuto, con solución hartaman de 1000cc para 8 horas, sonda foley excretando orina
04-06-22 08:00 Hematúrica, se reporta cambios-------------------------------------------- José del Cid
 NOTA DE ENFERMERIA DE PACIENTE INGRESADO CONTINUA
FECHA HORA NOTA DE ENFERMERIA
02-06-22 8:00 se recibe paciente en su unidad consciente y orientado de nombre David Lopes de 40 años
con diagnóstico neumonía, con dieta libre, con sello de heparina en miembro superior
izquierdo para tratamiento intravenoso, con sonda folley, excretando orina en regular
Cantidad, paciente se observa un poco intranquilo con edema en ambos miembros
Inferiores, refiere poca dificultad para respirar, durante el turno se le brindan cuidados
de enfermería directos, se le cumple con el tratamiento ordenado, se le realizan las
nebulizaciones ordenadas, doctor Ramírez lo evalúa a las 10:20hrs y ordena colocarle
oxígeno por cánula binasal, se le controlan signos vitales de servicio, observándose que la
presión arterial está en 90/60, se le informa al doctor Ramírez y ordena colocarle una
solución salino de 1000 CC para 8 horas, paciente queda en su unidad consciente y
Orientado, con oxígeno por cánula binasal a 3 litros por minuto con solución salina de 1000cc
para 8 horas a 42 gotas por minuto, con sonda folley excretando orina en regular cantidad,
02-06-22 14:00 vigilar y reportar cambios------------------------------------------------------------------- luz María López
02-06-22 14:00 se recibe paciente en su unidad consciente y orientado de nombre David López de 40 años
con diagnosticó neumonía y dieta libre, con oxígeno por cánula binasal a 3 litros por minuto
con una solución salina de 1000cc para 8 horas, y sonda folley excretando orina normal
paciente se observa tranquilo, refiere tener un poco de náusea, durante el turno se le
brindan cuidados de enfermería directos, se le controlan signos vitales de turno, se le cumple
con el tratamiento ordenado, doctor Ramírez lo evalúa y ordena retirarle la sonda de orina,
y retirarle el oxígeno también colocarle sello de heparina, paciente queda en su unidad
consciente y orientado, únicamente con sello de heparina en miembro superior izquierdo
02-06-22 20:00 sin más cambios---------------------------------------------------------------------- Andrea González
02-06-22 20:00 se recibe paciente en su unidad consciente y orientado de nombre David López de 40 años
con diagnosticó neumonía y dieta libre, con sello de heparina en miembro superior izquierdo
paciente se observa tranquilo, refiere tener un poco de sueño, durante el turno se le brindan
cuidados de enfermería directos, se le cumple con el tratamiento ordenado, duerme períodos
Largos, queda en su unidad consciente y orientado, con sello de heparina en miembro
03-06-22 08:00 superior izquierdo, reportar cambios--------------------------------------------- Daniela Guzmán