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FSP 29

CUESTIONARIO PARA
14.08.2017:01
VALORACIN GENERAL DE SALUD
Este cuestionario NO reemplaza la valoracin medica, ni la informacin registrada es factor descrtate para el proceso, es slo una herramienta
que puede ayudar a valorar en ausencia del mdico, los riesgos de salud ocupacional.

Datos Personales
Nombre y Apellido

Fecha de Aplicacin Cedula Edad Estatura Peso


Sexo M F

De manera libre, voluntaria y sin niguna coaccin manifiesto que absuelvo el siguiente:

Cuestionario SI NO Cuestionario SI NO
1. Padece actualmente alguna enfermedad que 13. Ha padecido o tienes problemas
tenga Bajo algn tratamiento mdico?. cardiacos?(insuficiencia, pre infartos, angina de pecho)
Cual
es?__________________________________
2. Recientemente ha tenido algn incremento o 14. Ha padecido o tiene algn tipo de tumoraciones?
descenso drstico de peso en un perodo corto de
tiempo (3 meses), que no corresponda a una dieta
especifica?. Cuntos 15. Padece frecuentemente de algn problema
Kilos?____________________________________ gastrointestinal (dolor de estomago, diarera, parsitos)?
_
3. Padece de Tensin alta? 16. Padece algn problema derivado de cido rico
4. Padece o ha padecido de Migraas? elevado?( gota, inflamaciones, dolor en articulaciones).

5. Padece o ha padecido de dolores de cabeza


frecuentes? Conoce la razn:
17. Padece o ha padecido de perdido de conciencia
sbita, alteraciones en la memoria o prdida de
6. Usted padece de diabetes?
sensibilidad en alguna parte de cuerpo.

7. Usted tiene o ha tenido problemas de vena 18. ha consumido o consume sustancias psicoactivas?
varices?
8. Ha tenido alguna vez crisis convulsivas o 19. Fuma?
ataques(epilepsia)?
20. Consume alcohol?
9. Sufre de dolor, adormecimiento en las manos o 21. ha sido intervenido quirrgicamente por alguna
brazos? enfermedad? Cual_______________________________

10. Usted ha padecido de cncer o tiene 22. Padece o ha padecido de alguna enfermedad visual?
antecedente de cncer? Cual_____________________________________
Quien?____________________________
23. Padece o ha padecido de alguna enfermedad
auditiva? Cual __________________________________
______________________________________________
11. Ha tenido cambios bruscos en su estado de
_
animo, o estados depresivos frecuentes?
(debilidad, sueo durante el da, tristeza,
24. Ha tenido recientemente algn tipo de accidente
melancola, llanto fcil, apata, desesperanza)
fsico? Cual_____________________________________
12. Ha padecido dolores de espalda intensos y Observacin:
frecuentes que lo hayan incapacitado para
desarrollar sus actividades cotidianas?(Problemas
de columna)

Declaro bajo la gravedad de juramento que toda la informacin aqu suministrada es VERDICA. Autorizo que por
cualquier medio se verifiquen los datos aqu contenidos y en caso de falsedad, que se apliquen las sanciones
contempladas en la Ley, as mismo exonero a la empresa de cualquier responsabilidad que se pueda generar a causa
de cualquier omisin imputable a la persona que suministra la informacin.

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