UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

SISTEMA DE EDUCACIÓN MEDIA SUPERIOR

ESCUELA PREPARATORIA 16
Certificado Médico
Nombre: ______________________________________________________________ Fecha: ______________________
Fecha de nacimiento: _________________ Lugar: ____________________________________ Sexo:

M _____ F _____

Historia personal
1. ¿Ha presentado crisis epilépticas?

No

2. ¿Ha presentado crisis asmáticas?

No

3. ¿Usa lentes?

No

4. ¿Fuma habitualmente?

No

5. ¿Ingiere bebidas alcohólicas habitualmente?

No

6. ¿Ha estado hospitalizado durante el último año?

No

7. ¿Ha tenido una cirugía, enfermedades o lesión médica seria?

No

8. ¿Alguna vez se ha desmayado o ha perdido el conocimiento?

No

9. ¿Es alérgico a algún medicamento o alimento?

No

10. ¿Está bajo tratamiento médico?

No

11. ¿Tiene alguna limitación para su participación deportiva?

No

12. ¿Ha tenido limitación médica para practicar algún deporte?

No

13. Si alguna de las respuestas a las preguntas 6 a la 12 es Sí, favor de especificar:

_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Peso

Kg

Estatura

m

Examen físico
T.A.
mmHg

F.C.

/ min

F.R.

/min

Cardiopulmonar: __________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________
Abdomen: ______________________________________________________________________________
Extremidades: ___________________________________________________________________________
Otros: _________________________________________________________________________________
Recomendaciones: ________________________________________________________________________
Exámenes de laboratorio

Nota: Favor de anotar los números, y no frases como “normal” o “anormal”

Química sanguínea (en cantidades)
Glucosa
Urea
Examen general de orina (en cantidades)
Proteínas
Biometría hemática (en cantidades)
Hemoglobina
Eritrocitos

Creatinina

Grupo sanguíneo

Rh

Leucocitos

Certifico haber examinado al estudiante, de lo mencionado anteriormente, y lo considero apto para continuar sus
estudios académicos y actividades físicas.
Nombre del médico

Firma

ESTA ÁREA DEBERÁ SER LLENADA POR EL ALUMNO
En caso de emergencia médica
¿A que Hospital puede ser trasladado?
Civil
Privado
Comunicarse con
Teléfono
Manifiesto que he respondido a los
cuestionamientos con total verdad.
Nombre y/o firma del alumno

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