P. 1
Formato Certificado Medico

Formato Certificado Medico

|Views: 6.704|Likes:
Publicado porjuanmgary

More info:

Published by: juanmgary on May 17, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/13/2013

pdf

text

original

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

SISTEMA DE EDUCACIÓN MEDIA SUPERIOR
ESCUELA PREPARATORIA 16
Certificado Médico
Nombre: ______________________________________________________________ Fecha: ______________________

Fecha de nacimiento: _________________ Lugar: ____________________________________ Sexo: M _____ F _____
Historia persona
1. ¿Ha presentado crisis epilépticas S! No
". ¿Ha presentado crisis asm#ticas S! No
$. ¿%sa lentes S! No
&. ¿Fuma habitualmente S! No
'. ¿(ngiere bebidas alcoh)licas habitualmente S! No
*. ¿Ha estado hospitali+ado durante el ,ltimo a-o S! No
.. ¿Ha tenido una cirug!a/ en0ermedades o lesi)n médica seria S! No
1. ¿2lguna 3e+ se ha desma4ado o ha perdido el conocimiento S! No
5. ¿6s alérgico a alg,n medicamento o alimento S! No
17. ¿6st# ba8o tratamiento médico S! No
11. ¿9iene alguna limitaci)n para su participaci)n deporti3a S! No
1". ¿Ha tenido limitaci)n médica para practicar alg,n deporte S! No
1$. Si alguna de las respuestas a las preguntas * a la 1" es S!/ 0a3or de especi0icar:
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
E"a#en $!si%o
Peso :g Estat&ra m T'A' mmHg ('C' ; min ('R' ;min
<ardiopulmonar: __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
2bdomen: ______________________________________________________________________________
6xtremidades: ___________________________________________________________________________
=tros: _________________________________________________________________________________
>ecomendaciones: ________________________________________________________________________
E")#enes *e a+oratorio
Nota, Fa3or de anotar los n,meros/ 4 no 0rases como ?normal@ o ?anormal@
Química sanguínea (en cantidades)
Alucosa %rea <reatinina Arupo sangu!neo >h
Examen general de orina (en cantidades)
Brote!nas
Biometría hemática (en cantidades)
Hemoglobina 6ritrocitos Leucocitos
Certi$i%o -a+er e"a#ina*o a est&*iante. *e o #en%iona*o anterior#ente. / o %onsi*ero apto para %ontin&ar s&s
est&*ios a%a*0#i%os / a%ti1i*a*es $!si%as'
Nombre del médico Firma
ESTA ÁREA DEBERÁ SER LLENADA POR EL ALUMNO
En caso de emergencia médica
¿2 Cue Hospital puede ser trasladado <i3il Bri3ado
<omunicarse con 9elé0ono
Mani0iesto Cue he respondido a los
cuestionamientos con total 3erdad.
Nombre yo firma del al!m"o

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->