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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

SISTEMA DE EDUCACIÓN MEDIA SUPERIOR


ESCUELA PREPARATORIA 16
Certificado Médico
Nombre: ______________________________________________________________ Fecha: ______________________
Fecha de nacimiento: _________________ Lugar: ____________________________________ Sexo: M _____ F _____

Historia personal
1. ¿Ha presentado crisis epilépticas? Sí No
2. ¿Ha presentado crisis asmáticas? Sí No
3. ¿Usa lentes? Sí No
4. ¿Fuma habitualmente? Sí No
5. ¿Ingiere bebidas alcohólicas habitualmente? Sí No
6. ¿Ha estado hospitalizado durante el último año? Sí No
7. ¿Ha tenido una cirugía, enfermedades o lesión médica seria? Sí No
8. ¿Alguna vez se ha desmayado o ha perdido el conocimiento? Sí No
9. ¿Es alérgico a algún medicamento o alimento? Sí No
10. ¿Está bajo tratamiento médico? Sí No
11. ¿Tiene alguna limitación para su participación deportiva? Sí No
12. ¿Ha tenido limitación médica para practicar algún deporte? Sí No
13. Si alguna de las respuestas a las preguntas 6 a la 12 es Sí, favor de especificar:
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Examen físico
Peso Kg Estatura m T.A. mmHg F.C. / min F.R. /min

Cardiopulmonar: __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Abdomen: ______________________________________________________________________________

Extremidades: ___________________________________________________________________________

Otros: _________________________________________________________________________________

Recomendaciones: ________________________________________________________________________
Exámenes de laboratorio
Nota: Favor de anotar los números, y no frases como “normal” o “anormal”
Química sanguínea (en cantidades)
Glucosa Urea Creatinina Grupo sanguíneo Rh
Examen general de orina (en cantidades)
Proteínas
Biometría hemática (en cantidades)
Hemoglobina Eritrocitos Leucocitos
Certifico haber examinado al estudiante, de lo mencionado anteriormente, y lo considero apto para continuar sus
estudios académicos y actividades físicas.
Nombre del médico Firma

ESTA ÁREA DEBERÁ SER LLENADA POR EL ALUMNO


En caso de emergencia médica
¿A que Hospital puede ser trasladado? Civil Privado
Comunicarse con Teléfono
Manifiesto que he respondido a los
cuestionamientos con total verdad.
Nombre y/o firma del alumno