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Historia personal
1. ¿Ha presentado crisis epilépticas? Sí No
2. ¿Ha presentado crisis asmáticas? Sí No
3. ¿Usa lentes? Sí No
4. ¿Fuma habitualmente? Sí No
5. ¿Ingiere bebidas alcohólicas habitualmente? Sí No
6. ¿Ha estado hospitalizado durante el último año? Sí No
7. ¿Ha tenido una cirugía, enfermedades o lesión médica seria? Sí No
8. ¿Alguna vez se ha desmayado o ha perdido el conocimiento? Sí No
9. ¿Es alérgico a algún medicamento o alimento? Sí No
10. ¿Está bajo tratamiento médico? Sí No
11. ¿Tiene alguna limitación para su participación deportiva? Sí No
12. ¿Ha tenido limitación médica para practicar algún deporte? Sí No
13. Si alguna de las respuestas a las preguntas 6 a la 12 es Sí, favor de especificar:
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Examen físico
Peso Kg Estatura m T.A. mmHg F.C. / min F.R. /min
Cardiopulmonar: __________________________________________________________________________
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Abdomen: ______________________________________________________________________________
Extremidades: ___________________________________________________________________________
Otros: _________________________________________________________________________________
Recomendaciones: ________________________________________________________________________
Exámenes de laboratorio
Nota: Favor de anotar los números, y no frases como “normal” o “anormal”
Química sanguínea (en cantidades)
Glucosa Urea Creatinina Grupo sanguíneo Rh
Examen general de orina (en cantidades)
Proteínas
Biometría hemática (en cantidades)
Hemoglobina Eritrocitos Leucocitos
Certifico haber examinado al estudiante, de lo mencionado anteriormente, y lo considero apto para continuar sus
estudios académicos y actividades físicas.
Nombre del médico Firma