INSCRIPCIÓN AL ENTRENAMIENTO “DARSE CUENTA”

Este formulario debe ser entregado junto con la ficha médica antes del comienzo del entrenamiento.

Apellido_______________________________________________________________________________

Nombre_________________________________________________________ DNI__________________

Nombre que prefieres que te llamen________________________________________________________

Domicilio___________________________________________ Fecha Nac: ________ Edad_________

Teléfonos: part._______________ laboral__________________celular____________________________

E-mail: ________________________________________________________________________________

Profesión: ____________________ ocupación: _______________________________________________

Estado civil: _____________ Hijos: ____________ Edades: ______________________________________

Quién te refirió a CIMA: __________________________________________________________________

 CUESTIONARIO MEDICO

El propósito de esta información es que CIMA se asegure el cuidado de tu bienestar durante y después del taller. Es
necesario que seas absolutamente honesto. Te pedimos que lo imprimas y lo firmes o lo mandes por mail. Se te
solicitará lo entregues cuando llegues el Jueves antes de comenzar el taller junto con la ficha de inscripción.

CIMA no se responsabiliza en caso de que exista omisión o cambios de las informaciones solicitadas en este formulario.

Todas las informaciones contenidas en esta solicitud son confidenciales.

Solicitamos que seas específico(a) al responder todas las preguntas.

1.- ¿Cuántas horas descansas diariamente?

Menos de 6 7-8 8-9 más de 9

2.- Sólo para las mujeres: ¿Estás embarazada? No Sí

3.- ¿Tiene antecedentes personales o familiares de dolencias psiquiátricas? No Sí

En caso afirmativo, especifique:

¿Quién posee antecedentes psiquiátricos?

¿Cuál es la dolencia psiquiátrica que padece?

¿Tuvo alguna internación psiquiátrica?. Duración. Causa.

4.- ¿Toma Ud. algún tipo de medicamento que altere su conducta habitual (somníferos, tranquilizantes, antidepresivos,
etc.)?

No Sí

En caso afirmativo, especifique:

Nombre de medicamento o droga

¿En qué dosis la administra?

5.- ¿Está actualmente bajo algún tipo de tratamiento psicológico y/o psiquiátrico?

No Sí

En caso afirmativo, especifique:

¿Cuánto tiempo hace que está realizando dicho tratamiento?

¿Con qué frecuencia concurre a su terapia?

6.- ¿Tuvo Ud. algún tipo de pérdida de conciencia de origen no traumático?

No Sí

En caso afirmativo, por favor explique.

7.- ¿Tiene Ud. algunos de los siguientes síntomas? (En caso afirmativo marque con una x)

Crisis nerviosas (ataques de llanto, intensa angustia, etc.)

Desordenes en la alimentación (anorexia nerviosa, bulimia, etc.)

Conductas compulsivas

Ataques de pánico

Alucinaciones

Fobias

Depresión

Otros.
8.- ¿Padece Ud. algún tipo de adicción? (Drogas, fármacos, alcohol, etc.)

No Sí

En caso afirmativo, especifique cuál.

9.- Describa hechos que le ocurrieron y considere importantes, tales como: abandonos, muertes, accidentes, robos,
hechos traumáticos, intentos de suicidio, etc.

10.- ¿Otra enfermedad que a su criterio es importante que sepa la empresa? Hipertensión. Diabetes. Dolencia cardíaca.

Especifique si toma alguna medicación y los horarios.

Firma:................................................................................................................................

Aclaración de Firma:

Tipo y Nro. De Doc:

Fecha:
Bienvenido!!!

Felicitaciones por tu decisión de participar del Darse Cuenta y gracias por elegir CIMA!.
Esta es una experiencia fascinante, excitante y positiva. Es un aprendizaje único basado en ejercicios vivenciales
a cargo de un facilitador que, desde el coaching ontológico, te permitirá trabajar en aspectos esenciales de tu
existencia. Las reacciones son únicas y diferentes para cada persona. Descubrirás o redescubrirás todo el
potencial que está ahí y que muchas veces hemos dejado de utilizar y no nos permite lograra los resultados que
queremos en todas o algún área de nuestras vidas. Requiere tu desafío personal porque vas a estar trabajando
en tu desarrollo personal. Cuanto más participes, mejores resultados.
No es psicoterapia, terapia clínica ni terapia de grupo. No es sustituto ni alternativa de psicoterapia. Puede
complementarlo y eficientizarlo ya que es darse cuenta de aspectos de nuestro ser que en general
desconocemos. El recuperar formas de ser con las que todos nacemos y que dejamos en el camino dada nuestra
formación e historia personal, nos permite una nueva mirada y en consecuencia accionar de manera diferente
para alcanzar lo que queremos y mejorar nuestra calidad de vida.
Es importante que durante los días que dura te alimentes adecuadamente. Además de los recesos ya pautados,
habrá descansos aproximadamente cada 2 horas.
Durante el transcurso del entrenamiento los entrenadores se reservan el derecho de excluir a ciertas personas
del mismo, por cualquier motivo que consideren necesario. En ese caso se devolverá el dinero pagado por el
participante. De igual modo, ocurrirá la devolución si el participante decide irse después de leídas las reglas de
participación al comienzo del entrenamiento. Una vez aceptadas y comenzado el entrenamiento no habrá
derecho a reclamo.

La participación en el entrenamiento Darse Cuenta 1er Nivel incluye los 4 días más una entrevista en el curso de
la semana siguiente a convenir.