MODIFICACIONES GRAVÍDICAS

La instalació n dentro del claustro materno de un nuevo organismo origina una

relació n bioló gica de interdependencia mutua entre huésped y receptor, con el
resultado de modificaciones de adaptació n, compensació n y/o defensa materna. Estas
modificaciones se agrupan en cambios locales y cambios generales o adaptaciones
funcionales.
CAMBIOS LOCALES
Vulva
 Hiperemia
 Tono cianó tico
 Tejidos blandos y mas elá stico
 Edema vulvar
 Aumento de la vascularizació n
Vagina
 Signo de Chadwick: colaracion azul-violaceo de la mucosa.
 Aumento de turgencia, distensibilidad y engrosamiento de las paredes.
 Alargamiento, amplitud y extensibilidad.
 Autodefensa contra las infecciones bacterianas.
Útero
 Peso: 60-80 gr (inicio) 1000-1500 gr (a termino)
 Capacidad 2-3 ml (inicio) 4-5 lts (a termino)
 Modificaciones en la forma: 8-12 semanas esférico (nobel budín); 36 semanas
cilíndrico; al final ovoide.
 Dextorotacion: los ligamentos del lado derecho tienden a ser mas cortos que
los del lado izquierdo, el utero se localiza mas hacia el lado derecho y esto va a
condicionar otras modificaciones.
 Experimenta crecimiento y esta sujeto a distenció n.
 A nivel de miometrio: 1er trimestre hay hiperplasia de las células musculares
(por el estró geno); 2do trimestre hay hipertrofia (por la progesterona)
 A nivel endometrial: la decidua es el endometrio que una vez que ocurre la
implantació n se va a diferencia en tres capaz, de dentro hacia fuera son la
decidua basal (en contacto con el blastocito), la capsular o refleja (en contacto
con el liquido amnió tico) y la vera o parietal (por fuera del saco). Esto es por
acció n del cuerpo amarillo, que al anidar el huevo en el interior del utero
experimenta transformaciones. La basal es la que se tiende a desprender
durante el embarazo y ocurren las hemorragias de la primera mitad; cuando
ocurre el alumbramiento la placenta se desprende de su decidua basal.
 A nivel del segmento: se desarrolla a expensas del istmo uterino que mide de 7-
8 mm, en el embarazo puede llegar a ser de 8-10 cm; esta desprovisto de la
capa muscular plexiforme por lo tanto va a ser mas delgado, por eso es una
zona pasiva (poca contractilidad) durante el trabajo de parto, esto va a
permitirle a la presentació n acomodarse. El limite inferior es el orificio cervical
interno y el superior es el cuerpo uterino. Anató micamente se puede distinguir
 el segmento porque la hoja del peritoneo visceral a nivel del segmento es
desplegable mientras que en el cuerpo esta íntimamente unida.
 A nivel del cuello uterino: reblandecimiento en fase temprana (2 signos de
reblandecimiento del cuello uterino) al tacto la sensació n es aterciopelada
(como la punta de la nariz), coloracio violá cea (Chadwick) y la formació n del
tapon mucoso que evita que los gérmenes de la vagina asciendan.
Mamas
 Hipertrofia e hiperplasia de tejido graso y tejido glandular (aumento de
tamañ o)
 Turgentes, sensibles y pesadas.
 Hipervascularizacion, aumento de la red venosa colateral o red de Haller.
 Hiperpigmentacion a nivel de las areolas y del pezó n por aumento de los
melanocitos.
 Galactogenesis, se llenan los galactoferos.
 Aumento de los tuberculos de Montgomery.
 En las primigestas son mamas erectas y en las gran multíparas son
pediculadas.
Pelvis
Por acció n de la progesterona habrá :
 Reblandecimiento sobre sus articulaciones.
 Aumento de la sinovial, relajació n y del ap ligamentoso.
 Aflojamiento de la sínfisis del pubis.
Para permitir que el feto se vaya acomodando.
Piel
 Estrías por factor mecanico, hay hipertrofia de la piel y las fibras de colá geno se
rompen, hay aumento de la producció n de corticoides; las recientes son color
rojo violeta.
 Aumento en la pigmentació n por por estimulació n de los melanocitos por
efecto de la progesterona; línea alba (desde el borde superior del pubis hasta la
apó fisis xifoides), pezones areola mamaria y vulva.
 A nivel de la cara: cloasma gravídico que es una pigmentació n amarillenta en
mejillas pudiendo extenderse hasta frente y nariz, se intensifica con el sol y
desaparece casi totalmente después del parto.
 Arañ as vasculares (abdomen o cara), nevus pigmentarios, hemangiomas y
otros tumores vasculares benignos; frecuentemente desaparecen después del
parto.
Boca
 Aumento de sensibilidad
 Gingivitis
 Angiogranuloma
 Caries dentales
 Alteraciones funcionales: hipersecreció n salivar, ptialismo o sialorrea
(trastorno transitorio y benigno por reacció n vagotonica que obliga a la
paciente a escupir sin cesar)
 CAMBIOS GENERALES
Aparato respiratorio
 Aumento de la necesidad de oxigeno.
 El ú tero comprime el diafragma y disminuye la contractilidad de los
mú sculos rectos anteriores del abdomen. Disminució n de la capacidad
ventilatoria (efectos mecá nicos por mayor tamañ o del utero)
 Efectos estimulantes respiratorios de la progesterona.
 Disminució n del volumen de reserva espiratorio (VRE) y capacidad residual
funcional
 Requerimientos de oxigeno = producció n de CO2 y se estimula el centro
respiratorio. (mas consciente el deseo de respirar)
 Disnea por aumento de la ventilació n.
Sistema cardiovascular
 La presió n arterial en el primer trimestre mientras se produce la placentació n
el trofoblasto migra hacia los vasos en dos etapas, una que es hasta las 12 o 13
semanas que es hablar del primer trimestre la paciente va a presentar las
mismas presiones arteriales que tenia antes de su gravidez; la segunda oleada
de invasió n termina aprox en la semana 21, a partir del segundo trimestre
hasta la semana 34 la paciente va a tener una presió n arterial mas baja que la
que presentaba fuera del estado de gravidez. En las ultimas semanas, por
cambios hormonales y otros trasmisores (baja la prostaciclina y la
progesterona, aumentan los tromboxanos, estró genos y prostaglandinas) por
efecto vasoconstrictor la paciente vuelve a tener elevació n de la presió n
arterial.
 El pulso se hace mas labil, menos perceptible, mas acelerado (estudiar pulso en
argente). Aumento de la frecuencia cardiaca, hay aumento de volemia que
aumenta la postcarga y por ende el GC. (85-95 latidos por minuto)
 Para tomar la presió n arterial debe estar sentada, relajada, fuera de
contracció n y se toma el 5to ruido de korotkoff (diastó lica).
 Aumenta el volumen plasmá tico y la celularidad, pero hay mas aumento del
volumen plasmá tico que de la celularidad por lo tanto la paciente va a tener
una anemia fisioló gica del embarazo o anemia por hemodilució n.
(modificaciones hematoló gicas)
 Soplo sistó lico funcional por la anemia y el volumen plasmá tico.
 Presió n venosa: constante en brazos y mitad superior del cuerpo
(<100mmH2O), en miembro inferior y pelvis >250 mmH2O. Causas: presió n
ejercida por el feto (Sx de hipotensió n supina), obstrucció n hidrodiná mica en
venas uterinas.
 Tamañ o del corazó n: hipertrofia del musculo cardiaco, aumento del volumen
total, á pex en 4to espacio intercostal fuera de la línea media.
 Modificaciones del ecg: desviació n del eje a la izquierda, onda r1>r2,
inexistencia de onda r3, S aumentada en D3, inversió n de la onda T.
 Resistencia periférica: disminuye en la fase precoz del embarazo (12-24
semanas) y luego aumenta a valores normales.
 Valores hematoló gicos:
 Hematocrito: de 34% a 40-42%
Hemoglobina de 11-12gr/dl a 13-14 gr/dl
Hematíes: 3.500.000
Leucocitos: de 6.000-12.000/mm3 y durante el parto 15.000-30.000mm3
Plaquetas: 350.000-400.000/mm3 (nunca menos de 150.000)
 Aumento de los factores de coagulació n como son el factor I, III, VII, IX y X
(vitaminoK dependientes), también el plasminogeno por lo que se puede
concluir que existe una hipercoagulabilidad que garantiza una rá pida
hemostasia al momento del parto.
 Velocidad de sedimentació n aumentada 50mm/h; la proteína c reactiva no
aumenta, esta por debajo de 8 (los dos hablan de inflamació n) buscar.
Modificaciones metabólicas
Se considera que el metabolismo basal esta aumentado en 20% y el consumo de O2
entre 20 y 30%.
 Lipidos: se elevan durante el embarazo porque la placenta utiliza esos acidos
grasos para incorporarlos a la liponeogenesis para llevarlos a la
gluconeogénesis (de acidos grasos obtengo azú car y de esta energía)
Se observa hiperlipemia debida a que la HPL tiene acció n lipolitica.
Se ha sugerido que esta acció n tiene como finalidad ahorrar hidratos de
carbono, disminuyendo el uso de estos por los ó rganos periféricos.
Estos obtienen una segunda fuente de energía a partir de los Ac. Grasos
liberados cuyos niveles aumentados disminuyen a su vez el uso periférico de
glucosa.
 Hidratos de carbono: la HPL alcanza su pico entre la semana 18-22 (luego se
mantiene en una meseta y a los 5 dias disminuye bruscamente) y produce una
resistencia a la insulina a nivel de los receptores, las pacientes tienden a ser
hiperglicemicas y es cuando se produce la llamada diabetes gestacional, fuera
de esto, los niveles de glicemia durante el embarazo tienden a disminuir, los
valores má ximos de glicemia es de 70-92 mg/dl
Disminució n de niveles periféricos de glucosa concomitante aumente de
insulina plasmá tica.
Resistencia a la insulina por acció n de la HPL (hormona lactogeno-placentaria)
lo que ayuda a que disminuya el uso de glucosa por los ó rganos periféricos y
sea reservada para uso del sistema nervioso y del feto.
El embarazo actua de manera semejante a la diabetes pero no se ha
demostrado que este la provoque, o transforme una diabetes latente en
manifiesta.
Alrededor del quinto dia del puerperior se normalizan los valores de glicemia y
la insulina se normaliza alrededor de la 4ta semana.
 Proteinas: mayor síntesis de proteínas porque si aumentamos el volumen
plasmá tico tenemos que tener mayor síntesis de proteínas, si no el liquido
intravascular se nos va a ir al espacio intersticial, por eso hacen edema durante
el embarazo.
Hay aumento en la síntesis de proteínas pero por el aumento de volumen
plasmá tico su concentració n disminuye progresivamente
Disminució n de la albumina y aumento de las globulinas
 La recuperació n de los niveles normales de albumina suele ser lenta.
Las fracciones de alfa y beta de las globulinas aumentan en la gestació n hasta
sus niveles mas altos cerca de la gestació n por otro lado la fracció n gamma
disminuye.
Agua
 Hay retenció n hídrica en los tres compartimientos en orden de mayor a menor
intersticial, intravascular e intracelular, esto en parte debido al aumento de
tamañ o de ciertos ó rganos y a la creació n de nuevos como la placenta.
 Se calcula que la retenció n esta entre 6 y 7 lts, y cuando hay edema apreciable
estas cifras son mayores.
Minerales
 Sodio: aumentan sus niveles para mantener la osmolaridad al aumentar el
volumen plasmá tico, se supone que este aumento esta relacionado con el
aumento de secreció n de aldosterona y progesterona, aunque no se conoce
bien este mecanismo.
 Potasio: también sufre aumento plasmá tico pero la mayor parte de su
retenció n esta destinada al desarrollo del feto y las mamas.
 Hierro: re requieren durante todo el embarazo entre 700 y 900 mg de hierro
extra, y se estima que se requieren al menos 5mg/dia en los dos ú ltimos
trimestres, por lo que sin suplementos de hierro en la dieta se puede
desarrollar fá cilmente anemia ferropenica. El acido fó lico se necesita en las
primeras etapas de la organogénesis porque ayuda con la miosis, la mitosis,
permite que se cierre bien el tubo neural, etc.
Sistema urinario
El aumento del ú tero y la dextrorrotacion va a provocar la compresió n de los uréteres,
esto va a producir una disminució n del volumen urinario, mayor retenció n, puede
producir reflujo, esto puede producir hidronefrosis (mayor del lado derecho que del
izquierdo), durante el embarazo vamos a tener hidronefrosis grado 1 o grado 2, no
puede pasar de ahí. La vejiga se elonga a medida que el ú tero aumenta de tamañ o, esto
va a producir mayor frecuencia de micció n pero mayor retenció n de orina (aumenta la
orina residual) y esto aumenta la incidencia de las infecciones. El riñ on también va a
aumentar de tamañ o (1-2cm mas que antes del embarazo) por efecto mecanico y
endocrino. La progesterona va a provocar una disminució n del peristaltismo ureteral,
va a haber ectasia de orina, disminuye el flujo urinario y eso condiciona a que hayan
mas infecciones urinarias por proliferació n de bacterias. Los estró genos aumentan la
adhesió n de las bacterias a la mucosa vesical, por esto tendrá mas capacidad de
proliferació n. Aumenta la capacidad de almacenamiento de la vejida (de 5 a 100). Por
aumento de la presió n la paciente puede tener incontinencia.
 Flujo plasmatico renal:
No embarazada: 600 ml/min
1er trimestre: 830-900 ml/min
ultimo trimestre: 650 ml/min
final del embarazado: semejante a una no embarazada
etiología: lactogeno placentario, volumen latido por minuto.
 Tasa de filtració n glomerular:
 No embarazada: 125-130 ml/min
Embarazada: 150-180 ml/min. Incluso puede aumentar un 50% (21 sem)
Final del embarazo: alcanza cifras normales e incluso por debajo.
Leer de Uranga los cambios que induce.
 En vejiga: hipertrofia e hiperplasia de los tejidos muscular y conjuntivo;
hiperemia y edema de la mucosa que producen elevació n del trígono vesical.
 Aumento de la tonicidad vesical condicionado por el mismo factor hormonal
 Polaquiuria sin tenesmo al inicio del embarazo
 Final del embarazo por la presió n del utero sobre la vejiga: poliuria y ligera
incontinencia
 Capacidad vesical de unos 300-350 cc a 1000-1100 cc.
Aparato digestivo
La progesterona hace que disminuya el peristaltismo del esó fago, el vaciamiento del
estomago sea mas lento?? , hay una mayor secreció n (sialorrea, RGE, pirosis)
ESOFAGO
 Pirosis
 Esofagitis
Etiología: reflujo gastroesofá gico de secreciones acidas, relajació n del esfínter
esofá gico inferior, aumento de la presió n intraabdominal.
ESTOMAGO
Durante el embarazo, el aumento de volumen del utero desplaza el estomago hacia
arriba, durante la semana 32-34 ocurre su má xima desviació n cuando el piloro se
encuentra casi en el flanco derecho y la curvatura mayor se apoya en la cara posterior
del fondo uterino. Por acció n de la progesterona hay aumento del tono estomacal, de
la motilidad gá strica, de la producció n de hacido clorihidrico, tiempo de vaciamiento
gá strico.
INTESTINOS
Disminució n del peristaltismo, del transito intestinal. Por factores hormonales por la
progesterona y por factores mecá nicos por aumento del volumen del utero que
desplaza los intestinos hacia arriba y comprime el sigmoide y el recto, esto produce
hipotonía e hipocinesia intestinal, constipació n, hemorroides (por aumento de presió n
intraabdominal y por ectasia de las venas hemorroidales)
DEL APETITO
Pica: inclinació n a comer sustancias no comestibles. Capricho o antojo de embarazada.
Tricofagia (cabello) litofagia (piedra) xilofagia (madera) pagofagia (hielo) geofagia
(tierra) coniofagia (polvo).
Nauseas y vomitos de aparició n corriente al incio del embarazo.
Emesia gravídica no deterioran el estado general; hiperémesis gravídica si deterioran
el estado general.
Tiroides
Bocio fisioló gico por hipertrofia e hiperplasia de todos los ó rganos por acció n de la
progesterona, sabemos que el bocio es fisioló gico cuando la tsh esta normal o
ligeramente elevada pero la t3 y t4 son normales.
Por aumento de la captació n proteica hay hipertrofia glandular, aumento del
metabolismo basal, del yodo proteico, de t3 y t4; no hay signos de hipertiroidismo???
Hipófisis
Por estimulació n del estró geno hay, por parte de la hipó fisis anterior: disminució n de
la FSH y LH, aumento de la prolactina ACTH TSH H.MELANOFORA. por parte de la
hipó fisis posterior: disminució n de la vasopresina (ADH) y aumento de la oxitocina.
Sistema nervioso
Hiperexitacion, por esto los estimulos pueden estar un poco exacerbados. El reflejo
que mas se utiliza es el rotuliano, en la embarazada estar hiperexitados. Un arco
reflejo tiene un estimulo, una via ascendente y un receptor (ganglio para ó ptico que va
a llegar) para dar una via eferente y de aquí llegar al receptor efector. Normalmente se
agotan, en la embarazada como esta mas exitado se pudiera ver que no se agota el
arco reflejo, sabemos si es una hiperexitacion normal del embarazado si al estimularlo
vemos que es hiperreflexica pero se agota. Los reflejos solo pueden ser areflexia,
normoreflexia, hiperreflexia y clonus.