Indicación de la Intervención Clínica

Infanto Juvenil
CONTENIDOS DE LA UNIDAD
Lo que vamos a revisar en clases.
1. Comprensión de la historia clínica y su abordaje inicial.
2. Primeras entrevistas con el/la niño/a, joven y sus cuidadores.
3. Hipótesis clínicas individuales y relacionales.
4. Trabajo en red y consideración del contexto en la Clínica Infanto Juvenil.
5. Orientaciones técnicas y guías clínicas para la atención en salud mental de niñas, niños y
adolescentes.

Psicoterapia Infantil
Los trastornos emocionales y del comportamiento constituyen una de las principales
alteraciones en las consultas.
El trabajo con niñes tiene sus peculiaridades y exigencia se implica en el terapeuta nuevas
actitudes y aptitudes.
¿Qué es la psicoterapia? y ¿Qué se requiere para trabajar con niñes?

Definición
La psicoterapia puede ser definida como “el conjunto de conocimientos, actitudes, valores,
habilidades y recursos terapéuticos empleados de manera sistemática e intencional, en el marco
de una relación profesional de ayuda psicológica, en el tratamiento de los problemas y
trastornos de la personalidad” (Zaldívar, 2013, p.3).

Premisas
 Requieren el uso de un marco teórico de comprensión .
 Se debe contar con técnicas, métodos e instrumentos acordes a la psique infantil.
 Se debe sentir una atracción por el mundo y lenguaje infantil.
 Se debe tener interés por incluir a los padres y saber manejar la relación triangulada.

Peculiaridades y exigencias del trabajo con niñes.

En esta etapa la personalidad es multideterminada y en formación.
Por lo tanto se habla más de desviaciones en el desarrollo que en enfermedades.
El desafío de el/la psicóloga es enfocarse en la relación de el/la niña con el entorno en una etapa
del desarrollo.

Propuesta de intervención
La utilización de técnicas creativas no verbales y cuentos terapéuticas como actividades lúdicas
constituye una excelente opción para el diseño de un programa de intervención
dirigido a pre escolares.
 Técnicas creativas no verbales.
 Cuentos terapéuticos.
 Trabajo grupal.
  Grupos de padres.

Entrevista inicial
Esta entrevista es el primer paso en el proceso de psicodiagnóstico y constituye un acercamiento
a la situación que preocupa tanto a los padres como al niño y que suele estar disfrazada o a
veces desconocida. Se distingue por lo tanto, un motivo de consulta manifiesto y otro latente.
Ambos pueden o no ir en la misma dirección, pero simbólicamente a nivel inconsciente ambos
estarían conectados (Blinder, Knobel, Siquier, 2004).

La información que se obtiene de la primera entrevista tanto con los padres como con el niño es
de incalculable valor, es por esto que se debe estar atento a la información verbal, gestual y
transferencial que se recibe durante estos primeros encuentros, ya que ésta orientará el
diagnóstico y pronóstico y observar qué tan capaces serán los padres de tolerar los cambios en
el niño y en la dinámica familiar.

Objetivos y aspectos relevantes de la primera entrevista

Distintos autores coinciden en mencionar los siguientes objetivos:
 Percibir al niño tal cual aparece al primer contacto, ver si esto se mantiene durante toda
la entrevista o cambia y en qué sentido (Siquier de O campo, 1987).
 Establecer un buen rapport con el niño/a para crear un clima favorable para la
administración de tests.
 Lograr una buena relación de trabajo, en que la responsabilidad de conocer el motivo
de consulta se asuma por ambas partes, conocer también la percepción del niño
respecto de éste y los factores asociados (Siquier de Ocampo, 1987; Cor- tés, 2006;
Vilches, 1987).
 Captar lo que el niño transfiere en el evaluador y lo que esto suscita en él mismo,
observar qué vínculo trata de establecer con el evaluador (Siquier de Ocampo, 1987).

En relación a los padres, algunos autores coinciden en la importancia de poner atención en los
siguientes aspectos:
 Se debe atender a lo que verbalizan: qué, cómo, cuándo y con qué ritmo lo dicen, qué
contenidos eligen para comenzar a hablar del hijo o de ellos como padres, cuáles
contenidos provocan bloqueos, ansiedades u olvidos y observar si incluyen los tres
tiempos verbales en sus historias: pasado, presente y futuro (Siquier de Ocampo, 1987).
 Establecer el grado de discrepancia y coherencia entre lo verbalizado y lo que se capta
a través de sus expresiones no verbales. Esto puede dar información a su vez sobre la
coherencia existente entre el motivo de consulta manifiesto y el motivo de consulta
latente (Siquier de Ocampo, 1987).
 Detectar cuál es el vínculo que une a la pareja, el vínculo entre ellos y el hijo, el del hijo
con ellos y finalmente el de los padres con el psicólogo (Siquier de Ocampo, 1987).

Será importante insistir en la asistencia de ambos padres a sesión, ya que la presentación de

sus puntos de vista permitirá construir una mirada más completa de lo que le ocurre al niño,
quien emerge de esa pareja parental.
Consideraciones especiales requieren las situaciones en que se entrevista a padres agresivos,
maltratadores o negligentes. Muchas veces se hace difícil para el psicólogo abstraerse de
realizar juicios de valor o rechazar su atención abiertamente.

En estos casos, el esfuerzo del psicólogo debe ser mayor en el sentido que el ejercicio de
empatía es más difícil de llevar a cabo. Sin embargo, se debe tener presente que la mayoría de
los padres realiza su mayor esfuerzo para ser los mejores padres, muchas veces estos castigos o
negligencias de los padres no tienen que ver con la falta de voluntad, sino con patrones
aprendidos.

 En el caso de padres separados, no importando quién trae al niño, el padre o la madre,

tempranamente le informaremos sobre la necesidad de conocer al otro miembro de la
pareja parental.

 En el caso de que el niño vaya con otro familiar es necesario saber cuál es su parentesco
con el niño y conocer las razones, justificadas o no de la ausencia de los padres.

 En el caso de niños adoptados que no conozcan la verdad de su situación, sin

desvalorizar o desconocer el motivo de consulta que traen, generalmente es la adopción
el motivo real y subyacente del mismo.

El aspecto principal que se debe investigar es el motivo de consulta (tanto en el niño como en
los padres). Desde la perspectiva psicodinámica se distingue entre el motivo de consulta
manifiesto y el latente. El motivo de consulta manifiesto se define como el síntoma que
preocupa a quien solicita la consulta al punto de operar en él como señal de alarma.

Respecto de éste, es necesario saber si es sentido como egodistónico o egosintónico por los
padres y por el niño. También al motivo de consulta manifiesto se le denomina el síntoma, del
cual es importante considerar los aspectos fenomenológicos: su inicio, cómo se presenta, su
desarrollo, la agravación o mejoría. Cómo ha sido abordado por los padres, para quién
constituye un problema la conducta del niño y cuáles son las expectativas de los padres, del
colegio y del niño respecto a la eventual mejoría del síntoma.
 Tarea
Hacer una pauta de primera entrevista para:
 Psicodiagnóstico.
 Psicoterapia.
 Entrevista familiar.

Hipótesis clínica
Individuales y relacionales
 Los motivos de consulta implican la demanda que hacen los consultantes acerca de
problemas que ellos perciben en su vida diaria.
 En los procesos de psicoterapia se necesita identificar los problemas principales de un
cliente y comprender los factores predisponentes, precipitantes y mantenedores de
aquellos problemas, así como la relación que esos factores tienen en la vida del paciente
(Sim, Gwee & Bateman. 2005).
 En este contexto, una formulación clínica es esencialmente una hipótesis acerca de las
causas, precipitantes e influencias mantenedoras de los problemas psicológicos,
interpersonales y conductuales de una persona (Eells. 1997).

La formulación de un caso (o conceptualización de caso o formulación explicativa) es un modelo

de los mecanismos que causan, controlan o mantienen los problemas psicológicos de un
paciente particular. La formulación de un caso indagado es vital en terapia porque la selección
de un tratamiento apropiado exige un conocimiento de lo que está causando o manteniendo los
problemas del paciente. En otras palabras, la planificación de un tratamiento se basa
directamente en la formulación de un caso (Morris. 2003).

Definición:
Individuales y relacionales
Sperry (1989) la define como un breve enunciado por escrito, que resume de forma integrativa,
y que combina significativamente los datos relevantes acerca del patrón de un individuo, en
torno a su funcionamiento actual y psicopatología. Es indispensable para la planificación del
tratamiento y la negociación de las intervenciones.

En pocas palabras, la formulación clínica es un mapa que orienta al terapeuta en la comprensión

e intervención sobre el caso, y permite llenar el vacío que existe entre diagnóstico y tratamiento.
Puede ser vista además como un vínculo en la intersección de la etiología y la descripción la
teoría y la práctica, y la ciencia y el arte (Sim, Gwee & Bateman, 2005).

Componentes de una formulación de caso

Individuales y relacionales
La mayoría de las formulaciones clínicas consideran los problemas psicológicos, las
características personales disfuncionales y los orígenes de estas características personales
(Morris, 2003), o dicho de otra manera
(1) Una lista de problemas psicológicos, (Bergner, 2003)
(2) las características personales disfuncionales que hipotéticamente provocan o mantienen los
problemas,
(3) el proceso hipotetizado que explica de qué manera las características personales
disfuncionales provocan los problemas, y
(4) el origen de las características personales disfuncionales.

A su vez, la mayoría de las formulaciones comparte tres supuestos básicos:

1) Enfatizan el nivel de inferencia que puede ser fácilmente sostenido por las afirmaciones
del paciente.
2) La información que contienen está basada más que en los reportes del paciente, en el
juicio clínico.
3) La formulación de casos está compartamentalizada en componentes pre- definidos que
son completados individualmente en el proceso de formulación y entonces incorporados
en una formulación comprensiva.

Morris (2003) plantea como elementos para la formulación de un caso:

1. Identificar los problemas psicológicos específicos del paciente.
2. Desarrollar las hipótesis acerca de las características personales disfuncionales de los
pacientes.
3. Desarrollar un modelo de trabajo, describiendo el proceso por medio del cual estas
características personales disfuncionales dan origen a los problemas psicológicos de los
pacientes. Al responder esta pregunta, el (la) terapeuta describe cómo las características
personales disfuncionales del paciente producen los problemas.

Se debe señalar que se ha avanzado en la selección de estos contenidos mínimos. Un excelente

ejemplo es el método de codificación de Contenido de la Formulación de Caso (CFCCM), que
provee una herramienta para replicar y categorizar comprensivamente la información que un
clínico usa al conceptualizar un paciente, y que ha mostrado tener buena confiabilidad
(Kappa=0.86).

Este incluye:
1) Síntomas y problemas
2) Estresores precipitantes o eventos
3) Eventos de vida predisponentes o estresantes
4) Un mecanismo que ligue las categorías precedentes y ofrezca una explicación de los
precipitantes e influencias mantenedoras de los problemas del individuo (Eells, Kendjelic
& Lucas, 1998).

Diagnóstico Multiaxial
Esquema de formulación de un caso psiquiátrico (adaptación del modelo de Bebbington)
1. Datos demográficos:
- Sexo
- Edad
- Ocupación
 - Estado civil
- Lugar de nacimiento
- Nivel educativo

2. Características del trastorno:

- Motivo de consulta
- Historia de la enfermedad actual • Historia familiar
- Historia personal
- Personalidad premórbida
- Evaluación del estado mental

3. Diagnóstico:
- Categoría diagnóstica
- Diagnóstico multiaxial DSM IV
- Diagnóstico multiaxial CIE 10 (3 ejes):
- Eje I: diagnósticos clínicos
- Eje II: incapacidades
- Eje III: situaciones psicosociales anormales

4. Diagnóstico diferencial.

5. Formulación:
- Posibles factores causales (bio-psico-social) de vulnerabilidad, precipitantes y de
mantenimiento.
- Clasificación de los precipitantes (agudos o crónicos, en qué nivel de intensidad)

6. Plan de exploraciones: médicas, psicológicas y sociales

7. Pronóstico a corto y largo plazo y factores determinantes del mismo
8. Manejo y tratamiento del paciente orientado a la resolución de los problemas
detectados

Ejes I y II
El DSM IV aboga por un diagnóstico múltiple en los ejes I y II para reflejarlos trastornos clínicos y
de la personalidad.
Los diferentes diagnósticos son especificados con nombres (principal, provisional o en remisión).
Se utiliza un criterio de jerarquía para excluir unos diagnósticos psiquiátricos en beneficio de
otros.
Por lo general la prioridad de da a los trastornos más invasores sobre los menos invasores.

Sólo en dos situaciones se excluye un trastorno por completo:

I- Cuando se cree que un trastorno psiquiátrico se debe a una enfermedad médica
II- Cuando los síntomas que definen un trastorno están asociados a otro trastorno
Diagnóstico principal: Se asigna el dg. principal al trastorno que explica de forma más fiable y
comprensiva los síntomas presentes y que son objeto de atención o tratamiento. Un paciente
puede tener más de un dg. Principal (pe. cuando la persona los ha padecido en conjunto y
ambos contribuyen al deterioro de la ella)
Diagnóstico provisional: en caso que el paciente no coopere y el entrevistador no pueda
explorar el síndrome completo, pero considera que el paciente tiene los síntomas para
establecer un dg. a pesar de la falta de documentación, se establece un dg. provisional que da fe
de la incertidumbre y a la vez indica cuales son los indicios que se tiene sobre el dg.
Diagnósticos psiquiátricos anteriores: para indicar que se han padecido trastornos psiquiátricos
previamente se utilizan los términos en remisión parcial, en remisión total y estado residual
Perfil diagnóstico: cuando un paciente presenta más de un trastorno psiquiátrico es útil hacer
una línea temporal. El eje x corresponde a la edad del paciente, el punto cero representa su
nacimiento. Los trastornos, que se indican con barras encima de las líneas, se ubican en el eje y,
en el orden establecido por el DSM IV

Eje III
Aquí se registran las enfermedades médicas actuales. Si una enfermedad médica es la causa de
un trastorno mental, se incluye en los Ejes I y III. Si hay más de una enfermedad médica, deben
registrarse todas ellas. En este eje se incluirán especialmente los problemas del embarazo y las
ITS.

Eje IV
En este eje se registran los problemas psicosociales y ambientales. Los códigos V se refieren a
problemas que el paciente puede haber tenido en relación con el grupo primario de apoyo, el
ambiente social, la enseñanza, el trabajo, la vivienda, económicos, de acceso a los servicios de
salud, relativos a la interacción con el sistema legal y otros problemas psicosociales.

Algunos códigos V:
- V61.9 Problemas relacionales relacionados con trastornos mentales - V61.20
Problemas relacionales padre-hijo
- V61.1 Problemas relacionales con la pareja
- V61.8 Problemas relacionales entre hermanos
- V61.81 Problemas relacionales no especificados

Eje V
Evaluación global del funcionamiento del paciente
Cuantifica la opinión del clínico sobre el nivel general de actividades del sujeto.
1 – 10: necesita constante supervisión durante varios días para evitar que se haga daño o le
haga daño a otras personas, o porque no haga ningún intento de higiene personal.
11 – 20: Necesita supervisión para evitar que se haga daño o se lo haga a otros, o para mantener
la higiene personal mínima (por ejemplo que pos agitación violenta maníaca, juegue con heces
fecales) o muestre grandes dificultades en comunicarse (por ejemplo, que sea muy incoherente
o permanezca mudo).
21 – 30: Incapaz de funcionar en todas o casi todas las áreas (pro ejemplo, si permanece en la
cama todo el día), si su conducta es grandemente influida por delirios o alucinaciones, tiene
serios problemas de comunicación (por ejemplo, que a veces sea incoherente, o no responda) o
que, en el área del juicio actúe en forma competamente inapropiada.
31 – 40: Perturbación en varias áreas como trabajo, juicio, razonamiento, pensamiento o estado
de ánimo (incapaz de arreglar su pieza), dificultad en la prueba de la realidad o incapacidad para
comunicarse con los demás, es decir, que su forma de hablar sea a veces incomprensible, ilógica
o irrelevante.
41 – 50: Sintomatología grave o dificultas en su funcionamiento, de tal forma que la mayoría de
los clínicos piensen que obviamente necesita tratamiento o atención; por ejemplo, excesiva
preocupación, gestos suicidas, rituales obsesivos graves, ataque o crisis de ansiedad frecuente,
conducta antisocial graves, etc.
51 – 60: Síntomas moderados, funcionamiento o comportamiento con algunas dificultades como
pocas amistades, afectividad aplanada, depresión, dudas patológicas acerca de sí mismo,
conducta eufórica, lenguaje difícil (como si estuviese bajo presión), conducta antisocial
moderadamente grave.
61 – 70: Síntoma leves, tendencia a la depresión, insomnio poco frecuente, dificultades en varias
áreas de conducta pero que, en general, funciona bien, con algunas relaciones interpersonales
importantes, se muestra como una persona de quien, los demás, nunca pensarían que se trata
de un enfermo mental.
71 – 80: algunos síntomas pueden encontrarse pero a un nivel mínimo, casi no se observan
dificultades en su funcionamiento, sólo a veces algunos problemas cotidianos, o
preocupaciones, le hacen actuar de manera inadecuada.
81 – 90: Síntomas transitorios se pueden observar en ocasiones, pero el paciente funciona de
manera adecuada en toda las áreas, interesado en muchas actividades de la vida; socialmente
afectivo, en general satisfecho con su vida, sólo en ocasiones las preocupaciones cotidianas le
conducen a comportarse en forma inadecuada.
91 – 100: ningún síntoma, funciona de una manera en extremo adecuada; participa en un gran
número de actividades, los problemas cotidianos nunca le perturban; otras personas lo buscan
porque es un individuo íntegro y afectuoso.