UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERSITARIO DE TONALÁ

MÉDICO CIRUJANO Y PARTERO

Cáncer de próstata
Clínica de Oncología Z04
Del Real Contreras Carlos Emanuel

Martínez Mazuca Aldo Gabriel | María Natalia Alonso Jiménez | Carrillo González
Aizury Jaqueline | Cortez Cervantes Saul | Guzmán Diaz Jazmín Monserrat
INDICE
Introducción ........................................................................................................................ 2
Epidemiología ..................................................................................................................... 4
Etiología............................................................................................................................... 4
Clínica .................................................................................................................................. 6
Clasificación ........................................................................................................................ 7
Diagnóstico oportuno ....................................................................................................... 11
Diagnóstico ....................................................................................................................... 11
Tratamiento primario ........................................................................................................ 12
Tratamiento con radioterapia ........................................................................................... 17
Sobre vida, porcentaje por estadios ................................................................................ 22
Seguimiento ...................................................................................................................... 23
Conclusión ........................................................................................................................ 24
Referencias ....................................................................................................................... 25

1
Introducción

El cáncer de próstata se define como una neoplasia maligna que se origina de las
células de la glándula prostática y cuyo grupo etario de mayor afectación son los
varones de edad avanzada con una edad media de aparición de 72 años,
incrementando su incidencia después de los 50 años. Geográficamente, las
diferencias en su distribución parecen afectar particularmente a hombres negros
americanos, siendo Suiza el país con la tasa de incidencia más elevada del mundo
en la población blanca (Lozano, 2004). A nivel mundial, su incidencia y mortalidad
tienden a ser mayores en países más desarrollados en comparación con las naciones
menos desarrolladas en donde la enfermedad se presenta comúnmente en una fase
avanzada. Es el tipo de cáncer más frecuente en la población masculina,
considerando factores de riesgo predisponentes como la edad, la historia familiar de
la enfermedad y la raza, además de factores exógenos que influyen en el riesgo de
progresión desde el cáncer latente hasta el cáncer clínico, como la dieta y actividad
sexual, el consumo de alcohol, la exposición a radiación ultravioleta y la exposición
laboral de importancia etiológica (Jiménez et al., 2018).
Comúnmente, el paciente con cáncer prostático suele no presentar sintomatología,
sin embargo, a la exploración digital rectal puede revelar induración, irregularidad o
pérdida de la simetría de la glándula. Las manifestaciones se suelen relacionar con la
evolución de la enfermedad, siendo la disfunción eréctil o pérdida del libido, nicturia,
urgencia urinaria y polaquiuria, infecciones urinarias, hemospermia y dolor perineal o
escrotal, síntomas indicativos de un cáncer de evolución temprana. Una vez que
ocurre una obstrucción vesical por la diseminación local de la enfermedad, podemos
observar signos clínicos como hematuria, infecciones de vías urinarias o francos
síntomas de irritación vesical, además de edema en miembros pélvicos por
compromiso de los linfáticos pélvicos por metástasis ganglionares voluminosas.
Algunos otros signos como dolor óseo y ataque al estado general, parestesias,
paraplejia, incontinencia urinaria y fecal, suelen estar asociados a la enfermedad
metastásica (Jiménez et al., 2018).
La detección oportuna de este tipo de cáncer se puede llevar a cabo mediante la
combinación efectiva de herramientas clínicas como el tacto rectal, la ecografía
transrectal y el antígeno prostático específico (PSA) (Lozano, 2004). Sin embargo, el
diagnóstico definitivo requiere el análisis del tejido obtenido por biopsia, esta nos

2
ofrece una confirmación histológica (Taplin & Smith, 2023), útil para la clasificación
de la enfermedad a través del análisis microscópico del tejido y por medio de escalas
de gradación y estadificación como la escala de Gleason y el sistema de clasificación
TNM, además de la estratificación de riesgo entre bajo, intermedio o alto riesgo. En
conjunto estas calificaciones son importantes para la selección de un tratamiento
adecuado pudiendo emplear seis modalidades diferentes: cirugía como la
prostectomía radical retropúbica con o sin linfadenectomía pélvica bilateral, ideal para
el cáncer de próstata localizado; radioterapia externa conformacional, braquiterapia,
hormonoterapia, vigilancia activa y observación, todo dependiendo del pronóstico y
evolución de la enfermedad (García et al, 2018). Posterior al tratamiento, el
seguimiento varía considerando el primer intento curativo; en pacientes
asintomáticos, se realiza por medio de PSA y tacto rectal a los 3,6 y 12 meses y
después cada 6 meses hasta los 3 años, continuando con una frecuencia anual. Por
otro lado, los pacientes sometidos a terapia hormonal requieren una evaluación a los
3 y 6 meses después del inicio del tratamiento por medio de PSA, tacto rectal y
evaluación de los síntomas y a partir de esta, se determina la respuesta al tratamiento
y el eventual seguimiento individualizado (Jiménez et al, 2018).
En el presente trabajo se describen detalladamente cada uno de los apartados antes
mencionados relacionados con el cáncer de próstata.

3
Epidemiología

El cáncer de próstata se encuentra entre los 5 principales cánceres, tanto por su

incidencia como por la mortalidad que presentan (Pernar et al., 2018). A nivel mundial
es considerado el segundo cáncer más frecuente en hombres y la quinta causa de
muerte por cáncer en hombres, en el 2014 se registró un diagnóstico de alrededor de
233,000 casos nuevos a nivel mundial, de los cuales 29,480 fueron mortales. (Islas
Pérez et al., 2020). Anualmente, se diagnostican más de 1.3 millones de casos y en
Estados Unidos se considera la tercera causa de cáncer y se ha observado que el
riesgo de ser diagnosticado a lo largo de la vida es del 11% y el riesgo de morir por
este es del 2.5%. El cáncer de próstata se presenta en hombres de 45 y 60 años, con
una mediana de edad de 72 años. El 70% de los casos se presentan en hombres de
países desarrollados, lo que se ha convertido en un problema de salud grave, debido
a que estos países cuentan con una mayor proporción de varones ancianos (Islas
Pérez et al., 2020).

En México el cáncer de próstata se considera como la primera causa de muerte en

hombres, lo que representó un 21.4% de todos los cánceres, con una incidencia del
16%. Se calcula que en el 2022 se obtuvieron alrededor de 7 mil pérdidas anuales,
ya que se ha observado que el 70% de los casos se detectan en etapas avanzadas
(Pernar et al., 2018).

Etiología

Los principales factores de riesgos son sexo masculino, edad avanzada, el origen
étnico, la obesidad, antecedentes familiares, niveles de testosterona persistente
elevados y sedentarismo. La incidencia general aumenta a medida que los hombres
envejecen (Kaiser et al., 2019)

Edad

Es el factor con más importancia que está asociado al cáncer de próstata,

aproximadamente el 70% de los hombres mayores de 80 años, pueden presentar
cambios histológicos que pueden ser compatibles con cáncer de próstata. La

4
aparición temprana, antes de los 45 años es insólita, pero las posibilidades de
padecer cáncer aumentan vertiginosamente a partir de esa edad.

Además, se ha demostrado que cuando existe el diagnóstico de cáncer de próstata

en una edad temprana, el comportamiento de la patología es más agresivo (Islas
Pérez et al., 2020).

Raza

Es más frecuente en la raza negra, la cual presenta una mayor probabilidad de

desarrollarlo a una edad más temprana. Esto puede estar asociado a factores
genéticos y socioeconómicos. Los hombres hispanos tienen un menor riesgo de
desarrollar cáncer de próstata, se presenta mayormente en América del Norte y el
norte de Europa, además aumenta en áreas urbanizadas, debido a que se lleva
mayormente un estilo de vida sedentario (Islas Pérez et al., 2020).

Genética

Se sabe que los antecedentes genéticos y los antecedentes familiares contribuyen al

riesgo de cáncer de próstata. Los pacientes con cáncer de próstata genético o
hereditario suelen desarrollar tumores malignos a una edad más temprana, además
tienen una progresión más rápida y es más probable que estén localmente
avanzados. El cáncer de próstata tiene una heredabilidad más alta que cualquier
cáncer en los hombres, se ha registrado que una familia de primer grado como padre
o un hermano con cáncer de próstata tienen el doble de riesgo que la población
general y el riesgo aumenta más con un hermano afectado que con un padre.
Además, se ha atribuido un riesgo a los antecedentes familiares de cáncer de mama
y ovario, así como el síndrome de Lynch aumenta el riesgo de cáncer de próstata.
(Zheng et al., 2021)

Dieta

Algunos factores relacionados con la dieta han sido implicados en el desarrollo para
cáncer de próstata, se ha asociado con un consumo elevado de grasas animales, así
como una dieta rica en grasas saturadas y productos lácteos (Kaiser et al., 2019)

5
Actividad sexual

Múltiples parejas sexuales de por vida o el comienzo de la actividad sexual a edad

temprana, aumentan el riesgo de cáncer de próstata. La eyaculación frecuente puede
disminuir el riesgo, pero la reducción de la frecuencia no se ha asociado con un
aumento en la incidencia de la enfermedad. (Rider et al., 2016).

Clínica

Los pacientes suelen ser asintomáticos. Sin embargo, puede causar síntomas
similares a la hiperplasia prostática benigna, como la micción frecuente, nicturia,
dificultad para iniciar y mantener un flujo constante durante la orina, hematuria y
disuria. Este puede encontrarse asociado con problemas de la función y rendimiento
sexual, como la dificultad para lograr una erección o eyaculación dolorosa (Wang et
al., 2018).

En la exploración física, se puede encontrar un nódulo firme o duro durante el examen

de tacto rectal, así mismo puede haber una asimetría o firmeza y muchas veces el
hecho de que se encuentre una próstata dura puede ser indicativo de una enfermedad
localmente avanzada. El cáncer puede resultar en la compresión de la médula
espinal, causando hormigueo, debilidad en las piernas, dolor, parálisis y algunas
veces incontinencia urinaria y fecal. Los síntomas avanzados incluyen dolor óseo,
insuficiencia renal, hematuria, fracturas óseas patológicas, agotamiento físico y
pérdida de peso (Islas Pérez et al., 2020).

En caso de presentar metástasis puede causar dolor óseo intenso, principalmente en

la espalda, pelvis, cadera o costillas. (Wang et al., 2018)

6
Clasificación
Clasificación histopatológica

La obtención de muestra de tejido parenquimatosos prostático es esencial para establecer un

diagnóstico de cáncer de próstata y su base radica en el análisis mediante el examen
microscópico del tejido teñidas con Hematoxilina y Eosina, además de complementarse por
métodos de inmunohistoquímica que respaldan el diagnóstico.
El cáncer de próstata indica una neoplasia maligna en el tejido y la gran mayoría de estas
neoplasias malignas tienen su origen y diferenciación en el epitelio, existen neoplasias
malignas raras en próstata como lo son las neoplasias mesenquimales malignas (Sarcomas)
y las neoplasias hematolinfoides (Linfomas) las cuales tienen menor prevalencia, siendo que
el adenocarcinoma comprende hasta el 95% de los casos de estas neoplasias malignas en
la próstata. (Humphrey, P. A. (2017).
Las variantes histológicas del carcinoma de próstata son importantes para el reconocimiento
y diagnóstico correcto del cáncer como entidades clínico-patológicas que tienen importancia
pronóstica y / o terapéutica.

Adenocarcinoma
Representa el tipo histológico más común con hasta el 95% de los casos, esta surge en la
zona periférica de la glándula clásicamente en una localización posterior, la cual puede ser
palpable mediante el tacto rectal.

Desde el punto de vista histológico la mayoría

de los adenocarcinomas consisten en
glándulas dispuestas en patrones bien
definidos y fácilmente reconocibles, estos
patrones se utilizan para clasificar el grado de
estas neoplasias mediante la escala Gleason.
Las glándulas son generalmente más
pequeñas que en las lesiones benignas y estas
están revestidas por una sola capa uniforme de
epitelio cúbico o cilíndrico bajo, a comparación de las glándulas benignas las malignas tienen
células compactas y carecen de forma característica de pliegues ramificados y papilares, un
dato relevante es que además la capa externa de células basales habitual en las glándulas
benignas está ausente en las lesiones de características malignas (Humphrey, P. A. (2017)
Adenocarcinoma ductal

7
 Los adenocarcinomas de próstata también pueden
surgir de los conductos prostáticos, el carcinoma
ductal surge de los conductos periféricos pudiendo
presentar de manera similar al adenocarcinoma
común. Histológicamente se define como una
proliferación epitelial neoplásica intraacinar o
intraductal que llena acinos grandes y conductos
prostáticos con preservación de células basales y
con formación de patrones cribiformes sólidos o un
patrón laxo con atipia nuclear marcada. Esta entidad se observa en <3% de los casos de
prostatectomía radical, se cree que esta entidad representa un evento tardío en la evolución
del cáncer de próstata y generalmente se asocia con adenocarcinoma invasivo de alto grado
y a etapas altas, sin embargo, no se asigna ningún grado de Gleason (Humphrey, P. A.
(2017).

Otras clasificaciones Histológicas

Los cánceres de próstata también pueden mostrar una diferenciación escamosa ya sea
después de un tratamiento hormonal o presentarse de novo, apareciendo como un carcinoma
adenoescamoso o epidermoide puro. Los cánceres de próstata que presentan abundantes
secreciones mucosas en más del 25% del tumor se denominan Carcinomas coloides de
próstata.
La variante más agresiva del cáncer de próstata es el carcinoma de células pequeñas
(también conocido como carcinoma neuroendocrino). Casi todos los casos de carcinoma de
células pequeñas son rápidamente mortales. La incidencia de este cáncer está aumentando
y se observa con mayor frecuencia como una forma de enfermedad recidivante en pacientes
con cáncer de próstata típico que reciben tratamiento con antiandrógenos. Aunque estos
tratamientos controlan los cánceres de próstata convencionales, en algunos casos provocan
la aparición de un subclón independiente de andrógenos con un fenotipo neuroendocrino.
El tumor más común que afecta de manera secundaria a la próstata es el cáncer urotelial.
Existen dos patrones distintos de afectación. Los cánceres uroteliales invasivos grandes
pueden invadir directamente desde la vejiga hasta la próstata. Alternativamente, el CIS de la
vejiga puede extenderse hacia la uretra prostática y hacia los conductos y los ácinos
prostáticos (Abbas, A. K., & Aster, J. C. (2021).

8
Gradación y Estadificación (Sistema / Escala de Gleason)

La gradación de los pacientes se realiza mediante el

sistema de Gleason, el cual estratifica el cáncer de
próstata en cinco grandes grupos. El grado 1
corresponde a tumores bien diferenciados en los que
las glándulas neoplásicas son uniformes y de
apariencia redonda y están agrupados en nódulos bien
circunscritos, por el contrario, los tumores de grado 5
no forman glándulas y las células tumorales se infiltran
en el estroma, en forma de cordones, “sábanas” y
nidos sólidos. Dentro del grupo perteneciente a grado
2 se encuentran patrones donde predominan
glándulas bien formadas con componentes menores
de glándulas fusionadas, cribiformes o de mala
formación, dentro del grupo 3 se encuentran de
manera predominante glándulas mal formadas,
fusionadas o cribiformes, en el grupo 4 se observa
solamente glándulas mal formadas/ fusionadas/
cribiformes. Dado que la mayoría de los tumores
contienen más de un patrón, en
estos casos se asigna un grado
primario al patrón dominante y un
grado secundario al segundo patrón
que más predomina, sumándose así
las calificaciones para obtener una
puntuación combinada de Gleason.
Los tumores con un solo patrón se
tratan como si sus grados primario y
secundario fueran iguales y por lo
tanto el número se duplica para su puntuación. La mayoría de los cánceres que son
potencialmente tratables y que se detectan mediante biopsia con aguja tienen
puntuaciones de Gleason de 6 0 7, mientras que aquellos con puntuaciones de 8 a

9
10 tienden a ser cánceres avanzados con menor probabilidad de curación (Abbas, A.
K., & Aster, J. C. (2021).

Clasificación TNM
La estadificación mediante el sistema TNM se hace en combinación con los resultados
obtenidos mediante la prostatectomía (características histológicas) y los estudios de imagen
complementarios (Evidencia
de extensión tumoral) con el fin
de agrupar y estadificar a los
pacientes y mediante ello
ofrecer el tratamiento más
adecuado según sea el caso.
La estadificación se basa en la
extensión del tumor (T) y la
presencia de metástasis
ganglionares (N) o a distancia
(M), esta información se
integra y se generan grupos de
pronóstico según la
combinación de ciertos resultados obtenidos en la valoración. (European Association of
Urology, 2023)

Otras Clasificaciones
Estratificación de riesgo en pacientes con cáncer prostático

Conocer los niveles de antígeno prostático especifico, el tener establecida un estadio

mediante el análisis anatomopatológico y su posterior estadificación Gleason Acompañado
de la obtención de una estadificación TNM del tumor primario se puede establecer 3 grupos
de riesgo dependiendo de los valores y la situación obtenida de cada uno de estos
parámetros, estableciendo así un grupo de bajo riesgo, riesgo intermedio y finalmente un
grupo de alto riesgo, que nos orientan a ofrecer distintas modalidades terapéuticas.
(European Association of Urology, 2023)

10
Diagnóstico oportuno

El examen rectal por sí solo no demostró incrementar el índice de detección de cáncer

de próstata en estadios tempranos. Por otro lado, el PSA como marcador tumoral, ha
demostrado ser de gran utilidad en el diagnóstico temprano de cáncer de próstata. Su
utilidad se incrementa cuando se utiliza en conjunto con el examen digital rectal y un
ultrasonido transrectal. Se ha establecido que el límite superior considerado como
normal de PSA sérico es 4 ng/mL (Sekhoacha et al., 2022).

Los lineamientos para el diagnóstico temprano de cáncer de próstata es la

determinación del PSA, más el examen rectal digital anual, a partir de los 50 años. En
pacientes con alto riesgo, se debe realizar desde los 40 años. (Sekhoacha et al., 2022)

PSA y edad

Con la finalidad de mejorar la sensibilidad y especificidad del PSA, se recomiendan

los siguientes intervalos específicos para la edad (Jiménez-Ríos et al., 2018).
● 40 a 49 años: 0 a 2.5 ng/ml
● 50 a 59 años: 0 a 3-5 ng/ml
● 60 a 69 años: 0 a 4.5 ng/ml
● 70 a 79 años: 0 a 6.5 ng/ml

PSA libre y unido

El PSA forma complejos con algunas proteínas plasmáticas: PSA unido a

antiquimotripsina (formas predominantes), PSA unido a la macroglobulina B-2 y PSA
circulante libre. Se ha observado que los individuos portadores de hiperplasia
prostática. Se ha analizado que los pacientes con hiperplasia prostática tienen un
valor de PSA mayor a al 25%, mientras que los portadores de cáncer presentan
niveles más bajos. (Jiménez-Ríos et al., 2018)

Densidad de PSA

Se obtiene al dividir el valor del antígeno sérico entre el volumen prostático estimado
mediante el ultrasonido (USG) transrectal. Debido a que la medición del volumen
prostático por USG no es reproducible por completo. En pacientes que obtengan una
densidad de PSA arriba de 0.15 ng/ml se recomienda realizar una biopsia (Jiménez-
Ríos et al., 2018).

Diagnóstico

Un examen rectal sospechoso se basa en la palpación del endurecimiento de la

próstata y la presencia de nódulos, acompañado de un antígeno prostático elevado.
Si existe la presencia de estos exámenes alterados, se debe realizar una biopsia
prostática, para corroborar o descartar el diagnóstico de cáncer de próstata. La

11
mayoría de los carcinomas prostáticos se originan en la zona periférica de la glándula.
Se ha sugerido tomar un mínimo de seis biopsias, incluyendo el ápex, porción media
y la base. En pacientes con biopsias negativas y sospecha de carcinoma, se sugiere
tomar una biopsia de la zona de transición (Islas Pérez et al., 2020).

Tratamiento primario

Selección del abordaje terapéutico

Los hombres a los cuales se les diagnostica un tumor prostático localizado tienen un
número variado de opciones para el manejo, incluyendo estrategias observacionales
(observación atenta, seguimiento activo), prostatectomía radical, braquiterapia
intersticial y radioterapia de haz externo. Además, tratamiento focal con varias fuentes
de energía para tratar el centro de las lesiones mientras el tejido circundante es
investigado, pero todavía no se ha considerado su tratamiento. (Mohler JL et al 2016).
Hasta ahora, las terapias locales de las que se tiene más experiencia son la
crioterapia y la ecografía concentrada de alta intensidad (HIFU). (Perera M et al 2016).
Debería considerarse un número diferente de factores tanto por parte del paciente
como por parte del médico antes de decidir qué estrategia de tratamiento se sigue
para los procesos localizados. Estos incluyen el perfil específico de efectos
secundarios de los diferentes protocolos, la posibilidad de que ciertas comorbilidades
puedan aumentar la gravedad de dichos efectos adversos o el riesgo de
complicaciones, las características de la neoplasia y el riesgo de progresión si no hay
tratamiento, las comorbilidades que podrían limitar la necesidad de tratamiento y las
preferencias individuales de los enfermos. (Tyson et al 2017).

Estrategia observacional
El seguimiento activo es considerado una alternativa entre los hombres que pueden
ser curados, entendiendo que el tratamiento curativo será ofrecido si el proceso llega
a ser más agresivo durante el seguimiento. El seguimiento activo busca individualizar
los cuidados sobre todo entre hombres que tienen procesos de bajo grado, mientras
se reducen los efectos adversos de los tratamientos agresivos en procesos más
indolentes. Esta estrategia implica una monitorización mucho más diligente que la
observación atenta. El seguimiento activo ha sido cada vez más utilizado como un

12
abordaje que reduce los sobretratamientos de los cánceres prostáticos de bajo grado
que se han identificado mediante cribados de PSA.
Solo en Estados Unidos, los índices de seguimientos activos han aumentado a lo
largo de la última década del 10% o menos hasta el 40-50%, y podrían sobrepasar a
los índices de prostatectomías radicales para los procesos de riesgo favorable (de
muy bajo a bajo riesgo). (Cooperberg et al 2016).
De acuerdo con la edad de distribución y la estratificación del riesgo en hombres en
estudio de observación y seguimiento, los pacientes más viejos (esperanza de vida <
20 años) con un tumor prostático de riesgo favorable (NCCN de muy bajo riesgo a
bajo riesgo) parecen ser unos candidatos seguros para el seguimiento activo. Es más
probable que los individuos con neoplasias de grado intermedio se beneficien de una
intervención curativa. En pacientes cuidadosamente seleccionados con tumores de
riesgo favorable, el índice de metástasis a los 10 años con un seguimiento activo y un
bajo umbral de intervención es menor del 1%.
The American Society of Clinical Oncology (ASCO) adoptó las directrices de Cancer
Care Ontario para el seguimiento activo de los tumores localizados. Se consideró que
esta estrategia era la opción preferida por la mayoría de los pacientes con procesos
localizados de bajo riesgo (puntuación de Gleason igual o menor a 6) y una opción
para individuos seleccionados con tumores de bajo volumen y de riesgo intermedio
(Gleason 3 + 4 = 7). El protocolo de seguimiento activo incluye pruebas de PSA sérico
con intervalos de 3 a 6 meses, tactos rectales anuales y biopsias de seguimiento cada
2-4 años para monitorizar la progresión de la enfermedad.
Están recomendadas pruebas de imagen y también pruebas genéticas solamente en
pacientes con hallazgos clínicos o patológicos discordantes.
La intervención curativa queda reservada para aquellos hombres reclasificados a la
categoría de alto riesgo (puntuación de Gleason mayor o igual a 7) o individuos con
una extensión del tumor de bajo riesgo durante las biopsias de seguimiento. Por otro
lado, las directrices de NCCN consideran el seguimiento como el protocolo preferido
por hombres con un tumor de muy bajo riesgo y una esperanza de vida de 10 a 20
años, razonable para pacientes como tumores de muy bajo riesgo y una esperanza
de vida de más de 20 años y un tratamiento alternativo inmediato o aquellos con un
proceso de bajo riesgo y una esperanza de vida de más de 10 años. (Mohler JL et al
2016)

13
Prostatectomía radical
La prostatectomía radical es el tratamiento que más a menudo se recomienda para el
tratamiento de hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado que tienen
una esperanza de vida de, al menos, 10 años o más.

Aunque no hay una edad límite específica universalmente aceptada para la

prostatectomía radical, un aumento de la edad está asociado con menor probabilidad
de recibir un tratamiento quirúrgico debido a un tumor de próstata.
Por ejemplo, entre los hombres con procesos de riesgo bajo o intermedio, serán
sometidos a una intervención quirúrgica 3 de 4 que tengan entre 56 y 65 años, 2 de
cada 5 entre 66 y 75 años y de 1 a 2 de cada 10 que estén por encima de los 75 años.
(Bechis SK et al 2011).
La valoración preoperatoria antes de una prostatectomía radical incluye típicamente
una anamnesis y una exploración física, un estudio hematológico, electrolitos séricos
(con determinación de la creatinina sérica), un análisis de orina, pruebas de
coagulación y un electrocardiograma. Muchos cirujanos recomiendan retrasar el
procedimiento de 6 a 8 semanas después de una biopsia tomada con aguja para
permitir la resolución del hematoma y de la inflamación ocasionados. Antes de la
cirugía, los pacientes deben evitar aspirina, antiinflamatorios no esteroideos y altas
dosis de vitamina E que pueden provocar un sangrado excesivo.

El incremento en los índices de prostatectomías radicales frente a otras opciones

terapéuticas se debió en gran parte a la descripción del abordaje anatómico para una
prostatectomía radical retropúbica (RRP) que disminuyó de modo espectacular la

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morbilidad operatoria, a la extensión del uso de las pruebas del PSA que condujeron
a un diagnóstico temprano del proceso y a los casos de detección del tumor mediante
biopsias prostáticas dirigidas con ETR6. El procedimiento quirúrgico radical se puede
realizar con anestesia regional o general y mediante un abordaje perineal, retropúbico
o laparoscópico. La prostatectomía radical perineal no es un procedimiento habitual
hoy día; es mucho más frecuente un abordaje laparoscópico asistido por robot
(RALRP). Con esta última técnica, el sistema robótico (una consola conectada a un
brazo robótico) traslada el movimiento de los dedos del cirujano dentro del brazo
robótico unido a los instrumentos laparoscópicos utilizados para realizar la cirugía.
Vistas las ventajas de RALRP frente a otros abordajes se ha extendido su utilización
por los cirujanos, los hospitales y los fabricantes de dispositivos, lo que ha provocado
un incremento de la media de cirugías, sobre todo en hombres mayores.
Los resultados libres de enfermedad como la calidad de vida después de una
prostatectomía radical dependen más de la experiencia del cirujano que del abordaje
quirúrgico utilizado.
Para cualquier abordaje, una cirugía pélvica previa o la radioterapia tienden a
relacionarse con un incremento en el riesgo de complicaciones quirúrgicas.
Independientemente de la técnica empleada, en la mayoría de los casos
(especialmente en los grupos de riesgo intermedio y alto), a la prostatectomía radical
le acompaña una linfadenectomía pélvica para estadificación, centrándose en los
ganglios linfáticos pélvicos, alrededor de la vena ilíaca externa y la fosa obturadora.
El resto de etapas de la operación incluyen la ligadura del complejo de la vena dorsal
para controlar la pérdida de sangre, la división de la uretra, la identificación y
preservación de los paquetes neuromusculares que contienen las ramas de los
nervios pélvicos que inervan los cuerpos cavernosos necesarios para la erección del
pene (a menos que sea necesaria una escisión amplia del paquete neuromuscular
para el control del tumor), la división del cuello de la vejiga, la resección de las
vesículas seminales y la construcción de una anastomosis uretrovesical.
Las complicaciones intraoperatorias más frecuentes de las prostatectomías radicales
son la hemorragia y el daño de estructuras circundantes (vasos sanguíneos, nervio
obturador, uréter y recto). En el período postoperatorio inmediato, las complicaciones
pueden ser trombosis venosa profunda y émbolos pulmonares, fuga de la orina a
través de la anastomosis y sangrado postoperatorio. El índice de mortalidad
operatoria (muerte dentro de los 30-60 días) después de una prostatectomía radical

15
es del 0,4 al 1,6% dependiendo de la edad y la comorbilidad. Después de la cirugía,
muchos hombres necesitan estar hasta 2 noches en el hospital con un catéter urinario
durante 1-2 semanas para permitir la curación de la anastomosis vesicouretral.
Después de la retirada del catéter, las complicaciones más frecuentes de la cirugía a
largo plazo son incontinencia urinaria como resultado de una deficiencia en el esfínter
intrínseco y disfunción eréctil por daños en los nervios cavernosos que inervan los
cuerpos corpóreos del pene, y ambas situaciones afectan de modo negativo a la
calidad de vida.

16
Control del cáncer de próstata con prostatectomía radical.

Ya que el PSA es un biomarcador específico de la próstata, la eliminación completa

de todo el tejido prostático después de una prostatectomía radical debería tener como
resultado unas concentraciones séricas indetectables. Una concentración medible de
PSA después de la intervención o un aumento en el PSA es una indicación de un
tumor prostático residual que se describe como una recidiva bioquímica. La mayoría
de los trabajos definen una recidiva bioquímica después de una cirugía como un nivel
de PSA sérico que esté por encima de 0,2 ng/ml o elevándose. Los índices de estas
recidivas varían directamente con el riesgo asignado antes del procedimiento
quirúrgico (bajo, intermedio o alto riesgo), la edad, y la extensión y el grado del cáncer
encontrado en la valoración anatomopatológica final. La recidiva bioquímica no es
sinónimo de mortalidad específica debida al cáncer ya que la mayoría de los hombres
que la sufren tienen solo la evidencia de una patología residual, pero no mueren de
cáncer prostático.
Un estudio de la historia natural de las recidivas bioquímicas en una cohorte de
pacientes a los que se les realizó la cirugía debido a un supuesto tumor localizado,
los cuales tuvieron elevaciones de las concentraciones de PSA y no recibieron
tratamiento hasta que las metástasis no eran visibles, con un seguimiento medio de
8 años, mostró que tan solo el 30% de ellos desarrollaron procesos metastásicos. En
estos individuos, el tiempo medio desde la cirugía hasta la recidiva fue de 3 años y el
tiempo medio de supervivencia libre de metástasis fue de 10 años (Antonarakis et al
2012).

Tratamiento con radioterapia

Radioterapia de haz externo para tumores prostáticos localizados utilizando

abordajes tridimensional-conformada y de intensidad modulada.
Anteriormente, la técnica se basaba en la radiación del cuadrante de cuatro campos,
pero los efectos adversos asociados limitaban su utilización. Ahora, para mejorar los
resultados se planea el tratamiento bajo una simulación basada en TC y se realiza de
manera precisa gracias con colimadores multiláminas en los aceleradores lineales
modernos.

17
En la radioterapia conformada tridimensional se generan imágenes tridimensionales
de la pelvis para crear volúmenes diana más exactos para el tratamiento. A partir de
aquí se usa un proceso interactivo donde se analiza la trayectoria del haz que debe
ser emitido a una dosis prescrita a las regiones de interés, minimizando la dosis
administrada a los órganos adyacentes. Y aquí es donde entran los colimadores
computarizados multilamina, los cuales dan forma al rayo individual para adaptarse a
la forma de la diana del rayo visible. Otra ventaja de este software de reconstrucción
es que permite la planificación de tratamientos desde la orientación, la forma de los
rayos incidentantes, y hasta la intensidad a lo largo del volumen del tratamiento
diseñado. (Flowler Jr, 1995).
A pesar de los beneficios que ofrece esta terapia, y contrario a la intención de
minimizar los efectos de las dosis altas de radiación sobre los tejidos normales, se ha
observado un aumento en las complicaciones tardías secundario al aumento en la
dosis de radiación; uno de los órganos más afectados es el recto, y entre las
complicaciones destacables encontramos tenesmo, dolor, incontinencia fecal y
sangrado. En lo referente al sangrado rectal se estima una incidencia a 5 años de
problemas de grado 3 o 4 a una dosis de 75 a 76 Gy del 8%, porcentaje que puede
reducirse hasta un 2% si se protegiera de manera adecuada la pared rectal anterior.
y contrario a lo esperado la radioterapia de intensidad modulada presenta un
sangrado rectal de grado 2 o mayor solo en el 4% de los pacientes que recibieron una
dosis total mayor de 81 Gy, y una toxicidad rectal tardía del 0.5% a los 3 años.
(Zelefsky, 1999).
Los problemas urinarios como la estenosis uretral son similares en las dos terapias
analizadas, con una incidencia de hasta un 15% para el grado 2; la complicación se
presenta en mayor media en pacientes con cáncer limitado a la zona periférica de la
próstata, razón por la cual se recomienda disminuir la dosis uretral. otra complicación
importante es la disfunción eréctil, la cual se debe a un daño vascular por la
radioterapia más que a un daño nervioso, y estadísticamente los hombres que reciben
más de 70 Gy en más del 70% del bulbo del pene tienen un alto riesgo para presentar
disfunción eréctil. (Sanda, 2008).

Radioterapia de haz externo

Una elevación en las concentraciones séricas de antígeno prostático específico
después de la crioterapia en un seguimiento posterior se correlaciona con la

18
posibilidad de un tumor prostático progresivo o metastásico, y para diferenciar entre
ellos se obtiene el índice de elevación de PSA, en este sentido se considera recaída
después de radioterapia una concentración sérica que está 2,0 ng/ml por encima del
valor nadir. En este sentido los pacientes con tumores de bajo riesgo tratados con
radiación de 64.8 a 70.2 Gy frente a 81 Gy fueron del 77 y del 98% respectivamente.
(Zelefcky, 2001).

Braquiterapia
La braquiterapia prostática incluye la implantación de fuentes radiactivas dentro de la
próstata guiada por pruebas de imagen, esta opción permite la rápida integración a
las actividades normales. El protocolo típico se realiza en dos horas, generalmente
bajo anestesia espinal y sin hospitalización nocturna. Las fiestas más utilizadas son
yodo y paladio, sin ventaja uno sobre el otro. La braquiterapia muestra mejores
beneficios en el tratamiento de hombres con tumores de bajo riesgo clínicamente
localizados. el implante debe de ser domimetricado especialmente, para los pacientes
con 90% de la próstata se recomienda 130 Gy o más, y con este hay un índice de
supervivencia libre de recaídas en el PSA a 8 años del 93%, debido a que si reciben
menos de eso la supervivencia baja al 76%. (Stone, 2000), 5% las contribuciones
relativas al empleo de la técnica son el gran tamaño prostático, síntomas de
obstrucción urinaria antes del implante, historia anterior de resección transuretral de
próstata y la presencia en la biopsia de invasión perineural. esto porque el tamaño
grande de la próstata está asociado con un alto riesgo de morbilidad urinaria después
del implante y con una implantación no ajustada debido a la interferencia del arco
púbico, es así como a los hombres con volúmenes prostáticos de más de 50 ml se les
desaconseja la braquiterapia o se les coloca en un tratamiento de privación de
andrógenos con el fin de reducir el tamaño. (Merrick, 2001).
En cuanto a la toxicidad de esta técnica se debe resaltar la nicturia y disuria, las cuales
se presentan en un 80 y 48% respectivamente a 2 meses después del implante,
adicionalmente se presenta retención urinaria entre el 3 y 14% de los pacientes, pero
esta se presentó por 1 semana en la mayoría de los casos. Otra complicación tardía
es la estenosis uretral y la incontinencia urinaria, con una incidencia del 14.4 y 5.1%
respectivamente. La disfunción sexual también se aprecia en esta técnica como
complicación, aunque la incidencia en pacientes con función eréctil normal antes del
implante fue del 30% a 6 años, y en aquellos que tenían apenas función eréctil

19
suficiente para el coito presentó una incidencia de 66%. En la mayoría de los
pacientes que mantuvieron la potencia, la dosis administrada al 50% del bulbo
peneano fue de menos de 50 Gy. Otras complicaciones mayormente transitorias
incluyen la hemospermia en el 28%, la orgasmalgia en el 15% y 38% presentó
alteraciones en la intensidad del orgasmo. (Merrick, 2001)

Radioterapia con haz de protones

La radioterapia con haz de protones, una técnica solo presente en EUA es la técnica
ideal para los cánceres próximos a estructuras críticas, esto debido al efecto pico de
Bragg que tienen los depósitos de protones, esto significa que los protones depositan
su mayor energía al final del recorrido, lo que disminuye las dosis sobre el recto y la
vejiga. esta técnica presenta un índice de supervivencia libre de enfermedad
bioquímica a 62 meses del 73% en los pacientes con tumores de T1 a T3 tratados
con protones a una dosis de 74 GyE o con fotones a 45 Gy seguido de un refuerzo
de protones de 75 GyE; esto se puede interpretar como que dosis más altas de
radiación consiguen una reducción estadísticamente significativa en el riesgo de
recidivas de cánceres de próstata localizado. (Zietman, 2005)

Radioterapia adyuvante a la prostatectomía

Un margen quirúrgico positivo está relacionado con, aproximadamente, un riesgo del
50% de recidivas. Otros aspectos relacionados con las recaídas incluyen extensión
extracapsular, invasión en las vesículas seminales y puntuación en la escala de
Gleason de 7 o más. Los ensayos apoyan los beneficios de la radioterapia adyuvante
después de una prostatectomía radical frente a sólo la observación en hombres con
tumor de próstata y hallazgos anatomopatológicos malos, específicamente en un
seguimiento a 10 años se muestra un beneficio en la supervivencia libre de recaídas
bioquímicas y en el control local de la enfermedad en pacientes con tumores de
próstata pT3 o T2/T3 y márgenes quirúrgicos positivos después de una
prostatectomía tratada con radioterapia adyuvante, especialmente en individuos
menores de 70 años. (Bolla, 2012).

Radioterapia de rescate después de una prostatectomía radical

La radioterapia de rescate hace referencia al empleo de radioterapia en una recidiva
demostrada después de una prostatectomía. Entre el 27 y el 53% de los hombres a

20
quienes se les realizó a una prostatectomía radical debido a un cáncer prostático
tienen concentraciones de PSA medibles dentro de los 10 años posteriores a la
cirugía, 75% de estos pacientes presentan una elevación de PSA de 0.25 ng/ml por
año en los casos de recidiva, y en aquellos con metástasis se presenta un incremento
de 0.26 ng/ml o más. (Grossfeld, 2000).
Es importante resaltar que los factores pronósticos de una mala respuesta a este tipo
de rescate son puntuaciones de Gleason de 8-10, concentraciones de PSA antes de
la radiación superiores a 2 ng/ml, PSDAT después de la prostatectomía de 10 meses
o menos, márgenes quirúrgicos negativos e invasión de las vesículas seminales. Sin
embargo, esto no quiere decir que no mostrarán ninguna respuesta a la terapia, por
lo que es razonable considerarla independientemente de los factores pronósticos que
cumpla el paciente. (Bolla, 2012).
En general, los enfermos que se someten a radioterapia después de la prostatectomía
no sufren mucha más morbilidad, la incidencia de incontinencia urinaria no aumenta
y la función eréctil no empeora. a pesar de esto se debe considerar los posibles
efectos adversos como la toxicidad genitourinaria de grado 2 o 3, que influyen
hematuria o estenosis uretral, solo presentes en el 19% de los individuos; y la
toxicidad intestinal de grado 2 presente en el 12% de los tratados. (Nielsen, 2010).

21
Sobre vida, porcentaje por estadios

Las tasas de incidencia de cáncer de próstata disminuyeron a fines de las décadas

de 2000 y 2010 porque las nuevas pautas de detección dieron como resultado menos
pruebas de antígeno prostático específico. Pero de 2014 a 2018, las tasas de
incidencia se han mantenido estables en general y para la enfermedad en etapa local.
Sin embargo, las tasas de incidencia para cáncer de próstata en etapa avanzada
aumentaron entre un 4% y un 6% cada año durante este período.

Aproximadamente el 60% de los casos se diagnostican en personas de 65 años o

más, la edad promedio del diagnóstico es 66 años, y rara vez ocurre antes de los 40
años. La cantidad de casos nuevos diagnosticados en hombres negros es casi una
73% más alta que la cantidad de casos nuevos diagnosticados en hombres blancos.

De manera general, la tasa de supervivencia a 5 años para las personas con cáncer
próstata es del 98%, y la tasa de supervivencia a 10 años también es del 98%, aunque
esto no se aplica para todos los pacientes porque no considera la edad,
complicaciones propias del paciente, los niveles de PSA y la respuesta del paciente
al tratamiento.

Aproximadamente el 84% de los cánceres de próstata se detectan cuando la

enfermedad se encuentra en estadio local o regional. La tasa de supervivencia a 5 y
10 años para los cánceres regionales casi del 100%, para los localizados a 5 años es
del 92% y a 10 años del 79%, y para las personas diagnosticadas con cáncer de
próstata metastásico la tasa de supervivencia a 5 años desciende hasta el 52% y a
10% al 30%.

El grupo etario con mayor supervivencia son aquellos entre la 6.ª y 7.ª década de vida,
y pasando este borde la sobre vida comienza a disminuir, probablemente relacionado
con las comorbilidades comunes en este grupo poblacional. En este grupo los
pacientes menores de 70 años presentan una sobrevida media a 5 años del 97%, y
para los mayores de 80 años es de 60%.

La etapa clínica al diagnóstico impacta mucho en el pronóstico del paciente, es por

esto por lo que los pacientes estadificados en etapa 1 según el grupo Gleason
presentan una supervivencia a 5 años del 36% y a 10 del 83%, en el grupo de Gleason

22
de 8-10 la sobrevida a 5 años es de 69% y a 10 años del 61%. Esto refleja mayor
agresividad a medida que hay mayor indiferenciación de las células prostáticas. el
subgrupo Gleason 7 presentó una sobre vida de 91% a 5 años y de 83% a 10 años

En cuanto a la sobrevida de acuerdo a los hallazgos de PSA elevado encontramos

que el grupo con antígeno menor a 4 ng/mL es de 98% tanto a 5 como a 10 años,
para aquellos con cifras entre 4.00-10.00 ng/ml y 10-20 ng/ml la sobrevida fue del 90
y 100% a 5 años respectivamente, y a 10 años de 77 y 100%, y para aquellos con 20-
99.00 ng/ml la sobrevida a 5 años fue del 52%, y a 10 años del 30%; esto debido a la
relación entre la elevación del PSA, la probabilidad de metástasis, y la realización de
biopsia temprana.

Seguimiento
Después del intento curativo, en pacientes asintomáticos se monitorea continuamente
los niveles de antígeno prostático especifico y se realiza tacto rectal a los 3, 6 y 12
meses, para después ampliar el tiempo a cada 6 meses hasta cumplir los 3 años, y
luego con una frecuencia anal. Después de una prostatectomía radical se considera
que un nivel de APE mayor a 0.2 ng/ml es enfermedad residual o recurrencia,
especialmente si se dio radioterapia y se ha elevado el antígeno en 3 ocasiones
consecutivas posterior al año de tratamiento. Se debe sospechar de una recurrencia
local cuando se palpe un nódulo y se eleve el APE. (Wein, 2012)

Las metástasis se pueden detectar por TC, RM o gammagrafía ósea, sin embargo,
estas solo se deben realizar si el paciente se encuentra asintomático o el nivel de APE
es menor a 30 ng/ml. (Jack, 2003)

Después de la hormonoterapia los pacientes deben evaluarse a los 3 y 6 meses

después iniciado el tratamiento por medio del APE, tacto rectal y una evaluación de
los síntomas para valorar la respuesta al tratamiento o los efectos adversos del
mismo. En pacientes con ganglios positivos o enfermedad metastásica, se solicitan
además pruebas de función hepática y gammagrama óseo semestral para evaluar la
respuesta al tratamiento anti-androgénico. (Konstantinos, 2001)

23
Conclusión
En los últimos años el cáncer de próstata se ha posicionado como un serio problema para la
salud pública a nivel mundial, teniendo un gran impacto no solo personal, sino también social
y económico (Báez & Armisén, 2012). Se encuentra entre los cánceres más comunes en los
hombres en todo el mundo, con un estimado de 1 600 000 casos y 366 000 muertes al año
(Taplin & Smith, 2023). De los varios factores de riesgo de cáncer de próstata conocidos, los
más importantes son la edad, el origen étnico, los factores genéticos y posiblemente los
factores dietéticos (Sartor, 2023). El cuadro clínico relacionado con el cáncer prostático es
inespecífico y varía dependiendo del grado de evolución de la enfermedad, considerando
datos clínicos relevantes para la enfermedad localizada las irregularidades del tacto digital
rectal como la induración o pérdida de asimetría de la glándula (Jímenez et al, 2018). Además
de los datos clínicos, se considera imprescindible realizar una adecuada clasificación y
estadificación clínica, anatómica y patológica, basadas en escalas específicas como la escala
de Gleason, el sistema de estadificación TNM y la estratificación de riesgo, para poder
determinar el correcto tratamiento oportuno, individualizado e indicado, considerando no sólo
la evolución del cáncer sino también el riesgo y pronóstico de vida de cada paciente, según
la actual medicina basada en evidencia (García et al, 2018). El antígeno prostático específico
en conjunto con estudios de imagen y los hallazgos en el examen digital son una guía de
sospecha clínica ideal para la indicación o no de una biopsia y el análisis histológico del tejido
obtenido, estudio confirmatorio para el diagnóstico de la enfermedad (Taplin & Smith 2023).
El manejo de este tipo de pacientes va desde una actitud expectante y de vigilancia activa,
hasta el uso de hormonoterapia, radioterapia y el tratamiento quirúrgico como la protectoría
radical, esto sujeto a la estadificación y clasificación clínica tanto histológica, de evolución,
localización y riesgo, como de la expectativa de vida de cada paciente (Jiménez et al, 2018).
Concluyendo así, que el cáncer de próstata representa un desafío para la práctica médica
diaria no solo por su por su tardía presentación y elevada incidencia, sino también por sus
múltiples variaciones en cuanto a su manejo.

La comprensión molecular de este tipo de cáncer para poder diagnosticarlo de manera más
temprana y oportuna y facilitar asi las terapias más específicas disminuyendo la morbi-
mortalidad de los pacientes, es el futuro y actual preocupación de la investigación médica y
es de gran importancia, relevancia y pertinencia para los hombres alrededor del mundo
(García et al, 2018).

24
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