Código: FT-038

ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO Versión: 01

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Requiere permiso para trabajos de alto riesgo? SI NO Cual:

Lugar donde se realiza la actividad Fecha de ejecución
Actividades a realizar: DD MM AA
Fecha inicio
Fecha final

HERRAMIENTAS / EQUIPOS: PERSONAL INVOLUCRADO EN LA LABOR

NOMBRE Y APELLIDO FIRMA

1-

2-

3-

4-

5-

E.P.P. (Elementos de Protección Personal) 6-

Trabajo en Altura Protección Arco Eléctrico 7-

Casco Dieléctrico Guantes
8-
Gafas de Seguridad Botas Dieléctricas Arnés de Seguridad Traje ignifugo
9-
Protección auditiva Botas de Seguridad Eslinga con absorbedor Kit Guantes Dieléctricos
Mascarilla Ropa de Trabajo Línea de Vida Careta anti-arco
NOTA: Del personal involucrado en la labor, es requisito anexar según corresponda copia de:
Respirador Otros Casco / Barbuquejo Gafas con protección U.V.
Otros cual: Certificado de aptitud médico ocupacional para actividades de alto riesgo
Otros certificados

TIPO DE TRABAJO A REALIZAR

TRABAJOS SI NO TRABAJOS SI NO

1 EN ALTURA 6 SIN TENSIÓN

2 EN ZANJAS - EXCAVACIONES 7 CON TENSIÓN

3 TUNELES - RECINTOS CERRADOS 8 DE IZADO - MOVIMIENTO DE CARGA

4 OBRA CIVIL 9 DE TALA - PODA

5 EN LA VIA URBANA - RURALES 10 OTROS:

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS
Riesgo Medidad de prevenciòn o Controles para Eliminar
Paso a paso de la actividad Peligros indentificados
(Consecuencias) Reducir los Riesgos

Copia controlada
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