CODIGO: FT-EBATS-024

ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

VERSIÓN: ATS-002
FECHA: 1/02/2024
ATS-DOCUMENTO Nº

DATOS DEL TRABAJO A REALIZAR DATOS DE PERSONAL QUE REALIZARÁ EL TRABAJO

Empresa Contratista: N° Apellidos Nombres DNI Cargo Firma
1

Labor a realizar: 2

Fecha: Hora de inicio: Hora final: 4

Ubicación de trabajo: 5

Área específica de trabajo: 7

PASOS O ETAPAS DEL TRABAJO A REALIZAR PELIGRO CONSECUENCIA ¿QUÉ MEDIDAS PREVENTIVAS DEBO TOMAR?

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Los siguientes trabajos son definidos como trabajos de alto riesgo, si usted va a realizar alguno de ellos, solicite el formato: (Permiso para trabajos de alto riesgo - PETAR).

PERMISO DE TRABAJO ADICIONAL

Trabajo en caliente Trabajo en altura (Mayor a 1.80mt) Trabajo en espacios confinados Trabajo eléctrico Trabajo con materiales peligrosos Trabajo de izaje y montaje de estructuras No requiere permiso

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (Para la labor a realizar)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL BÁSICO EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL - ADICIONAL

OTRO EPP ADICIONAL:

Lentes de Guantes Botas de Casco de Barbiquejo Overol de Protector de Arnés de Lentes de

Respirador Mandil de Protector Careta de
Seguridad Multiusos Seguridad Seguridad para casco Seguridad esmerilador Seguridad oxigenista
cuero auditivo soldador

LISTA DE HERRAMIENTAS A UTILIZAR: EQUIPO DE PROTECCION COLECTIVA

1 9 17 Barandas/Mallas
2 10 18 Conos/Tranqueras
3 11 19 Señalización/Letreros
4 12 20 EQUIPOS DE EMERGENCIA

5 13 21

6 14 22

7 15 23
Extintor Botiquín Equipo de Camilla
8 16 24 comunicación

V°B° Supervisores

Responsable de equipo de Trabajo operativo ( contratista) Responsable del área de Trabajo Responsable de Mantenimiento Responsable de Seguridad

Firma: Firma: Firma: Firma:

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: