FORMATO: ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO

CÓDIGO F-PE-OPR-01-01 VERSIÓN -01-

FECHA 20220210 PÁGINA 1 de 1

DATOS GENERALES DE LA ACTIVIDAD Y EL PERSONAL

TAREA / ACTIVIDAD UBICACIÓN
RESPONSABLES APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA FECHA HORA DE INICIO HORA DE TÉRMINO
SUP. DE SEGURIDAD
EL SUPERVISOR DE SEGURIDAD, SUPERVISOR DE TRABAJO Y LIDER DE EQUIPO TIENEN EL DEBER DE ORIENTAR Y DIRIGIR EL
SUP. DE TRABAJO LLENADO DEL ATS CON LOS COLABORADORES, YA QUE SU FIRMA EXPRESA LA CONFORMIDAD DE LOS CONTROLES Y DEL
LLENADO CORRECTO DE ESTE FORMATO
LIDER DE EQUIPO
APELLIDOS Y NOMBRES PUESTO DE TRABAJO FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES PUESTO DE TRABAJO FIRMA

PERSONAL QUE
REALIZA LA
ACTIVIDAD

PERMISOS DE TRABAJO PARA LA ACTIVIDAD

1° PERMISO SOLICITADO PARA REALIZAR TRABAJOS EN CALIENTE 5° PERMISO SOLICITADO PARA REALIZAR TRABAJOS CON PRODUCTOS QUÍMICOS
2° PERMISO SOLICITADO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA 6° PERMISO SOLICITADO PARA REAKIZAR TRABAJOS EN SUB. ESTACIONES ELÉCTRICAS/RIESGO ELÉCTRICO
3° PERMISO SOLICITADO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO 7° PERMISO SOLICITADO PARA REALIZAR TRABAJOS EN MOVIMIENTOS DE EQUIPO PESADO O IZAJE
4° PERMISO SOCILITADO PARA REALIZAR TRABAJOS EN SISTEMA DE VAPOR Y AGUA CALIENTE 8° BLOQUEO, CANDADEADO Y ETIQUETADO DE ENERGIA O FUENTES PELIGROSAS
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL DE USO OBLIGATORIO PARA LA ACTIVIDAD HERRAMIENTAS Y EQUIPOS UTILIZADOS PARA LA ACTIVIDAD
OTROS EPP’S HERRAMIENTAS EMPLEADAS EQUIPOS UTILIZADOS
1.- 1.- 1.-
2.- 2.- 2.-
3.- 3.- 3.-
4.- 4.- 4.-
5.- 5.- 5.-
6.- 6.- 6.-
MEDIDAS DE CONTROL PARA EVITAR EL EVENTO RESPONSABLE DE APLICAR
SECUENCIA DE PASOS BÁSICOS DE LA ACTIVIDAD (antes, durante y después) PELIGRO RIESGO
INDESEADO (¿Qué podemos hacer al respecto? LOS CONTROLES
1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-
ACCIONES INMEDIATAS O FECHA DE LEVANTAMIENTO SI EXISTIERA UNA NO CONFORMIDAD EN EL ATS / COMENTARIOS ADICIONALES

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