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Fibromialgia: un año en revisión 2022
ver a george1, S. Sirotti1.2, yo romano1, D. Marotto3,
JN Ablín4, F. Salafi5, P. Sarzi-Puttini1.2
1Departamento de Reumatología,
ASST Fatebenefratelli Hospital
Universitario Luigi Sacco, Milán, Italia;
2Departamento de Ciencias
Clínicas y Salud Comunitaria,
Universidad de Milán, Milán, Italia;
3Unidad de Reumatología, ATS Sardegna,
Hospital P. Dettori, Tempio Pausania,
Italia;
4Departamento de Medicina Interna
H, Centro Médico Tel Aviv Sourasky,
Tel Aviv, Israel;
5Clínica de Reumatología, Hospital
Carlo Urbani, Universidad Politécnica
de Marches, Jesi, Ancona, Italia.
Valeria Giorgi, MD
Dra. Silvia Sirotti
Dra. María Eva Romano
Dra. Daniela Marotto
Jacob N. Ablin, MD
Fausto Salaffi, MD
Dr. Piercarlo Sarzi-Puttini
Dirija su correspondencia a:
Valeria Giorgi,
Unidad de Reumatología,
ASST Fatebenefratelli Hospital
Universitario Luigi Sacco,
Via GB Grassi 74,
20157 Milán, Italia.
Correo electrónico: vale.gio@fastwebnet.it
Recibido el 6 de abril de 2022; aceptado en
forma revisada el 28 de abril de 2022.
Clin Exp Reumatol 2022; 40:1065-1072.
©CopyrightCliniCal y
reumatología experimental2022.
Palabras clave:dolor crónico,
fibromialgia, etiopatogenia,
terapia farmacológica,
terapia no farmacológica
Conflicto de intereses: ninguno declarado.
Reumatología Clínica y Experimental 2022
Revisar
ABSTRACTO
El síndrome de fibromialgia (FM) es un
síndrome de dolor crónico generalizado
caracterizado por fatiga, trastornos del
sueño y muchos síntomas de dolor
idiopático. El objetivo de esta revisión es
describir y resumir los hallazgos más
recientes sobre el diagnóstico, la
etiopatogenia y el tratamiento del síndrome
de fibromialgia publicados entre enero de
2021 y enero de 2022 y que aparecen en la
base de datos PubMed. En particular, la
literatura del año pasado se centró en el
impacto de la pandemia de COVID-19 en
pacientes con FM, en nuevos horizontes
etiopatogénicos y en las últimas
conclusiones sobre intervenciones
farmacológicas y no farmacológicas.
Introducción
El síndrome de fibromialgia (FM) siempre
ha dado lugar a un debate sobre la
distinción entre enfermedad y dolencia, y
la literatura científica del último año no es
una excepción. Hubo artículos sobre la
“medibilidad” de la enfermedad (1), lo cual
es particularmente difícil en el caso del
dolor y la FM porque la falta de
biomarcadores objetivos complica la toma
de decisiones. Sin embargo, se ha
encontrado que la empatía es
inversamente proporcional a la dificultad
de manejar a los pacientes con FM,
subrayando una vez más la importancia
de la relación humana entre los pacientes
y sus médicos (2).
2021 también vio la publicación de
muchos estudios sobre el impacto físico y
mental de COVID-19 en la vida de los
pacientes con FM (3-5), la gran mayoría de
los cuales no solo tuvo que suspender su
complementario (y a veces incluso su
farmacológico) tratamientos (3), y
además, aquellos que contrajeron el virus
experimentaron un deterioro general en
los tres dominios principales de FM de
dolor, trastornos del sueño y fatiga (4).
diagnóstico
No se han realizado muchos estudios sobre el
diagnóstico de la FM, ya que esto ha sido
ampliamente aceptado durante la última
década. Un estudio a gran escala de Salaffiet al.
(6) revelaron una forma fiable de medir la
gravedad de la enfermedad sobre la base de
las puntuaciones del Cuestionario de
impacto de la fibromialgia revisado (FIQR: 0–
23 = remisión, 24–40 = enfermedad leve, 41–
63 = enfermedad moderada, 64–82 =
enfermedad grave y >83 = enfermedad muy
grave), del estado de evaluación de
fibromialgia modificado de 2019 (FAS 2019
mod: 0–12 = remisión, 13–20 = enfermedad
leve, 21–28 = enfermedad moderada, 29–33
= enfermedad grave y >33 = enfermedad
muy grave), y de la Polysintomatic Distress
Scale (PDS: 0-5 = remisión, 6-15 =
enfermedad leve, 16-20 = enfermedad
moderada, 21-25 = enfermedad grave y
> 25 = enfermedad muy grave).
También hubo intentos de asegurar un
diagnóstico clínico más preciso de la FM en
función del tipo y las características del dolor.
Ghavidel-Parsaet al.informaron un cuestionario
preliminar de características de fibromialgia
basado en nociplásticos (NFF) de siete ítems,
para el cual un valor de corte de 4 identificó
correctamente al 85 % de los pacientes con una
especificidad del 91 % y una sensibilidad del 82
%; también tuvo una tasa de concordancia del
85 % con el diagnóstico de expertos y del 77 %
de concordancia con los criterios ACR 2016, lo
que la convierte en una ayuda diagnóstica
nueva y confiable (7). bennettet al., cuyos
trabajos han sido una piedra angular para la
investigación clínica de la FM, señaló que se
puede aumentar la confianza para hacer un
diagnóstico de FM preguntando acerca de los
cinco síntomas de dolor profundo persistente
que afecta la mayor parte del cuerpo, falta de
equilibrio, sensibilidad ambiental, sensibilidad al
tacto , y dolor después del ejercicio (8), y Habib
et al. señaló que el dolor FM inicial fue focal en
el 90% de sus 155 pacientes (las manos en
1065
Fibromialgia: revisión de un año 2022 / V. Giorgi et al.
el 25,2%, la espalda el 19,4% y ambas áreas
trapezoidales el 11%), y que los síntomas
iniciales fueron bilaterales y simétricos en el
90% (excluyendo aquellos con dolor de
espalda, abdominal o torácico) (9).
Historial del paciente
La historia del paciente sigue siendo una de
las cosas más importantes, en particular las
experiencias infantiles adversas y la
acumulación de politraumatismos (10). Un
estudio francés basado en modelos de
aprendizaje automático examinó el valor
predictivo de 20 variables sociales y
psicológicas para determinar dos clases de
enfermedades reumáticas: inflamatorias y no
inflamatorias (FM), y encontró que el
maltrato infantil (odds ratio [OR] 18.92) y un
el rasgo de personalidad de amabilidad (OR
6.11) se asociaron fuertemente con la FM, y
se concluyó que el primero era relativamente
más importante que las variables
demográficas, de personalidad o
psicopatológicas (11). Además, un estudio de
Lawrence-Wolffet al.encontraron que la
prevalencia de FM entre los militares en
servicio activo era similar a la observada en
la población general de EE. UU., pero más
alta que la que se suele observar en una
cohorte predominantemente masculina, y
que era significativamente más alta entre
aquellos con trastorno de estrés
postraumático concomitante. PTSD), y el más
alto de todos entre los que solicitan
tratamiento para el PTSD (12).
Biomarcadores
No faltan intentos de diagnosticar la FM con la
ayuda de biomarcadores y análisis de fluidos
biológicos. De acuerdo con los hallazgos sobre
la importancia de una historia de trauma y
cambios relacionados con el estrés, Begumet al.
encontraron que, en comparación con los
controles, los pacientes con FM y aquellos con
riesgo de desarrollar FM tienen niveles
particularmente altos de cortisol salival, siendo
los factores de riesgo más significativos los
trastornos del sueño y las experiencias
estresantes, pero no las covariables de ansiedad
o depresión (13). alveset al.hallazgos publicados
que muestran que el análisis de espectrometría
de masas con ionización por aspersión de papel
de muestras de plasma sanguíneo, y la
subsiguiente clasificación multivariada
supervisada y no supervisada de los datos
espectrales, distinguió efectivamente 10 FM y 10
no FM
1066
pacientes, y que el análisis de componentes
principales (PCA) y el análisis supervisado
utilizando un algoritmo de proyecciones
sucesivas con análisis discriminante lineal
(SPA-LDA) condujo a una precisión del 100%
(14). Hsuet al.comparó muestras de orina y
suero de 30 pacientes con FM y 25 controles
y encontró diferencias significativas en la
expresión de tres metabolitos urinarios y
cinco séricos y ocho proteínas séricas, lo que
indica que los pacientes con FM muestran
alteraciones en las redes de metabolismo de
radicales libres, lípidos y aminoácidos que
conducen a la generación de citocinas
dependientes de NF-κB (15). Estos hallazgos
son particularmente interesantes a la luz de
una revisión de los perfiles de citocinas en
sangre periférica en la que un análisis
combinado mostró que el perfil de los
pacientes con FM incluye tanto citocinas
proinflamatorias (TNF-α, IL-6, IL-8) como
antiinflamatorias ( IL-10), así como firmas de
quimiocinas (eotaxina) (16).
Neuroinflamación y
aspectos neurológicos
Cada vez se reconoce más que la
neuroinflamación juega un papel en la FM:
Martínez-Lavíny otros. han postulado que puede
haber una conexión neuroinflamatoria entre la
FM y el síndrome de dolor regional crónico
(SDRC) que tiene un origen común en la
hiperexcitabilidad de los ganglios de la raíz
dorsal y la neuropatía de fibras pequeñas (17);
SEOet al.han utilizado [11C]-(R)-PK11195
tomografía por emisión de positrones (PET)
para mostrar que los cerebros de pacientes con
FM tienen niveles anormales de
neuroinflamación en comparación con los de
pacientes con SDRC (18); y cordonet al.han
utilizado tomografía de coherencia óptica para
detectar neuroinflamación y degeneración, y
encontraron que los pacientes con FM muestran
una reducción en las capas retinianas internas
del área macular, y que esta degeneración se
correlaciona con la gravedad de la enfermedad
y una peor calidad de vida (19).
También hay potencial para la detección de un
patrón de EEG. Martín Brufauet al. han encontrado
que, en comparación con los controles, los
pacientes con FM tienen valores más bajos en todas
las frecuencias que no sean la banda Delta, que los
mapas de frecuencia revelan una mayor actividad
en las áreas parietales que en otras partes del cuero
cabelludo, y que hay una significativa
diferencia en el análisis discriminatorio de
patrones de interconectividad (20).
juvenil FM
Se debe prestar especial atención a la FM
juvenil (JFM), que está surgiendo como una
entidad clínica distinta que requiere un
diagnóstico rápido (21). Tesher et al.(22) han
observado que sus pacientes con artritis
idiopática juvenil que cumplen criterios de
JFM tienen una mayor percepción de la
actividad de la enfermedad que sus médicos
y están más discapacitados, lo que indica la
importancia de diagnosticar FM en pacientes
reumatológicos más jóvenes; todo esto, por
supuesto, ya era bien conocido en la
población adulta (23-24). Tesheret al.(22) han
descubierto que las puntuaciones del
inventario de discapacidad funcional (FDI) de
los pacientes con resultados positivos para
JFM son notablemente más altas que las de
los pacientes sin JFM (puntuación media de
24,8contra. 6.9), y que sus puntajes de
catastrofización del dolor también son
significativamente más altos (~14 puntos).
También encontraron que la tendencia
significativa de los pacientes a otorgar
puntajes de actividad de la enfermedad más
altos que sus médicos fue más marcada
entre los pacientes con JFM, cuya evaluación
global del paciente (ptGA) fue una media de
3,7 puntos más alta que la evaluación global
de su médico (PGA), y superior a la media de
0,7 entre los pacientes sin JFM.
Mensajes para llevar a casa
• salafiy otros. reveló una forma fiable de
medir la gravedad de la enfermedad sobre la
base de las puntuaciones del Cuestionario
de impacto de la fibromialgia revisado (FIQR)
(6).
• El cuestionario Nociplastic-based Fibromyalgia
Features (NFF) puede ser una valiosa
herramienta de detección primaria (7).
• Los estudios destacaron niveles elevados de
cortisol salival, alteraciones en los metabolitos
involucrados en el metabolismo de radicales
libres, lípidos y aminoácidos y en los perfiles de
citoquinas en sangre (13-16).
• La neuroinflamación ha sido
destacada por OCT y [11C]-(R)-
PK11195 PET (18, 19).
• Los pacientes con artritis idiopática juvenil
que cumplen los criterios de JFM tienen una
mayor percepción de la actividad de la
enfermedad que sus médicos y están más
discapacitados (22).
Reumatología Clínica y Experimental 2022

Características de la población Se ha atribuido
una importancia creciente a los factores de
riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) y
síndrome metabólico al estudiar la población de
pacientes con FM. Hace tiempo que se sabe que
el índice de masa corporal (IMC) promedio de
los pacientes con FM es más alto que el de los
controles sanos, y la posible interacción entre la
obesidad y los síntomas relacionados con la FM
se investigó en una revisión con metanálisis de
D'Onghia et al., quienes demostraron que la
obesidad se asocia, aunque débilmente, con la
gravedad del dolor, el número de puntos
sensibles, la rigidez, la fatiga, el
funcionamiento/discapacidad física, el sueño, la
disfunción cognitiva y la calidad de vida, aunque
la correlación con la depresión y la ansiedad fue
inconsistente ( 25). En línea con esto, un estudio
reciente ha encontrado que los pacientes con
FM tienen una mayor respuesta glucémica a la
carga de glucosa después de una hora y dos
horas, un área bajo la curva de glucosa más
grande que los controles sanos (26) y niveles
medios más altos de HbA1c glucosilada (27). ).
Dada esta prevalencia de obesidad e
intolerancia a la glucosa, un estudio indio
calculó el riesgo de desarrollar CVD a 10 años y
a lo largo de la vida utilizando la calculadora de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica (AS-
CVD) y descubrió que los pacientes con FM de
40 a 59 años tenían un mayor riesgo de CVD de
por vida que controles (OR = 1,56),
independientemente de la gravedad o duración
de la FM (28). Por lo tanto, es importante
monitorear el síndrome metabólico en
pacientes con FM, sobre todo porque el control
cuidadoso del peso es un precursor de una
mejora en los niveles de dolor.
La sexualidad de los pacientes con FM
también ha comenzado a atraer mayor
interés. La disfunción sexual es muy
prevalente (29) junto con los síntomas
depresivos (30), y estas características han
sido bien descritas en un metaanálisis
reciente (31).
Neurofisiología del dolor
Se ha dedicado una gran cantidad de
investigación a los aspectos neurológicos del
dolor de la FM, con varios estudios que
describen las áreas del cerebro involucradas en
su percepción (32-34) y sus asociaciones con
metabolitos específicos (35). Curiosamente,
Mullery otros. encontró que el patrón de
activación cerebral no se debe a funciones
Reumatología Clínica y Experimental 2022
Fibromialgia: revisión de un año 2022 / V. Giorgi et al.
o alteraciones estructurales en las zonas
implicadas en el dolor agudo (36), subrayando
una vez más que el dolor crónico no es sólo
“dolor de mayor duración” (37).
Neuropatía de fibras pequeñas (SFN) SFN es
muy frecuente entre los pacientes con FM, y
Boneparthy otros. han encontrado que esto
también era cierto en su pequeña muestra
de 15 pacientes con FM juvenil, ocho (53 %)
de los cuales tenían una densidad de neuritis
epidérmica de <percentil 5 en comparación
con solo uno (4 %) de 23 controles sanos
(38) .
Dos estudios investigaron el diagnóstico no
invasivo de SFN en pacientes con FM. En la
primera, DiCarloy otros. (39) utilizaron el
Cuestionario de detección de dolor (PDQ) y
las 4 preguntas de Douleur Neuropathique
(DN4) para determinar el punto de corte
óptimo del área transversal del nervio sural
(CSA) para identificar las características del
dolor neuropático que sugieren SFN en
pacientes con FM y encontró que un CSA de 3
mm2tuvo una sensibilidad del 70% y una
especificidad del 90%; sin embargo, DN4
proporcionó un mejor rendimiento.
En el segundo, Ramírezy otros. (40)
encontraron correlaciones entre la
denervación corneal y el SFN y los
síntomas de disautonomía en pacientes
con FM no afectadas por ansiedad o
depresión severa, mientras que sus
contrapartes profundamente ansiosas o
deprimidas no mostraron correlaciones
clínico-patológicas a pesar de que sus
síntomas eran más intensos, lo que
confirma que los síntomas psiquiátricos
severos juegan un papel confuso.
Mensajes para llevar a casa
• Los pacientes con FM tienen una mayor prevalencia
de obesidad e intolerancia a la glucosa, y tienen una
mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares
a lo largo de su vida (25-28).
• Neurofisiológicamente, el patrón de
activación cerebral no se debe a alteraciones
funcionales o estructurales en las áreas
involucradas en el dolor agudo, por lo que el
dolor crónico no es solo un “dolor de mayor
duración” (36, 37).
• El Cuestionario de Detección del Dolor
(PDQ), las 4 preguntas de Douleur
Neuropathique (DN4), el área transversal
del nervio sural y la denervación corneal
se pueden utilizar para diagnosticar NFS
de forma no invasiva (39, 40).
etiopatogenia
traumas de la vida
Una cosa que debe tenerse en cuenta es que el
trauma juega un papel importante en la vida de
los pacientes con FM como un factor
etiopatogénico reconocido que ha sido
sólidamente demostrado; y esto debería
combinarse con la hipótesis autoinmune en
desarrollo. Una historia de abuso y negligencia
infantil contribuye sustancialmente a la
enfermedad física en la edad adulta, aunque
esto se ha estudiado más ampliamente en el
contexto de las enfermedades mentales (41). Un
metanálisis de 19 estudios de Kaleychevaet al.(
42) ha confirmado asociaciones significativas
entre la FM adulta y la exposición a factores
estresantes como abuso físico, abuso total,
abuso sexual, trauma médico, otros factores
estresantes de por vida y abuso emocional. Los
traumas de la vida probablemente estén
relacionados con las tendencias de la
personalidad, ya que a menudo se hace
referencia a una “personalidad
fibromiálgica” (43) o a una forma de
hiporreactividad al estrés (44) que se refleja en
una actividad vagal alterada, en línea con la
teoría polivagal de Porges. etiopatogenia del
trauma (45). Esto ha sido investigado con más
detalle por Greeny otros. en un estudio de ratas
macho y hembra expuestas al estrés de la vida
temprana de la ropa de cama limitada neonatal
(NLB), se encontró que tenían un umbral
nociceptivo mecánico significativamente más
bajo en el músculo esquelético que los controles
adultos previamente expuestos a la ropa de
cama estándar neonatal. Como los controles
que habían recibido corticosterona exógena a
través de la leche de sus madres en los días 2-9
posteriores al nacimiento tenían un umbral
nociceptivo mecánico igualmente disminuido,
los autores supusieron que la señalización
persistente del receptor de glucocorticoides
(GR) contribuyó a la hiperalgesia muscular en
ratas NLB, y encontraron que la expresión
nociceptora de GR se redujo notablemente por
la administración intratecal espinal de un
oligodesoxinucleótido (ODN) antisentido al
ARNm de GR en ratas NLB macho adultas, pero
no en las hembras (46).
inmunidad
La alta prevalencia de FM entre pacientes
reumatológicos indica un vínculo entre FM
y trastornos autoinmunes. En su estudio
nacional taiwanés, Gauy otros. (47)
encontró que FM
1067
Fibromialgia: revisión de un año 2022 / V. Giorgi et al.
los pacientes tenían un mayor riesgo de
desarrollar el síndrome de Sjögren, con un
cociente de riesgos instantáneos ajustado de
2,00 en general y de 3,07 en los de 20 a 49 años.
El papel cada vez más reconocido de la
autoinmunidad ha sido destacado por
la descripción de Dotan y Shoenfeld de
la forma en que la infección por
COVID-19 ayudó a identificar la posible
patogénesis autoinmune de FM-ME/SFC
(encefalomielitis miálgica/síndrome de
fatiga crónica) (48).
Una prueba de regiones diferencialmente
metiladas (DMR) (49) ha revelado una mayor
metilación de GCSAML en mujeres con FM
que en sus hermanas no afectadas. Este gen
regulado epigenéticamente codifica una
molécula de señalización que se cree que
está asociada con la proliferación y
diferenciación de linfocitos B maduros, lo
que respalda la posible existencia de una
desregulación del sistema inmunitario en
pacientes con FM. Además, un elegante
estudio de Merriwethery otros. (50) ha
demostrado que las mujeres con FM tienen
niveles más altos de secreción espontánea y
provocada por lipopolisacáridos de IL-5 y
otras citocinas seleccionadas por los
monocitos circulantes que las mujeres sin
dolor. Además, en las mujeres con FM, la
mayor secreción de IL-5 se correlacionó
significativamente con el dolor y otros
síntomas somáticos y psicológicos
clínicamente relevantes, y los mayores
niveles de dolor y síntomas relacionados con
el dolor se correlacionaron con una menor
proporción de niveles intermedios (CD14++/
CD16+). monocitos y una mayor proporción
de monocitos no clásicos (CD14+/CD16++).
Sin embargo, el estudio reciente más
importante sobre autoinmunidad fue publicado
por Goebelet al.(51), quienes encontraron que
los ratones tratados con IgG extraídas de
pacientes con FM eran más sensibles al frío
nocivo y a la estimulación mecánica, y que las
fibras nociceptivas en las preparaciones de
nervios de la piel de los ratones tratados
respondían más a la misma estimulación. Los
hallazgos fueron los mismos
independientemente del sexo. Además, la
actividad locomotora y la fuerza de agarre de la
pata de los ratones tratados se redujeron, y
hubo una reducción significativa en la densidad
de fibras nerviosas intraepidérmicas (IENFD)
después de dos semanas de tratamiento con FM
IgG. Por el contrario, la transfusión de IgG-
1068
el suero empobrecido de pacientes con FM o
IgG de controles sanos no tuvo ninguno de
estos efectos. Uno de los principales
hallazgos del estudio fue que la IgG del
paciente no activó directamente las
neuronas sensoriales ingenuas: etiquetaron
las células y neuronas gliales satélite.viviryin
vitro, tractos de fibras mielinizadas y algunos
macrófagos y células endoteliales en los
ganglios de la raíz dorsal (GRD), pero
ninguna de las células de la médula espinal
(ni núcleos neuronales ni citoplasma).
Además, FM IgG también se unió a DRG
humano. Estos hallazgos indican que FM IgG
induce hipersensibilidad sensorial dolorosa
al sensibilizar aferentes nociceptivos
periféricos y sugiere la posible eficacia de
tratamientos capaces de reducir los títulos
de IgG en pacientes con FM.
genética
Se sabe que el dolor crónico es
moderadamente heredable, y muchos
estudios han tratado de descubrir qué genes
están involucrados. Sin embargo,
consideraremos solo algunos de ellos para
resumir los principales hallazgos. Aunque la
revisión de Jansseny otros. identificaron un
total de 30 genes relacionados con FM (52),
los estudios individuales generalmente se
concentran en menos asociaciones. Por
ejemplo, el estudio de Gerraet al.utilizó
análisis de combinación de SNP y basados
en la familia, pero no encontró ninguna
evidencia de genes asociados con FMpor sí
mismo, aunque SNP rs6454674 (CNR1, el gen
del receptor cannabinoide 1) resultó ser un
marcador potencial de la depresión
relacionada con la FM (53). remany otros.
publicó los hallazgos del mayor estudio de
asociación de todo el genoma del dolor
crónico generalizado. El estudio involucró a
249843 participantes e identificó tres loci
significativos que involucranRNF123, ATP2C1
yCOMT. Sin embargo, la asociación con
RNF123 fue replicado; la asociación con
ATP2C1era sólo una sugerencia; y la
asociación conCOMTno se replicó en 43080
sujetos pertenecientes a cohortes
independientes.RNF123, que se expresa más
en el músculo esquelético que en otros
tejidos, codifica la ubiquitinaproteína ligasa
E3 y desempeña un papel en la inmunidad
innata, el metabolismo de las proteínas y la
progresión del ciclo celular;ATP2C1codifica la
proteína de bomba de calcio dependiente de
magnesio alimentada por ATP hSPCA1 que
interviene en la captación de Golgi de Ca(2+)
y Mg(2+) citosólicos (54).
Otros
Katzy otros. han encontrado que los pacientes
con FM tienen una presión intramuscular muy
anormal (que podría ser una consecuencia de
todo lo anterior): la presión muscular media en
los pacientes con FM fue de 33,48 ± 5,90 mmHg
(solo dos de los 108 pacientes tenían una
presión de <23 mmHg, mientras que la de los
pacientes control con enfermedad reumática
fue de 12,23 ± 3,75 mmHg (rango 3-22 mmHg).
Tanto la doloremetría como la palpación digital
revelaron que los pacientes con FM también
tenían más puntos sensibles que los controles
(55).
Finalmente, Leviny otros. utilizó
espectrometría de masas para revelar
diferencias significativas en la concentración
de 2-araquidnoilglicerol (2-AG) y anandamida
(dos endocannabinoides) en diferentes áreas
del cerebro entre ratas macho y hembra: la
concentración de 2-AG fue menor en la
sustancia gris peryacueductal de las
hembras ( PAG) que en el PAG de los
machos, mientras que no hubo diferencia en
las concentraciones de PAG 2-AG entre las
hembras en diferentes etapas del ciclo estral.
La inmunohistoquímica seguida de
proteómica confirmó la prevalencia de las
enzimas del sistema endocannabinoide 2-AG
en el PAG femenino (56).
Mensajes para llevar a casa
• Los estudios confirmaron asociaciones
significativas entre la FM adulta y la exposición a
factores estresantes como abuso físico/sexual/
emocional, trauma médico; podría estar
relacionado con alteraciones en la señalización
de glucocorticoides (42, 46).
• Un estudio en animales encontró que los
ratones tratados con IgG extraídas de
pacientes con FM eran más sensibles al
frío nocivo y a la estimulación mecánica, y
que las fibras nociceptivas en las
preparaciones de los nervios de la piel de
los ratones tratados respondían mejor a
la misma estimulación (51).
• Aunque la revisión de Janssen et al.
identificaron un total de 30 genes
relacionados con FM (52), los estudios
individuales generalmente se concentran en
menos asociaciones (52-54).
Tratamiento
Uno de los tratamientos más importantes.
Reumatología Clínica y Experimental 2022

para FM es el uso de antidepresivos, cuya
validez fue confirmada por un estudio
naturalista de 6 meses realizado por Carmassi
et al.(57). Sin embargo, los médicos deben tener
cuidado de no usarlo indiscriminadamente,
especialmente en el caso de pacientes jóvenes,
como Hengartneret al.encontró que la
duloxetina conduce a una mayor incidencia
estadísticamente significativa de eventos
adversos psiquiátricos graves emergentes del
tratamiento que el placebo en pacientes con
JFM (58). Además, aunque no se recomiendan
en las guías, estudios recientes han demostrado
que muchos pacientes con FM siguen siendo
tratados con opioides (59).
Ensayos clínicos farmacológicos Los resultados de
dos ensayos dignos de mención se publicaron en
2021. El primero, que no se centró principalmente
en la FM, investigó las propiedades moduladoras
del dolor a largo plazo de la ketamina después de
un año de seguimiento en 256 pacientes que se
sometieron al menos a un tratamiento mensual.
administración en 30 clínicas francesas del dolor en
las que se prescribe con frecuencia ketamina. El
criterio principal de valoración del estudio fue la
intensidad del dolor antes y después de cada una
de las 12 administraciones, medida con una escala
numérica de calificación del dolor de 0 a 10, que
disminuyó significativamente de una media de 6,8 ±
1,8 al inicio (n = 240) a 5,7 ± 1,8 después de 12
meses (n=93). El tamaño del efecto del criterio
principal de valoración fue de 0,61, pero los
pacientes con FM tuvieron los peores resultados
(60).
El segundo ensayo involucró naltrexona en
dosis bajas, que no solo es un tratamiento
prometedor para la FM, sino también para
pacientes "intoxicados" por un tratamiento
con opioides injustificado. jacksonet al.
investigó el papel de la naltrexona en
pacientes con hiperalgesia inducida por
opioides y pacientes con FM y encontró que
la tolerancia al dolor mejoró en ambos
grupos de manera estadísticamente
significativa y que hubo un gran tamaño del
efecto (61), lo que confirma la importancia de
la modulación del sistema opioide .
El año pasado también vio la continuación de
los estudios sobre el papel del cannabis en el
tratamiento de la FM. Una encuesta reciente de
pacientes con FM encontró que 632 (72,0 %)
dijeron que habían pasado a usar productos
cannabinoides en lugar de medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (59,0 %),
opioides (53,3 %).
Reumatología Clínica y Experimental 2022
Fibromialgia: revisión de un año 2022 / V. Giorgi et al.
gabapentanoides (35,0%) o benzodiazepinas
(23,1%) (62). Aunque todavía hay solo unos
pocos ensayos de cannabis realizados
formalmente, su uso está respaldado por los
resultados de estudios espontáneos y
naturalistas en clínicas ambulatorias y
encuestas de pacientes (63-65).
Ensayos clínicos no farmacológicos por Carlosy
otros. han investigado los beneficios de una
fórmula fija de acupuntura en 16 zonas
corporales diferentes de 96 pacientes, y han
encontrado una mejora estadísticamente
significativa en 12 zonas, especialmente en el
abdomen y los antebrazos, mientras que los
peores resultados se han registrado en el cuello,
el tórax, el glúteo izquierdo, y muslo derecho. El
tratamiento también mejoró significativamente
la fatiga y la calidad del sueño (66).
Es bien sabido que la educación tiene un efecto
positivo en los pacientes con FM, y un estudio
de Ceballos-Laitaet al.ha confirmado la
importancia de la educación en neurofisiología
del dolor (67). Además, un estudio de 12
semanas realizado por Serratet al. probó los
efectos de agregar educación en neurociencia
del dolor al tratamiento de múltiples
componentes (ejercicio, terapia cognitiva
conductual y atención plena además del
tratamiento habitual) y descubrió que el
tratamiento de múltiples componentes condujo
a mejoras significativas en el dolor, la
kinesiofobia, la función física y el deterioro
funcional con un tamaño del efecto grande, así
como mejoras moderadas en fatiga, ansiedad y
depresión con un tamaño del efecto medio; el
número de pacientes necesarios para tratar fue
de dos, y los que no respondieron tenían
puntuaciones de depresión basales más altas
(68).
Ensayos clínicos de neurofisiología La mayoría
de los ensayos de 2021 involucraron
estimulación magnética transcraneal repetitiva
(rTMS) o estimulación de corriente continua
(DCS). En un juicio realizado por Argamanet al.,
27 pacientes mujeres con FM recibieron series
reales y ficticias de M1-rTMS de 10 Hz durante
dos semanas separadas por un período de
lavado (69). Solo la serie real condujo a la
reducción esperada de los síntomas
relacionados con la FM, que se correlacionaron
con cambios en la conectividad funcional en
estado de reposo (rsFC) en las áreas del cerebro
asociadas con el procesamiento y la modulación
del dolor.
Curiosamente, Guinoty otros. encontró que la
adición de rTMS a un régimen de tratamiento de
múltiples componentes (MT) que consiste en
entrenamiento aeróbico, ejercicios en piscina y
relajación no tuvo un efecto adicional sobre el
dolor, ya que la reducción en el número
promedio semanal de episodios de dolor
informados diariamente (n= 39) no fue
significativamente diferente entre los dos
grupos. El análisis de varianza bidireccional
(ANOVA) de la escala analógica visual del dolor,
la aptitud cardiorrespiratoria, la calidad de vida,
la depresión y las puntuaciones catastrofistas
mejoraron significativamente después de 14
semanas y se mantuvieron estables hasta la
semana 40 (70).
Un estudio español de 170 pacientes
mujeres divididas en tres grupos: el
primer grupo se sometió a un programa
de ejercicio físico (EF) de baja intensidad
durante 8 semanas (dos sesiones de 60
minutos/semana), el segundo recibió TMS
de alta frecuencia durante cinco 20
-sesiones de un minuto/semana durante
dos semanas, y la tercera fue un grupo
control. Al final de los tratamientos, el
grupo de TMS mostró mejoras
significativas en todas las variables del
estudio excepto en la satisfacción; el
grupo de PE mostró mejoras en el umbral
de dolor a la presión promedio, el impacto
general percibido de la FM y las
puntuaciones totales, la velocidad y la
potencia, la resistencia y la capacidad
funcional, la ansiedad, la depresión y el
estrés; y no hubo mejoría en ninguna de
las variables en el grupo de control. Los
autores concluyeron que la TMS y la PE
tienen efectos beneficiosos similares
sobre el estado físico,
Una revisión de la eficacia de la rTMS (72) en
18 estudios con un total de 643 participantes
encontró que redujo significativamente el
impacto de la FM según lo evaluado
mediante el Cuestionario de impacto de la
fibromialgia que fue mayor en pacientes
mayores y persistió durante al menos dos
semanas después de la última sesión de
tratamiento. Lo mismo sucedió con las
reducciones en el dolor, la depresión y la
ansiedad, y los efectos sobre el dolor y la
depresión siguieron siendo significativos
hasta seis semanas después de la última
sesión. No hubo eventos adversos graves en
ninguno de los estudios revisados.
caumoet al.(73) han encontrado que el anodal
(a)-tDCS basado en el hogar (veinte 20 min-
1069
Fibromialgia: revisión de un año 2022 / V. Giorgi et al.
Las sesiones de ute a 2 mA bifrontalmente, con
el electrodo anódico en la corteza prefrontal
dorsolateral izquierda (l-DLPFC) redujeron las
puntuaciones totales de la escala de
catastrofización del dolor (PCS) en un 51,38 % en
comparación con el 26,96 % después de la tDCS
simulada y el perfil total de dolor crónico :
Cribado (PCP:S) total en un 31,43% frente a un
19,15% en una muestra de 48 pacientes.
También mejoró los síntomas depresivos y la
calidad del sueño, y aumentó la tolerancia al
dolor por calor (HPTo).
Sin embargo, los resultados de un ensayo más
amplio realizado por Samartin-Vegaet al.la
participación de 130 pacientes tiene desafíos la
eficacia de tDCS como tratamiento para la FM. El
objetivo de la prueba fue establecer el área
óptima (utilizando M1, la corteza prefrontal
dorsolateral, la corteza opérculo-insular y un
procedimiento simulado) para administrar tDCS
anódica de 2 mA sobre el hemisferio izquierdo
en quince sesiones de 20 minutos. El ANOVA de
modelo mixto lineal mostró efectos
significativos del tratamiento en términos de
dolor clínico, dolor experimental, fatiga y
trastornos cognitivos y del sueño
independientemente del grupo, aunque los tres
grupos activos de tDCS mostraron una mejora
significativamente mayor en las puntuaciones
de ansiedad y depresión que el grupo simulado
(74).
Un ensayo interesante comparó dos
grupos de 15 pacientes cada uno que se
sometieron a tres sesiones de rTMS de
alta frecuencia (10 Hz) o 20 minutos de 2
mA a-tDCS sobre la DLPFC izquierda
durante el transcurso de una semana (75).
Al final del estudio, el 66,6 % de los
pacientes del grupo de rTMS y el 26,6 %
de los del grupo de tDCS lograron una
reducción en la puntuación VAS inicial del
dolor de al menos un 30 % (pag=0,028).
La estimulación nerviosa eléctrica
transcutánea (TENS) portátil es un
tratamiento prometedor que puede ser más
factible que la estimulación cerebral. Un
ensayo controlado aleatorizó a pacientes con
FM a un dispositivo TENS portátil activo
(n=62) o simulado (n=57) durante tres meses
y, al final de este período, no encontró
diferencias entre los grupos en la impresión
global de cambio del paciente ( PGIC) en la
población ITT. Sin embargo, entre los 60
sujetos que eran más sensibles al dolor, las
puntuaciones de PIGC entre grupos estaban
a favor del grupo de tratamiento activo, que
también mostró
1070
mejoras en la puntuación total del
FIQR, el ítem de dolor del FIQR, el
Inventario Breve del Dolor (BPI)-
Interferencia y el Cuestionario de
Déficits Percibidos (PDQ) (76).
Reseñas
La mayoría de las revisiones de tratamientos
de FM publicadas en 2021 consideraron
tratamientos no farmacológicos. Una
revisión de nueve ensayos aleatorios y
controlados por Da Silvay otros. encontraron
reducciones clínica y estadísticamente
significativas en el dolor cuando cada
ejercicio se realizó en 1–2 o 3–5 series de
respectivamente 4–12 o 5–20 repeticiones
dos veces por semana durante 8–12
semanas a intensidades de 40–80%, con una
repetición al esfuerzo máximo o máximo
percibido (77). Otra revisión de 167 ensayos
controlados aleatorios con un total de 11 012
pacientes que evaluaron 22 tratamientos no
farmacológicos por Kundakciet al.encontró
que el ejercicio, la balneoterapia, el masaje,
los tratamientos psicológicos y las
intervenciones multidisciplinarias mejoraron
las puntuaciones del FIQ, y los análisis de
subgrupos de todas las formas de ejercicio,
excepto el ejercicio de flexibilidad, mostraron
mejoras en el dolor y la depresión, los
ejercicios de fortalecimiento y mente-cuerpo
mejoraron la fatiga y los ejercicios aeróbicos.
y ejercicios de fortalecimiento mejoraron el
sueño. Los tratamientos psicológicos como
la terapia cognitivo-conductual y la atención
plena mejoraron las puntuaciones de FIQ, el
dolor, el sueño y la depresión, pero no la
fatiga. Estos hallazgos sugieren que las
intervenciones no farmacológicas deben
individualizarse en función del síntoma
predominante (78), ya que se ha demostrado
que la terapia cognitivo-conductual es más
beneficiosa en el caso del insomnio (79).
Una revisión muy completa de 224 ensayos
de Mascarenhasy otros. investigó las
mejores asociaciones de tratamientos para
pacientes con FM y encontró evidencia de
alta calidad a favor de la terapia cognitivo-
conductual para mejorar el dolor a corto
plazo y a favor de los depresores y
antidepresivos del sistema nervioso central a
mediano plazo. La evidencia de alta calidad
también favoreció el uso de antidepresivos
para mejorar la calidad de vida a corto plazo,
y depresores del sistema nervioso central y
antidepresivos a mediano plazo. Sin
embargo,
las asociaciones no excedieron el cambio
mínimo clínicamente importante (dos puntos
en una escala de dolor de 11 puntos y 14
puntos en una escala de calidad de vida de
101 puntos), y hubo una falta de datos sobre
los resultados a largo plazo (80) . Finalmente,
dos revisiones se refirieron al uso y la
efectividad de los tratamientos emergentes
con levoacetilcarnitina (81) y lidocaína
intravenosa (82).
Mensajes para llevar a casa
• Un ensayo clínico que investigó las propiedades
moduladoras del dolor a largo plazo (1 año) de
la ketamina encontró el tamaño del efecto más
pequeño en pacientes con FM (60) .
• La naltrexona en dosis bajas puede ser útil para
pacientes con FM, también en aquellos que
están "intoxicados" por tratamientos con
opioides inadecuados (61).
• Muchos estudios que investigaron el papel
de la rTMS y la tDCS encontraron que
pueden reducir significativamente el
impacto de la FM, aunque los datos no
siempre son consistentes (69-76).
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