COMPARACION DE LA APLICACIN LOS CRITERIOS DE CLASIFICACIN

DEL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGA 1987 Y DEL CONCENSO

DE ACR /EULAR 2010, EN PACIENTES NATIVOS DE LA REGION PUNO.

Marisol Mamani Apaza, Alexander Ivan Quispe Mamani

Asesor: Oscar Vega Hinojosa

I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

DESCRIPCION DEL PROBLEMA
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistmica y autoinmune que afecta
alrededor del 1% de la poblacin general (1). Un estudio COPCORD el 2010
determin una prevalencia de 1,2% en la ciudad de Juliaca. (2). La importancia del
manejo de la AR es evitar la progresin de la enfermedad (3), debido a que el solo
pinzamiento articular determina la futura discapacidad articular (4,5). En la
actualidad existen dos sistemas de clasificacin: los Criterios ARA o ACR 1987 (6)
y los Criterios ACR/EULAR 2010 (7); la diferencia entre ambos mtodos radica en
que los criterios ACR/EULAR determinan a los pacientes con tiempo de evolucin
menor a un ao y los criterios ACR 1987 fueron creados para propsitos de
investigacin y dirigido a grupos de poblacin con ms de 7 aos (2) de enfermedad
(8). La poblacin de la Regin Puno afectada por AR, en teora, superara las 15 000
personas; por otro lado en la oferta de servicios solo se cuenta con dos profesionales
especializados en diagnstico y seguimiento; lo que nos invita a especular en el

costo social que abarca su manejo; por ello es necesario estimar los alcances de
estos mtodos diagnsticos para que profesionales mdicos interesados ayuden en la
intervencin oportuna, para su atenuacin y control.
La artritis reumatoide es una enfermedad sistmica y autoinmune crnica que afecta
al 1% de la poblacin general (1), siendo ms frecuente en mujeres. Adems
existen ligeras variaciones con la localizacin geogrfica y en los grupos tnicos
dentro de un pas, mientras que es considerablemente ms alta en otros grupos.
En el Per la prevalencia determinada por primera vez, fue de 0,5% por un estudio
COPCORD realizado el 2007, en una comunidad urbano-marginal de lima(2) cuyo
resultado fue de 0.5% a diferencia de un estudio con la misma metodologa
realizado

en

nuestra

regin

sobre

Prevalencia

de

manifestaciones

musculoesquelticas y discapacidad asociada en una poblacin de puno el 2010(3)

observando un comportamiento diferente de la artritis reumatoide obteniendo un
resultado de 1.2% para esta enfermedad a diferencia.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

Cul es la diferencia de aplicacin de los Criterios de Clasificacin ACR 1987 y

ACR/EULAR 2010 en una poblacin que padece AR de una cohorte de poblacin
nativa con padecimientos reumticos de la Regin Puno?.

II. ANTECEDENTES
Los criterios ACR de 1987 diagnostican tardamente los casos de AR. En esta etapa
los criterios clnicos (1 a 4) son sensibles pero poco especficos de AR, mientras que
el resto son poco sensibles aunque muy especficos En estudios longitudinales de
pacientes con artritis de reciente comienzo se ha demostrado que el nmero de
criterios que se cumplen aumenta con la duracin del seguimiento y que no todos
los criterios se comportan igual (Saraux, 2001). En las fases iniciales de la
enfermedad, los criterios clnicos (del 1 al 4) tienen una buena sensibilidad (la
probabilidad de que aparezcan en los pacientes que tienen AR es alta) pero mala
especificidad (la probabilidad de que aparezcan en los que tienen otro tipo de artritis
diferente a AR, es alta), mientras que los ndulos y el FR tienen buena especificidad
(no suelen aparecer en los pacientes que tienen una artritis diferente de AR) pero
baja sensibilidad (tampoco suelen aparecer en etapas iniciales de la AR) (Saraux,
2001). Tampoco las alteraciones radiolgicas aparecen en etapas iniciales de la AR.
Quizs el factor reumatoide sea el ms til de todos los criterios (Saraux, 2001).
Los criterios de la ACR de 1987 se han utilizado hasta la actualidad para el
diagnstico en pacientes con enfermedad de comienzo reciente; sin embargo, hay
que tener en cuenta que esos criterios se desarrollaron en una poblacin pacientes
seleccionados segn la presencia o no

de la enfermedad, con la intencin de

clasificarlos, no de diagnstico. Por consiguiente, su rendimiento en las fases

iniciales de la enfermedad est limitado porque:

El diagnstico no fue el objetivo primario para el desarrollo de los criterios,

1.

La mayora de los pacientes tenan una enfermedad de larga evolucin,

2.

No se evalu el valor predictivo de cada criterio debido a que el nmero de

pacientes y controles estaba definido de antemano,

3.

Los controles tenan enfermedades, en ocasiones claramente diferentes a la AR,

4.

Los criterios 5, 7 y en ocasiones el 6, aparecen al menos un ao despus del

comienzo de los sntomas, por lo que no tienen sensibilidad en las fases iniciales de la
enfermedad (Saraux, 2001)
En muy pocos estudios se ha investigado el valor diagnstico de los criterios ACR de
1987 en cohortes de pacientes con artritis de reciente comienzo, y es difcil comparar
sus resultados debido a diferencias en las caractersticas clnicas de los pacientes, la
duracin de la enfermedad y los desenlaces analizados (Dugowson, 1990; Taylor,
1991; Kaarela, 1995; Harrison, 1998; Hulsemann, 1999; Saraux, 2001).

III. JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACION

De acuerdo a informacin de prevalencia en nuestra regin existira alrededor de
1600 pacientes con artritis reumatoide 1.2 % dicha cifra tiene un porcentaje elevado
los cuales estaran sujetos al riesgo de discapacidad producto del desarrollo de la
enfermedad

por este motivo la realizacin del presente trabajo

es revelar la

aplicacin de ambos mtodos y difundirlos para un manejo homogneo en nuestra

regin

IV. MARCO TEORICO

DEFINICIN:
La artritis reumatoide es una enfermedad multisistmica inflamatoria crnica,
considerada autoinmune, caracterizada por la inflamacin, dolor, y destruccin de
las articulaciones sinoviales, lo que lleva a gran invalidez y mortalidad prematura.
Una de sus caractersticas principales son los cambios estructurales, que se pueden
visualizar por radiografa u otras tcnicas de imagen sin embargo el dao es
raramente evidente en las primeras etapas de la enfermedad, ya que se acumula
constantemente con el tiempo (11).
FISIOPATOLOGIA
Hallazgos

recientes incluyen la relacin entre el eptopo compartido, el

tabaquismo y la generacin de anticuerpo anti-CCP, As como tambin la labor en

la sealizacin dentro de las clulas T reguladoras se ha identificado el secuestro de
la protena quinasa C; La exposicin TNF interfiere con la compartimentacin de
protena quinasa C, explicando su inhibicin de la funcin de las clulas T
reguladoras. Micropartculas de plaquetas han surgido como importantes
mediadores proinflamatorios a travs de sus efectos estimulantes sobre sinoviocitos
tipo fibroblasto. Los mecanismos por los que los

fibroblastos invaden a los

sinovicitos son cada vez aclarada. El conocimiento de la patognesis de la artritis

reumatoide contina expandindose. (30)

Estudios realizados en el 2012 proporcionan idea de un desencadenante ambiental

potencialmente crtico en la patognesis de la AR, el cual es una bacteria gram
negativa Porphyromonas gingivalis que es la nica bacteria capaz de expresar
desiminasa peptidyl arginina, enzima responsable de la modificacin de arginina en
citrulina(7) este estudio ha sugerido que la infeccin crnica por P. gingivalis es un
cofactor en el desarrollo y progresin de la AR ya que los anticuerpos anti- P
gingivalis se han demostrado que se correlaciona con la presencia de
ACPA( anticuerpos frente a pptidos/protenas citrulinadas )(8,9) y este a su vez
medido por anti pptido cclico citrulinado anti-CCP 2 pero an queda dudas acerca
del mecanismo directo a travs de los efectos sobre la generacin de RF o ACPA en
la cavidad oral o en estructuras linfticas afines(10).

EPIDEMIOLOGIA
La Artritis Reumatoide afecta al 1% de la poblacin general (1). Los resultados de
los estudios poblacionales muestran una prevalencia de 0,5 -1.0 % de AR en los
adultos en los pases desarrollados. . La prevalencia aumenta con la edad y es
ms

alta

en

las

mujeres

mayores

de

65

aos,

lo

que

sugiere

involucracin de factores hormonales. (31)

En el Per la prevalencia determinada por primera vez, fue de 0,5% por un estudio
COPCORD realizado el 2007, en una comunidad urbano-marginal de Lima (2)

DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION
El diagnstico de AR es fundamentalmente clnico. Los exmenes de laboratorio
son una herramienta auxiliar de importancia, pero no existe ningn examen de
laboratorio que haga el diagnstico inequvoco de esta enfermedad. A causa de
esto en 1987 el Colegio Americano de Reumatologa revis los criterios de
clasificacin de la Artritis Reumatoide de 1956 que incluan 11 criterios con 19
exclusiones, empleando trminos como: Artritis Reumatoide Definida, que requera
al menos 5 criterios y 6 semanas de sntomas articulares; Artritis Reumatoide
Probable, que requiri al menos 3 criterios y 4 semanas de sntomas; Artritis
reumatoide posible cuando estaban presentes dos de los siguientes criterios:
rigidez matinal, historia de dolor o inflamacin articular, ndulos subcutneos, o
protena C reactiva o eritrosedimentacin elevada. Las exclusiones se basaban
principalmente en la presencia o evidencia de otras enfermedades como el LES, la
Esclerosis Sistmica Progresiva, o el hallazgo de elementos diagnsticos como la
presencia de cristales en el lquido sinovial. Con el objeto de mejorar la
especificidad y simplicidad de stos criterios, el mismo comit los revis en 1958 y
agreg la categora de AR clsica cuando se reunan 7 de los 11 criterios
originales. Estos criterios se utilizaron por casi 30 aos; Sin embargo en 1987 el
Colegio Americano de Reumatologa estableci unos nuevos criterios que son los
utilizados actualmente

1. CRITERIOS ARA 1987

Estos criterios permiten obtener una sensibilidad de 91-94% y una
especificidad de 89%. Adems no se requiere de calificacin de AR clsica,
definida o probable como tampoco existen exclusiones. Por la facilidad de
implementarlos, as como su alta sensibilidad y especificidad (19).
Los criterios de ARA 1987 fueron basados en su capacidad para distinguir
entre 262 pacientes con artritis reumatoide establecida (duracin media 7,7
+- 8,6 aos) y 262 con otras enfermedades reumticas de similar duracin
(artrosis, lupus eritematoso sistmico, fibromialgia y otras) (Arnett, 1988)
remplazando el trmino diagnstico por clasificacin. (14), es por tanto que
los criterios ACR de 1987 tienen buena sensibilidad y especificidad para
clasificar AR ya establecida. Se considera AR probable cuando estn
presentes 4 ms criterios de los 7 que conforman la lista. Esta clasificacin
diagnstica tiene una sensibilidad que vara entre el 75% - 95% y una
especificidad del 73% - 95% (Arnett, 1988; Hakala, 1993; Levin, 1996).
Para establecer criterios se determin la sensibilidad y la especificidad de
los diferentes sntomas, signos, pruebas de laboratorio y radiografas (12).
Estos criterios incluan:
1) Rigidez matutina; esta es una queja comn en la artritis reumatoide.
Vara de un escasamente rigidizacin perceptible de los dedos, a veces es
una temprana premonicin de la enfermedad, llegando a la trpida,
turgente inmovilidad que en la artritis avanzada genera la vigilia y

desesperacin del paciente. Este sntoma no es especfico, se producen

tambin en otras formas de artritis incluyendo la osteoartritis, pero es
suficientemente caracterstica para dirigir los criterios de diagnstico
para la artritis reumatoide propuesto por la ACR siendo las manos las
que se ven afectadas principalmente.
2) Artritis de 3 o ms grupos articulares,;
3) Artritis
de
las
articulaciones

interfalngicas

proximales,

metacarpofalngicas o articulaciones de la mueca;

4) Artritis simtrica;
5) Ndulos reumatoideos;
6) presencia de factor reumatoideo; que se produce como resultado de
activacin de las clulas B policlonales (26) el factor reumatoideo es un
anticuerpo dirigido contra la fraccin contra determinantes antignicos
sobre

el

fragmento

cristalizable

(Fc)

de

las

molculas

de

inmunoglobulinas G (IgG). Aunque los RF, generalmente, se han

asociado con la artritis reumatoide (AR), pueden estar presentes en
personas normales y estn elevados en una proporcin de pacientes con
otras enfermedades, incluyendo enfermedades reumticas, infecciones
virales, enfermedades inflamatorias agudas y crnicas. Los RF asociados
con AR son, generalmente, especficos para la IgG humana y son de
mayor afinidad. Incluyen no slo RF IgM, sino tambin RF IgG, IgA e
IgE. Por el contrario, los RF asociados con otras enfermedades son, con
frecuencia, de menor afinidad. Ademas

constituye un elemento

importante para el clnico como ayuda diagnstica y marcador pronstico

en la AR. No obstante, su relativa falta de especificidad ha condicionado
su uso e interpretacin en la prctica clnica. Sin duda, el principal y ms

importante avance en el descubrimiento de nuevos biomarcadores en la

AR han sido los denominados anticuerpos frente a pptidos/protenas
citrulinados (ACPA) ( 25), a pesar de eso sigue siendo la

prueba

serolgica ms utilizada para el apoyo diagnstico de la Artritis

Reumatoidea pesar de no es especfico para esta enfermedad ya que la
positividad de RF se puede ver en varias enfermedades distintas a la
artritis reumatoide, tales como otras enfermedades reumticas y la
infeccin viral, as como en individuos normales. (26)

7) Cambios radiolgicos: Estos cambios estructurales son consecuencia de

las erosiones y estrechamientos del espacio articular. La prevencin de
erosiones en las articulaciones en buen estado a menudo se considera ser
ms

importante

que

la

prevencin

de

progresin en las articulaciones ya daadas, especialmente en pacientes

con AR temprana. Sin embargo en un estudio cohorte de pacientes con
AR con un seguimiento durante los primeros 6 aos de la enfermedad, la
progresin del ya existente dao result tan importante como nuevas
anormalidades en articulaciones previamente no daadas. (18).
Radiografa es til para el diagnstico del paciente con principios de
enfermedad o en uno con enfermedad avanzada en quien el cambio en
las radiografas es un ndice de la eficacia de la farmacoterapia. Es
necesario radiografas de mltiples articulaciones, ya que la distribucin

de los resultados es a menudo la clave para el correcto diagnstico

diferencial. ( 17).
Un buen estudio debe permitir el anlisis de los tejidos blandos y de las
estructuras osteoarticulares. Las radiografas que son ms tiles en el
diagnstico son las de manos y en algunos casos, tambin pueden aportar
informacin adicional, las de pies. Los signos radiolgicos ms
frecuentes de artritis reumatoidea

Aumento de volumen de partes blandas periarticulares.

Osteoporosis yuxtaarticular.

Disminucin del espacio articular.

Periostitis.

Erosiones articulares.

Destruccin articular.

Subluxaciones, luxaciones, alteraciones en el alineamiento.

Anquilosis (fibrosa, sea). (30)

Cuadro N1 CRITERIOS REVISADOS EN 1987 PARA LA CLASIFICACIN DE

LA ARTRITIS REUMATOIDE
Criterio
Definicin
1

Rigidez matutina

Artritis de tres o ms
articulaciones

3
4

Artritis de las
articulaciones de las
manos
Artritis simtrica

Ndulos reumatoides

Factor reumatoide en
el suero

Cambios radiolgicos

Rigidez matutina y en las articulaciones y

alrededor de ellas por lo menos de una hora de
duracin antes de la mejora mxima.
Al menos tres reas articulares deben tener
simultneamente hinchazn de tejidos blandos o
derrame (no slo crecimiento seo), observado
por un mdico. Las 14 reas articulares posibles
son:
Interfalngicas proximales (IFP)
Metacarpofalngicas (MCF)
Muecas
Codos
Rodillas
Tobillos, y
Metatarsofalngicas (MTF), derechas e
izquierdas.
Al menos un rea articular inflamada, segn se
describe antes de la mueca, MCF o IFP
proximal.
Afeccin simultanea de las mismas reas
articulares (como en 2) en ambos lados del cuerpo
(el trastorno bilateral de IFP, MCF y MTF es
aceptable sin absoluta simetra).
Ndulos subcutneos sobre las prominencias
seas, superficies extensoras o regiones
yuxtaarticulares, observadas por un mdico.
Demostracin de cantidades anormales de factor
reumatoide en el suero por un mtodo que sea
positivo en menos de 5% de la poblacin de
controles normales.
Cambios radiolgicos tpicos de artritis
reumatoide en la radiografa PA de manos y
muecas

Los criterios 1 hasta el 4 estn presentes por al menos 6 semanas. Definindose

como artritis reumatoide por la presencia de 4 o ms criterios y no calificar como
probables, definidos y clsicos. Demostrando un 91-94% de sensibilidad y un 89%

de especificidad para la AR cuando se compar con sujetos control sin Artritis

Reumatoide (19). Facilitando el diagnstico an en ausencia de enfermedad erosiva
y deformante. El no cumplimiento de estos criterios en su totalidad no invalida el
diagnstico de AR ya que en etapas precoces pueden estar ausentes, ni deben
retrasar el inicio del tratamiento.
Sin embargo estos criterios de clasificacin 1987, se desarroll en pacientes con
enfermedad de larga data con el objetivo de ser especfico y no sensibles motivando
as crticas por su falta de sensibilidad en la enfermedad temprana (13). Esto se
explica porque en la enfermedad de reciente comienzo los criterios clnicos (1 a 4)
tienen una buena sensibilidad (la probabilidad de que aparezcan en los pacientes que
tienen AR es alta) pero mala especificidad (la probabilidad de que aparezcan en los
que tienen otro tipo de artritis diferente a AR, es alta), mientras que los ndulos y el
FR tienen buena especificidad (no suelen aparecer en los pacientes que tienen una
artritis diferente de AR) pero baja sensibilidad (tampoco suelen aparecer en etapas
iniciales de la AR) (Saraux, 2001). Tampoco las alteraciones radiolgicas aparecen
en etapas iniciales de la AR (14). Concluyendo Sarux 2001 quizs el factor
reumatoide sea el ms til de todos los criterios.
En muy pocos estudios se ha investigado el valor diagnstico de los criterios ACR
de 1987 en cohortes de pacientes con artritis de reciente comienzo, y es difcil
comparar sus resultados debido a diferencias en las caractersticas clnicas de los
pacientes, la duracin de la enfermedad y los desenlaces analizados (Dugowson,

1990; Taylor, 1991; Kaarela, 1995; Harrison, 1998; Hulsemann, 1999; Saraux,
2001). (14)
2. LOS CRITERIOS DE ACR / EULAR 2010
En las ltimas dcadas, el reconocimiento del papel central de un
diagnstico precoz y la administracin precoz de DMARS, mejoraron el
manejo de la artritis reumatoide logrando reducir el riesgo de discapacidad
permanente, que es la consecuencia perjudicial ms significativa a largo
plazo de la enfermedad (16). Por estas razones, el reconocimiento temprano
de la AR se ha convertido en un tema central en la prctica clnica es por eso
que en el 2010, la ACR y la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR)
han desarrollado conjuntamente nuevos criterios de clasificacin, con el
objetivo de permitir a principios de clasificacin de pacientes, el tratamiento
y la inclusin en los ensayos clnicos.

CRITERIOS DE CLASIFICACION DE ARTRITIS REUMATOIDE 2010 ACR/EULAR

Poblacin blanco (quines deberan ser incluidos?): pacientes que:
1) Tengan al menos una articulacin con clnica de sinovitis (tumefaccin), y

2) Cuya sinovitis no pueda explicarse por otra enfermedad.

Criterios de clasificacin (se requiere un puntaje de 6/10 para que el
paciente sea clasificado definitivamente con diagnstico de AR
a) Articulaciones
1 articulacin grande
comprometidas
2 a 10 articulaciones grandes
1 a 3 articulaciones pequeas (con o sin
compromiso de articulaciones grandes)
4 a 10 articulaciones pequeas (con o sin
compromiso de grandes articulaciones)
Ms de 10 articulaciones (con al menos 1
articulacin pequea)
b) Serologa (se requiere al
FR y anti ACPA menos de un resultado para
FR + a ttulos bajos o ACPA + a ttulos
realizar la clasificacin)
bajos
FR + a ttulos altos o ACPA + a ttulos
altos
c) Reactantes de fase aguda (se VSG o PCR normal
requiere al menos de un
VSG o PCR anormal
resultado para realizar la
clasificacin)
d) Duracin de los sntomas
Menos de seis semanas
Seis semanas o mas

Puntaje
0
1
2
3
5
0
2
3
0
1
0
1

Estos datos clnicos y de laboratorio se combinan en una puntuacin que vara

de 0 a 10. Donde la clasificacin como " RA Definitiva " se basa en la
presencia confirmada de sinovitis en al menos 1 articulacin , la ausencia de una
alternativa de diagnstico que explica mejor la sinovitis, y el logro de una
puntuacin total de 6 o mayor ( de 10 posibles ) a partir de las puntuaciones
individuales en 4 dominios: nmero y el sitio de articulaciones afectadas
(puntuacin rango 0-5 ) , anomala serolgicas ( rango de puntuacin de 0-3) ,
en respuesta de fase aguda elevada ( rango de puntuacin de 0-1 ) , y la duracin
de los sntomas ( 2 los niveles; variar 0-1 ) . (11)

Incluyen induracin y recuento de articulaciones inflamadas, reactantes de

fase aguda, los anticuerpos de pptidos citrulinados anti-cclicas (ACPA) o el
factor reumatoide (FR), y la duracin de los sntomas. (11)

1) Articulaciones comprometidas:
El compromiso articular se refiere a tumefaccin o sensibilidad, que
podra ser confirmada por imgenes. Las articulaciones interfalngicas
distales, primera carpometacarpianas, y primera metatarsofalngicas
deben ser excluidas de la valoracin. Las articulaciones afectadas se
categorizan de acuerdo a la localizacin y el nmero de articulaciones
comprometidas.
Las articulaciones grandes: hace referencia a hombros, codos, rodillas,
caderas, tobillos; las articulaciones pequeas: hace referencia a
articulaciones metacarpofalangicas, interfalangicas proximales, segunda
a quinta metatarsofalangicas, interfalangicas del pulgar y muecas.

2) SEROLOGA (se requiere al menos de un resultado para realizar la

clasificacin:
A. Los anticuerpos antipptidos cclicos citrulinados (ANTI-CCP).
Estos autoanticuerpos actan contra las protenas citrulinadas que se
encuentran en el lquido sinovial y que reaccionan contra los pptidos
antignicos, tales como la filagrina epidrmica humana y la
profilagrina. La filagrina se encuentra implicada en los procesos de

organizacin de las estructuras del citoesqueleto, en las clulas

epiteliales. Adems se sintetiza como una protena precursora grande
fosforilada llamada profilagrina. Durante la diferenciacin de las
clulas epiteliales la profilagrina sufre un proceso postraduccional de
citrulinacin; esta citrulinacin consiste en la sustitucin de un
residuo de arginina (con carga positiva) por citrulina (con carga
neutra). Este proceso es catalizado por la enzima peptidil arginina
diamidasa (PAD), una enzima calcio dependiente y de la cual se han
encontrado seis isoformas, donde adems las enzimas PAD 2 y 4
tienen una mayor relevancia en la AR.10( X)
Las protenas citrulinadas se comportan como neoantgenos y son
presentadas por las clulas presentadoras de antgeno unidas a
molculas del HLA-DR (antgenos de histocompatibilidad). Esto
produce una estimulacin de las clulas T, estimulan las clulas B
para producir autoanticuerpos anti-PCC. Los anticuerpos se unen a
las protenas citrulinadas produciendo una estimulacin del sistema
mononuclear fagoctico. Alteraciones en este proceso pueden llevar a
una respuesta anmala perpetuando la inflamacin, lo que conlleva a
artritis reumatoide. (24)
Los pacientes con AR que tienen positividad para anti-CCP poseen
clulas B en el lquido sinovial, las cuales producen espontneamente
dichos anticuerpos, sugiriendo que la produccin ocurre en la

membrana sinovial inflamada y luego stos son liberados a la

circulacin.
Hoy en da es uno de los marcadores importantes en el diagnostico
precoz de la artritis reumatoide cuyo valor de sensibilidad oscila entre
69.2 y 66.1 % para anti-CCP 2 y anti CCP 3 respectivamente su valor
de especificidad puede llegar hasta 97.3% (4) a diferencia del factor
reumatoide cuyos valores de sensibilidad y especificidad van de 65-80%
y 85% respectivamente (5) lo cual hace al anti-CCP una excelente prueba
de diagnstico. Es importante recalcar el valor pronstico que el antiCCP ha demostrado en pacientes positivos, suele ser ms agresivo en
trminos de actividad y en cuanto al desarrollo de erosiones (6).

La primera prueba confiable para la deteccin de anti-CCP fue

desarrollada por Schellekens y colaboradores durante un estudio en el
que se incluyeron pacientes con AR, controles sanos y pacientes con
algn tipo de infeccin; se obtuvo una especificidad del 98% y una
sensibilidad del 68% para el diagnstico de AR.15
Posteriormente, se desarroll la segunda generacin de pruebas para la
deteccin de anti-CCP (anti-CCP2) en la que se obtuvo una mayor
especificidad

sensibilidad;

sta

fue

de

96.1%

77%

respectivamente.16 Recientemente se ha propuesto el empleo de una

tercera generacin de pruebas para la medicin de anti-CCP; sin

embargo, an no est claramente definido si existen diferencias clnicas

en la sensibilidad y la especificidad entre anti-CCP2 y anti-CCP3.( 20 )
Esta medicin de anti-CCP puede ser til en los criterios de diagnstico
o como pronstico o factor de riesgo para desenlace, mas stos no estn
considerados como un parmetro de respuesta teraputica. Su valor
pronstico en AR, est asociado a una enfermedad ms erosiva. Van
Jaarsveld y colaboradores, Kroot y asociados, Visser y su grupo y
Vencovsky y colaboradores describen que en pacientes con AR y antiCCP positivos se desarrolla un dao radiolgico significativamente ms
severo que en pacientes con anti-CCP negativo.(20) Adems varios
estudios han evaluado la asociacin de anti-CCP con las manifestaciones
extrarticulares aunque los resultados no han sido siempre consistentes.
Turesson et al.

en un estudio de casos y controles encontr una

asociacin del factor reumatoide (RF) y anti-CCP con la presencia de

manifestaciones

extrarticulares,

aunque

estos autores observaron una diferencia no significativa en los niveles de

anti-CCP en manifestaciones extrarticulares en comparacin con sus
controles sin manifestaciones extrarticulares. Por otro lado, Korkmaz et
al. no observo una asociacin entre anti-CCP con extrarticulares en
pacientes con enfermedad de larga duracin o con AR temprana (21)

Cuadro N 2
COMPARACIN DE LAS DIFERENTES GENERACIONES DE ANTI-CCP
Autor/Ao [referencia]
Pacientes
Controles Sensibilidad Especificidad
AR
Anti- Schellekens/2000
288
120
68%
98%
CCP1 Lee/2003
249
113
66%
90.40%
Saraux/2003
223
157
46.50%
93%
Anti- Venrooij/2000
390
95
80%
98%
CCP2 Bizzaro/2007
100
202
~70%
~95%
Van Gallen/2004
205
95
50%
97%
Quinn/2006
182
116
80.80%
91.40%
Anti- Szekanecz/2013
119
118
80.30%
98.30%
CCP3 Swart/2012
118
141
69.50%
96.80%
Shidara/2010
106
57
89.60%
87.70%

Las mediciones de los anticuerpos anti-CCP son potencialmente importantes

marcadores indirectos para el diagnstico y pronstico de la artritis
reumatoide (AR), debido a que (22).:

Son tan sensibles como, y ms especfico que, el factor reumatoide IgM

(RF) en la enfermedad temprana y plenamente establecido.

Puede predecir el eventual desarrollo en la AR cuando se encuentran en

la artritis no diferenciada.

Es un marcador de enfermedad erosiva en la AR.

Se pueden detectar en las personas sanas aos antes de la aparicin de la

AR clnica
No slo la presencia o ausencia de ACPA puede tener un inters
diagnstico en la AR, sino que los niveles pueden ser tambin
importantes. Esta circunstancia que dara reflejada claramente en los

nuevos criterios de la AR (ACR/EULAR2010), donde se considera que

los niveles altos de FR y ACPA ponderan ms (3puntos) que los niveles
bajos (2puntos). El punto de corte que separa niveles positivos bajos de
positivos altos se ha establecido en el triple del punto de corte que separa
los valores positivos de los negativos. Cuando analizamos en nuestra
poblacin, las concentraciones de ACPA en los pacientes ACPA positivos
de pacientes sin AR se comprob cmo en estas poblaciones (individuos
sanos, LES, artritis psorisica y hepatitis C) no slo la frecuencia de
ACPA era muy inferior a la AR, sino que las concentraciones de ACPA
eran tambin claramente inferiores a las de los pacientes con AR. Slo
existe una entidad donde la frecuencia y las concentraciones de ACPA
son similares a los de la AR, que es el reumatismo palindrmico (RP). Es
bien conocido que el RP puede ser una forma de presentacin de la AR,
ya que muchos pacientes acaban desarrollando esta enfermedad durante
el seguimiento; en este sentido, los pacientes ACPA tendran una mayor
predisposicin a esta evolucin. No obstante, no es menos cierto que
muchos de los pacientes con RP y niveles altos de ACPA son seguidos en
nuestra consulta sin haber desarrollado una artritis persistente despus de
varios aos de seguimiento. Es por este motivo que se podra considerar
esta entidad como una forma frustrada de AR en muchos casos. A nivel
prctico, consideramos que en los pacientes con clnica compatible con
RP pero que no presentan ACPA debe aumentarse la sospecha de otras
formas de artritis intermitente de presentacin clnica similar, como una

enfermedad de Whippleu otras enteropatas inflamatorias. En este

sentido, es interesante la reciente observacin de una mayor frecuencia
de mutaciones en el gen de la fiebre mediterrnea familiar en nuestros
pacientes con RP y ACPA negativos. (25)
c. FACTOR REUMATOIDEO: Negativo: se refiere a valores expresados en
unidades internacionales menores o iguales al limite normal superior
establecidos por el laboratorio y la prueba de referencia.
Positivos bajos: valores que exceden al limite normal superior hasta tres
veces el valor del mismo. Positivos altos: valores que superan en tres o mas
veces el limite normal superior.Cuando el resultado del factor reumatoideo
solo este disponible como positivo o negativo, un valor positivo debera ser
considerado como positivo bajo.
3. REACTANTES DE FASE AGUDA:
A. Protena C Reactiva (PCR).

Esta protena es un pentmero

constituido por cinco subunidades idnticas de 23 kD unidas por

enlaces no covalentes. Aunque se desconoce su funcin exacta, la
PCR muestra importantes capacidades de reconocimiento y
activacin. Entre los principales ligandos biolgicos reconocidos por
la PCR se encuentran la fosfocolina, otros fosfolpidos y las protenas
histonas. Estos componentes de las membranas plasmticas y de los
ncleos celulares quedan expuestos donde se ha producido un dao
tisular. Las principales funciones de activacin de la PCR son la
activacin de la va clsica del complemento tras la interaccin con

muchos de sus ligandos biolgicos y la interaccin con las clulas del

sistema inmunitario a travs de la unin a los receptores Fc gamma.
Es as como la PCR llena el vaco existente entre la inmunidad innata
y la adquirida y proporciona una respuesta inflamatoria precoz y
efectiva.
Despus de un estmulo inflamatorio agudo, la concentracin de PCR
se eleva rpidamente durante 2 o 3 das hasta alcanzar un mximo
que refleja la extensin de la lesin tisular. En ausencia de un
estmulo continuo, los valores sricos de PCR descienden con
relativa rapidez, con una semivida aproximada de 18 horas. Sin
embargo, es frecuente encontrar una concentracin persistentemente
elevada de la PCR en los procesos inflamatorios crnicos, como en la
artritis reumatoide. La mayora de los adultos aparentemente sanos
presentan una concentracin inferior a 0,2 mg/dl. Como norma
general, se admite que las concentraciones superiores a 1 mg/dl
indican la existencia de una enfermedad inflamatoria importante.
Valores entre 1 y 10 mg/dl se consideran un incremento moderado, y
a partir de 10 mg/dl se catalogan como marcadamente elevados.
B. La velocidad de sedimentacin globular (VSG): ha sido, durante
muchos aos, el parmetro ms utilizado para medir la respuesta de
fase aguda. Para esta prueba, se introduce sangre anticoagulada en un
tubo vertical y se mide la velocidad a la que descienden los
eritrocitos. La VSG es un mtodo indirecto para detectar el aumento

de la concentracin plasmtica de las protenas de fase aguda, en

particular de fibringeno, que dan lugar a la agregacin de eritrocitos
(formacin de pilas de monedas) y hacen que stos desciendan con
mayor rapidez. Dos tipos de cambios de las protenas plasmticas
conducen a una elevacin de la ESR. En primer lugar, el aumento en
la concentracin de protenas con carga y asimtricas disminuye la
tendencia natural de los eritrocitos a repelerse entre s y favorece la
agregacin de los mismos en pilas de monedas. El International
Committee for Standardization in Hematology aconsej designar la
tcnica de Westergren como el mtodo preferido para la
determinacin de la VSG. (27)
Sin embargo la VES y la PCR tienen poca utilidad en el diagnstico
diferencial de la artritis reumatoide, en la artritis reumatoide es ms
adecuado utilizar estas pruebas como factores pronsticos o para el
seguimiento de la actividad de la enfermedad. Aunque con estos fines se ha
utilizado ms la VSG, hay muchos estudios que indican que los valores de la
PCR se correlacionan mejor con la actividad de la enfermedad. En los
adultos con artritis reumatoide de actividad La elevacin de los reactantes
de fase aguda se asocia con sinovitis y erosiones precoces detectadas
mediante resonancia magntica, con infiltrados de clulas inflamatorias en el
tejido sinovial y con activacin de los osteoclastos y disminucin de la
densidad mineral sea. Tanto la PCR como la VES predicen la progresin
radiolgica, se ha comprobado que los valores de la VES y de la PCR

integrados en el tiempo se correlacionan bien con la evolucin de la

enfermedad durante perodos de hasta 20 aos. Por ltimo, los reactantes de
fase aguda se correlacionan con la incapacidad laboral en el seguimiento a
largo plazo. (27)

4. DURACIN DE LOS SNTOMAS: La duracin de los sntomas hace

referencia a lo que el paciente refiere como sntomas y sinovitis (ej.: dolor,
tumefaccin, sensibilidad).

Despus de su primera presentacin en el congreso del ACR en 2009, los nuevos

criterios se han probado en varias cohortes de artritis temprana externos con una amplia
variabilidad en el rendimiento global. Estos estudios son ligeramente diferentes en
trminos de poblacin, pero las principales diferencias se encuentran en la evaluacin
de la norma de referencia (11).
Segn un estudio

de cohorte prospectivo realizado en el Departamento de

Reumatologa, Hospital Universitario de Ume publicado en el 2013 concluyo que los

criterios de clasificacin de la ACR 2010 presenta mayor sensibilidad pero menor
especificidad, especialmente en pacientes de edad 60 aos y sugiriendo los criterios
de ACR 1987 para predecir una enfermedad ms erosiva. (15)

La evaluacin de la actividad de la enfermedad reumatoide tiene una importancia

fundamental para la toma de decisiones teraputicas y para establecer el pronstico en

pacientes con este trastorno. Aunque tradicionalmente esta evaluacin se ha realizado

de forma puramente orientativa a partir de la impresin del mdico y del paciente, en
las ltimas dcadas se han desarrollado y validado extensamente diversos instrumentos
con este fin; entre ellos destacan el Health Assessment Questionnaire Disability Index
(HAQ-DI) de Stanford, las puntuaciones ACR20-50-70 y el ndice combinado de
actividad de enfermedad (DAS, disease activity score). Este ltimo se ha convertido en
la medida de actividad preferida por la mayora de los investigadores y clnicos , ya que
es una medida de rango continuo, de tipo lineal y que no precisa establecer un punto de
referencia previo, y que permite una medicin continuada del estado de actividad
clnico tanto en pacientes individuales como en ensayos clnicos. La popularidad y la
importancia del DAS son evidentes no slo porque es la medida utilizada actualmente
en la mayora de los ensayos clnicos farmacolgicos de artritis reumatoide, sino
tambin porque se ha incluido en diversas guas de prctica clnica (GPC) para la toma
de decisiones sobre el tratamiento de pacientes con artritis reumatoide, especialmente
para valorar la necesidad de iniciar el tratamiento de frmacos biolgicos y para la
evaluacin de su eficacia.

DAS 28 : El DAS28 es un ndice compuesto, que valora de forma asimtrica los cuatro
componentes que lo forman. La frmula matemtica de la que se deriva este ndice es:

Donde NAD es el recuento de dolor en 28 articulaciones, NAT es el recuento de

tumefacciones en las mismas 28 articulaciones, ln(VSG) es el logoritmo neperiano
de la velocidad de sedimentacin globular y GH (global health) es la valoracin del
estado de salud y la actividad de la enfermedad estimados por el propio paciente en
una escala visual de 100 mm, en la que los valores ms altos significan mayor
actividad o peor estado de salud. Consolidndose el ndice DAS28 como variable
fundamental para valorar la actividad de la artritis reumatoide y es el principal
parmetro utilizado para establecer decisiones teraputicas en esta enfermedad,
incluidos el inicio y el cambio de tratamientos biolgicos. (22)
Disease Activity Score 28 (DAS28)
Incluye:

Nmero de articulaciones dolorosas (N.A.D.). Rango: 0-28

Nmero de articulaciones tumefactas (N.A.T.). Rango 0-28

Eritrosedimentacin o Protena C Reactiva.

Evaluacin global de la enfermedad por el paciente, por EVA. Rango 0-100

Clculo del DAS28:

Puede utilizarse con o sin evaluacin global y de acuerdo a ello contar con tres o cuatro
tems a volcar en dos frmulas diferentes:
DAS28 - 4 (4 variables) = 0.56 ( N.A.D.-28) + 028 ( N.AT-28) + 0.70 (In VSG) + 0.014
El rango del DAS28 va de 0 a 9.4.
Interpretacin del DAS28:

DAS28 <2.6= remisin

DAS28 3.2 = baja actividad.
DAS28 > 3.2 - 5.1 = moderada actividad.
DAS28 > 5.1 = alta actividad.

Un cambio en el DAS28 de 1.2 se considera significativo. Se recomienda realizar el DAS28

cada tres meses. (28)
Se ha observado que hasta
incapacidad laboral luego de

el 70% de los pacientes con AR desarrollaran

10 aos de evolucin de la enfermedad,

producindose el incremento ms significativo en los ndices de discapacidad

laboral en el primer ao luego del diagnstico. En pacientes

con AR, la

productividad laboral se ve afectada en mayor medida en aquellos con actividad

severa de la enfermedad. Sin embargo, los

de pacientes con baja actividad

presentan una productividad inferior que aquellos que se encuentran en remisin.

V. OBJETIVOS DEL ESTUDIO

A) OBJETIVOS GENERALES
1. Determinar las diferencias de clasificacin entre los criterios ARA 1987
y ACR/EULAR 2010 en una poblacin nativa de la Regin Puno que
padece AR.
B)

OBJETIVOS ESPECFICOS
1. Determinar las diferencias de clasificacin entre los criterios ARA 1987
y ACR/EULAR 2010, segn el tiempo de enfermedad.
2. Determinar las diferencias de clasificacin entre los criterios ARA 1987
y ACR/EULAR 2010, segn el grado de actividad de la enfermedad.
3. Determinar las diferencias de clasificacin entre los criterios ARA 1987
y ACR/EULAR 2010, segn el dao radiolgico.

VI. HIPOTESIS

Existen diferencias clnicas, al clasificar usando los Criterios de Clasificacin ACR

1987 y Consenso ACR/EULAR 2010, entre pacientes con de Artritis Reumatoide en
una poblacin nativa de Puno.

VII.

UTILIDAD DE LOS RESULTADOS

Demostrar la aplicabilidad de esos instrumentos de clasificacin en nuestra regin y

la capacidad de su uso masivo.
VIII.

METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION

Tipo de estudio: Transversal y analtico.

rea de estudio: estudio clnico
Poblacin:
Pacientes con diagnstico de artritis reumatoide y que se encuentran recibiendo
drogas modificadoras remisivas de AR (DMARDs), en una cohorte de personas con
padecimientos reumticos, de un Centro Mdico Reumatolgico de Juliaca.

OPERACIONALIZACION DE VARIABLES:
Variables da los criterios de clasificacin de ACR 1987 y ACR/EULAR 2010

CRITERIOS DE CLASIFICACION DE ARA 1987

VARIABLE
Artritis de 3 o
ms
articulaciones
dolorosas
Rigidez articular
matutina

ESCALA
nominal

INDICADOR
Positivo

Nominal

Positivo
Negativo

Ndulos
reumatoideos
Alteraciones
radiolgicas

nominal

Artritis simtrica

Nominal

Factor
reumatoideo

Nominal

Presencia
Ausencia
Pinzamiento
articular,
deformidades ,
erosiones
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo

Artritis de las
articulaciones de
las mano

nominal

INDICE

Negativo

Nominal

Positivo
Negativo

Ms de una hora
Menos de una
hora

Positivo
Negativo

CRITERIOS DE CLASIFICACION ARA/EULAR 2010 y DAS 28

VARIABLE
Tiempo de
enfermedad
Articulaciones
dolorosas
Rigides articular

ESCALA
nominal

INDICADOR
Aos

nominal

Positivo
Negativo
Positivo
Negativo

Ndulos
subcutneos
Alteraciones
radiolgicas

nominal

Anti -CCP

Ordinal

Factor reumatoideo

Nominal

VSG

nominal

Nominal

Nominal

Presencia
Ausencia
Pinzamiento
articular,
deformidades ,
erosiones
Normal
Indeterminado
Positivo
Positivo
Negativo
Varones

INDICE
> a un ao
< a u ao

Ms de una hora
Menos de una hora

Positivo
Negativo
12 U/ml
12-18 U/ml
18 U/ml

Mujeres

Menor a 30 mm/h
Mayor /igual a 30
mm/h
Menor a 25 mm/h
Mayor a 25 mm/h
> 0,7 pg/ml
<0,7 pg/ml

PCR

Ordinal

Positivo
Negativo

DAS28

Ordinal

Actividad baja
Actividad
moderada
Actividad alta

<3,2
3,2-5.1
>5,1

INSTRUMENTOS Y TECNICAS DE RECOLECCION DE DATOS

La informacin fue obtenida de la base de datos de la corte iniciada 2011
actualizada al 5 de abril del 2014 del centro mdico especializado en reumatologa
ANALISIS DE DATOS: para variables cualitativas Chi Cuadrado y cuantitativas T
de Student

ASPECTOS ETICOS:
1.- Estrategia, Cada paciente firmo un consentimiento informado
2.- Estudio realizado en base a los principios de Helsinki corea 2008
3.-Aprobacin del comit de tica de la Direccin Regional de Salud Puno
4.- Divulgacin escrita delos resultados para los participantes y otros interesados de
la investigacin escrita en el centro medico
IX. AMBITO DE ESTUDIO:
Pacientes de un Centro Mdico de Salud Especializado en Reumatologa

X. RECURSOS
RECURSOS HUMANO
1. Mdico Especialista

2.

Tcnicos en Radiologa

3.

Bilogo

4.

Personal De Recepcin

MATERIALES
Todos los anlisis de laboratorio fueron realizados dentro del Centro Mdico.
Para la determinacin de FR, se realiza una prueba de Ltex, prueba rpida de
aglutinacin, para la deteccin directa y la semicuantificacin

de los factores

reumatoideos (FR) presentes en el suero, el reactivo usado es Biolabtest.

La determinacin se efecta ensayando una 50 ul de suero problema con una gota
de suspensin de partculas de ltex recubiertos con gamma globulina sobre una
tarjeta y agitarla durante dos minutos a 100 rpm. La presencia o ausencia de
aglutinacin visible es indicativa de la presencia o ausencia de FR en las muestras
ensayadas. Para la semicuantificacin de suero positivo se considera una
concentracin 30 Ul/ml de FR, para la titulacin se fueron realizando diluciones
dobles con NACl 9g/l, se considera ttulo como la dilucin mayor que da resultados
positivos se multiplica el titulo obtenido por un factor ( 8UI/ml).
El mtodo usado para la determinacin del anticuerpo anti-PCC fue mediante el
mtodo de ELISA que permite obtener resultados cuantitativos y cualitativos de Ig
G contra pptidos citrulinados cclicos sintticos . El equipo usado es AESKULISA
CCP, para su procedimiento las muestras de suero diluidas 1:101 se incuban en una

microplaca revestida con el antgeno especfico. Los anticuerpos de los pacientes

se unen al antgeno, la fraccin no unida es eliminada mediante lavado. Las
inmunoglobulinas anti-humanas conjugadas con peroxidasa

se incuban

reaccionan con el complejo antgeno anticuerpo de las muestras dentro de la

microplaca. El conjugado no unido es retirado a travs del lavado. La adicin del
substrato TMB genera una reaccin colorimtrica (azul) enzimtica que se detiene
a travs de cido diluido. La tasa de formacin de color por arte del cromgeno va
en funcin de la cantidad del conjugado unido al complejo antgeno-anticuerpo y es
proporcional a la concentracin inicial de los respectivos anticuerpos de la muestra
del paciente.
VSG 1 hora se determin por el mtodo de Westergreen.
Para la determinacin de la PCR, se realiz la Prueba de aglutinacin en placa,
considerada como positiva o negativa segn resultado de aglutinacin o

no

respectivamente. Los sueros positivos, se considera suero positivo una

concentracin 6mg/dl de PCR, pueden titularse efectuando diluciones seriadas
con NACL 9gr/l en 8 tubos de Kahn. Para la titulacin se multiplica inversa de la
mxima dilucin a la que se produce aglutinacin visible macroscpicamente x
Sensibilidad de la reaccin (6 mg/l).
Otro material es la Radiografa de mano posteroanterior y la de pie anteroposterior
para poder apreciar.

RECURSOS ECONOMICOS:
El costo de la prueba est determinado por los insumos utilizados en la prueba.
HORAS HOMBRE
Recursos econmicos
Insumos de las pruebas de laboratorio
Papel
Electricidad
Internet
Horas hombre

XI. CRONOGRAMA

Desarrollo

Marzo

Abril

Abril

17-29

4- 8

10-17

de

protocolo

Solicitud

de

evaluacin

de

protocolo
Procesamiento
de datos

Informe final

XII.

BIBLIOGRAFIA Y OTRAS FUENTES DE INFORMACION

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CONSENTIMEINTO INFORMADO
CARTA DE SOLICITUD A LA DIRESA PUNO
LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO DEL CENTRO MEDICO

CERTIFICACION BRINDADA POR EL MINISTERIO DE SALUD

FICHA DE RUC DEL CENTRO MEDICO REUMACENTER

012