UNIVERSIDAD MICHOACANA DE

SAN NICOLÁS DE HIDALGO

FACULTAD DE PSICOLOGÍA
MAESTRÍA EN PSICOLOGÍA

FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO EN PACIENTES

RECUPERADOS DE COVID-19: UN ESTUDIO
MIXTO
PRESENTA:

SALMA MEDINA DOMÍNGUEZ

DIRECTOR DE TESIS:

DR. FERRAN PADRÓS BLÁZQUEZ

COMITÉ TUTORIAL

M.S.P. CONNE LIZBETH GONZÁLEZ GARCÍA

DR. ESTEBAN GUDAYOL FERRÉ

MTRA. VICTORIA GONZÁLEZ RAMÍREZ

MODELOS Y ENFOQUES MIXTOS EN INVESTIGACIÓN

DRA. MARÍA ELENA RIVERA HEREDIA

Morelia, Mich., 2 de julio de 2021
 ÍNDICE

I. Resumen
II. Introducción
III. Capítulo 1: COVID-19
III.1 Datos en general: constitución, características, seres sensibles a su infección,
cómo actúa, población vulnerable y de riesgo
III.2 Síntomas en general
IV. Capítulo 2: Cerebro y COVID-19
IV.1 Cómo ingresa y cómo afecta
IV.2 Síntomas neurológicos
V. Capítulo 3: Funciones ejecutivas
V.1 Caracterización de las funciones ejecutivas
V.2 Funciones ejecutivas afectadas
VI. Capítulo 4: Comorbilidades y síntomas neurológicos de la COVID-19
VI.1 Cardiovasculares
VI.1.1 Enfermedades cardiacas
VI.1.2 Hipertensión
VI.2 Metabólicas
VI.2.1 Obesidad
VI.2.2 Diabetes
VI.2.3 Otros síndromes
VI.3 Otras enfermedades y/o condiciones previas
VII. Capítulo 5: Método
VIII. Capítulo 6: Resultados
VIII.1 Efectos a largo plazo de la COVID
VIII.2 Síntomas sostenidos
VIII.3 Secuelas cognitivas
IX. Discusión
X. Conclusiones
XI. Referencias
XII. Anexos
INTRODUCCIÓN

El número de personas afectadas por la enfermedad COVID-19 en el mundo alcanzó una

cifra alarmante a lo largo del último año y hasta el momento no tiene certeza sobre cuáles
son las repercusiones neurológicas y cognitivas que podrían intervenir en la calidad de vida
de estos pacientes en el largo plazo, debido a esto, el seguimiento, la evaluación y la
rehabilitación neuropsicológica toman relevancia.

De modo tal que se pretende realizar una investigación desde la metodología mixta, con el
objetivo principal de analizar si existen diferencias en el funcionamiento ejecutivo de
pacientes que presentaron síntomas neurológicos durante la enfermedad contrastado con
aquellos que no los presentaron, integrando a su vez las experiencias los participantes a lo
largo de su proceso de recuperación.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En diciembre de 2019, una serie de casos de neumonía causados por un nuevo coronavirus
fueron identificados en la ciudad de Wuhan, China. Lo que se inició como un brote
epidémico local se convirtió en una pandemia en cuestión de meses. Para el día 11 de
febrero de 2020, se establece oficialmente la denominación taxonómica de dicho virus:
SARS-Cov-2 (coronavirus tipo 2 asociado al síndrome respiratorio agudo grave) y a la
enfermedad que causa, COVID-2019 o 2019n-Cov (coronavirus desease 2019). La
Organización Mundial de la Salud declaró dicha epidemia como urgencia de salud pública
a nivel internacional el 30 de enero y como pandemia el 11 de marzo de 2020 (Carod-Artal,
2020).

Los datos epidemiológicos reportados ante la OMS hasta el día 2 de julio de 2021 son de
182, 319, 261 casos confirmados con 3, 954, 324 muertes a nivel mundial, mientras que, en
México el número total de casos confirmados ha ascendido a 2, 519, 269 con una cifra de
233, 047 muertes (WHO, 2021).

Entre los principales síntomas que causa la enfermedad COVID-19 se encuentran: fiebre,
tos seca y fatiga. Sin embargo, otros síntomas como dolores de cabeza y garganta,
congestión nasal, conjuntivitis, pérdida del gusto o el olfato, diarrea y erupciones cutáneas
o cambios de coloración en dedos han sido reportados, aunque estos de manera menos

3
frecuente y con poca gravedad. El nuevo coronavirus puede infectar a personas de todas las
edades, aunque las de la tercera edad y aquellas con antecedentes clínicos como asma,
diabetes y cardiopatías resultan ser más vulnerables ante el virus, ya que pueden presentar
dificultades particulares (WHO, 2020).

Además, existe evidencia de que los virus respiratorios tienen la capacidad para infectar al
sistema nervioso central, también conocida como neurotropismo (Condie, 2020; Bohmwald
et al., 2018), causando así otro tipo de síntomas, entre los que se encuentran con mayor
frecuencia: confusión, depresión, ansiedad, deterioro de la memoria, insomnio y fatiga,
además de labilidad emocional (Rogers et al., 2020).

Se ha encontrado que las enfermedades cerebrovasculares agudas son las complicaciones

neurológicas más frecuentes y serias encontradas en poblaciones con COVID-19, con una
etiología multifactorial. Principalmente, se ha observado que el SARS-Cov-2 causa una
respuesta inflamatoria global, así como un estado de hipercoagulación, en donde los
pacientes con COVID-19 pueden desarrollar hipoxia grave, lo que lleva a un descenso del
oxígeno que llega al cerebro y termina en infartos, particularmente en pacientes con
enfermedad cerebrovascular previa. Infecciones, inflamación y estados de
hipercoagulabilidad pueden aumentar el riesgo de infarto isquémico, lo cual puede ser más
frecuente en pacientes de edad avanzada (Bridwell et al., 2020).

Relacionado a lo anterior, Ramírez y Téllez (2016) reportaron que México no cuenta con
registros confiables de las alteraciones cognitivas causadas por algún evento vascular
cerebral debido al subregistro de casos, que podría estar ocasionado por la falta de un
mecanismo homogéneo para su adecuada realización, además de que este tipo de
enfermedades tienen la particularidad de estar enmascaradas por otras, siendo la
hipertensión y la diabetes las más frecuentes. Esta información resulta relevante porque no
contar con un mecanismo adecuado para los registros de estas enfermedades podría también
influir en el reconocimiento de las alteraciones cognitivas derivadas de la enfermedad por
COVID-19.

Debido a lo expuesto hasta ahora, se considera que la presente investigación cumple con los
criterios necesarios establecidos dentro del Plan Nacional de Desarrollo (2019-2024), el
cual propone garantizar la salud y el bienestar para toda la población mexicana.

4
CUADRO DE CONGRUENCIA

Método Preguntas Hipótesis y supuestos Objetivos

Cuantitativ ¿Existen diferencias El funcionamiento ejecutivo Establecer si existen
o significativas en el entre pacientes recuperados diferencias
funcionamiento de COVID-19 será diferente significativas en el
ejecutivo a largo plazo en función de si presentaron funcionamiento
entre pacientes con y o no síntomas neurológicos ejecutivo de
sin síntomas durante el periodo de pacientes que hayan
neurológicos durante el enfermedad. presentado síntomas
periodo enfermedad? Los pacientes que neurológicos
¿El rendimiento en las presentaron síntomas contrastado con
pruebas de neurológicos (cefaleas, aquellos que no los
funcionamiento mialgias, mareo, fatiga y presentaron durante
ejecutivo de los trastornos del gusto o del la enfermedad
pacientes con síntomas olfato, enfermedad COVID-19.
neurológicos durante la cerebrovascular aguda.)
enfermedad será más mostrarán un menor
bajo? rendimiento en las pruebas
neuropsicológicas que
aquellos que no los
presentaron.
Cualitativo ¿Cuál fue la Las personas que se Describir la
experiencia de las infectaron de COVID-19 experiencia de los
personas al enterarse expresarán haber tenido pacientes durante y
que estaban problemas de concentración, después de la
contagiados?, ¿cómo memoria y atención. enfermedad,
vivieron la Además de sentimientos de profundizando en los
enfermedad?, ¿qué pasó frustración y preocupación cambios cognitivos
con ellas después de la por la salud. que notaron.
enfermedad,
especialmente a nivel

3
cognitivo?

4
MARCO TEÓRICO-CONCEPTUAL

A partir del brote por COVID-19 se han llevado a cabo diversos estudios con el objetivo
evaluar el impacto que tiene esta enfermedad en el funcionamiento neurocognitivo de los
sobrevivientes, los resultados de dichas investigaciones coinciden en que las funciones
ejecutivas son las que se han visto más afectadas entre los pacientes recuperados, tanto a
corto plazo como a largo plazo (Almeria et al., 2020; López-León et al., 2021; Mazza et al.,
2021; Zhou et al., 2020).

Por otra parte, Mao et al. (2020) proponen una clasificación de los síntomas neurológicos
durante la enfermedad de COVID-19, los cuales se dividen en tres categorías: 1) síntomas
del sistema nervioso central, entre los que se encuentran: dolor de cabeza, mareo, deterioro
en la conciencia, ataxia, enfermedad cerebrovascular aguda y epilepsia; 2) síntomas del
sistema nervioso periférico, tales como: hipogeusia, hiposmia, hipoxia y neuralgia; y 3) del
sistema musculoesquelético.

Lezak en 1982 define por primera vez a las funciones ejecutivas como aquellas encargadas
de las capacidades mentales necesarias para formular metas, planear cómo lograrlas, así
como llevar a cabo dichos planes de manera efectiva, Por otro lado, la pérdida o el deterioro
de estas funciones compromete la capacidad de la persona para tener una vida productiva,
autónoma e independiente.

De modo que, el modelo que guiará la presente investigación es el propuesto por Diamond
(2013), el cual propone la existencia de tres funciones ejecutivas centrales: el control
inhibitorio, la memoria de trabajo y la flexibilidad cognitiva; y es a partir de ellas que se
construyen otras funciones ejecutivas más complejas, como son: el razonamiento, la
resolución de problemas y la planificación. Este modelo se encuentra esquematizado en la
Figura 1 y se explica enseguida.

Figura 1

Modelo teórico del funcionamiento ejecutivo

5
 Control
inhibitorio

FUNCIONES
EJECUTIVAS
Flexibilidad Memoria
cognitiva de trabajo

Desde este modelo, el control inhibitorio incluye ser capaz de controlar la atención, el
comportamiento, los pensamientos y/o emociones para ignorar una fuerte predisposición
interna o un placer externo y hacer lo que es más apropiado en lugar de ceder a esos
impulsos, nos permite, pues, escoger cómo reaccionamos y cómo nos comportamos en vez
de actuar con impulsividad.

Por otra parte, la autora sostiene que la memoria de trabajo implica sostener información en
la mente y trabajar con ella mientras no está perceptualmente presente. Es esencial para dar
sentido a cualquier cosa que se extiende sobre el tiempo, por ello se requiere tener en mente
lo que sucedió anteriormente y relacionar con lo que sucederá después.

Finalmente, la flexibilidad cognitiva se construye sobre las funciones anteriores, por lo

tanto, se desarrolla después, uno de los aspectos principales de la flexibilidad cognitiva
consiste en la capacidad del sujeto para cambiar su perspectiva, para ello es necesario
inhibir la perspectiva anterior y activar una nueva. Incluye ser los suficientemente flexible
para adaptarse a demandas cambiantes y tomar ventaja de situaciones inesperadas. Superar
las tendencias que tenemos a la inercia para cambiar entre varias formas de pensamiento
sobre los estímulos es una de las funciones ejecutivas más demandantes (Diamond, 2013).

6
DISEÑO

Se utilizará un diseño mixto secuencial explicativo de acuerdo con la clasificación

propuesta por Creswell y Plano (2018), este diseño se caracteriza por llevarse a cabo en dos
fases distintas, pero interrelacionadas, en el que se comienza con la recolección y análisis
de los datos cuantitativos, para después recoger e interpretar los datos cualitativos, esto con
el fin de explicar o expandir la primera fase de resultados cuantitativos. El flujograma del
diseño se encuentra en la Figura 2.

Figura 2

Flujograma del diseño secuencial explicativo por fases

Fase 1 Fase 2
Método Cuantitativo Cualitativo
Participantes 50 personas con síntomas 5 personas con síntomas
neurológicos neurológicos
50 personas sin síntomas
neurológicos
Técnicas de recolección de Batería de pruebas Entrevista a profundidad
datos neuropsicológicas

Por lo tanto, la nomenclatura del diseño es: CUAN → cual. Esta notación indica un diseño
secuencial explicativo en el que el investigador aplica los dos modelos en una secuencia, en
donde los métodos cuantitativos ocurren primero y tienen un mayor énfasis en el estudio,
seguidos de la metodología cualitativa para ayudar a explicar los resultados cuantitativos
(Creswell y Plano, 2018).

Como lo proponen Creswell y Plano (2018), los diseños mixtos pueden utilizar diferentes
supuestos epistemológicos a lo largo de las distintas fases del estudio, por lo tanto, los
fundamentos epistemológicos que rigen este proceso de investigación son el
postpositivismo, empleado en la primera fase y el construccionismo en la segunda.

7
La razón principal para optar por utilizar un método mixto nace de la necesidad de
comprender mejor el objeto de estudio, esto debido tanto a su novedad como a la
complejidad para abordarlo.

8
MÉTODO

La estrategia metodológica que se empleará será de tipo mixto, con un diseño secuencial
explicativo.

Contexto

La población total del estado de Michoacán es de 4,748,846, que representa el 3.8% de la

población nacional, con una edad media de 28 años, donde el 51.4% por mujeres y el
48.6% está constituido por hombres. Por otro lado, Morelia es la capital del estado y está
habitada por un total de 849,053 personas que representan el 1.79% de la población
nacional, con una edad media de 30 años, donde el 52% son mujeres y el 48% son hombres
(INEGI, 2020).

Por otra parte, el número total de casos confirmados por COVID-19 en el estado de
Michoacán alcanzó la cifra de 63,934, de los cuales 5,809 fallecieron, específicamente en la
ciudad de Morelia, el número de casos confirmados es de 14,565 con 1,603 defunciones.
Dichos datos tienen una fecha de corte al 17 de junio de 2021 (Centro Estatal de
Operaciones COVID-19, Secretaría de Salud de Michoacán, 2021).

Escenario

La presente investigación se llevará a cabo en el Hospital Civil de la ciudad de Morelia

“Dr. Miguel Silva”, con personas locales mayores de 18 años.

Participantes

El tipo de muestreo será no probabilístico (por conveniencia), en colaboración con la

Unidad de Investigación Clínica del Hospital Civil de la ciudad de Morelia “Dr. Miguel
Silva”. Se incluirán personas mayores de 18 años que hayan padecido COVID-19, con o sin
síntomas neurológicos durante la enfermedad. Por el contrario, se excluirán a aquellas
personas con daño neurológico previo a contraer la enfermedad COVID-19 o que
estuvieron en coma inducido durante la enfermedad, personas que cuenten con diagnóstico
de TDAH o que estén en tratamiento psicofarmacológico, así como pacientes epilépticos y
psiquiátricos.

Instrumentos

9
Subtest de Retención de Dígitos de la Escala Wechsler de inteligencia para adultos, cuarta
edición (WAIS IV, 2008); Subtest de Retención de Dígitos Inversos de la Escala Wechsler
de inteligencia para adultos, cuarta edición (WAIS IV, 2008); Subtest de Letras y Números
de la Escala Wechsler de inteligencia para adultos, cuarta edición (WAIS IV, 2008); The
Trail Making Test de Reitan, R. (TMT, 1958); Prueba de fluidez verbal (TFV); Entrevista a
profundidad.

Procedimiento

En la fase cuantitativa se llevará a cabo una revisión de expedientes con el propósito de

conocer la historia clínica de los posibles participantes, buscando que cumplan con los
criterios de inclusión para proceder a contactarlos vía telefónica. Una vez seleccionada la
muestra, se explicará el objetivo de la investigación, así como las consideraciones éticas de
confidencialidad y consentimiento informado que los participantes deberán firmar. Se
dividirá la muestra en dos grupos, de acuerdo con si presentaron o no síntomas
neurológicos y se procederá a la evaluación neuropsicológica en ambos grupos, que
pretende realizarse en una sola sesión por participante.

Posteriormente, en la fase cualitativa se llevarán a cabo entrevistas a profundidad con el

objetivo de conocer la experiencia de los pacientes durante y después de haber padecido la
enfermedad COVID-19, haciendo hincapié en las dificultades cognitivas a las que se
enfrentaron una vez recuperados.

Análisis de datos

En análisis estadístico de los datos cuantitativos se llevará a cabo con el programa SPSS,
utilizando una prueba t de Student para muestras independientes, o, en caso de que no se
cumplan los supuestos de homogeneidad y normalidad, se recurrirá a una prueba no
paramétrica. Por otra parte, el análisis cualitativo de los datos sustraídos de las entrevistas a
profundidad se llevará a cabo a través del Software Atlas Ti con la teoría fundamentada.

Consideraciones éticas

Se seguirán los lineamientos éticos establecidos por la APA (2018) sobre investigación y
publicación. De igual manera, cumpliendo con los apartados de comunicación y
confidencialidad de los resultados que establece el código ético del Psicólogo en México
10
(2007), se proporcionará y explicará el consentimiento informado que los participantes
deberán leer y firmar.

11
JUSTIFICACIÓN

1) Relevancia social: Los problemas derivados de la pandemia por COVID-19 son

diversos, por lo tanto, resulta imprescindible fomentar la investigación sobre la
situación actual que se vive en el país y en el estado, para de este modo proponer
iniciativas enfocadas a prevenir o solucionar dichas dificultades en el corto plazo.
2) Salud: El conocer las alteraciones a largo plazo en el funcionamiento ejecutivo de
esta población permitirá impulsar la creación de tratamientos de rehabilitación
neuropsicológica en un futuro, generando empleos, previniendo enfermedades
neurodegenerativas, mejorando así la calidad de vida de los pacientes recuperados.

CONCLUSIONES

Los principales aprendizajes que logré al realizar este trabajo a nivel personal fue lograr
posicionarme ante mi objeto de estudio desde la perspectiva cualitativa, esto realmente
representó un reto para mí. Por otra parte, ya a nivel profesional, me permitió aprender
sobre la metodología mixta de una manera práctica, lo cual fue sumamente enriquecedor
para mi formación como investigadora.

Además, contribuyó de manera significativa en mi trabajo de tesis de maestría ya que me

permitió: 1) organizar la información de mejor manera, 2) ampliar la lista de referencias, 3)
tener un planteamiento del problema sólido, 4) buscar un modelo teórico para abordar el
objeto de estudio, y 5) justificar de mejor manera mi investigación.

Las áreas fuertes que logré identificar en mí fueron: la capacidad de síntesis y abstracción,
búsqueda y organización de la información, así como la solución de problemas. Por otra
parte, las áreas débiles que noté al elaborar este trabajo fueron: 1) tener la flexibilidad para
encontrar una manera de abordar mi objeto de estudio desde una perspectiva mixta, esto
debido a que se encuentra en el campo de la neuropsicología; y 2) fundamentar y justificar
la pertinencia para utilizar la metodología mixta me sigue resultando algo complicado,
considero que aún tengo mucho que leer y aprender, especialmente sobre los fundamentos
epistemológicos.

12
 REFERENCIAS

Almeria, M., Cejudo, J., Sotoca, J., Deus, J., & Krupinski, J. (2020). Cognitive profile

following COVID-19 infection: Clinical predictors leading to neuropsychological

impairment. Brain, Behavior, & Immunity, 9.

https://doi.org/10.1016/j.bbih.2020.100163

Bohmwald, K., Gálvez, N. M., Ríos, M., & Kalergis, A. M. (2018). Neurologic Alterations

Due to Respiratory Virus Infections. Frontiers in Cellular Neuroscience, 12.

https://doi.org/10.3389/fncel.2018.00386

Bridwell, R., Long, B., & Gottlieb, M. (2020). Neurologic complications of COVID-19.

The American Journal of Emergency Medicine, 38(7).

https://doi.org/10.1016/j.ajem.2020.05.024

Carod-Artal, F. J. (2020). Complicaciones neurológicas por coronavirus y COVID-19.

Revista de Neurología, 70(09), 311–322. https://doi.org/10.33588/rn.7009.2020179

Centro Estatal de Operaciones COVID-19, Secretaría de Salud de Michoacán. (2021).

COVID-19 Michoacán. Gobierno del Estado de Michoacán.

https://covid19.srs.care/#/michoacan

Condie, L. O. (2020). Neurotropic mechanisms in COVID-19 and their potential influence

on neuropsychological outcomes in children. Child Neuropsychology, 26(5), 577–

596. https://doi.org/10.1080/09297049.2020.1763938

Creswell, J. W., & Plano Clark, V. L. (2018). Designing and Conducting Mixed Methods

Research (3.a ed.). SAGE Publications.

Diamond, A. (2013). Executive Functions. Annual Review of Psychology, 64(1), 135–168.

https://doi.org/10.1146/annurev-psych-113011-143750

13
Ethics Committee of the American Psychological Association. (2018). Rules and

Procedures. APA. https://www.apa.org/ethics/committee-rules-procedures-2018.pdf

Gobierno de México. (2019–2024). Plan Nacional de Desarrollo.

https://lopezobrador.org.mx/wp-content/uploads/2019/05/PLAN-NACIONAL-DE-

DESARROLLO-2019-2024.pdf

INEGI. (2020). Panorama sociodemográfico de México. INEGI.org.

https://www.inegi.org.mx/programas/ccpv/2020/tableros/panorama/

Lezak, M. D. (1982). The Problem of Assessing Executive Functions. International

Journal of Psychology, 17(1–4), 281–297.

https://doi.org/10.1080/00207598208247445

Lopez-Leon, S., Wegman-Ostrosky, T., Perelman, C., Sepulveda, R., Rebolledo, P. A.,

Cuapio, A., & Villapol, S. (2021). More than 50 Long-term effects of COVID-19: a

systematic review and meta-analysis. medRxiv, 1–22.

https://doi.org/10.1101/2021.01.27.21250617

Mao, L., Wang, M., Chen, S., He, Q., Chang, J., Hong, C., Zhou, Y., Wang, D., Li, Y., Jin,

H., & Hu, B. (2020). Neurological Manifestations of Hospitalized Patients with

COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective case series study. JAMA Neurol, 77(6),

1–26. https://doi.org/10.1101/2020.02.22.20026500

Mazza, M. G., Palladini, M., De Lorenzo, R., Magnaghi, C., Poletti, S., Furlan, R., Ciceri,

F., Rovere-Querini, P., & Benedetti, F. (2021). Persistent psychopathology and

neurocognitive impairment in COVID-19 survivors: Effect of inflammatory

biomarkers at three-month follow-up. Brain, Behavior, and Immunity, 94, 138–147.

https://doi.org/10.1016/j.bbi.2021.02.021

14
Ramírez, G., & Téllez, B. (2016). Epidemiología de la enfermedad vascular cerebral en

México: ausencia de registro de las secuelas cognitivas. Revista Mexicana de

Neurociencia, 17(2), 59–70.

Reitan, R. M. (1958). Validity of the Trail Making Test as an Indicator of Organic Brain

Damage. Perceptual and Motor Skills, 8(3), 271–276.

https://doi.org/10.2466/pms.1958.8.3.271

Rogers, J. P., Chesney, E., Oliver, D., Pollak, T. A., McGuire, P., Fusar-Poli, P., Zandi, M.

S., Lewis, G., & David, A. S. (2020). Psychiatric and neuropsychiatric presentations

associated with severe coronavirus infections: a systematic review and meta-

analysis with comparison to the COVID-19 pandemic. The Lancet Psychiatry, 7(7),

611–627. https://doi.org/10.1016/s2215-0366(20)30203-0

Sociedad Mexicana de Psicología. (2007). Código ético del psicólogo (4.a ed.). Trillas.

Wechsler, D. (2008). WAIS-IV, Escala Wechsler de Inteligencia para Adultos IV. Manual

Moderno.

World Health Organization. (2020). Coronavirus disease (COVID-19). WHO.Int.

https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/question-and-

answers-hub/q-a-detail/coronavirus-disease-covid-19

World Health Organization. (2021). WHO Coronavirus (COVID-19) Dashboard. WHO.Int.

https://covid19.who.int/

Zhou, H., Lu, S., Chen, J., Wei, N., Wang, D., Lyu, H., Shi, C., & Hu, S. (2020). The

landscape of cognitive function in recovered COVID-19 patients. Journal of

Psychiatric Research, 129, 98–102. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2020.06.022

15