GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA INTEGRADA

ACTIVIDADES DE EVALUACION

SESION 4

CASO CLINICO

PRODUCTO ACADEMICO: PRACTICA CALIFICADA

Punto de partida: “CASO CLINICO”
Elaborada por cada docente y publicada en BB (días antes)

CASO CLINICO 4TA.SEMANA - UCV 24.04.2023

ANAMNESIS:

Filiación: Mujer de 52 años, viuda, ama de casa. Católica. Procedente de Trujillo.

Antecedentes:
- Menarquia: 10 años. FUR: hace 8 años. RC: 3-5/28 días. G: 5. P:5005 (3 partos
espontáneos; 2 últimos por cesáreas, el último peso 4,500 gr.)
- Último PAP hace 2 años: Negativo.
- Última mamografía hace 6 meses BIRADS 1.
- Patológicos: Hipertensión arterial desde hace 8 años en tratamiento.
- No alergias
- Familiares: Madre y una hermana son diabéticas
- Hábitos Nocivos: No consume alcohol, tabaco ni drogas.
Enfermedad Actual: Refiere presentar desde hace 12 meses necesidad de orinar con más frecuencia y
cuando hace pequeños esfuerzos; dolor y sensación de pesadez en bajo vientre. Molestias que desde
hace 1 mes se le escapa la orina al estornudar o toser. Micciona durante el día 10 veces, y en la noche 2
veces.
Funciones Biológicas: Conservadas, salvo el escape de orina y sufre de estreñimiento.

EXAMEN FISICO:

- Funciones Vitales: T°: 36.5°C. Pulso: 70 x’. FR: 16 x’ PA: 130/85 mmhg.
Peso: 82 kg. Talla: 1.60 m. IMC: …………….
- Apreciación General: REG.REH.MEN (obesidad). LOTEP. Ambulatoria
- Cuello: Arquitectura y movilidad normales. No se palpa tiroides
- Aparato pulmonar: en límites normales.
- Mamas: Asimétricas, normales, no secreciones, no lesiones. No adenopatías.
- Aparato Cardiovascular: En límites normales.
- Abdomen: Globuloso, estrías y cicatriz de cesáreas, blando, depresible, dolor a la palpación
moderada en hipogastrio
- Ginecológico: Vulva: Normal. Vagina: se aprecia abultamiento de la pared anterior (vejiga),
desgarro vaginal post parto, cérvix normal. Tacto Vaginal: útero y anexos atróficos.
- Q Tip Test = ángulo de 40 °
- Neurológico: En límites normales.
 ESTRUCTURA DEL INFORME DEL “CASO CLINICO”
1. Caso Clínico (transcripción)
2. Desarrollo del Caso Clínico (seis páginas como máximo)
a. DATOS RELEVANTES Y PROBLEMAS DE SALUD
b. HIPOTESIS DIAGNÓSTICAS
c. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
d. PLAN DIAGNÓSTICO
e. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
f. PLAN DE TRATAMIENTO
3. Anexo: Referencias bibliográficas (de la biblioteca de la UCV, mínimo una)
4. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

“FORMATO DE PRESENTACIÓN” DEL INFORME

En máximo 6 páginas, en Word, con tipo y tamaño de letra: Times New Roman 12, con Interlineado: 1.5
Referencias bibliográficas en estilo Vancouver