CASO CLINICO 1

ANAMNESIS:

T. Enfermedad: 6 meses

Forma de inicio: insidioso Curso: progresivo

Paciente de sexo masculino, procedente de Huaraz que acude a los 2 años a consulta
acompañado de su madre quien refiere preocupación por el poco crecimiento de su niño en
los últimos seis meses, además de estreñimiento crónico desde siempre.

ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLOGICOS:

 Segunda gestación. Controles prenatales: 6. Embarazo sin intercurrencias.

 Edad gestacional: 40 sem, Peso al nacer: 3430 gr. Talla al nacer: 50 cm.
Perímetro cefálico: 34 cm. Cesárea por placenta madura. Llanto inmediato al nacer.
 Hospitalizado al nacer por una semana en centro de salud de Chiquián por pobre
succión asociada a ictericia. Refiere la madre que se le colocó en fototerapia
artesanal por 2 días.
 Inmunizaciones completas hasta los 2 años.
 Alimentación: lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses. Ablactancia a los 6
meses.
 Desarrollo psicomotor: control cefálico a los 6 meses. Control torácico al año.
Bipedestación a los 23 meses. Marcha inestable. Lenguaje: balbuceo.
 Antecedentes patológicos: a los 12 meses hospitalizados en Centro de salud por
SOB moderado + neumonía por 5 días.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Madre, talla. 1,45. Sana.

 Padre, talla: 1,65. Sano.
 Hermana, 5 años, asma bronquial.
EXAMEN FISICO:

Edad. 2 años Peso: 9,2 kg Talla: 78 cm FC: 64 x´ FR: 20 x´

Fontanela anterior de 1 x 1 cm de diámetro, palpable, normotensa. Cabello seco y ralo.

Piel seca, escamosa, palidez marcada. Hidratado, llenado capilar < 2 seg.

Cuello circular. No tumoraciones. No se palpa tiroides.

Aparato respiratorio: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares. No

estertores.

Aparato cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos bradicárdicos de buena intensidad. No

soplos.

Abdomen: Blando, depresible, anillo herniario de 1 cm de diámetro. Ruidos hidroaéreos

presentes. No visceromegalia.

Genitales: Escala puberal de Tanner: G1 Vp1

Neurológico: despierto, conectado con entorno. Hipotonía generalizada. Glasgow 15.

Analizar para realizar el informe:

 Caracterización del paciente según datos de filiación (analizar el motivo de consulta

y los antecedentes del paciente)

 Listado cronológico de síntomas (analizar las manifestaciones clínicas)

 Listado cronológico de signos (opine sobre el examen físico)

 Definición de síndrome principal

 Establecer correlato fisiopatológico

 Establecer el diagnostico presuntivo

  Definir un plan de trabajo: laboratorio, imágenes y procedimientos

 Plantear probable tratamiento.

 Plantear las probables consecuencias de la enfermedad a corto y largo plazo.

Esquema del informe:

CASO CLINICO DE LA SEMANA

Fecha

 Alumnos participantes

 Docente tutor

 Historia Clínica

 Datos que caracterizan al paciente

 Síntomas principales según presentación cronológica

 Principales hallazgos del examen clínico

 Síndrome principal

 Síndromes secundarios

 Correlato fisiopatológico

 Diagnóstico presuntivo

 Plan de trabajo

 Discusión y comentario

 Bibliografía revisada

  Anexo: responsabilidad que tuvo y lo que realizó cada integrante del grupo.