HOJA D

Nombre: Sexo:
Fecha de Nacimiento: Edad:
Médico tratante: Habitación:
S.SITUACIÓN

Servicio actual: HOSPITALIZACION IMAGEN QUIROFANO

Diagnóstico:
Transfiere:

Procedimiento/ Estudio:

B. BACKGROUND (ANTECEDENTES )
Motivo ingreso:
Diagnóstico:
Procedimiento realizado:

Medicamentos:
Líquidos administrados:
Alergias:
Dispositivo invasivo:

Antecedentes de interés:

Laboratoriales:

A. Assement (Valoración)
Signos vitales: TA FC TEMP

TM

TV

TN
Estado conciencia: Alerta Letárgico Estuporoso
Caídas: Dolor (EVA):
Pronóstico: Grave Delicado Estable
Evolución:

R. REQUEST (RECOMENDACIÓN)
Transferencia urgente: Si No

Nombre y firma de quién realiza la

Nombre y firma de quién realiza la transferencia: transferencia:

Nombre y firma de quien recibe: Nombre y firma de quien recibe:

 Herramienta SBAR
Servicio actual.
SITUACIÓN
Diagnostico actual.
Signos vitales.
¿Destino a transferir?
Procedimiento/ Estudio.
Motivo de ingreso.
Alergias.
ANTECEDENTES

Procedimientos realizados.
Medicamentos
administrados.
Líquidos infundidos.
Laboratoriales.
Dispositivos invasivos.
Heridas/UPP
Estado de conciencia.
EVALUCIÓN

Riesgo de caídas.
Pronostico.

Riesgo de dolor.

Evolución.
Pasos para seguir en
RECOMENDACIÓ

tratamiento.
Acciones esenciales del
N

cuidado.
Pendientes/continuidad
turno.

Al iniciar un formato SBAR en urgencias

se agregarán todos los datos
significativos que se solicitan para realizar
su posterior entrega a hospitalización,
quirófano o traslado exterior o enlace.
Al recibir a un paciente trasladado de un
servicio a otro, se iniciará nuevo formato
para todos los turnos. Se agregará en el
color correspondiente si existieran
cambios o información actualizada, sin
necesidad de abrir uno extra.
A excepción de que se realice un traslado
 HOJA A
HOJA DE TRASFERENCIA A SERVICIOS DE ATENCION DENTRO DEL HOSPITAL ( SBAR)
Fecha actual:
Fecha de ingreso :
Días estancia:
CIÓN S.SITUACIÓN

URGENCIAS Servicio actual: HOSPITALIZACION

Diagnóstico:
Transfiere:

Procedimiento/ Estudio:

ANTECEDENTES ) B. BACKGROUND (ANTE

Motivo ingreso:
Diagnóstico:
Procedimiento realizado:

Medicamentos:
Líquidos administrados:
Alergias:
Dispositivo invasivo:

Antecedentes de interés:

Laboratoriales:

Valoración) A. Assement (Valo

FR SAO2 DXTX Signos vitales: TA

TM

TV

TN
Comatoso Estado conciencia: Alerta
Caídas:
Pronóstico: Grave
Evolución:

OMENDACIÓN) R. REQUEST (RECOME

 Transferencia urgente: Si

ma de quién realiza la Nombre y firma de quién realiza la

ansferencia: transferencia: Nombre y firma de quién realiza la transferencia:

rma de quien recibe: Nombre y firma de quien recibe: Nombre y firma de quien recibe:
 S.SITUACIÓN

IMAGEN QUIROFANO URGENCIAS

B. BACKGROUND (ANTECEDENTES )

A. Assement (Valoración)
FC TEMP FR SAO2 DXTX

Letárgico Estuporoso Comatoso

Dolor (EVA):
Delicado Estable

R. REQUEST (RECOMENDACIÓN)
No

Nombre y firma de quién realiza la Nombre y firma de quién realiza la

transferencia: transferencia:

Nombre y firma de quien recibe: Nombre y firma de quien recibe:

 HOJA DE ENFERMERIA URGENCIAS
FECHA: DIA DE ESTANCIA:
NOMBRE DEL PACIENTE :
FECHA DE NACIEMIENTO: TALLA: PESO: EDAD:
ENFERMEDAES CRONICAS ALERGIAS:
DIAGNOSTICO:
MEDICO TRATANTE:
AISLAMIENTO:
DIETA TM TV TN
Habitus exterior:
Igual a como esta en la hoja de enfermria

Fecha fecha
SIGNOS VITALES 07:00a. m. 23 pm

Tensión arterial
Frecuencia cardiaca
Temperatura corporal
SaO2 ambiente
SaO2 con apoyo O2

Dispositivo O2

Glasgow:

Nivel dolor EVA

RIESGO UPP:

UPP Grado
Localización:

Riesgo caídas:
Glucometría
Insulina

MEDICAMENTO Dosis Vía Frec Diluc 07:00a. m.

 DISPOSITIVOS INVASIVOS
Fecha Instalado Calibre Observaciones
CVP
CVC
PORTA CATH
SNG
SF
GASTROSTOMIA
CC DE ALTO FLUJO
PLEUROVACK
DREN

DISPOSITIVOS DE ELIMINACION
Ileostomía ColostomíFistula Cistostomía/ urostomía PICCO Otros:
Inicio / Termino
Observaciones:
E ESTANCIA: Fecha
ESTUDIOS Y PROCEDIMENTOS 7:00 AM
EDAD: Estudios gabinete:
Laboratorio:
Otros:
Procedimiento Qx

CONTROL DE LIQUIDO
INGRESOS 7:00 AM
Via oral
Nutrición enteral
Soluciones IV

Medicamento VO
Medicamentos IV

Lavado IV

Hemoderivados

Otros.

EGRESOS 7:00 AM

Diuresis 50
Característica
Evacuación
Característica

6 HRS Vomito
Residuo gástrico
S: Foley
A
N
C
E
D
E Dren
L Otros
I Perdida insensible
Q
U *
I Cambio de pañal
D
O
Ingresos TM: Egresos TM:
TM Balance: DMH:

Ingresos TV: Egresos TV:

TN Balance: DMH:
NOTA ENFERMERIA
MATUTINO VESPERTINO

ENFERMERIA
FIRMA

CEDULA
 fecha
23 pm 0 6
23 pm 0 6

CONTROL DE LIQUIDOS
23 pm 0 6

23 pm 0 6
 Ingresos TV: Egresos TV:
TV Balance: DMH:
Ingreso:
Ingresos TV: Egresos TV: Balance:
24 HRS Balance: DMH:
NOTA ENFERMERIA
VESPERTINO NOCTURNO

ENFERMERIA ENFERMERIA
FIRMA FIRMA

CEDULA CEDULA
Egreso:
DMH:
 HOJA A
FECHA :
NOMBRE DEL PACIENTE:
SEXO: EDAD: TALLA:
FECHA DE NACIMIENTO:
DIAGNOSTICO:
MÉDICO TRATANTE:
DIETATM TV TN
HABITUS EXTERIOR

TODO IGUAL QUE LA HOJA ANTERIOR

SIGNOS VITALES
EVA EVA FC FR TC 7 HRAS A 23 HRS 8 9 ETC
10 170 60 41
55
9 160 50 40
8 150 45
7 140 40 39
6 120 35
5 110 30 38
4 100 25
3 90 20 37
2 80 15
1 70 10 36
60 5
50 0 35

Tensión arterial
SaO2
Dispositivo O2
Flujo x'
Glucometría
Insulina

VALORACIÓN DEL PACIENTE

GLASGOW MATUTINO VESPERTINO
 ESPONTANEA 4
M ORDEN VERBAL 6 V
O E
ORDEN VERBAL 3 LOC DOLOR 5 SIN RESPUESTA 1 R
O T
O B
J A
O DOLOR 2 R FLEXIÓN NORMAL 4
L
S
SIN RESPUESTA 1 FLEXIÓN RETIRA 3

DOLOR Quemante Punzante

Irradia Opresivo Penetrante Calambre
Localiza:
NIVEL UPP Alto Bajo Localizado:
Mayor 70 años Lesión muscular Diabético
Neurológico Observ.
 ESCALA DOWTON A/ B
FECHA DE INGRESO: MATUTINO
PESO: VESPERTINO
No ESTANCIA : NOCTURNO

AISLAMIENTO:
EXTERIOR MEDICAMENTOS Frec

VITALES
00 HRS A 06 1 2 ETC INGRESOS
Vía oral

Solución IV

NPT
Medicamentos VO
Medicamento IV

Hemoderivados

Hemoderivados

EGRESOS
Diuresis
Evacuación
Cambios pañal
DEL PACIENTE Vomito
NOCTURNO Residuo NSG
ORIENTADO 5 SIN RESPUESTA 1
S: Foley
DESOR CONVERSA 4

COHERENTE 3 Dren
SONIDOS INC 2 Otros.

Cólico Agudo Perímetro abdominal

Otro; Perdida insensible

Ingresos TM:
Obesidad Egresos TM:
Ingreso 24 hrs
DMH 24 hrs
 HOJA B
CAÍDAS SI 1 NO 0
MEDICAMENTO SEDANTE 1 DIURÉTICOS 1 HIPOTENSORES 1 ANTI PARKINSONIANOS 1 ANTI DEPRESIVOS 1

DÉFICIT SENSORIAL ALTERACIÓN VISUAL 1 ALTERACIÓN AUDITIVA 1 EXTREMIDADES (ICTUS…) 1

ESTADO METAL ORIENTADO 0 CONFUSO 1

DEAMBULACIÓN SEGURA CON AYUDA 1 INSEGURA C AYUDA / S AYUDA 1 IMPOSIBLE 1

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
FECHA FECHA
Dosis vía Dilución 7 HRS A 23 HRS 8 9 00 HRS A 06 HRS

CONTROL DE LÍQUIDOS
OS 7 HRS A 23 HRS 8 9 00 HRS A 06 HRS

OS
 BALANCE DE LÍQUIDOS
Balance: Ingresos TM: Balance: Ingresos TM:
DMH: Egresos TM: DMH: Egresos TM:
Egreso 24 hrs:
Balance 24 hrs
 CU
ANTI DEPRESIVOS 1 OTRO 0 Aspiración secreciones
Características
A ALTO NUS
B BAJO DISPOSITIVO Instalación Retiro
CVP
CVC
1 2 3
Porta CATH
S. Nasogástrica
S. Foley
Gastrostomía
Pleurovack
Drenes

Herida Qx
Localización:
1 2 3 ESTUDIOS

Estudios gabinete:

laboratorio:

FECHA EDUCACIÓN
Reglamento de hospital
Higiene de manos
Riego de caídas
Recomendaciones covid
Técnica de aislamiento
Datos alarma

Manejo equipo medico

Manejo disp. invasivo
Manejo heridas
Manejo de dolor
Manejo paliativo
Uso medicamento seguro
Dieta y nutrición
Adicciones
lactancia materna
Cuidado del recién nacido
 Vacunación
Planificación familiar
Violencia familiar
INSTRUCTOR ENFERMERA EN MEDICO ME

MÉTODO LECTURA LE VISUAL VS

DIRIGIDO PACIENTE PA ESPOSO(A) ES

BARRERA VISIÓN PV AUDITIVO AU
Balance: EVALUACIÓN PREGUNTAS Y RESPUESTAS PR
DMH: DESINTERÉS DE

AC
 HOJA C
CUIDADOS RESPIRATORIOS

Curación Cambio Observaciones

ESTUDIOS LABORATORIALES Y GABINETE

7 8 9 10 11 12

EDUCACIÓN PACIENTE
INSTRUCTOR MÉTODO DIRIGIDO BARRERAS EVALUACIÓN OBSERVACIÓN
NUTRIÓLOGA UN OTROS

DEMOSTRATIVA DM VERBAL VE ESCRITA EC

HIJO HI PADRE PA MADRE MA OTRO

HABLA PH EMOCIONAL PE ANALFABETO AN IDIOMA ID CULTURAL CU RELIGIOSO RE NINGUNA NI
PRESTO ATENCIÓN AT HABILIDAD ASISTENCIA HA HABILIDAD INDEPENDIENTE HI NECESITA REFORZAR NR
RECHAZA RZ OTROS
UTILIZA LAS CLAVES PARA EL FORMATO

ACORDE AL MODELO DEL SINACEAM ORGANIZACIONAL

 NOTA DE ENFE
MATUTINO

etc

PROCEDIMIENTO

RECOMENDACIÓN/
 INSUMO PRIM
Guantes Pañales Jeringas Agujas

Matutino
Matutino
OTRO Nocturno
NECESITA REFORZAR NR ENFERMERIA
FIRMA

CEDULA
 HOJA D
NOTA DE ENFERMERIA
VESPERTINO NOCTURNO

PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO

RECOMENDACIÓN/ PENDIENTES
 INSUMO PRIMARIO
Cat. Periférico Tegaderm Gasas

ENFERMERIA ENFERMERIA
FIRMA FIRMA

CEDULA CEDULA