Tipo de mamografía Tamizaje Diagnóstica Fecha D M A

Datos personales (Diligencia el paciente)

Nombre: ID:

Fecha de nacimiento: Edad: Teléfonos de contacto:

Médico tratante:

Antecedentes personales (Diligencia el paciente)

Edad de primera menstruación: Fecha de última menstruación:

¿Cuántos embarazos ha tenido? Edad de primer embarazo:

Número de partos: Lactancia Si No
¿Está actualmente en terapia de reemplazo hormonal: Si No ¿Cuáles? (Tiempo de uso)

Historia familiar (Diligencia el paciente)

Antecedentes de cáncer de mama en la familia: No Si Parentesco Edad de diagnóstico

¿Usted o un familiar ha tenido alguno de los siguientes cánceres? Ovario Endometrio Páncreas
Colon Melanoma Parentesco:

Antecedentes mamarios (Diligencia el personal que realiza el examen)

¿Cuándo fue la última mamografía? Resultado (BI-RADS):

¿Se presentaron estudios anteriores de la mama? No Si Fecha del examen:
Número de informes: Número de placas:
¿Cuándo fue la última ecografía mamaria o de axila? Resultado (BI-RADS):
Derecha Derecha
Procedimientos anteriores en la mama Biopsia por aspirado Izquierda Biopsia Trucut Izquierda
Derecha Derecha
Biopsia por estereotaxia Izquierda Marcación por arpón Izquierda Resultado:
Diagnóstico anterior de cáncer de seno No Si Tipo de cáncer: Tipo de cirugía:
Diagnóstico anterior de otro tipo de cáncer No Si Tipo de cáncer:
Tratamiento actual o anterior de quimioterapia No Si Tratamiento actual o anterior de radioterapia No Si
Tatuajes en algún lugar del cuerpo No Si ¿En qué área del cuerpo?
 Estado actual (Diligencia el personal que realiza el examen)
Derecha
Secreción por el pezón No Si Izquierda Tiempo de evolución: Color de la secreción:
Derecha
Nódulos No Si Izquierda Tiempo de evolución:
Derecha
Signo o síntomas

Quistes No Si Izquierda Tiempo de evolución:

Derecha
Lesiones palpables No Si Izquierda Tiempo de evolución:
Derecha
Piel de naranja No Si Izquierda Tiempo de evolución:
Derecha
Dolor No Si Izquierda Tiempo de evolución:
Derecha
Otros síntomas No Si Izquierda Tiempo de evolución: ¿Cuáles?

Marque con una X el esquema

según corresponda
Der. Izq.
Lunares L
Verrugas V
Cicatrices C
Masa palpable M

Observaciones

Tecnólogo en Imágenes Diagnósticas Médico Radiólogo

Institución donde se realiza el examen Ciudad