FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE

ENFERMERÍA

CURSO:

ENFERMERÍA EN EMERGENCIA Y DESASTRES

TÍTULO

CASO CLÍNICO

INTEGRANTES:

Atavillos Calderón, Jheymy

Cerna Quispe, Mayer
Gamarra Castro, Soled Angelimar
Ramírez Huamani, Esthefani
Ríos Ortiz, Katherine
Olano Paredes, Tania
Quito Santamaría, Rosmery Viviana
Santamaria Caicedo, Pamela
Valenzuela Amasifuen, Angie Ruby

DOCENTE:

Mg. Requejo Llaja Jorge

LIMA - PERÚ 2023

 CASO CLÍNICO PACIENTE CORONARIO

Ingresa a la unidad de trauma shock paciente mujer de 68 años con trastornos de

conciencia, con su hija llorando. Refiere que su mamá tiene hipertensión arterial y
además es cardíaca y que toma pastilla no se recuerda el nombre. Refiere que el día
de hoy apenas se levantó de su cama empezó con dolor en el pecho irradiado hacia
el brazo izquierdo en una escala de 1 a 10 en. nota además adormecimiento en ese
mismo brazo. Hace 2 días también nota que miembros inferiores se encuentran
edematizados.
Comenta que a su mamá le gusta mucho la dieta alta en sal.
Se realiza CFV PA 160/96 FC 88 Pulso débil e irregular FR 12 + T 36 Sat 93 %
Se toma HGT 120
EKG. Se evidencia
Peso corporal de 98 kg Talla 1.60 cm IMC:38.28 (Obesidad Grado II).
 III. PATRONES FUNCIONALES:
PATRONES DATOS SUBJETIVOS OBJETIVOS
FUNCIONALES

Patrón 1: Percepción de Refiere que su mamá tiene hipertensión arterial y - Paciente mujer de 68 años
la salud
además es cardíaca y que toma pastilla no se
recuerda el nombre.

Patrón 2: Nutricional / Comenta que a su mamá le gusta mucho la dieta - Peso corporal de 98 kg
metabolismo
alta en sal” - Talla 1.60 cm
- IMC:38.28 (Obesidad
Grado II).
- Se toma HGT 120

Patrón 3: Eliminación - No refiere - Hace 2 días también nota

que miembros inferiores se
encuentran edematizados.

Patrón 4 Actividad y Dolor en el pecho irradiado hacia el brazo - PA 160/96

ejercicio
izquierdo en una escala de 1 a 10 en. nota - FC 88
además adormecimiento en ese mismo brazo. - Pulso débil e irregular
- FR 12 + T 36
- Sat 93 %

Patrón 5: sueños y - No refiere - No se observa

descanso

Patrón 6: cognitivo - No refiere - Trastornos de conciencia

perceptivo

Patrón 7: Autopercepción - No refiere - No se observa

y autoconcepto

Patrón 8: Rol y relaciones - No refiere - No se observa

Patrón 9: sexualidad y - No refiere - Paciente Femenina

reproducción

Patrón 10: tolerancia al - No refiere - No se observa

estrés

Patrón 11 valores y - No refiere - No se observa

creencias
III. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS

1. (00029) Disminución del gasto cardíaco R/C Aumento de la poscarga

E/P PA 160/96 y FC 88x'
2. (00030) Deterioro de intercambio de gases R/C cambios en la membrana
alveolocapilar E/P Sat 93 %
3. (00026) Exceso de volumen de líquido R/C Desviaciones que afectan la
eliminación de líquido E/P miembros inferiores edematizados.
4. 0200) Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca R/C
hipertensión arterial.
5. (00132) Dolor agudo R/C agente lesivo biológico M/P Dolor en el pecho
irradiado hacia el brazo izquierdo (EVA 1/10)
6. (00232) Obesidad R/C patrones anormales de conducta alimentaria M/P
Peso corporal de 98 kg, Talla 1.60 cm, IMC:38.28 (Obesidad Grado II).
 DATOS RELEVANTES
Datos subjetivos: Refiere
que su mamá tiene
hipertensión arterial
además es cardíaca y que
toma pastilla, que el día de
hoy apenas se levantó de su
cama empezó con
Dolor en el pecho irradiado
hacia el brazo izquierdo
Datos objetivos
PA 160/96 FC 88
DIAGNÓSTICO RESULTADOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS
ESPERADOS
Dominio: II salud Dominio:2 fisiológico complejo ● (1) La monitorización de los signos vitales se debe
Dominio:4 actividad fisiológica Clase:(N) control de la realizar con frecuencia a los pacientes cardíacos
/reposo Clase:(E): perfusión tisular para evaluar su nivel de funcionamiento físico y
y cardiopulmonar (4040) cuidados cardiacos detectar precozmente cualquier deterioro o
complicación potencialmente mortal. Los signos
Clase:4 Respuestas (0407) perfusión tisular Actividades:
vitales reflejan el funcionamiento de nuestros
cardiovasculares/pul periférica ● (1) Monitorización de los
organismos, como el ritmo cardíaco, la frecuencia
Indicadores signos vitales con respiratoria, la temperatura y presión arterial
monares
(040727) presión frecuencia ● (2) Los cambios de los ST en el ECG en
sanguínea sistólica ● (2) Monitorización la paciente cardiacos es importante porque los
(00029) Disminución Desviación leve del aparición de cambios del
del gasto cardíaco rango normal (4) cambios súbitos del segmento ST del
segmento del ST en el electrocardiograma pueden significar que hay
R/C Aumento de la (0407278) presión ECG isquemia miocárdica.
poscarga M/P PA sanguínea diastólica ● (3) Monitorizar el estado ● (3) La monitorización del estado cardiaco es
160/96 FC 88 Desviación leve del cardiovascular importante para detectar precozmente cualquier
rango normal (4) ● (4) Evaluar cualquier deterioro o complicación mediante el registro de la
(0401) Estado episodio de dolor torácico frecuencia cardiaca mediante el
circulatorio ● (5) Evaluar las electrocardiograma.
Indicadores alteraciones de la presión ● Nos ayuda detectar cualquier síndrome coronario
(040101) presión arterial ● La evaluación es importante ya que la hipertensión
arterial sistólica ● Documentar las arritmias arterial es el principal factor causante de problemas
cardiovasculares si se sigue manteniendo la presión
Desviación leve del cardiacas
alta puede causar daños cerebrovasculares
rango normal (4) ● Garantizar un nivel de
actividad que no
comprometa el gasto
cardiaco y que no
provoque crisis cardiaca
 DATOS DIAGNÓSTICO RESULTADOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS
RELEVANTES ESPERADOS

Dominio: (II) Salud Dominio:(2) Fisiológico: 1. Conocer el número de respiraciones por

Datos objetivos Dominio:(3) fisiológica complejo minuto y valorar las características de los
Eliminación e Clase:(E) Clase: (K) Control respiratorio ciclos respiratorios (ritmo e intensidad).
-SatO2 93% Cardiopulmonar Identificar signos de dificultad respiratoria.
intercambio (3350) Monitorización Identificar anormalidades en el paciente.
-PA 160/96 (0402) Estado respiratoria 2. La disminución o ausencia de ruidos
-FC 88 Clase: (4) Función respiratorio: intercambio ACTIVIDADES respiratorios puede significar: Aire o líquido
respiratoria gaseoso. 1. Vigilar la frecuencia, alrededor de los pulmones (como neumonía,
-Pulso débil e INDICADORES ritmo, profundidad y insuficiencia cardíaca y derrame pleural)
irregular (00030) Deterioro de esfuerzo de las Incremento del grosor de la pared torácica,
-(040211) Saturación de
respiraciones. es importante observar si se producen estas
-FR 12 + T 36 intercambio de O2 (2)
2. Observar si se producen anomalías.
gases R/C cambios respiraciones ruidosas, 3. La correcta monitorización respiratoria nos
-(040214) Equilibrio
en la membrana como estridor o proporcionará un aviso precoz de sucesos
entre ventilación y
alveolocapilar E/P ronquidos. que, si no se detectan, pueden poner en
perfusión (2)
3. Monitorizar los patrones riesgo la integridad del paciente.
Sat 93 % de respiración: 4. Revisar su nivel de saturación de oxígeno al
-(020416) Deterioro
bradipnea, taquipnea, realizar cualquier actividad exigente puede
cognitivo (2)
hiperventilación. revelar si tiene niveles bajos de oxígeno que
4. Monitorizar niveles de quizá no se presenten en reposo.
saturación (SaO2, SvO2 5. La comprensión adecuada de esas
Y SpO2) siguiendo las manifestaciones posibilita identificar cómo el
normas del centro y paciente percibe la enfermedad, el proceso
según indicado. de hospitalización y el tratamiento, además
5. Monitorizar si aumenta la de propiciar seguridad.
inquietud, ansiedad o
disnea.
 DATOS DIAGNÓSTICO RESULTADOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS
RELEVANTES ESPERADOS

DOMINIO II SALUD Dominio:2 fisiológico ● Los niveles anormales de electrolitos pueden ser
Datos objetivos Dominio 2. FISIOLÓGICA complejo signo de un problema de salud grave, como
Hace 2 días Nutrición CLASE G: LÍQUIDOS Y Clase:(G) Control de enfermedad de los riñones, presión arterial alta o
ELECTROLITOS Electrolitos y ácido básico una irregularidad en el ritmo del corazón
también nota que (0600) EQUILIBRIO (2000) Manejo de electrolitos potencialmente mortal.
Clase 5.
miembros ELECTROLÍTICO Y Actividades: ● Los electrolitos se mantienen en el cuerpo dentro
Hidratación ÁCIDO BASE ● Observar si los electrolitos de un rango estrecho y son esenciales para las
inferiores se INDICADORES: en suero son anormales, actividades metabólicas de todas las células.
(00026) Exceso de • (060002) Ritmo según disponibilidad Cuando estos electrolitos están desequilibrados
encuentran cardiaco apical (2) ● Observar si hay (ya sea demasiado altos o demasiado bajos),
volumen de líquido
edematizados. Desviación sustancial manifestaciones de causan problemas en muchos órganos o sistemas.
R/C Desviaciones
del rango normal desequilibrio de electrolitos. ● El control exacto de los líquidos que se administran
que afectan la • (060026) Glucosa ● Mantener un registro o los que pierde el usuario por las diferentes vías
eliminación de sérica (2) Desviación adecuado de entradas y sirve para establecer el diagnóstico y valorar el
líquido M/P sustancial del rango salidas estado hidroelectrolítico con el fin de prevenir un
normal ● Instruir al paciente o a la compromiso renal en el usuario.
miembros inferiores
familia sobre modificaciones ● Garantiza que todos los pacientes tengan una
edematizados. dietéticas específicas, mejor calidad de vida y disposición para su rutina,
según corresponda. así como para evitar los riesgos de enfermedades
crónicas y desnutrición.
 DATOS DIAGNÓSTICO RESULTADOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS
RELEVANTES ESPERADOS

Dominio: II salud fisiológica Dominio:2 fisiológico complejo ● Se controlan los signos vitales para evaluar
Datos subjetivos: Dominio:4 Clase:(E): Clase:(N) control de la perfusión tisular el estado del paciente y para descartar
Familiar refiere que su Actividad/reposo cardiopulmonar (4162) Manejo de la hipertensión alteración en algunos de los parámetros.
mamá tiene (0416) perfusión tisular: Actividades: ● Se vigila al paciente luego de la medicación
para observar si hay reacciones adversas o
hipertensión arterial y Clase:4 celular ● Controlar los signos vitales
si el medicamento está cumpliendo su
además es cardíaca. Respuestas Indicadores frecuentemente; PA, FC, SatO2. función.
(041601) presión arterial ● Vigilar al paciente luego de administrar ● Se explica al paciente las posibles razones
cardiovasculare
Datos objetivos sistólica la medicación prescrita para la que le causaron la enfermedad para
s/pulmonares Desviación sustancial del hipertensión. concientizar.
PA 160/96 rango normal (2) ● Instruir al paciente sobre las posibles ● Se explica al paciente para el conocimiento
(00200) Riesgo causas de hipertensión. sobre los estilos de vida al que debe
SatO2 93% de disminución (041604) Saturación de O2 ● Proporcionar información al paciente adaptarse concerniente al ejercicio físico y
de la perfusión Desviación moderada del sobre los estilos de vida necesarios para cambios en la alimentación que ayudarán a
mantener su salud.
tisular cardiaca rango normal (3) evitar complicaciones y controlar el
● Se explica al paciente y familiares sobre los
R/C hipertensión (041605) Equilibrio de proceso de su enfermedad.
horarios de administración y la vía correcta.
líquidos. ● Instruir al paciente y familiares sobre el Explicar la importancia de tomar el
arterial.
Desviación sustancial del uso e indicaciones de los medicamento a la hora indicada y sobre la
rango normal (2) medicamentos. conservación.
(041617) Nivel disminuido de ● Instruir al paciente sobre evitar ● Explicar al paciente que las situaciones
la conciencia. situaciones que puedan alterar su PA; estresantes pueden conllevar al incremento
Desviación moderada del estrés o interrupción de la medicación. de la presión arterial y que es importante no
rango normal (3) exponerse ante ello. Explicar al paciente
que la interrupción de la medicación alarga
el proceso de mejora y no permite el control
de la enfermedad.
 DATOS DIAGNÓSTICO RESULTADOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS
RELEVANTES ESPERADOS

DOMINIO III SALUD MANEJO DEL DOLOR (1410) ● La valoración exhaustiva es importante ya que
Datos subjetivos: Dominio 12: PSICOSOCIAL ● Realizar una valoración mediante el cual se pretende conocer la etiología,
CLASE M: BIENESTAR exhaustiva del dolor que intensidad, localización, comienzo y duración del
Dolor en el pecho Confort físico PSICOLÓGICO incluya la localización, dolor que presenta el paciente para el alivio o
irradiado hacia el Clase (2102) NIVEL DE características, aparición disminución del mismo a un nivel de tolerancia
1: Confort
DOLOR duración, frecuencia, aceptable para él.
brazo izquierdo físico INDICADORES: calidad, intensidad, o ● Es importante evaluar los signos vitales ya que
• (210206) expresión es severidad del dolor у podemos ver los parámetros que están alterados y
en una escala de (00132) Dolor agudo
faciales de dolor. factores así valorar el estado fisiológico del paciente
1 a 10 R/C agente lesivo • (210208) inquietud desencadenantes ● Escala de Eva permite de una manera sencilla en
• (210212) presión ● Controlar funciones la que el paciente en una escala de 1-10 marca la
biológico M/P Dolor
arterial vitales intensidad del dolor que presenta ya que una
en el pecho irradiado ● Valorar el nivel de dolor evaluación correcta se asocia a un buen tto
hacia el brazo mediante la escala EVA posterior y la satisfacción del paciente.
izquierdo (EVA 1/10)
 DATOS DIAGNÓSTICO RESULTADOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS
RELEVANTES ESPERADOS

Dominio II. Salud Dominio 1: Fisiológico básico 1.La ingesta excesiva de grasa es uno de los factores que se asocian
Datos objetivos: Dominio 2. Nutrición Fisiológica Clase D: Apoyo nutricional a la obesidad con más frecuencia, ya que conlleva una estimulación de
Peso corporal de Ayuda para disminuir el peso la sobrealimentación (por su escasa saciedad y su alta palatabilidad,
Clase K. Digestión 1280 inhibición de la oxidación y aumento de la lipogénesis). Los alimentos
Clase 1. Ingestión
98 kg y Nutrición Intervenciones: ricos en fibra contribuyen a aumentar la saciedad de la dieta y permiten
1. Desarrollar un plan de un mejor control metabólico, al modular la absorción de nutrientes.
Talla 1.60 cm (00232) Obesidad R/C comidas diarias con una 2.-. De forma complementaria, la evidencia disponible sugiere que una
patrones anormales de (1004) Estado dieta bien equilibrada, con mayor adherencia a la dieta mediterránea podría prevenir el aumento
IMC:38.28 Nutricional pocas calorías y grasas. del perímetro abdominal. Asimismo, las dietas vegetarianas y veganas
conducta alimentaria
(Obesidad Grado Indicadores: 2. Animar al paciente a comer están asociadas con IMC menores, así como el alto consumo de fruta
M/P Peso corporal de 98 frutas, verduras, carnes, y hortalizas y de cereales. Además, una alta ingesta de fibra en el
II). kg, Talla 1.60 cm, (100402) Ingesta de pescado, legumbres, contexto de una dieta rica en alimentos de origen vegetal se asocia a
IMC:38.28 (Obesidad nutrientes huevos y carne. un mejor control del peso corporal en adultos sanos.
Grado II). Desviación 3. Pesar al paciente 3. Se considera que una pérdida del 10% del peso inicial en un tiempo
sustancial del rango semanalmente- aproximado de seis meses es un objetivo realista y alcanzable en la
4. Ayudar a ajustar las dietas mayoría de los casos.
normal (2)
al estilo de vida y nivel de Desde el punto de vista termodinámico, la obesidad es un desequilibrio
actividad. en la ecuación del gasto energético, donde el individuo consume más
(100405) Relación 5. Aconsejar la actividad en energía de la que gasta (balance energético positivo). En este sentido,
peso/ talla casa mientras se realizan la dieta busca un balance energético negativo a través de
Desviación grave del las tareas domésticas y modificaciones en la alimentación.
rango normal (1) encontrar formas de 4.-El panel de la American College of Sports Medicine y del Center for
moverse durante las Disease Control and Prevention recomiendan que todos los adultos
actividades diarias. realicen 30 minutos de actividad física moderada todos los días de la
semana. Se recomienda que la actividad física forme parte del
tratamiento global para la reducción del peso y resulta fundamental
para su mantenimiento.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Fernández Fernández R.. Fisiopatología del intercambio gaseoso en el SDRA. Med. Intensiva [Internet]. 2006 Nov [citado 2023 Mayo
24] ; 30( 8 ): 374-378. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912006000800003&lng=es.
2. MedlinePlus - Health Information from the National Library of Medicine [Internet]. Ionograma: Prueba de laboratorio de MedlinePlus; 13
de julio de 2021 [consultado el 24 de mayo de 2023]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/pruebas-de-
laboratorio/ionograma/#:~:text=Los%20niveles%20anormales%20de%20cualquiera,ritmo%20del%20corazón%20potencialmente%20m
ortal.
3. Children's N. Nicklaus Children's Hospital [Internet]; 15 de abril de 2021 [consultado el 24 de mayo de 2023]. Disponible en:
https://www.nicklauschildrens.org/condiciones/desequilibrio-de-
electrolitos#:~:text=Los%20electrolitos%20se%20mantienen%20en,en%20muchos%20órganos%20o%20sistemas.
4. Agulera Peña F. Access Denied [Internet]. BALANCE DE LIQUIDOS; 23 de mayo de 2010 [consultado el 24 de mayo de 2023]. Disponible
en:
https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/procedimientos/
procedimientos_2012/c3_balance_equili_liquidos.pdf De La Peña-León B, e Dávalos-Alcázar AG, Valdez Labastida R. Medigraphic -
Literatura Biomédica [Internet]. Intervenciones de enfermería en un agente de cuidado dependiente con malformación de Arnold-Chiari;
2010 [consultado el 24 de mayo de 2023]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/enfneu/ene-2014/ene142f.pdf
5. Lucía Vilallonga, Marcela Repetti , Alejandra Delfante ,Vilallonga L, Repetti M, Delfante A. Tratamiento de la obesidad. Abordaje
nutricional [Internet]. org.ar. [citado el 23 de mayo de 2023]. Disponible en:
https://www.hospitalitaliano.org.ar/multimedia/archivos/noticias_attachs/47/documentos/7848_28-2-63-70-revision.pd
6. Documento técnico Plan Nacional de prevención y control de sobrepeso y obesidad en el contexto de la COVID 19 Gob.pe. [citado el 23
de mayo de 2023]. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/fi-admin/RM-158-2022-MINSA.pdf
7. Manual de Nutrición y Enfermedad