FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMMERIA

ASIGNATURA: CUIDADO ENFERMERO AL ADULTO CON PROBLEMAS
CLINICOS PRACTICA

CUIDADO APLICANDO EL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÌA

VINCULANDO LA INTERRELACCION DE LA NNN

DOCENTE: Dra. Reyda Canales Rimachi

DOCENTE DE PRACTICA CLINICA: Dra. Rosa Gonzales Effio

SEDE DE PRACTICA CLINICA: Hospital Loaiza

GRUPO DE PRACTICA: D

ESTUDIANTE: Linda Kristhel Melendez Leon

Lima de 2022
CASO CLINICO DE HIPERTIROIDISMO

Paciente mujer de 38 años, casada, procedente de Mala, dedicada a su casa, profesión técnica
dental. Con antecedentes dé familiares de Diabetes Mellitus tipo 2 por su padre, y por parte de
su madre Bocio e Hipotiroidismo. Sedentaria, con insomnio inicial con sueño, ciclos
menstruales irregulares desde hace 7 meses, FUM 26/03/03, G0 P0 , sin anticoncepción actual.
Hipertiroidismo diagnosticado en enero del 2003 con tratamiento sustituido con 150 mg/día
de levotiroxina. Inicia en octubre del 2020 con síntomas de hipertiroidismo (fatiga, astenia,
adinamia, diaforesis profusa, adelgazamiento y caída de pelo, piel húmeda y delgada,
intolerancia al calor, palpitaciones, taquicardia, aumento de la frecuencia de las evacuaciones,
eritema palmar e hiperpigmentación de miembros inferiores); confirmándose el diagnóstico,
recibe desde enero del presente año tratamiento con levotiroxina, cuya dosis se fue
incrementando paulatinamente hasta alcanzar una dosis de 150 mg/día; acompañado de
pérdida de peso de 23 kg aproximadamente desde el inicio del padecimiento hasta el día de su
internamiento. El 15/abril/2022 presentó ictericia progresiva, con tendencia a la
generalización, acompañada de coluria sin acolia, prurito y edema de miembros inferiores ++/+
++, así como aparición de placas equimóticas de manera espontánea en extremidades y
epistaxis de manera ocasional, agregándose el 01/mayo/2022 fiebre de 38.5°C que remitía a la
administración de antipiréticos; así como edema pretibial, temblor distal, insomnio,
nerviosismo, mialgias, disminución de la fuerza en miembros inferiores de predominio
proximal, y finalmente debilidad muscular generalizada, por lo que acude a este hospital para
diagnóstico y manejo de la enfermedad.

La exploración física se encontraba con FC 125 x minuto, FR 19 x minuto, PA 136/75 mmHg,

temp 36.8ºC, peso 75 kg, talla 1.60 cm, IMC 30. Paciente alerta, orientada en las 3 esferas, pelo
delgado, piel delgada y caliente; con equimosis palpebral; leve temblor lingual, mucosa oral
mal hidratada; cuello con tiroides aumentada de tamaño sin soplos, no adenomegalias; ruidos
cardiacos aumentados en frecuencia e intensidad, con presencia de soplo sistólico; abdomen
sin alteraciones y edema de miembros inferiores. Exploración neurológica: funciones mentales
conservadas, nervios craneales sin alteraciones; fuerza muscular disminuida en las 4
extremidades.

Estudios de laboratorio:

Hb 11.8 (g/dL 11.8 g/dl

Hto (%) 33.7

Plaqueas (mm3) 176000

Leucocitos (mm3) 2.8

Neutrófilos (%) 89

Glucosa (mg/dL) 209

Creatinina (mg/dL) 1.36

Na (meq/L) 135

K (meq/L) 2.41

Perfil tiroideo (05/05/22)

T3 Triyodotironina 8.6 (0.6-1.8)

T3 Captación 59.8 (22.5-37)

T4 Tiroxina 30.8 (3.2-12.6)

Índice de tiroxina libre 18.4 (1.4-3.1)

Datos significativos Dominio y clase

con insomnio inicial con sueño Dominio 4

Clase 1 (insomnio)
fatiga, astenia, adinamia Dominio 4
Clase 3 (fatiga)
adelgazamiento piel delgada, húmeda y caliente Dominio 2
Clase 3
eritema palmar e hiperpigmentación de miembros Dominio 11
inferiores y edema de miembros inferiores, así como Clase 2
edema pretibial
aumento de la frecuencia de las evacuaciones Dominio 3
Clase 2
acompañado de pérdida de peso de 23 kg Dominio 2
aproximadamente desde el inicio del padecimiento Clase 1
fiebre de 38.5°C, temp 36.8ºC Dominio 11
Clase 6
disminución de la fuerza en miembros inferiores de Dominio 4
predominio proximal, y finalmente debilidad muscular Clase 2
generalizada
La exploración física se encontraba con FC 125 x minuto, Dominio 4
palpitaciones, taquicardia, ruidos cardiacos aumentados Clase 4
en frecuencia e intensidad, con presencia de soplo
sistólico,
con equimosis palpebral, mucosa oral mal hidratada, Dominio 2
diaforesis profusa, Clase 5

Diagnósticos:

1. Riesgo de termorregulación ineficaz r/c t=38.5, luego 36.8, piel cálida y FC= 125x
2. Disminución del gasto cardiaco r/c alteración del ritmo cardiaco e/p FC= 125 x,
taquicardia y ruidos cardiacos aumentados en frecuencia e intensidad.
3. Disminución de la tolerancia a la actividad r/c disminución de la fuerza muscular e/p
debilidad muscular generalizada y fatiga
4. Exceso de volumen de líquidos r/c retención de líquidos e/p edema pretibial y edema
en miembros inferiores tres cruces.

Diagnóstico de
enfermería
NANDA
Disminución del gasto
cardiaco r/c alteración del
ritmo cardiaco e/p FC=
125 x, taquicardia y ruidos
cardiacos aumentados en
frecuencia e intensidad.
Resultado esperado Fundamento científico (literatura) de
NOC
NIC cada una las actividades de Resultado esperado
Indicadores Actividades de enfermería enfermería NOC escala de Likert-
DIANA
NOC inicial: NIC NOC final:
Perfusión tisular: cardiaca Cuidados cardiacos (4040) Perfusión tisular: cardiaca
(0405) (0405)
Indicador Likert ACTIVIDADES indicador Likert
1. Monitorizar los signos 1. Esto nos permitirá ver si las
 Frecuencia 2
vitales con frecuencia. funciones vitales están correctas o  Frecuencia 3
cardiaca. 2. Monitorizar la hay alteraciones cardiaca.
2 3
 Taquicardia. aparición de arritmias 2. Ya que estas pueden causar un  Taquicardia.
3. Monitorizar el estado accidente cerebro vasculares.
DIANA respiratorio por si 3. Porque esto genera que el corazón DIANA
aparece síntomas de bombee de manera deficiente
Desviación sustancial del Desviación moderada del
insuficiencia cardiaca. 4. Evitamos una hipertensión que
rango normal. rango normal
4. Evaluar las genere complicaciones agregadas
alteraciones en la a la condición del paciente
presión arterial 5. Evitar factores que alteren en los
5. Emplear terapia de pacientes sirve para poder tratar al
relajación. paciente sin generale estresores
6. Documentar alguna 6. Verificamos si hay alteraciones en
arritmia. el corazón y estar pendiente de eso
para evitar complicaciones.
 Resultado esperado
Diagnóstico de NOC Fundamento científico (literatura) de cada
enfermería NIC una las actividades de enfermería Resultado esperado
Indicadores Actividades de enfermería NOC escala de Likert-
NANDA DIANA

Exceso de volumen de NOC inicial: NIC NOC final:

líquidos r/c retención de Severidad de la sobrecarga de Manejo de líquidos (4120) Severidad de la sobrecarga
líquidos e/p edema líquidos (0601) de líquidos (0601)
pretibial y edema en
Indicador Likert ACTIVIDADES indicador Likert
miembros inferiores tres
cruces. 1. Monitorizar los signos 1. Vigilar el correcto funcionamiento de las
 Edema en 1
vitales. funciones vitales  Edema en 2
miembros 2. Vigilar el estado de 2. Esto nos ayuda a mantener un control miembros
inferiores hidratación. del exceso de este para evitar sobre inferiores
 Malestar 2 3. Evaluar la ubicación y carga.  Malestar 3
extensión del edema. 3. Verificamos que tan agraviada se
4. Administrar diuréticos encuentra el edema para vigilarla para
DIANA prescritos. evitar una alteración que lo complique DIANA
5. Dieta hiposódica según 4. Ya que estos nos ayudan para eliminar
Gravemente comprometido indicación. la retención de líquidos del edema Moderadamente
6. Realizar el balance presentado. comprometido
hídrico estricto. 5. Esto debido que puede generarse un
7. Vigilar la respuesta del exceso de sal en el cuerpo.
paciente a la terapia. 6. Al administrar diuréticos este hará
eliminar líquidos y deberemos
monitorizar para no tener una
deshidratación en cuyo caso.
7. Verificar si efectivamente el tratamiento
esta funcionando ante la condición del
paciente.