SHOCK SEPTICO POR ESTAFILOCOCO AUREUS METICILINO RESISTENTE POSTERIOR A

PROCEDIMIENTO ANESTESICO: A PROPOSITO DE UN CASO

INTRODUCCION

STAPHYLOCOCCUS AUREUS ES UNA BACTERIA  ANAEROBIA , GRAMPOSITIVA , PRODUCTORA

DE COAGULASA , CATALASA UBICUA EN PIEL CONSIDERADO PARTE DE LA BIOFLORA NORMAL,
QUE PUEDE PRODUCIR ENFERMEDADES LEVES QUE VAN DESDE INFECCIONES DE LA PIEL Y
FOLICULOS HASTA AFECCIONES GRAVES COMO OSTEOMIELITIS, MENINGITIS, ENDOCARDITIS Y
SEPSIS.

PESE A SU UBICUIDAD Y DISTRIBUCION TIENE UN GRAN INTERES SU ESTUDIO DEBIDO AL

DESARROLLO DE MECANISMOS DE RESISTENCIAS AUMENTANDO LAS CEPAS QUE PRESENTAN
RESISTENCIA A METICILINA, CONSIDERANDO SU AISLAMIENTO COMO INFECCION
NOSOCOMIAL (ASOCIADO A HOSPITALIZACIONES)

SE DEFINE POR SEPSIS COMO LA RESPUESTA INMUNITARIA ANOMALA FRENTE A ALGUN

PROCESO INFECCIOSO QUE CURSA CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA COMO
CONSECUENCIA PUDIENDO LLEGAR A LA FALLA DE ORGANOS , SEGÚN OMS EN 1 AÑO 31
MILLONES DE PERSONAS EN EL MUNDO SUFREN DE SEPSIS DE LOS CUALES 6 MILLONES
MUEREN REPRESENTANDO 20% DE MORTALIDAD.

A CONTINUACION PRESENTAMOS UN CASO DE SEPSIS POR ESTAFILOCOCO AUREUS

METICILINO RESISTENTE POSTERIOR A PROCEDIMIENTO ANESTESICO.

CASO CLINICO

EXPONEMOS CASO DE PACIENTE MASCULINO 66 AÑOS EDAD CON ANTECEDENTES

PATOLOGICOS PERSONALES DE IMPORTANCIA HIPERTENSION ARTERIAL Y FIEBRE REUMATICA
SIN DAÑO VALVULAR, DOLOR CRONICO LUMBOSACRO POR PRESENCIA DE HERNIA DISCAL :
L2-S1 CON L5- CON COMPROMISO RADICULOMEDULAR CON BLOQUEO MEDULAR HACE 7
DIAS   INGRESA POR DOLOR LUMBOSACRO EN ESCALA DE EVA 9/10 QUE IRRADIA A REGION
POPLITEA BILATERAL ACOMPAÑADO DE LIMITACION FUNCIONAL ADEMAS FIEBRE Y
MALESTAR GENERAL

SIGNOS VITALES DE INGRESO PA 142/103 FC 160 T 36.7 FR 19 SAT 98%

EXAMEN FISICO

DESPIERTO, CONSCIENTE, FACIE DOLOROSA, MUCOSAS SECAS; IMPOSIBILIDAD PARA LA

MARCHA, RESPIRATORIO: CAMPOS PULMONARES VENTILADOS RUIDOS CARDIACOS RITMICOS
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE DOLOROSO A NIVEL DE EPIGASTRIO Y MESOGASTRIO

EXTREMIDADES : SIMETRICAS NO EDEMA

EXAMENES INGRESO

ECOGRAFIA:
Hígado: De tamaño normal contornos regulares de aspecto homogéneo sin lesiones focales a
través de este método de estudio.  LD: 11.5  cm./ Páncreas: de tamaño normal homogéneo sin
lesión focal. /Bazo de tamaño conservado sin lesiones focales. /Ambos riñones de forma,
tamaño normal, adecuada relación cortico-medular bilateral, sin lesiones solidas ni quísticas en
su parénquima. observamos lito en cálices  superior izquierdo de 6mm, sin generar
obstrucción al momento de realizar la evaluación.

RADIOGRAFIA ABDOMEN PIE

No se observan signos de obstrucción intestinal./ Bordes del psoas libre./ Siluetas renales
normo posicionadas. /Marco colónico de contenido propio intestinal.

ESCALA SEVERIDAD INGRESO : APACHE 19 PUNTOS MORTALIDAD 32%

LABORATORIO

BIOMETRIA: GLOBULOS BLANCOS 20550 NEUTROFILOS 92.9% HB 13 HTCTO 39 PLAQUETAS

243 /GLUCOSA 234 / UREA 135 / CREATININA 2.45 / ELECTROLITOS : SODIO 135 POTSIO 6.29
CLORO 100 / PROCALCITONINA 45/ PCR 41

ELECTROCARDIOGRAMA: TAQUICARDIA SINUSAL, FC 157LPM. EJE ELECTRICO NORMAL. ONDA

P Y SEGMENTO PR NORMAL, CONSTANTE 126MS. QRS 94MS. BUENA PROGRESION DE R EN
PRECORDIALES. CRITERIOS DE HVI NEGATIVOS. SEGMENTO ST NORMAL. ONDA T NEGATIVA EN
DIII. QTC POR FRAMINGHAM 509MS. DG: TAQUICARDIA SINUSAL, QT LARGO.

HEMOCULTIVO Y UROCULTIVO: STAPHYLOCOCCUS AUREUS SENSIBLE A OXACILINA

ANTIBIOTICO REACCION
VANCOMICINA SENSIBLE 0,5
TETRACICLINA SENSIBLE 1
LEVOFLOXACINA SENSIBLE <0,5
TRIMETOPRIM SENSIBLE 10
CIPROFLOXACINA SENSIBLE <0,5
OXACILINA SENSIBLE 0,5
CLINDAMICINA RESISTENTE >0,5
BENCILPENICILINA RESISTENTE >8
TABLA 1. HEMOCULTIVO: ANTIBIOGRAMA

PUNCION LUMBAR: NO SE PUDO OBTENER MUESTRA: SE SUGIRIO RESONANCIA MAGNETICA

CONTRASTADA

EXAMEN FISICO: 4 HORAS DE INGRESO A TERAPIA INTENSIVA

BAJO MONITORIZACION CONTINUA, PACIENTE DIAFORETICO.

NEUROLOGICO: POCO COLABORADOR, DESORIENTADO EN TIEMPO, PUPILAS ISOCORICAS

REACTIVAS A LA LUZ, GRITA DE DOLOR ABDOMINAL Y DE EXTREMIDADES INFERIORES
CARDIOVASCULAR: FC 160 LPM RITMO SINUSAL PA 153/85 TAM 110, LLENADO CAPILAR 3
SEGUNDOS /RESPIRATORIO: TAQUIPNEICO FR 30, CON CANULA DE OXIGENO A 4 LITROS
SATUCION: 96%, CSPS VENTILADOS. /DIGESTIVO: MUCOSA ORAL SECA, LENGUA SABURRAL,
ABDOMEN DISTENDIDO, DOLOR DIFUSO A LA PALPACION SUPERFICIAL, RSHS
PRESENTES/NEFROURINARIO: 50CC DE ORINA DESDE SU INGRESO / EXTREMIDADES
SUPERIORES: SIMETRICAS, SE OBSERVA EDEMA + CALOR + RUBOR DE DEDO PULGAR Y REGION
HIPOTENAR DE MANO DERECHA/ EXTREMIDADES INFERIORES: SIMETRICAS, ESPASTICAS, NO
EDEMA, MIOCLONIAS GENERALIZAS.

PACIENTE DE 66 AÑOS DE EDAD QUE PRESENTA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA MAS

TAQUIPNEA, TAQUICARDIA Y ESPASMO MUSCULARES MAS FALLA RENAL AGUDA
NEUROLOGICAMENTE SOMNOLIENTO CON MALA MECANICA VENTILATORIA SE REALIZA
INTUBACION ENDOTRAQUEAL PARA PROTECCION DE VIA AEREA; SE PRESCRIBE
SEDOANALGESIA

MEDIDAS GENERALES: ANTIBIÓTICOS: INOTROPICOS SEDACION – OTROS

ANALGESIA MEDICAMENTOS
- MONITORIZACION - CIPROFLOXACINA NORADRENALINA PROPOFOL AMIODARONA
HEMODINAMICA 500 MG
CONTINUA INTRAVENOSO CADA FENTANILO INFUSION
- CONTROL DE SIGNOS 12 HORAS CONTINUA
VITALES -PIPERACILINA /TAZO
CLORURO DE
- BALANCE HIDRICO BACTMA 4,5
- MEDIDAS GRAMSOS SODIO 0.9%
ANTITROMBOTICAS INTRAVENOSO CADA HIDRATACION IV
- MEDIAS 6 HORAS
ANTIEMBOLICAS
- HEMOGLUCOTEST
CADA TURNO Y POR
RAZONES NECESARIAS
- CORRECCION DE
GLICEMIAS CON
INSULINA RAPIDA
SEGUN ESQUEMA: 160
-200 4UI SC; 201-240
6UI SC; 241- 280 8 UI
SC

TABLA 2: PRESCRIPCION MEDICA

RESONANCIA MAGNETICA CONTRASTADA

COLUMNA DORSAL Colección epidural en el nivel T8 y T9 que podría tener un origen

infeccioso-inflamatorio empiema /Refuerzo leptomeníngeo a lo largo del raquis dorsal
atribuible a compromiso infeccioso-inflamatorio meníngeo. /Signos de edema de partes
blandas de los planos musculares paravertebrales posteriores. 

COLUMNA LUMBOSACRA : Hallazgos atribuibles a compromiso infeccioso-inflamatorio

meníngeo con colecciones epidurales en los niveles L5 y S1. /Extensas colecciones de partes
blandas, en los músculos psoas, músculos iliacos y en la musculatura erectora espinal de
ambos lados atribuibles a proceso infeccioso-inflamatorio. / Fenómenos degenerativos del
raquis lumbar con edema óseo en los tres últimos niveles, particularmente en L4-L5 que
muestran tenue refuerzo tras la administración de contraste endovenoso. 

A B

GRAFICO 1: RESONANCIA MAGNETICA CON CONTRASTE.

A: COLUMNA DORSAL
B : COLUMNA LUMBOSACRA

ECOGRAFIA DOOPLER MIEMBROS SUPERIORES DERECHO E IZQUIERDO : SIN EVIDENCIA DE

TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL O PROFUNDA

ECOGRAFIA DE PARTES BLANDAS: Edema intersticial difuso a nivel de mano como descrito,
celulitis. /Área focal hipoecogénica en región proximal de tendón flexor del segundo dedo de la
mano.

ECOCARDIOGRAMA: Ventrículo izquierdo dentro de límites normales./Función sistólica del VI

conservada./ Insuficiencia mitral leve degenerativa. /Cavidades derechas normales./ Pericardio
normal. /No se evidencian trombos ni vegetaciones por este método.

A B

GRAFICO 2: A: ECOGRAFIA DOOPLER VENOSO MIEMBRO SUPERIO DERECHO B:

ECOGRAFIA DE PARTES BLANDAS: MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
RECORD OPERATORIO NEUROCIUGIA : DRENAJE DE ABSCESO PARAVERTEBRAL: BAJO
ANESTESIA GENERAL SE COLOCA PACIENTE EN DECUBITO PRONO, SE COLOCA KIT DE
NEURONAVEGACION, SE EVIDENCIA PIEL ENROJECIDA CON CAMBIOS DE COLORACION A
NIVEL SUPRAESPINOSO L3L4L5S1, SE REALIZA ASEPSIA Y ANTISEPSIA, SE REALIZA DIERESIS
SUPRAESPINOSA L3L4L5S1, SE INCIDE POR PLANOS, A NIVEL DE FASCIA MUSCULAR
PARAVETEBRAL SE APRECIAN CAMBIOS EN COLORACION DE FASCIA, SE INCIDE CON BIPOPAR Y
SE OBTIENE LIQUIDO PURULENTO APROXIMADAMENTE 10 CC. SE REALIZA TOMA DE
MUESTRA, SE SUCCIONA LIQUIDO PURULENTO, SE CONTINUA INCICION POR PLANOS HASTA
ESQUELETIZAR LAMINA L4L5, SE REALIZA HEMOSTASIA CON BIPOLAR, SE LAVA CON
ABUNDANTE SOLUCION SALINA Y PRONTOZAN, SE RETIRA TEJIDO DESVITALIZADO Y SE
RETIRAN DETRITOS, SE PROCEDE A RETIRAR CON GUBEA FACETAS ARTICULARES, SE REALIZA
RIZOTOMIA DIRECTA CON MONOPOLAR, PROCEDE A REALIZAR HEMILAMINECTOMIA, SE
EVIDENCIA LIGAMENTO AMARILLO CON CAMBIOS ANATOMICOS INFLAMATORIOS, SE INCIDE
LA MISMA OBTENIENTO LIQUIDO PURULENTO APROXIMADAMENTE 5CC, SE RETIRA
LIGAMENTO AMARILLO, SE LIBERA SACO DURAL, CON SONDA NELATON DE 6 F SE INTRODUCE
EN CANAL RAQUIDEO, SE PROCEDE A IRRIGAR DURAMADRE CON ABDUNDANTE SOLUCION
SALINA HASTA OBTENER LIQUIDO CLARO, SE IRRIGA OCN PRONTOZAN, SE COMPRUEBA
HEMOSTASIA, SE COLOCA ESPONJOSTAT SOBRE DURAMADRE, SE APROXIMA MUSCULO Y
FASCIE, Y SE PROCEDE A COLOCAR ESPONJA Y SISTEMA DE PRESION NEGATIVA DE VAC.

DISCUSION

SE CONSIDERA SEPSIS A LA COLONIZACION DE BACTERIAS O SUS PRODUCTOS DENTRO DEL

TORRENTE SANGUINEO, ES UNA COMPLICACION CON GRAN INDICE DE MORTALIDAD QUE
PRODUCE UNA RESPUESTA INMUNITARIA FULMINANTE LIBERANDO SUSTANCIAS QUIMICAS
QUE GENERAN INFLAMACION GENERALIZADA QUE SE TRADUCE EN FORMACION DE
COAGULOS, VASODILATACION Y ESCAPE DE LIQUIDO DE LOS VASOS SANGUINEOS QUE ALTERA
LA CIRCULACION SANGUINEA PRIVANDO A LOS ORGANOS DE OXIGENO Y NUTRIENTES
LLEVANDO A LA FALLA MULTIORGANICA

EN EL CONTEXTO DEL CUADRO CLINICO PRESENTE PACIENTE CON CUADRO CLINICO EVIDENTE
DE SEPSIS DIAGNOSTICADO POR LA CLINICA: FEBRIL, ALTERACION NEUROLOGICA ,
ALTERACION HEMODINAMICA:TAQUICARDIA, HIPERTENSION Y BANCO DE LABORATORIOS
QUE SE TRADUCE EN LA PRESENCIA DE LEUCOCITOSIS CON NEUTROFILIA Y PRESENCIA DE
ELEVACIONES DE PROTEINAS DE REACTANTE AGUDA: PCR Y PRINCIPALMENTE
PROCALCITONINA, ADEMAS EN SU INGRESO PRESENTA DAÑO ORGANICO: RENAL POR
PRESENCIA DE AZOADOS ALTOS E HIPERKALEMIA QUE REQUIRIO SESIONES DIALITICAS.

LA HISTORIA CLINICA AMPLIA DEMOSTRO UN ANTECEDENTE PATOLOGICO QUIRURGICO

RECIENTE: PROCEDIMIENTO ANESTESICO: BLOQUEO EPIDURAL INFLUYENDO EN LA
COBERTURA ANTIBIOTICA EMPIRICA PRECOZ DE AMPLIO ESPECTRO HASTA LA OBTENCION DE
LOS CULTIVOS ASI MISMO LA DIRECCION EN BUSQUEDA DE FOCO CAUSANTE DE LA SEPSIS FUE
GUIADA HACIA LA BUSQUEDA LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO SIN OBTENER MUESTRA.