ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M- N° N° HISTORIA CLÍNICA

F) HOJA
HOSPITAL GENERAL
ISIDRO AYORA DE LOJA JOHN FERNANDO DUMAGUALA LOJA M 01 1900846211

1. MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

A HEMATURIA C

B D

2. ANTECEDENTES PERSONALES
DESCRIBIR ABAJO CON EL FUM= FECHA DE LA ULTIMA MENSTRUACIÓN; FUP= FECHA DEL ULTIMO PARTO; FUC= FECHA DE LA ULTIMA CITOLOGÍA
NUMERO CORRESPONDIENTE

1. 5. 9. ENF. 13. ENF. 17. 21. MENARQU MENOPAUSIA VIDA SEXUAL

ACTIVID IA CICLO
VAC ENF. NEUROLÓ TRAUMA TENDEN -EDAD- S ACTIVA
AD -
UNA ALÉR GICA TOL. CIA
FÍSICA EDA
S GICA SEXUAL
D-
2. ENF. 6. 10. ENF. 14. ENF. 18. 22. HIJ
DIETA Y GEST PA ABORTO CESÁRE
PERIN ENF. METABÓ QUIRÚR RIES A RT S A OS
HÁBITO
ATAL CARDI LICA GICA GO S OS VI
ACA SOCI VO
AL S

3. 7. ENF. 11. ENF. 15. 19. 23.

RELIGI FU F FU BIOP
ENF. RESPIRAT HEMO ENF. RIES M U C SIA
ÓN Y
INFA ORIA LINF. MEN GO CULTU P
NCIA TAL LAB RA
ORA
L

4. ENF. 8. 12. 16. 20. MÉTODO DE TERA COLP MA

24. P. PIA
ADOLESCE ENF. ENF. ENF. T. RIES OS MO
OTRO HORMO
NTE DIGES URIN SEXUA GO FAMILI COPI GRA
AR NAL
TIVA ARIA L FAMI A FÍA
LIAR

EDAD: 32 AÑOS
FECHA DE NACIMIENTO: 1990/09/01
NACIONALIDAD: ECUATORIANA
ESTADO CIVIL: SOLTERO
LUGAR DE NACIMIENTO: ZAMORA CHINCHIPE/EL PANGUI/ELPANGUI
LUGAR DE RESIDENCIA: EL PANGUI
OCUPACIÓN: AGRICULTOR
ALERGIAS: NO REFIERE|
APP: NO REFIERE
APF: NO REFIERE
AQX: RENORAFIA DE RIÑON DERECHO (28/03/2023)
HABITOS PATOLOGICOS: ALCHOHOL Y TABACO OCASIONAL

3. ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

1. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCUL 8. ENF. 9. MAL

2. 5. 7. ENF. 10.
CARDIOPATÍ DIABETES VASCULA TENSIÓ CÁNCER OSIS MENTAL INFECCIOSA FORMACIÓ OTR
A R N N O

NO REFIERE

4. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O
MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXÁMENES
ANTERIORES, CONDICIÓN ACTUAL

PACIENTE CON APP DE TRAUMA RENAL. REFIERE QUE HACE 7 DIAS PRESENTA LIGERO SANGRADO MIENTRAS REALIZA LA MICCION.
ACUDE A ZAMORA EN DONDE REALIZAN ECO ABDOMINLA Y MANIFIESTAN LA PRESENCIA DE COAGULOS RETENIDOS EN LA VEJIGA,
EL DIA VIERNES LE COLOCAN SONDA VESICAL QUE HA ESTADO DRENANDO DE BUENA MANERA, PARA EL DIA DE HOY PACIENTE
ACUDE CON DOLOR EN HIPOGASTRIO Y LIGERO GLOBO VESICAL EN SONDA SE OBSERVA LIGERO TINTE HEMATURICO, PERO SONDA
NO PERMEABLE. RAZON POR LA CUAL ACUDE

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y SP = SIN

EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL
5. REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS NÚMERO Y LETRA MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP
SP
1 ÓRGANOS DE LOS 7 MÚSCULO
SENTIDOS X 3 CARDIO x 5 x ESQUELÉTICO X 9 HEMO x
VASCULAR GENITALES LINFÁTICO
2 RESPIRATORIO x 4 DIGESTIVO X 6 8 ENDOCRINO x 10 x
URINARIO NERVIOSO

Lo referido en la enfermedad actual

ANAMNESIS

6. SIG/NOS VITALES Y MEDICIONES

P 158/10 FRECUENCIA TEMPERATUR
TEMPERATUR PESO
STO2 TALLA
PRESIÓN
5
FRECUENCIA
CARDIACA min
110 RESPIRA. min 20 BUCAL
AXILAR
°C
36.0 K
g 99
ARTERIAL °C

7. EXAMEN FÍSICO R: REGIONAL

S: SISTÉMICO
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y SP = SIN EVIDENCIA DE
PATOLOGÍA: DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA MARCAR "X" Y
NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP
SP

1-R PIEL -
FANERAS
X 6-R
BOCA
X 11-R ABDOMEN X 1-S ÓRGANOS DE LOS
SENTIDOS X 6-S URINARIO X
2-R
CABEZA
X 7-R
FARINGE
ORO X 12-R COLUMNA
VERTEBRAL X 2-S RESPIRATORIO X 7-S MÚSCULO
ESQUELÉTICO X
3-R
OJOS
X 8-R
CUELLO
X 13-R INGLE-PERINÉ X 3-S CARDIO VASCULAR X 8-S ENDOCRINO X
MIEMBROS
4-R
OÍDOS
X 9-R
MAMAS
AXILAS - X 14-R
SUPERIORES X 4-S DIGESTIVO X 9-S HEMO LINFÁTICO X
5-R
NARIZ
X 10-R
TÓRAX
X 15-R MIEMBROS
INFERIORES X 5-S GENITAL X 10-S NEUROLÓGICO X

AL EXAMEN FISICO REFIERE ABDOMEN SUAVE DEPRESIBLE, LEVEMENTE DOLOROSO A LA PALPACION EN FLANCO DERECHO. EN
PELVIS, PRESENCIA DE SONDA VESICAL, APARENTEMENTE OBSTRUIDA.

8. DIAGNOSTICO CIE 10 PRE DEF PRE: PRESUNTIVO

DEF: DEFINITIVO
CIE
10 PRE
DEF

1 R31X X 4
HEMATURIA NO ESPECIFICADA

2 5

3 6

9. PLANES DE TRATAMIENTO DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICOS Y EDUCACIONALES

1. INGRESO A HOSPITALIZACION

CODIGO
NOMBRE DEL NUMER
FECHA 18/05/23 HOR 15:00 PROFESIONAL FIRMA
O
DE HOJA
A

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007