ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M- N° N° HISTORIA CLÍNICA

F) HOJA
HOSPITAL GENERAL
ISIDRO AYORA DE LOJA MARCO VINICIO OJEDA CEVALLOS M 01 1102887435

1. MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

A DOLOR Y EDEMA DE PIE IZQUIERDO C

B D

2. ANTECEDENTES PERSONALES
DESCRIBIR ABAJO CON EL FUM= FECHA DE LA ULTIMA MENSTRUACIÓN; FUP= FECHA DEL ULTIMO PARTO; FUC= FECHA DE LA ULTIMA CITOLOGÍA
NUMERO CORRESPONDIENTE

1. 5. 9. ENF. 13. ENF. 17. 21. MENARQU MENOPAUSIA VIDA SEXUAL

ACTIVID IA CICLO
VAC ENF. NEUROLÓ TRAUMA TENDEN -EDAD- S ACTIVA
AD -
UNA ALÉR GICA TOL. CIA
FÍSICA EDA
S GICA SEXUAL
D-
2. ENF. 6. 10. ENF. 14. ENF. 18. 22. HIJ
DIETA Y GEST PA ABORTO CESÁRE
PERIN ENF. METABÓ QUIRÚR RIES A RT S A OS
HÁBITO
ATAL CARDI LICA GICA GO S OS VI
ACA SOCI VO
AL S

3. 7. ENF. 11. ENF. 15. 19. 23.

RELIGI FU F FU BIOP
ENF. RESPIRAT HEMO ENF. RIES M U C SIA
ÓN Y
INFA ORIA LINF. MEN GO CULTU P
NCIA TAL LAB RA
ORA
L

4. ENF. 8. 12. 16. 20. MÉTODO DE TERA COLP MA

24. P. PIA
ADOLESCE ENF. ENF. ENF. T. RIES OS MO
OTRO HORMO
NTE DIGES URIN SEXUA GO FAMILI COPI GRA
AR NAL
TIVA ARIA L FAMI A FÍA
LIAR

EDAD: 54 AÑOS
FECHA DE NACIMIENTO: 1969/01/14
NACIONALIDAD: ECUATORIANA
ESTADO CIVIL: CASADO
LUGAR DE NACIMIENTO: STO DGO TSACHIL/SANTO DOMINGO/SANTO DOMINGO DE LOS COLORADOS
LUGAR DE RESIDENCIA: VILCAMBAMBA/LOJA/ECUADOR
OCUPACIÓN: CARPINTERO
ALERGIAS: NO REFIERE|
APP: NO REFIERE
APF: NO REFIERE
AQX: NO REFIERE
HABITOS PATOLOGICOS: NO REFIERE

3. ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

1. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCUL 8. ENF. 9. MAL

2. 5. 7. ENF. 10.
CARDIOPATÍ DIABETES VASCULA TENSIÓ CÁNCER OSIS MENTAL INFECCIOSA FORMACIÓ OTR
A R N N O

NO REFIERE

4. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O
MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXÁMENES
ANTERIORES, CONDICIÓN ACTUAL

PACIENTE CON ANTECEDENTE DE TROMBOSIS DE PIE IZQUIERDO HACE 2 SEMANAS, CON RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA (TROMBÓLISIS) HACE 10 DÍAS. PACIENTE
PIDE ALTA VOLUNTARIA. EL DIA DE HOY ACUDE POR PRESENTAR EDEMA Y DOLOR INTENSO DE PIE IZQUIERDO..

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y SP = SIN

EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL
5. REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS NÚMERO Y LETRA MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP
SP
1 ÓRGANOS DE LOS 7 MÚSCULO
SENTIDOS X 3 CARDIO x 5 X ESQUELÉTICO X 9 HEMO x
VASCULAR GENITALES LINFÁTICO
2 RESPIRATORIO x 4 DIGESTIVO X 6 X 8 ENDOCRINO x 10 x
URINARIO NERVIOSO

LO REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL

ANAMNESIS

6. SIG/NOS VITALES Y MEDICIONES

TEMPERATUR PESO
P FRECUENCIA TEMPERATUR STO2 TALLA
PRESIÓN 146/98 FRECUENCIA
CARDIACA min
88 RESPIRA. min 20 BUCAL
AXILAR
°C
36.0 K
g
65 94
ARTERIAL °C

7. EXAMEN FÍSICO R: REGIONAL

S: SISTÉMICO
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y SP = SIN EVIDENCIA DE
PATOLOGÍA: DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA MARCAR "X" Y
NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP
SP

1-R PIEL -
FANERAS
X 6-R
BOCA
X 11-R ABDOMEN X 1-S ÓRGANOS DE LOS
SENTIDOS X 6-S URINARIO X
2-R
CABEZA
X 7-R
FARINGE
ORO X 12-R COLUMNA
VERTEBRAL X 2-S RESPIRATORIO X 7-S MÚSCULO
ESQUELÉTICO X
3-R
OJOS
X 8-R
CUELLO
X 13-R INGLE-PERINÉ X 3-S CARDIO VASCULAR X 8-S ENDOCRINO X
MIEMBROS
4-R
OÍDOS
X 9-R
MAMAS
AXILAS - X 14-R
SUPERIORES X 4-S DIGESTIVO X 9-S HEMO LINFÁTICO X
5-R
NARIZ
X 10-R
TÓRAX
X 15-R MIEMBROS
INFERIORES X 5-S GENITAL X 10-S NEUROLÓGICO X

PIE IZQUIERDO: PIEL FRÍA AL TACTO, DE COLOR VIOLÁCEO, EDEMATIZADO ++/4 QUE DEJA FOBEA, NO SE PALPA PULSO
PEDIO. PRESENCIA DE DOS HERIDAS QUIRÚRGICAS A NIVEL DEL METATARSO Y DEL TOBILLO.

8. DIAGNOSTICO CIE 10 PRE DEF PRE: PRESUNTIVO

DEF: DEFINITIVO
CIE
10 PRE
DEF

1 EMBOLIA Y TROMBOSIS DE ARTERIAS DE I743 X 4

LOS MIEMBROS INFERIORES
2 5

3 6

9. PLANES DE TRATAMIENTO DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICOS Y EDUCACIONALES

1. TRAMADOL 100 MG IV STAT

2. METOCLOPRAMIDA 10 MG IV STAT

3. BIOMETRÍA HEMÁTICA, PCR, GLUCOSA, UREA, CREATININA, ELECTROLITOS

4. INTERCONSULTA A CIRUGÍA VASCULAR

CODIGO
NOMBRE DEL NUMER
FECHA 30/05/23 HOR 19:00 PROFESIONAL FIRMA
O
DE HOJA
A

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007