ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M- N° N° HISTORIA CLÍNICA

F) HOJA
HOSPITAL GENERAL
ISIDRO AYORA DE LOJA ESMERALDA PALADINES SARANGO F 01 1101746822

1. MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

A HERIDA DE PIE C

B D

2. ANTECEDENTES PERSONALES
DESCRIBIR ABAJO CON EL FUM= FECHA DE LA ULTIMA MENSTRUACIÓN; FUP= FECHA DEL ULTIMO PARTO; FUC= FECHA DE LA ULTIMA CITOLOGÍA
NUMERO CORRESPONDIENTE

1. 5. 9. ENF. 13. ENF. 17. 21. MENARQU MENOPAUSIA VIDA SEXUAL

ACTIVID IA CICLO
VAC ENF. NEUROLÓ TRAUMA TENDEN -EDAD- S ACTIVA
AD -
UNA ALÉR GICA TOL. CIA
FÍSICA EDA
S GICA SEXUAL
D-
2. ENF. 6. 10. ENF. 14. ENF. 18. 22. HIJ
DIETA Y GEST PA ABORTO CESÁRE
PERIN ENF. METABÓ QUIRÚR RIES A RT S A OS
HÁBITO
ATAL CARDI LICA GICA GO S OS VI
ACA SOCI VO
AL S

3. 7. ENF. 11. ENF. 15. 19. 23.

RELIGI FU F FU BIOP
ENF. RESPIRAT HEMO ENF. RIES M U C SIA
ÓN Y
INFA ORIA LINF. MEN GO CULTU P
NCIA TAL LAB RA
ORA
L

4. ENF. 8. 12. 16. 20. MÉTODO DE TERA COLP MA

24. P. PIA
ADOLESCE ENF. ENF. ENF. T. RIES OS MO
OTRO HORMO
NTE DIGES URIN SEXUA GO FAMILI COPI GRA
AR NAL
TIVA ARIA L FAMI A FÍA
LIAR

EDAD: 71 AÑOS
FECHA DE NACIMIENTO: 1952/02/19
NACIONALIDAD: ECUATORIANA
ESTADO CIVIL: CASADO
LUGAR DE NACIMIENTO: LOJA/ZAPOTILLO/MANGAHURCO
LUGAR DE RESIDENCIA: MACARA
OCUPACIÓN: AMA DE CASA
ALERGIAS: NO REFIERE|
APP: HTA EN TRATAMIENTO CON AMLODIPINO 10 MG Y LOSARTAN 100 MG, DIABETES MELLITUS CON INSULINA NPH 40 UI AM Y 18 UI PM, PARKINSON EN
TRATAMIENTO CON LEVODOPA, DISLIPIDEMIA EN TRATAMIENTO CON SIMVASTATINA
APF: NO REFIERE
AQX: AMPUTACION DE PRIMER DEDO DE PIE DERECHO (12 DE FEBRERO) Y AMPUTACION DE SEGUNDO DEDO DE PIE DERECHO (11 DE MAYO)
HABITOS PATOLOGICOS: NO REFIERE

3. ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

1. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCUL 8. ENF. 9. MAL

2. 5. 7. ENF. 10.
CARDIOPATÍ DIABETES VASCULA TENSIÓ CÁNCER OSIS MENTAL INFECCIOSA FORMACIÓ OTR
A R N N O

NO REFIERE

4. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O
MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXÁMENES
ANTERIORES, CONDICIÓN ACTUAL

PACIENTE CON ANTECEDENTES DE AMPUTACIONES DE PRIMER DEDO DE PIE DERECHO, EN EL MES DE ABRIL Y DE
SEGUNDO DEDO DE PIE DERECHO EN MAYO, ACUDE POR QUE DESDE HACE APROXIMADAMENTE 6 DIAS PRESENTA
CUADRO DE LESION PURULENTA, MAL OLOR Y SENSACION DE HORMIGUEO DE HERIDA DE PIE MENCIONADO POR LO CUAL
ACUDE HACE APROXIMADAMENTE 4 DIAS AL HOSPITAL BASICO DE MACARA DONDE ES HOSPITALIZADO, RECIBIENDO
ANTIBIOTICOTERAPIA A BASE DE CEFTRIAXONA Y AMIKACINA CON POSTERIOR DERIVACION A NUESTRA CASA DE SALUD  

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y SP = SIN

EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL
5. REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS NÚMERO Y LETRA MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP
SP
1 ÓRGANOS DE LOS 7 MÚSCULO
SENTIDOS X 3 CARDIO x 5 x ESQUELÉTICO X 9 HEMO x
VASCULAR GENITALES LINFÁTICO
2 RESPIRATORIO x 4 DIGESTIVO X 6 X 8 ENDOCRINO x 10 x
URINARIO NERVIOSO

LO REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL

ANAMNESIS

6. SIG/NOS VITALES Y MEDICIONES

TEMPERATUR PESO
P FRECUENCIA TEMPERATUR STO2 TALLA
PRESIÓN 134/60 FRECUENCIA
CARDIACA min
98 RESPIRA. min 18 BUCAL
AXILAR
°C
37.5 K
g
93
ARTERIAL °C

7. EXAMEN FÍSICO R: REGIONAL

S: SISTÉMICO
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y SP = SIN EVIDENCIA DE
PATOLOGÍA: DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA MARCAR "X" Y
NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP
SP

1-R PIEL -
FANERAS
X 6-R
BOCA
X 11-R ABDOMEN X 1-S ÓRGANOS DE LOS
SENTIDOS X 6-S URINARIO X
2-R
CABEZA
X 7-R
FARINGE
ORO X 12-R COLUMNA
VERTEBRAL X 2-S RESPIRATORIO X 7-S MÚSCULO
ESQUELÉTICO X
3-R
OJOS
X 8-R
CUELLO
X 13-R INGLE-PERINÉ X 3-S CARDIO VASCULAR X 8-S ENDOCRINO X
MIEMBROS
4-R
OÍDOS
X 9-R
MAMAS
AXILAS - X 14-R
SUPERIORES X 4-S DIGESTIVO X 9-S HEMO LINFÁTICO X
5-R
NARIZ
X 10-R
TÓRAX
X 15-R MIEMBROS
INFERIORES X 5-S GENITAL X 10-S NEUROLÓGICO X
PACIENTE LUCIDA ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERDONA, CRANEOCEFALICO NORMAL, TORAX R1 Y R2 RITMICOS
PRESENTES CON MURMULLO ALVEOLAR CONSERVADO, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION,
EXTREMIDADES, MIEMBROS SUPERIOR DERECHO CON PRESENCIA DE MOVIMIENTOS  INVOLUNTARIOS, MIEMBRO
INFERIOR DERECHO CON PRESENCIA DE LESION ULCERATIVA SUSPURATIVA TIPO WAGNER IV 

8. DIAGNOSTICO CIE 10 PRE DEF PRE: PRESUNTIVO

DEF: DEFINITIVO
CIE
10 PRE
DEF

1 DIABETES MELLITUS E105 X 4

INSULINODEPENDIENTE CON
COMPLICACIONES CIRCULATORIAS Y
2 PERIFERICAS 5

3 6

9. PLANES DE TRATAMIENTO DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICOS Y EDUCACIONALES

1. INGRESO A HOSPITALIZACION

CODIGO
NOMBRE DEL NUMER
FECHA 19/05/23 HOR 2:30 PROFESIONAL FIRMA
O
DE HOJA
A

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007