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HOJA DE DATOS BIOGRÁFICOS

FOTOGRAFIA FOTOGRAFIA
DE DE
N° FRENTE PERFIL

PASAPORTE PASAPORTE
PRIMERA PARTE
(CORRESPONDIENTE AL TITULAR)

I. DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES APODO ESTADO CIVIL
BEDOYA LEON SAMUEL SOLTERO
JEANFRANCO

CORREO
FACEBOOK TEFEFONO
ELECTRONICO
Sbedoyaleon sbedoyaleon@gmai N° CELULAR Y
N° FIJO OPERADOR
l.com RPM
------- 957462756 MOVISTAR

II. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

NACIONALIDAD DEPTO/ESTADO PROVINCIA DISTRITO/CIUDAD DIA MES AÑO
PERUANO JUNIN YAULI LA OROYA 10 03 92

III. CARACTERÍSTICAS FISICAS

COLO
TIPO DE COLOR DE TIPO DE COLOR Y TIPO TIPO DE
SEXO TALLA PESO R DE
CARA OJOS OJOS PELO NARIZ
TEZ
TRIGU REDON
M 1.71 71 NEGROS NORMAL NEGRO NORMAL
EÑO DA
POSIBILIDAD
GRUPO SEÑALES PARTICULARES (CICATRICES, OPERACIONES,
DE
SANGUINEO PIEZAS DENTAL FALTANTES, ETC.)
USAR BARBA
O+
TIENE ALGUN TATUAJE -
INDIQUE EN QUE LUGAR DEL CUERPO
PIERCING

IV. DOMICILIO ACTUAL Y DOS ÚLTIMOS (ADJUNTAR CROQUIS DE ULTIMA VIVIENDA)

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO URBANIZACION DIRECCIÓN (CALLE N° Mz. Lote)
LIMA LIMA ATE SANTA CLARA AV SANTA ROSA 337

V. DOCUMENTOS PERSONALES
LIBRETA MILITAR CIP
EP AP FAP 0 0 7 1 2 1 2 3 6 0 1 2 5 2 6 9 0 0 0 7 1 2 1 2 3 6 0

VI. EDUCACIÓN (PRIMARIA, SECUNDARIA, SUPERIOR)

N° DE CARNET
COLEGIO o TITULO o GRADO
LUGAR NIVEL DE OBS
UNIVERSIDAD OBTENIDO
COLEGIATURA

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FRANSISCO LA PRIMARIA PRIMARIA
BOLOGNESI OROYA
JOSE MARIA LA SECUNDAR SECUNDARIA
ARGUEDAS OROYA IA
ESCUELA MILITAR LIMA SUPERIOR BACHILLER
DE CHORRILLOS

VII. OTROS CURSOS REALIZADOS EN EL PAÍS - EXTRANJERO

FECHA INSTITUTO Y/O ESPECIALIDAD GRADO OBTENIDO OBS
UNIVERSIDAD

VIII. VIAJES AL EXTRANJERO

AÑO PASAPORTE PAIS MOTIVO

IX. IDIOMAS QUE CONOCE

HABLA LEE ESCRIBE ADQUIRIDO POR GRADUADO OBS
IDIOMAS
B R M B R M B R M ESTUDIO PRACTICA SI NO

B=BIEN R=REGULAR M=MAL

X. EMPLEO MILITAR (INDIQUE LOS TRES ÚLTIMOS EMPLEOS)

FECHA PUESTO UNIDAD DIRECCIÓN INGRESO
01/01/21 CMDTE DE SECC EMCH CHORRILLOS 01/01/21
01/01/22 CMDTE DE SECC BMG ARMTO EL AGUSTINO 01/01/22
N°512

XI. ANTECEDENTES POLICIALES Y/O JUDICIALES

1. ¿Ha sido detenido por la PNP? COMISARIA: NO
2. ¿Ha sido enjuiciado y/o encarcelado? JUZGADO/PENAL: NO
3. ¿Ha cometido sanciones y/o infracciones? MOTIVO: NO
4. ¿Ha sido denunciado por alguna falta y/o delito? DELITO: NO
5. ¿Ha tenido problema sobre TID? CAUSA: NO

XII. ANTECEDENTES MILITARES

1. ¿Ha prestado Servicio Militar? UNIDAD/DEPEDENCIA: NO
2. ¿Cuántas veces ha servido? ZZEE: NO
3. ¿Ha sido hospitalizado? CLINICA/HOSPITAL: NO
4. ¿Ha sido sancionado civil y penalmente? MOTIVO: NO
5. ¿Tiene un proceso judicial? ACCION LEGAL: NO
6. ¿Ha sido citado por Inspectoría o Preboste? DEMANDA: NO
7. ¿Ha sido condecorado con alguna distinción? MOTIVO: NO

XIII. ANTECEDENTES POLITICOS-SOCIALES Y OTROS

1. ¿Pertenece o simpatiza a alguna agrupación política o de otra índole?
2. ¿Cómo califica la política actual del Gobierno?
3. ¿Qué religión profesa?
4. ¿Qué personaje político o ideológico admira en el país o extranjero?
5. ¿Ha participado como dirigente o cargo social?
6. ¿Qué deporte o hobby práctica?

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7. ¿Consume cigarro, alcohol o alguna droga?

XIV. DATOS FAMILIARES: PADRE (1), MADRE (2), HERMANOS (3), ESPOSA (4), HIJOS (5)
CONVIVIENTE (6) AMIGOS ÍNTIMOS (7)

NOMBRES Y APELLIDOS COD EDAD OCUPACIÓN DOMICILIO

1. MAXIMO SAMUEL BEDOYA QUISPE 1 51 INDEPENDIEN AV SANTA ROSA 337
TE
2. ANA MARIA LEON ARELLANO 2 51 INDEPENDIEN AV SANTA ROSA 337
TE
3. JIMMY BEDOYA LEON 3 34 ING AV SANTA ROSA 337
INDUSTRIAL
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

XV. ARMA QUE POSEE

TIPO MARCA MODELO CALIBRE N° SERIE LICENCIA SITUACIÓN OBS

XVI. PREGUNTAS DE INTERES

1. ¿Qué actividades realizaba antes de ingresar a la Institución?
2. ¿Ha formado parte de alguna organización social, sindical y/o vandálica?
3. ¿Ha prestado SM en otra Institución?

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SEGUNDA PARTE

I. RESULTADO DE LA INVESTIGACIÓN
1. ANTECEDENTES POLICIALES:
2. ANTECEDENTES JUDICIALES :
3. ACCESO A INFORMACION :

II. AUTORIZACIÓN DE ACCESO A MATERIAL CLASIFICADO

FECH ÓRGANO QUE REALIZA LA AUTORIDAD QUE OTORGA
CATEGORÍA
A INVESTIGACIÓN ACCESO

III. COMENTARIO (INFORME ADICIONAL)

IV. CERTIFICACIÓN

El suscrito CERTIFICA, que las declaraciones que realizó en este documento son
VERDADERAS y COMPLETAS, y que han sido formulados de buena fe. Me responsabilizó
de las consecuencias que se deriven de las declaraciones probadas como falsas.

ÍNDICE ÍNDICE ----------------------------------------

DERECHO IZQUIERDO (Firma del entrevistado)

AUTORIDAD QUE REALIZO LA ENTREVISTA

------------------------------------------------------------ ---------------------------------------
(Grado y Nombre) (Firma)

Chorrillos……..de…………………. del
2022

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FICHA INDIVIDUAL DACTILOSCÓPICA

APELLIDOS: BEDOYA LEON

NOMBRES:SAMUEL JEANFRANCO

LUGAR DE NACIMIENTO:JUNIN

FECHA DE NACIMIENTO: 10 MARZO 1992.

FECHA DE FORMULACION DEL DOCUMENTO : 13 DE MAYO 22

PULGAR IZQ ÍNDICE IZQ MEDIO IZQ ANULAR IZQ MEÑIQUE IZQ

MANO IZQUIERDO

PULGAR DER INDICE DER MEDIO DER ANULAR DER MEÑIQUE DER

MANO DERECHA

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COEDE
EMGE
S-2
CHORRILLOS
ABR 2022

ACUERDO DE CONFIDENCIALIDAD, SEGURIDAD Y NO DIVULGACIÓN

DE LA INFORMACIÓN
Por el presente acuerdo me comprometo a cumplir con las prescripciones contenidas
en la Constitución Política del Perú, Leyes, Reglamentos y Directivas pertinentes de la
entidad; asimismo, a guardar celosamente la información, que por razones de trabajo u
otras llegue a mi conocimiento, referente a los diferentes procesos que se lleva a cabo en
la Dirección de Inteligencia del Ejército; por tanto, No podré reproducir, extraer ningún
dispositivo (USB, CD, Lap top, etc.), o cualquier otro tipo de soporte electromagnético, ni
modificar, hacer pública o divulgar a terceros la información que custodie, haya tomado
conocimiento o producido; sin previa autorización escrita y expresa del titular de la DIE,
sometiéndome a las sanciones prescritas en la Ley N° 29131 del Régimen Disciplinario de
las Fuerzas Armadas en el Anexo III Infracciones Muy Graves en su Artículo III – 17.

Asimismo, no cometeré DELITO DE INFIDENCIA, en cual se encuentra tipificado en

el Código Penal Militar Policial (DL N° 1094 Promulgado 31 Ago 10 y Publicado el 01 Set
10) – Libro Segundo – Parte Especial – Título I (DELITOS CONTRA LA DEFENSA
NACIONAL), Capítulo III (Violación de la Información Relativa a la Defensa Nacional,
Orden Interno y Seguridad Ciudadana) – Artículo 70.- Infidencia: El militar o el policía que
se apropie, destruya, divulgue o publique, de cualquier forma o medio, sin autorización, o
facilite información clasificada o de interés militar o policial, que atente contra la defensa
nacional, orden interno o seguridad ciudadana, será reprimido con pena privativa de
libertad no menor de cinco (05) años, ni mayor de diez (10) años, con la accesoria de
inhabilitación.

Chorrillos,13 de MAYO del 2022

FIRMA……………………………................
POST FIRMA S.BEDOYA L.
DNI N° 71212360

HUELLA DIGITAL

CERTIFICADO POR EL ACTUARIO MILITAR

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CROQUIS DOMICILIARIO

GRADO Y ARMA / ESPECIALIDAD / CATEGORIA: TTE MG

APELLIDOS Y NOMBRES: BEDOYA LEON SAMUEL JEANFRANCO
DOMICILIO ACTUAL AV. SANTA ROSA 337 SANTA CLARA -ATE
REFERENCIA DEL DOMICILIO: A TRES CUADRAS DE REAL PLAZA SANTA CLARA

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AV SANTA ROSA 333 SANTA CLARA ATE

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