ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M- N° N° HISTORIA CLÍNICA

F) HOJA
HOSPITAL GENERAL
ISIDRO AYORA DE LOJA FRANKLIN OSWALDO OCHOA CHAVEZ M 01 1105514572

1. MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

A DOLOR EN TOBILLO DERECHO C

B D

2. ANTECEDENTES PERSONALES
DESCRIBIR ABAJO CON EL FUM= FECHA DE LA ULTIMA MENSTRUACIÓN; FUP= FECHA DEL ULTIMO PARTO; FUC= FECHA DE LA ULTIMA CITOLOGÍA
NUMERO CORRESPONDIENTE

1. 5. 9. ENF. 13. ENF. 17. 21. MENARQU MENOPAUSIA VIDA SEXUAL

ACTIVID IA CICLO
VAC ENF. NEUROLÓ TRAUMA TENDEN -EDAD- S ACTIVA
AD -
UNA ALÉR GICA TOL. CIA
FÍSICA EDA
S GICA SEXUAL
D-
2. ENF. 6. 10. ENF. 14. ENF. 18. 22. HIJ
DIETA Y GEST PA ABORTO CESÁRE
PERIN ENF. METABÓ QUIRÚR RIES A RT S A OS
HÁBITO
ATAL CARDI LICA GICA GO S OS VI
ACA SOCI VO
AL S

3. 7. ENF. 11. ENF. 15. 19. 23.

RELIGI FU F FU BIOP
ENF. RESPIRAT HEMO ENF. RIES M U C SIA
ÓN Y
INFA ORIA LINF. MEN GO CULTU P
NCIA TAL LAB RA
ORA
L

4. ENF. 8. 12. 16. 20. MÉTODO DE TERA COLP MA

24. P. PIA
ADOLESCE ENF. ENF. ENF. T. RIES OS MO
OTRO HORMO
NTE DIGES URIN SEXUA GO FAMILI COPI GRA
AR NAL
TIVA ARIA L FAMI A FÍA
LIAR

EDAD: 17 AÑOS
FECHA DE NACIMIENTO: 2005-05-30
NACIONALIDAD: ECUATORIANA
ESTADO CIVIL: SOLTERO
LUGAR DE NACIMIENTO: LOJA/
LUGAR DE RESIDENCIA: LOJA/MACARA/LA RAMA
OCUPACIÓN: ESTUDIANTE
ALERGIAS: NO REFIERE|
APP: NO REFIERE
APF: NO REFIERE
AQX: NO REFIERE
HABITOS PATOLOGICOS: NO REFIERE

3. ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

1. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCUL 8. ENF. 9. MAL

2. 5. 7. ENF. 10.
CARDIOPATÍ DIABETES VASCULA TENSIÓ CÁNCER OSIS MENTAL INFECCIOSA FORMACIÓ OTR
A R N N O

NO REFIERE

4. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O
MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXÁMENES
ANTERIORES, CONDICIÓN ACTUAL

PACIENTE ES REFERIDO DE HOSPITAL DE MACARA LUEGO DE SUFRIR CAIDA DE SU PROPIA ALTURA MIENTRAS REALIZABA EJERCICIOS POR LO QUE SE
PRODUCE FRACTURA A NIVEL DE EPIFISIS DISTAL DE PERONE POR LO QUE ES RECIBIDO POR EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA DE ESTA CASA DE SALUD.

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y SP = SIN

EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL
5. REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS NÚMERO Y LETRA MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP
SP
1 ÓRGANOS DE LOS 7 MÚSCULO
SENTIDOS X 3 CARDIO x 5 X ESQUELÉTICO X 9 HEMO x
VASCULAR GENITALES LINFÁTICO
2 RESPIRATORIO x 4 DIGESTIVO X 6 X 8 ENDOCRINO x 10 x
URINARIO NERVIOSO

LO REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL

ANAMNESIS

6. SIG/NOS VITALES Y MEDICIONES

TEMPERATUR PESO
P FRECUENCIA TEMPERATUR STO2 TALLA
PRESIÓN 90/60 FRECUENCIA
CARDIACA min
75 RESPIRA. min 20 BUCAL
AXILAR
°C
36.0 K
g
90
ARTERIAL °C

7. EXAMEN FÍSICO R: REGIONAL

S: SISTÉMICO
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y SP = SIN EVIDENCIA DE
PATOLOGÍA: DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA MARCAR "X" Y
NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP
SP

1-R PIEL -
FANERAS
X 6-R
BOCA
X 11-R ABDOMEN X 1-S ÓRGANOS DE LOS
SENTIDOS X 6-S URINARIO X
2-R
CABEZA
X 7-R
FARINGE
ORO X 12-R COLUMNA
VERTEBRAL X 2-S RESPIRATORIO X 7-S MÚSCULO
ESQUELÉTICO X
3-R
OJOS
X 8-R
CUELLO
X 13-R INGLE-PERINÉ X 3-S CARDIO VASCULAR X 8-S ENDOCRINO X
MIEMBROS
4-R
OÍDOS
X 9-R
MAMAS
AXILAS - X 14-R
SUPERIORES X 4-S DIGESTIVO X 9-S HEMO LINFÁTICO X
5-R
NARIZ
X 10-R
TÓRAX
X 15-R MIEMBROS
INFERIORES X 5-S GENITAL X 10-S NEUROLÓGICO X
CABEZA: NORMOCEFALICA MUCOSAS ORALES HUMEDAS
TORAX: ELASTICIDAD Y EXPANSIBILIDAD CONSERVADO, FREMITO CONSERVADO, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO,
NO HAY RUIDOS SOBREAÑADIDO, R1 Y R2 NORMOFONETICOS.
ABDOMEN: RHA AUMENTADOS, BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL
EXTREMIDADES: PRESENCIA DE INMOVILIZACION EN PIERNA DERECHA.

8. DIAGNOSTICO CIE 10 PRE DEF PRE: PRESUNTIVO

DEF: DEFINITIVO
CIE
10 PRE
DEF

1 S824 X 4
FRACTURA DEL PERONE SOLAMENTE

2 5

3 6

9. PLANES DE TRATAMIENTO DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICOS Y EDUCACIONALES

BH, QS, TP, TPT, VIH, VDRL.

INTERCONSULTA A TRAUMATOLOGIA.

INGRESO A TRAUMATOLOGIA

CODIGO
NOMBRE DEL NUMER
FECHA 30/05/23 HOR 18:10 PROFESIONAL FIRMA
O
DE HOJA
A

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007