“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”

ACTA DEL PROCESO DE VACUNACIÓN CONTRA LA COVID-19 CON ENFOQUE

TERRITORIAL

En la ciudad de ……………..……… el día…….. de ……… del año 2022, se inició la campaña

de vacunación contra la COVID-19 en ….……..……………………………………designada como
punto de vacunación para la jornada del …… al …….. de ………. del año en curso. Siendo el
responsable del punto ……………………………………………………, la implementación del
mismo estuvo a cargo de la IPRESS …………………... y la Red de Salud ………………….
El proceso de vacunación se inicia a las …………am y termina a las …….pm, con
……..brigadas de vacunación. Se recepcionó ………frascos de la vacuna Pfizer, contando con
un stock anterior ……….frascos, con fecha de descongelación…………………………... Se ha
utilizado ……. frascos (……. dosis) y factor pérdida ……..dosis, teniendo según se detalla en el
cuadro:
………….. día
GRUPO OBJETIVO
1° dosis 2° dosis 3° dosis

N° Vacunados 12 - 17 años

N° Vacunados 18 - 19 años

N° Vacunados 20 - 29 años

N° Vacunados 30 - 39 años

N° Vacunados 40 - 49 años

N° Vacunados 50 - 59 años

N° Vacunados 60 a más

N° Vacunados 70 a más

N° Vacunados 80 a más

N° Síndrome de Down

N° Enfermedad Crónica Renal

N° Enfermedades Mentales y Neurodesarrollo

N° Enfermedades Raras y Huérfanas

N° Estudiantes de Ciencias de la Salud

N° Personal de Salud

N° Gestantes

N° Pacientes con VIH

N° Pacientes Oncológicos (grupo 2)

N° Total de Vacunados
 “AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”

Culminada la jornada de vacunación se logró aplicar ………….. dosis de la vacuna

Astrazeneca. Así mismo el coordinador del punto y responsable de estadística verifican de
manera nominal el registro del HISMINSA de acuerdo a los consentimientos informados, según
detalle:

N° CONSENTIMIENTOS N° VACUNADOS BRECHA DE

INFORMADOS REGISTRADOS HISMINSA REGISTRO

Así mismo se notifica ESAVI presentados en el ………………. día de vacunación según detalle:
N° ESAVI leve………..... N° ESAVI moderado…..…..……. N° ESAVI severo..….…………

La lectura del Data Logger y/o termómetro de alcohol ha sido de …………….. ( si tiene varios equipos
solo se considera uno como muestra).

Firman los presentes en señal de conformidad.