Página 1 de 2 CONSENTIMIENTO INFORMADO PRUEBA TILT TEST ESPECTRAL

CONSENTIMIENTO INFORMADO PRUEBA DE TILT TEST ESPECTRAL

POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ
HOSPITAL NACIONAL “LNS”
Yo, (Nombre y apellidos del paciente y/o de la persona responsable) ................................................................................…………………...................,
identificado con Documento de Identidad Nro.………….………., CIP(CIF) Nº…………..……….., domiciliado
en ............................................................................………………….……………., de (...…) años de edad, familiar ……………del paciente………………….
………………………………….… tratado en el Hospital Nacional PNP “Luis N. Sáenz” , consciente de mis actos, bajo absoluta voluntad y
responsabilidad propia declaro que:
El/la Dr./Dra.……………………………………………………………………………. con Registro del Colegio Médico del Perú Nº: .................... ,ME HA INFORMADO
de forma confidencial, respetuosa y comprensible sobre mi estado de salud, los riesgos reales y potenciales que se pueden presentar como
consecuencia de la enfermedad que en la actualidad padezco, de los estudios que podrían ser necesarios para lograr el diagnóstico y el
tratamiento que requiero. Se me ha mencionado que requiero se me someta a una TILT TEST ESPECTRAL como mejor alternativa de
diagnóstico.

He comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósitos de la prueba. Se me ha dado la oportunidad de aclarar todas mis dudas, sin
embargo, soy consiente de que en cualquier momento puedo formular preguntas sobre alguna duda que se me presente en torno al
procedimiento que he decidido se me practique.

Se me ha informado además que si tengo factores de riesgo inherentes a mi persona y patologías previas o actuales, acepto que mi riesgo en la
prueba de manera general se incrementa, por lo que declaro que todos los datos otorgados a los médicos del Hospital Nacional PNP Luis N.
Sáenz, como antecedentes de mi salud, son exactos y sin omisión alguna.

He sido informado(a) que la TILT TEST ESPECTRAL es una prueba no invasiva; permite comprobar la respuesta del corazón y del aparato
circulatorio ante los cambios posturales del propio cuerpo. Ayuda también a detectar la posible causa del síncope. El TILT TEST
Se realiza estando el paciente en ayunas, permaneciendo de pie en una mesa con capacidad basculante, durante un periodo de 20 minutos.
Durante todo el procedimiento esta monitorizado electrocardiográficamente y con mediciones periódicas de la presión arterial. Si no aparecen
signos de mareo o síncope, se administra 1 mg. de Nitroglicerina via sublingual o una infusión de un medicamento llamado Isoprenaline, para
acentuar la respuesta hipotensora del organismo y se esperan otros 20 minutos. La prueba se detendrá si aparecieran síntomas o signos
alarmantes.

Se me ha informado que para recomendar este procedimiento se ha balanceado los beneficios y riesgos del procedimiento contra los
beneficios y riesgos de no realizarlo. Me han explicado que hay un beneficio neto para realizarlo.

Se me ha explicado que se esperan resultados satisfactorios con el procedimiento al cual me someto, pero pueden existir riesgos como:

Riesgos comunes (más del 5%) incluye:

 Angina leve
 Falta de aire
 Disconfort musculoesquelético

Los riesgos y complicaciones comunes (más del 5%) incluyen:

• Desmayos.
• Presión arterial baja.
• Dolor de pecho.
Esto se trata con medicamentos.

Efectos secundarios del Nitroglicerina (GTN) e isoprenalina:

Dolor de cabeza, rubor facial, temblores por lo general en las manos, sudoración, palpitaciones, dolor en el pecho o presión arterial baja.

Se me ha explicado que esta exploración es la más indicada en mi caso.

Por lo cual manifiesto que estoy SATISFECHO/A con la información recibida y que COMPRENDO la indicación, los beneficios, además de los
riesgos posibles complicaciones que podrían desprenderse de dicho acto médico. Y en tales condiciones OTORGO MI CONSENTIMIENTO para
que se me realice la prueba de TILT TEST ESPECTRAL descrito.
Al otorgar mi consentimiento, declaro estar de acuerdo para que se me practiquen los procedimientos necesarios si se presentan eventos
adversos que comprometan mi vida durante el procedimiento.
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En Jesús María, y fecha / /

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Firma del paciente o responsable o Huella. Firma del paciente o responsable o Huella. Firma del médico informante.
Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos:
DNI: DNI: DNI:
*Este documento puede ser revocado, en el momento que el paciente lo considere necesario

REVOCACIÓN

Yo, (nombre y apellidos del paciente y/o de la persona responsable)..............................................................

………………….......................identificado con Documento de Identidad Nro:…………………., CIP (CIF) Nº………………..domiciliado
en.................................................................................………………., de (...…) años de edad familiar………………del
paciente………………………………………………………………… tratado en el Hospital Nacional PNP “Luis N. Sáenz” , consciente de mis actos, bajo absoluta
voluntad y responsabilidad propia REVOCO el consentimiento prestado en fecha ____/____/_____, y no consiento someterme a la PRUEBA DE
TILT TEST ESPECTRAL.

En Jesús María, y fecha / /

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Firma del paciente o responsable o Huella Firma del Testigo o Huella
Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos:
DNI: DNI: