COMUNICAT MÈDIC DE BAIXA/D’ALTA D’INCAPACITAT TEMPORAL / PARTE MÉDICO DE BAJA/ALTA DE INCAPACIDAD TEMPORAL

Malaltia comuna (MC) / Accident no laboral (ANL) / ENTITAT EMISSORA /

X
Enfermedad común (EC) Accidente no laboral (ANL) ENTIDAD EMISORA
Tipus de contingència / Accident de treball (AT) / Malaltia professional (MP) / X
Tipo de contingencia: Accidente de trabajo (AC) Enfermedad profesional (EP) SPS INSS/ISM MUTUA
Període d’observació per malaltia professional /
Periodo de observación por enfermedad profesional
DADES DEL TREBALLADOR/ DATOS DEL TRABAJADOR SITUACIÓ / SITUACIÓN: ACTIU / PERCEPTOR D’ATUR CONTRIBUTIU /
ACTIVO X PERCEPTOR DE DESEMPLEO CONTRIBUTIVO
Primer cognom / Primer apellido Segon cognom / Segundo apellido Nom / Nombre DNI-NIE-Passaport / Pasaporte
PEINADO VILLALBA ANDRES 48010914R
Núm. de la targeta sanitària / Núm. de la Seg. Social / Domicili habitual: (carrer, plaça, etc.) / Número / Bloc / Escala / Pis / Porta /
Nº Tarjeta Sanitaria Nº de la Seg. Social Domicilio habitual: (Calle, Plaza ... ) Número Bloque Escalera Piso Puerta
PEVI0870520009 431021372807 EL PRIORAT 7 0 B 3 0
Localitat / Localidad Província / Provincia Codi postal / Código postal Telèfon mòbil / Teléfono móvil Telèfon fix / Teléfono fijo
TORREFORTA TARRAGONA 43006 680197486
Nom de l’empresa / Nombre de la empresa Lloc de treball / Puesto de trabajo Codi nacional d’ocupació (CNO) /
Código nacional de ocupación (CNO)
NTI INTEGRATED SOLUTIONS, SL Ajustadores y operadores de máquinas-herramienta 7323

EMPLENEU-HO NOMÉS EN CAS DE CONTINGÈNCIA PROFESSIONAL/CUMPLIMENTAR SÓLO EN CASO DE CONTINGENCIA PROFESIONAL:

Data d’AT o MP/Fecha de AT o EP Lleu/Leve (1) Greu/Grave (1) Molt greu/Muy grave (1)
(1) Només en cas d’accident de treball / Sólo en caso de accidente de trabajo
TIPUS DE PROCÉS / TIPO DE PROCESO DURADA ESTIMADA / DURACIÓN ESTIMADA Data de la següent revisió mèdica /
Molt curt/Muy corto X Mitjà/Medio dies / días Fecha de la siguiente revisión médica
Curt/Corto Llarg/Largo

COMUNICAT DE BAIXA / PARTE DE BAJA DADES DEL FACULTATIU-CIAS/ CAUSES DE L’ALTA MÈDICA / CAUSAS DEL ALTA MÉDICA:
DADES DEL METGE INSPECTOR
Data de la baixa / Fecha de la baja DATOS DEL FACULTATIVO-CIAS / Curació /Millora que permet dur a terme la feina habitual/
01/12/2022
DATOS DEL MÉDICO INSPECTOR Curación /Mejoría que permite realizar trabajo habitual X
Recaiguda / Recaída: SÍ NO X
HIDALGO MORALES, MARINA Mort / Fallecimiento
Signatura, data i segell/
Firma, fecha y sello Proposta d’incapacitat permanent/
Data de baixa del procés inicial del qual és recaiguda / Núm. de col·legiat/ Nº de colegiado Propuesta de incapacidad permanente
Fecha de baja del proceso inicial del que es recaída
Inici de situació de maternitat /
43 43063740
Inicio de situación de maternidad
COMUNICAT D’ALTA / PARTE DE ALTA X
Data d’alta / Fecha de alta (2) 01/12/2022 Incompareixença / Incomparecencia

03/12/2022 EAP TARRAGONA 2 LA GRANJA - TORREFORTA

(2) Als comunicats d’alta, cal que empleneu també la data de baixa / En los partes de alta cumplimente también la fecha de baja.

Us recordem que, d'acord amb la legislació vigent, qualsevol nou procés de baixa mèdica que es produeixi en el període de 180 dies posteriors a la data d'alta, per igual o similar patologia,
s'emetrà des d'aquest Servei Mèdic d'Inspecció.

S20221201022449 Exemplar per a l’EMPRESA/ Ejemplar para la EMPRESA

 DADES QUE HA D’EMPLENAR L’EMPRESA/A CUMPLIMENTAR POR LA EMPRESA

DADES GENERALS/DATOS GENERALES

Règim/Régimen Codi de compte de cotització (CCC)/ Código de cuenta de cotización (CCC)
Codi de la província del centre de salut del facultatiu/metge inspector que emet el comunicat de baixa/alta (1)
Código de la provincia del centro de salud del facultativo/medico inspector que emite el parte de baja/alta (1)
Codi nacional d’ocupació (CNO)/Código nacional de ocupación (CNO)(2)

DADES DEL TREBALLADOR/DATOS DEL TRABAJADOR

Número de la Seguretat Social (NAF)/Número de Seguridad Social (NAF)

CONTRACTES/CONTRATOS: A temps parcial/Fixos Discontinus - A tiempo parcial/fijos discontinuos:

Suma de bases cotització/ Suma de dies naturals/
Suma bases cotitzación Suma días naturales
Resta de contractes/Resto de contratos
Bases de cotització / Dies cotitzats/mes /
Bases de cotización Días cotizados/mes

ALTRES DADES DE CONTINGÈNCIES PROFESSIONALS/OTROS DATOS DE CONTINGENCIAS PROFESIONALES

Cotització de l’any anterior per hores extres/dies / Cotización del año anterior por horas extras/días
Cotitzacions de l’any anterior per altres conceptes/dies / Cotizaciones del año anterior por otros conceptos/días
Data de l’AT/MP / Fecha del AT/EP
(1) Dada obligatòria per tal d’identificar la província de l’entitat emissora (SPS, INSS/ISM o MÚTUA) de la baixa mèdica, a l’efecte de coordinar i controlar la IT del treballador. / Dato
obligatorio con el fin de identificar la provincia de la entidad emisora (SPS, INSS/ISM y MUTUA) de la baja médica, a efectos de coordinación y control de la IT del trabajador.
(2) Dada obligatòria per calcular la durada estimada del procés en relació amb la professió, l’edat i la malaltia/accident del treballador. / Dato obligatorio para calcular la duración estimada
del proceso en relación con la profesión, la edad y la enfermedad/accidente del trabajador.

NORMA GENERAL PER CONSIGNAR LES BASES DE COTITZACIÓ

Als contractes a temps parcial, per a totes les contingències, s’ha d’informar de l’import de la suma de les bases de cotització a temps parcial acreditades des de l’última alta laboral, amb un
màxim de tres mesos immediatament anteriors al de la baixa mèdica, i de la quantitat de dies naturals a què aquestes corresponguin. En cas que el treballador hagi entrat a l’empresa el
mateix mes de la baixa o hi hagi hagut un canvi en la seva activitat laboral aquell mateix mes (de contracte a temps complet a parcial, canvi de categoria professional, etc.), la base que cal
consignar és la del mes de la baixa i el nombre de dies als quals fa referència aquesta base en aquell mes.
Per a la resta de contractes:
En les contingències comunes: s’ha d’informar de l’import de la base de cotització per a contingències comunes del mes immediatament anterior a aquell en què s’ha produït la baixa
mèdica o la recaiguda, amb la indicació del nombre de dies a què correspon aquesta cotització, que és de 30 dies si rep una retribució mensual o els dies del mes a què correspongui si
rep una retribució diària. En el cas que el treballador hagi entrat a l’empresa el mateix mes de la baixa o hi hagi hagut un canvi en la seva activitat laboral aquell mateix mes (de
contracte a temps parcial a complet, canvi de categoria professional, etc.), la base que cal consignar és la del mes de la baixa i el nombre de dies als quals fa referència aquesta base en
aquell mes.
En les contingències professionals la base reguladora s’obté per l’addició de dos sumands:
A. La base de cotització per contingències professionals del mes anterior a la baixa mèdica, sense hores extraordinàries ni altres conceptes que no s’hagin prorratejat en les bases
mensuals de cotització, amb la indicació del nombre de dies a què correspon, que és de 30 dies si rep una retribució mensual o els dies del mes a què corresponguin si rep una
retribució diària.
B. La cotització per les hores extres fetes l’any anterior i les cotitzacions per altres conceptes retributius que no s’hagin prorratejat en les bases mensuals de cotització (plusos i
retribucions complementàries computables) de l’any anterior, entre 365 dies o, si l’antiguitat és inferior a un any, entre el nombre de dies anteriors a la baixa en què el
treballador ha estat d’alta a l’empresa.

RECORDEU: si la baixa mèdica del treballador és per malaltia comuna i no acredita 180 dies cotitzats en els 5 anys immediatament anteriors a la data de la baixa, no té dret
al subsidi d’incapacitat temporal i per aquest motiu l’empresa no pot descomptar-ne l’import de les cotitzacions.

NORMA GENERAL PARA INFORMAR LAS BASES DE COTIZACIÓN

En los contratos a tiempo parcial, para todas las contingencias, se informará del importe de la suma de las bases de cotización a tiempo parcial acreditadas desde la última alta laboral, con
un máximo de tres meses inmediatamente anteriores al de la baja médica, así como el número de días naturales a aquellas que correspondan. Si el trabajador hubiese ingresado en la
empresa en el mismo mes de la baja, o hubiera existido un cambio de su actividad laboral en dicho mes (de contrato a tiempo completo a parcial, cambio de categoría profesional,…) la base
a consignar será la del mes de la baja y el número de días a que se refiere dicha base en ese mes.
Para el resto de contratos:
En contingencias comunes: se informará el importe de la base de cotización por contingencias comunes del mes inmediatamente anterior a aquel en que se produce la baja médica o la
recaída, indicando el número de días a que corresponde tal cotización, que será de 30 días si percibe retribución mensual o, si percibe retribución diaria, los días del mes a que
correspondan. Si el trabajador hubiese ingresado en la empresa en el mismo mes de la baja, o hubiera existido un cambio de su actividad laboral en dicho mes (de contrato a tiempo
parcial completo, cambio de categoría profesional,…) la base consignar será la del mes de la baja y el número de días a que se refiere en dicha base en ese mes.
En contingencias profesionales la base reguladora se obtiene por adición de dos sumandos:
A. La base de cotización por contingencias profesionales del mes anterior a la baja médica, sin horas extraordinarias ni otros conceptos que no hayan sido objeto de prorrateo en las
bases mensuales de cotización, indicando el número de días a que corresponde, que será de 30 días si percibe retribución mensual o, si percibe retribución diaria, los días del mes
a que correspondan.
B. La cotización por las horas extraordinarias realizadas en el año anterior, así como las cotizaciones por otros conceptos retributivos que no hayan sido objeto de prorrateo en las
bases mensuales de cotización (pluses y retribuciones complementarias computables) del año anterior, entre 365 días o, si la antigüedad es inferior a un año, entre el número de
días, anteriores a la baja, que el trabajador haya permanecido de alta en la empresa.

RECUERDE: Si la baja médica del trabajador es por enfermedad común y no acredita 180 días cotizados en los 5 años inmediatamente anteriores a la fecha de baja, no tendrá
derecho al subsidio de incapacidad temporal y, por esta razón, la empresa no podrá descontar su importe en las cotizaciones.