Declaración de Accidente

y/o Patología Médica

DECLARACIÓN DE ACCIDENTE Y/O PATOLOGÍA MÉDICA

(Para facilitar el proceso de trámite de su beneficio, por favor completar este formulario en su totalidad)

Nº
DATOS DEL AFILIADO / BENEFICIARIO

Rut del Titular:

Nombre del Titular:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE

Beneficiario afectado:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE

Edad: Teléfono: Tiene seguro escolar Sí/No:

DATOS DEL AFILIADO / EMPLEADOR
Nombre:
Teléfono: Actividad laboral del afectado:

Años en la actividad o profesión: Jornada de trabajo: DÍAS: HORARIO:

JORNADA DE TRABAJO

DATOS DEL ACCIDENTE Y/O ENFERMEDAD

Descripción:

En caso de accidente, precisar lugar (calle, número, entre que calles):

FECHA DEL ACCIDENTE

O INICIO DE SÍNTOMAS LUGAR DEL ACCIDENTE: TIPO DE ACCIDENTE:
DE LA ENFERMEDAD DOMICILIO DEL TRÁNSITO
LUGAR DE TRABAJO DEPORTIVO
HORA DEL ACCIDENTE LABORAL
TRAYECTO - TRABAJO
(1-IDA / 2-REGRESO)
LUGAR DÓNDE RECIBIÓ
LA PRIMERA ATENCIÓN OTRO OTRO

FECHA Y HORA DE LA TIENE ALTA MUTUAL (SÍ / NO)

DÍA MES AÑO
PRIMERA ATENCIÓN

PRESENTA LICENCIA MÉDICA (S/N)

FIRMA DEL BENEFICIARIO

USO EXCLUSIVO COLMENA

DIAGNÓSTICO:

TIPO DE
ABR14

DECLARACIÓN: ACCIDENTE TRAUMÁTICO

PATOLOGÍA MÉDICA

Fecha de recepción:
DÍA MES AÑO

FIRMA Y TIMBRE DE RECEPCIÓN

IMPORTANTE: En caso de haber llenado previamente este formulário, agradecemos desestimar la actual solcitud.
Cod. 1400067 Declaración de Accidente y/o Patología