Solicitud de Intercambio de Servicios F1-IS-D

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Derivación (referencia)
Tipo de solicitud: *Programada *Urgente x poliza de ssp NO. EXPEDIENTE
Fecha de solicitud No. de solicitud y/o folio
Día_13_/Mes_10_/Año_2023____ *Trabajador *Beneficiario X
Identificación del Paciente
Domicilio. COLONIA ESPERANZA 2000, CHIAPA DE CORZO
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Edad *Mujer *Hombre
PEREZ HERNANDEZ ALONDRA DEL CARMEN 19 AÑOS X
C.U.R.P:PEHA031011MCSRRLA3 Número telefonico: 961 453 6957
Institución solicitante CASA DE SALUD CAHUARE
Unidad médica a la que solicita: HOSPITAL BASICO COMUNITARIO CHIAPA DE CORZO
Servicio que solicita: URGENCIAS
Diagnóstico (s) de envío: ( Catálogo de intervenciones u otros acordados en el convenio específico)

PUERPERIO PATOLOGICO TARDIO POST PARTO EUTOCICO / TUBERCULOSIS PULMONAR / PB DENGUE

Resumen Clínico
(Principales datos del interrogatorio, exploración física, auxiliares de diagnóstico, tratamiento, terapéutica previa)

PACIENTE FEMENINA DE 19 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS PULMONAR CON TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
DESDE EL DIA 28/09/2023 EN FASE INTENSIVA CON DOTBAL 3 TABLETAS DIARIAS, ACUDE PARA ATENCION MEDICA POR PRESENTAR
FIEBRE INTENSA NO CUANTIFICADA DE DIAS DE EVOLUCION ASI COMO EDEMA EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO.

A LA EXPLORACION FISICA PACIENTE CAQUEXICA, CONCIENTE, ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS NEUROLOGICAS, GLASCOW 15/15,
BUENA COLORACION PALIDA DE PIEL Y TEGUMENTOS ++/+++, NORMOCEFALO, PRESENCIA DE PETEQUIAS GENERALIZADAS, PUPILAS
ISOCORICAS, NORMOREFLEXICAS AL ESTIMULO LUMINOSO, NARINAS PERMEABLES, MUCOSA ORAL SEMIHIDRATADA, CUELLO
CILINDRICO SIN ADENOPATIAS PALPABLES, CARDIORESPIRATORIO SIN COMPROMISO APARENTE, A LA OSCULTACION PULMONAR
ESTERTORES SUBCREPITANTES A LA ESPIRACION, ABDOMEN BANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN DATOS DE
IRRITACION PERITONEAL, SIN MEGALIAS PALPABLES, PERISTALSIS NORMOAUDIBLE, REVISION GENIAL DIFERIDA POR USOS Y
COSTUMBRES, EXTREMIDADES INTEGRAS Y FUNCIONALES, EDEMA EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO.

PACIENTE LA CUAL CURSA CON DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS PULMONAR, ADEMAS DE PRESENTAR CUADRO SUGESTIVO DE
DENGUE, PACIENTE CON RIESGO DE NO SER ATENDIDA Y VALORADA, SE INFORMA DE RIESGO A PACIENTE Y SE REALIZA REFERENCIA
PARA ATENCION MEDICA DE URGENCIA.
Procedimiento o estudio solicitado ( Catálogo de intervenciones u otros acordados en el convenio específico)

Valoracion por URGENCIAS, posterior manejo y normar conducta a seguir.

DR. ERICK ESTUDILLO JUAREZ, MPSS DRA. ARACELI RUIZ RUIZ, CED. PROF. 5466171
CASA DE SALUD CAHUARE COORDINADORA CASA DE SALUD CAHUARE

Sello de la Unidad
 Solicitud de Intercambio de Servicios F3-IS-C
Nota de Egreso y Contrarreferencia No. De Expediente:
Domicilio: No. De Telefono:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Edad *Mujer *Hombre

CURP:
Fecha de Ingreso Día______/Mes______/Año______ Fecha de Egreso: Día_____/Mes_____/Año_____
Institución que recibió: Total de
Unidad médica que solicitò: días
atendidos
Servicio que recibió:
Diagnóstico (s) engreso (Catálogo de intervenciones) Diagnóstico de egreso por complicaciones
0 0

Resúmen clínico
(Principales datos del interrogatorio, exploración física, auxiliares de diagnóstico, tratamiento, terapéutica previa)
0

Nombre, clave y firma del médico tratante Nombre, clave y firma del Director de la Unidad
Sello de la Unidad

Nombre, clave y firma del Trabajador Social encargado de la información