COMUNICAT MÈDIC DE CONFIRMACIÓ D’INCAPACITAT TEMPORAL /

PARTE MÉDICO DE CONFIORMACIÓN DE INCAPACIDAD TEMPORAL

Malaltia comuna (MC) / Accident no laboral (ANL) / ENTITAT EMISSORA/

Tipus de contingència /
Tipo de contingencia:
X
Enfermedad común (EC) Accidente no laboral (ANL) ENTIDAD EMISORA
Accident de treball (AT) / Malaltia professional (MP) /
Accidente de trabajo (AC) Enfermedad profesional (EP) SPS X MUTUA
Període d’observació per malaltia professional /
Periodo de observación por enfermedad profesional

NÚMERO DE LA TARGETA SANITÀRIA / NÚMERO DE LA TARJETA SANITARIA: ESCO1800403001 SITUACIÓ/SITUACIÓN

NÚMERO DE LA SEGURETAT SOCIAL/ NÚMERO DE LA SEGURIDAD SOCIAL: 081100629966 ACTIU/ACTIVO X PERCEPTOR
NÚMERO DEL DNI/NIE/PASSAPORT / PASAPORTE: 52214984Q D’ATUR CONTRIBUTIU/
NOM I COGNOMS/ NOMBRE Y APELLIDOS: LIDIA ESTEVE COMPTE PERCEPTOR DE DESEMPLEO
EMPRESA / EMPRESA: B65345035-CLOSQUES SERVEIS EDUCATIUS I DE LLEURE,S CONTRIBUTIVO

DATA DE LA BAIXA / FECHA DE LA BAJA 14/09/2020

DATA DEL COMUNICAT DE CONFIRMACIÓ / FECHA DEL PARTE DE CONFIRMACIÓN 03/02/2021
NÚM. DEL COMUNICAT DE CONFIRMACIÓ / Nº DE PARTE DE CONFIRMACIÓN 6
TIPUS DE PROCÉS / TIPO DE PROCESO
Molt curt/Muy corto Mitjà/Medio
Curt/Corto Llarg/Largo X DURADA ESTIMADA / DURACIÓN ESTIMADA 173 dies/días
Data de la següent revisió mèdica /
Fecha de la siguiente revisión médica 05/03/2021

DADES OBLIGATÒRIES / DATOS OBLIGATORIOS

CODI DE LA PROVÍNCIA DEL CENTRE DE SALUT DEL FACULTATIU/METGE INSPECTOR QUE EMET EL COMUNICAT DE CONFIRMACIÓ /
08
CÓDIGO DE LA PROVINCIA DEL CENTRO DE SALUD DEL FACULTATIVO/MÉDICO INSPECTOR QUE EMITE EL PARTE DE CONFIRMACIÓN(1)

(1) Dada obligatòria per tal d’identificar la província de l’entitat emissora de la baixa mèdica, a l’efecte de coordinar i controlar la IT del treballador. /
Dato obligatorio con el fin de identificar la provincia de la entidad emisora de la baja médica, a efectos de coordinación y control de la IT del trabajador.

NOMÉS EN CAS DE TRASLLAT DEL TREBALLADOR A UN ALTRE SPS/ DADES DEL FACULTATIU-CIAS / DATOS DEL FACULTATIVO-CIAS
SÓLO EN CASO DEL TRASLADO DEL TRABAJADOR A OTRO SPS DADES DEL METGE INSPECTOR / DATOS DEL MÉDICO INSPECTOR

ÚLTIM COMUNICAT DE CONFIRMACIÓ PER TRASLLAT/

ÚLTIMO PARTE DE CONFIRMACIÓN POR TRASLADO(2) HUGUET BRIVA, ORIOL
(2) En cas de trasllat, el següent comunicat de confirmació l’ha d’emetre un SPS
diferent del que va emetre aquest comunicat de confirmació. /
En el caso de traslado, el próximo parte de confirmación se emitirá por otro SPS
diferente al que emitió este parte de confirmación. 03/02/2021

PASSA A CONTROL DE L’INSS / PASE A CONTROL DEL INSS

Signatura, data i segell
DATA D’ACOMPLIMENT DELS 365 DIES D’IT / Firma, fecha y sello
13/09/2021
FECHA DE CUMPLIMIENTO DE LOS 365 DÍAS DE IT(3)
Núm. de col·legiat/ Nº de colegiado
(3) A partir d’aquesta data no s’emeten comunicats de confirmació. L’INSS us farà
arribar la comunicació sobre el procés d’IT del treballador. / 08 08375185
A partir de esta fecha no se emitirán partes de confirmación. El INSS le remitirá
comunicación sobre el proceso de IT del trabajador.

EAP VILANOVA LA GELTRÚ 3 CAP BAIX A MAR

S20210203008937
Exemplar per a l’EMPRESA/ Ejemplar para la EMPRESA