13/2/23, 10:54 Atenciones

REGISTRO DE TRASLADOS
  13/02/2023 10:48 a.m. ODSIS: Periodo digitación FEBRERO

VARGAS RIOS, CARLOS ROY    Periodo calendario 

1. Datos de la Entidad

Nuevo formato     
Número de Formato 00005516 22 00006601

Código RENAES de la IPRESS 0000005516 RIMA 1

Unidad Ejecutora 1175 REGION UCAYALI - DIRECCION DE RED DE SALUD N° 3 ATALAYA

2. Datos del Asegurado

Componente / Régimen SUBSIDIADO Tipo Formato FORMATO NUEVO

Documento de Identidad DNI 47664804 Código del Asegurado SIS 340 - 2 - 47664804
Asegurado de Otra IAFAS -- SELECCIONE -- Cod de Seguro de Otra IAFAS
Apellido Paterno MAMERTO Apellido Materno PIAHUANTI

Primer Nombre JACKELINE Otros Nombres

Fecha de Nac. / Edad (año/mes/dia) 24/01/1990  /  32A/10M/21D Sexo FEMENINO

Integrantes Semisubsidiado -- SELECCIONE --

Atención EMERGENCIA Salud Materna GESTANTE

Concepto Prestacional TRASLADO DE EMERGENC Fecha Parto/Probab (dd/mm/aaaa) 04/06/2023

Nº Autorización Monto
Nº Historia Clinica 420    
Etnia 5 ASHANINKA

3. Datos de la Atención
Fecha de Traslado -Hora(0-24) 15 / 12 / 2022 - 10 : 43 Lugar de Atención INTRAMURAL

Personal que atiende DEL ESTABLECIMIENTO

Cód RENAES de la Oferta Flexible

UPS
Código de Prestación (Servicio) 117 TRASLADO DE EMERGENCIA

Es Referencia realizada por IPRESS

Nº Hoja de Referencia
Destino del Asegurado REF. EMERGENCIA

Fecha Corte Administ. (dd/mm/aaaa) Fecha Fallecimiento (dd/mm/aaaa)

Nº de FUA a vincular - - Cód. Autorizac. Reporte Vinculado - -

Se Refiere/Contrarefiere a IPRESS 0000005502 ATALAYA

Nº Hoja Referencia/Contrarefencia 030

Fecha de Alta (dd/mm/aaaa) Fecha de Ingreso (dd/mm/aaaa)

4. Responsable de la atención
Tipo Documento DNI 00166068 BERMUDEZ RENGIFO CHALE SANDRO

Nº Colegiatura Nº RNE / Es Egresado NO

Responsable de la Atención 11 TEC. ENFERMERIA Especialidad

5. Diagnósticos
  Nº Código   Descripción Ingreso/Egreso Tipo DX

1 O200 AMENAZA DE ABORTO I - DX INGRE D - DEFI

2 -SELECCIO -SELECC

6. Traslado
Datos del Traslado
Tipo de Traslado: LOCAL

Detalles del Gasto

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1. Pasajes:
Beneficiario Acompañante
Aéreo Importe S/. 0 Aéreo Importe S/. 0
TUA S/. 0 TUA S/. 0
Total S/. 0.00 Total S/. 0.00
Terrestre Importe S/. 0 Terrestre Importe S/. 0
Peaje S/. 0 Peaje S/. 0
Total S/. 0.00 Total S/. 0.00
Fluvial Total S/. Fluvial Total S/.
Marítimo Total S/. Marítimo Total S/.
Lacustre Total S/. Lacustre Total S/.

2. Combustible: Total S/. 322.50

3. Viáticos: Personas 1

  Total S/. 180.00

Observaciones

4. Alimentos: Acompañante
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI
   
     
  Nro de días
  Total S/.
5. Traslados de Cadáver (Otros Gastos)
  S/. Servicio de ambulancia de terceros
  S/. Embalaje y formolización
  S/. Impuesto tránsito del cadáver
  S/. Traslado de cadáver

SubTotales :
Traslado de Cadáver (Otros
Pasajes: 0.00 Viáticos: 180.00 Combustible: 322.50 Alimentos: 0.00 0.00
Gastos):
GASTO TOTAL DEL TRASLADO POR EMERGENCIA: S/. 502.50

7. Observaciones

(F9) IR A GRABAR V 6.0.0.0   09/02/2022

app.sis.gob.pe/SisERP/SisAtencion/Atencion/frmAtencionesNT.aspx 2/2