CAPÍTULO 404 - Diabetes Mellitus - Tratamiento

Benemérita
Universidad Autónoma de Puebla BUAP
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Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e
CAPÍTULO 404: Diabetes mellitus: Tratamiento
Alvin C. Powers; Michael J. Fowler; Michael R. Rickels
OBJETIVOS GENERALES
Los objetivos del tratamiento de la DM (diabetes mellitus) tipo 1 o 2 son: 1) eliminar los síntomas relacionados con la hiperglucemia, 2) eliminar o
reducir las complicaciones de microangiopatía o macroangiopatía a largo plazo (cap. 405) y 3) permitir al paciente un estilo de vida tan normal como
sea posible. Para lograr estos objetivos, el médico debe identificar una meta de control glucémico en cada paciente, proporcionarle los recursos de
educación y fármacos para lograr este nivel, y vigilar y tratar las complicaciones relacionadas con la DM. Los síntomas de la diabetes suelen resolverse
cuando la glucosa plasmática es < 11.1 mmol/L (200 mg/100 mL), y por tanto la mayor parte del tratamiento de la enfermedad se centra en lograr el
segundo y tercer objetivos. En este capítulo se revisa primero el tratamiento constante de la diabetes en condiciones ambulatorias y luego el
tratamiento de la hiperglucemia grave y de la diabetes en pacientes hospitalizados.
La atención del paciente con DM tipo 1 o 2 requiere un equipo interdisciplinario. Para el éxito de este equipo es fundamental la participación del
paciente, de sus aportaciones y de su entusiasmo, todos ellos esenciales para un tratamiento óptimo de la diabetes. Los miembros del equipo de
salud incluyen el médico de atención primaria, el endocrinólogo o diabetólogo, o ambos, un educador en diabetes certificado, un especialista en
nutrición, un psicólogo y quizá un trabajador social. Además, cuando surgen complicaciones de la DM, es esencial la colaboración de subespecialistas
con experiencia en las complicaciones relacionadas con diabetes mellitus (lo que incluye oftalmólogos, neurólogos, podiatras, nefrólogos,
cardiólogos y cirujanos cardiovasculares).
ASPECTOS DE LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LA DIABETES
Los diferentes enfoques de la atención de la diabetes a veces reciben diferentes denominaciones, como insulinoterapia intensiva, control glucémico
intensivo y “control estricto”. Este capítulo, y otras fuentes, utilizan el término cuidado integral de la diabetes para hacer énfasis sobre el hecho de que
un tratamiento óptimo contra la diabetes implica más que el control de la glucosa y la administración de medicamentos; debe enfocarse en el paciente
e individualizarse como lo propone la American Diabetes Association (ADA). Aunque el control de la glucemia es fundamental en el tratamiento ideal
de la diabetes, la atención integral en la DM tipo 1 o 2 debe detectar y tratar las complicaciones específicas de la enfermedad (cap. 405) , y modificar
los factores de riesgo de las enfermedades asociadas a la DM. Los elementos clave de la atención integral de la diabetes se resumen en el cuadro
404–1. La morbilidad y la mortalidad por diabetes mellitus puede reducirse en gran medida con la vigilancia oportuna y consistente, lo que incluye la
detección, prevención y tratamiento de las complicaciones relacionadas con la DM (cuadro 404–1 y cap. 405). Tales procedimientos de detección
están indicados para todos los individuos con DM, pero muchos pacientes con diabetes no reciben una atención amplia para esta. Además de los
aspectos físicos de la DM, pueden tener también un impacto en la asistencia de esta enfermedad otros de tipo social, familiar, económico, cultural y
laboral. Los objetivos del tratamiento para pacientes con diabetes, resumidos en el cuadro 404–2, deben ser personalizados. La prevención y el
tratamiento de la hipoglucemia clínicamente significativa (< 3.0 mmol/L o 54 mg/100 mL) se revisan en el capítulo 406. Aunque se reconoce que los
recursos disponibles para el cuidado de la diabetes varían en gran medida en todo el mundo, en este capítulo se proporciona orientación para lograr
una atención integral de la diabetes en ambientes clínicos con recursos sociales considerables.
CUADRO 404–1
Guías para la atención médica continua e integral de pacientes con diabetes
Control glucémico óptimo y tratamiento individualizado
Automonitorización de la glucemia sanguínea (capilar) o intersticial (monitorización continua de la glucemia) con una frecuencia individualizada
Pruebas de HbA1c (2–4 veces al año)
Tratamiento del estilo de vida en la atención de la diabetes, lo que incluye:
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Capacitación y apoyo para tratamiento de la diabetes por el propio paciente
CAPÍTULO 404: Diabetes mellitus: Tratamiento, Alvin C. Powers; Michael J. Fowler; Michael R. Rickels Page 1 / 35
Terapia nutricional
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Actividad física
Atención psicosocial, lo que incluye valoración de depresión y ansiedad
laboral. Los objetivos del tratamiento para pacientes con diabetes, resumidos en el cuadro 404–2, deben ser personalizados. La prevención y el
Benemérita Universidad Autónoma de Puebla BUAP
tratamiento de la hipoglucemia clínicamente significativa (< 3.0 mmol/L o 54 mg/100 mL) se revisan en el capítulo 406. Aunque se reconoce que los
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recursos disponibles para el cuidado de la diabetes varían en gran medida en todo el mundo, en este capítulo se proporciona orientación para lograr
una atención integral de la diabetes en ambientes clínicos con recursos sociales considerables.
CUADRO 404–1
Guías para la atención médica continua e integral de pacientes con diabetes
Control glucémico óptimo y tratamiento individualizado
Automonitorización de la glucemia sanguínea (capilar) o intersticial (monitorización continua de la glucemia) con una frecuencia individualizada
Pruebas de HbA1c (2–4 veces al año)
Tratamiento del estilo de vida en la atención de la diabetes, lo que incluye:
Capacitación y apoyo para tratamiento de la diabetes por el propio paciente
Terapia nutricional
Actividad física
Atención psicosocial, lo que incluye valoración de depresión y ansiedad
Detección, prevención o tratamiento de las complicaciones relacionadas con la diabetes, lo que incluye:
Exploración ocular (cada 1 o 2 años; cap. 405)
Exploración de los pies (1–2 veces/año por parte del médico, diario por parte del paciente; cap. 403)
Detección de nefropatía diabética (anual; cap. 403)
Pruebas para nefropatía relacionada con diabetes (anual; cap. 405)
Tratamiento de las enfermedades relevantes para la diabetes, lo que incluye:
Medición de la presión arterial (2–4 veces al año; cap. 405)
Perfil de lípidos (1–2 veces al año; cap. 405)
Considerar tratamiento antiplaquetario (cap. 405)
Inmunizaciones para influenza, neumococos, hepatitis B y coronavirus (cap. 6)
HbA1c, hemoglobina glucosilada A1c.
CUADRO 404–2
Objetivos terapéuticos en adultos con diabetesa
OBJETIVO (VARONES ADULTOS Y MUJERES OBJETIVO (ADULTOS DE EDAD
ÍNDICE DEL CONTROL DE LA GLUCEMIAb
ADULTAS NO EMBRAZADAS) AVANZADA/CON ALTO RIESGO)
HbA1c < 7.0% (53 mmol/mol)c < 8.0% (64 mmol/mol)c
Glucosa plasmática capilar en fase preprandial 4.4–7.2 mmol/L (80–130 mg/100 mL) 5.0–7.8 mmol/L (90–140 mg/100 mL)
Glucosa plasmática capilar en fase posprandiald < 10.0 mmol/L (< 180 mg/100 mL) < 11.1 mmol/L (200 mg/100 mL)
Tiempo transcurrido en el rango de 3.9–10.0 > 70% > 50%

mmol/L (70–180 mg/100 mL)e
Tiempo transcurrido debajo de 3.9 mmol/L (70 < 4% < 1%

mg/100 mL)e
Variabilidad de la glucosa, % de coeficiente de ≤ 36% < 33%

variacióne
aComo lo recomienda la American Diabetes Association; los objetivos tienen que individualizarse para cada paciente (véase el texto). bLa HbA es el objetivo
1c
principal y también puede calcularse a partir de datos de 14 o más días de monitorización continua de la glucemia (CGM, continuous glucose monitoring) como el
indicador del manejo de la glucemia (GMI, Glycemic Management Indicator). cPrueba basada en el Diabetes Control and Complications Trial. d1–2 h después de
iniciar una comida. eDerivado de datos de 14 días de CGM.
Inmunizaciones para influenza, neumococos, hepatitis B y coronavirus (cap. 6)
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HbA1c, hemoglobina glucosilada A1c.
CUADRO 404–2
Objetivos terapéuticos en adultos con diabetesa
OBJETIVO (VARONES ADULTOS Y MUJERES OBJETIVO (ADULTOS DE EDAD
ÍNDICE DEL CONTROL DE LA GLUCEMIAb
ADULTAS NO EMBRAZADAS) AVANZADA/CON ALTO RIESGO)
HbA1c < 7.0% (53 mmol/mol)c < 8.0% (64 mmol/mol)c
Glucosa plasmática capilar en fase preprandial 4.4–7.2 mmol/L (80–130 mg/100 mL) 5.0–7.8 mmol/L (90–140 mg/100 mL)
Glucosa plasmática capilar en fase posprandiald < 10.0 mmol/L (< 180 mg/100 mL) < 11.1 mmol/L (200 mg/100 mL)
Tiempo transcurrido en el rango de 3.9–10.0 > 70% > 50%

mmol/L (70–180 mg/100 mL)e
Tiempo transcurrido debajo de 3.9 mmol/L (70 < 4% < 1%

mg/100 mL)e
Variabilidad de la glucosa, % de coeficiente de ≤ 36% < 33%

variacióne
aComo lo recomienda la American Diabetes Association; los objetivos tienen que individualizarse para cada paciente (véase el texto). bLa HbA es el objetivo
1c
principal y también puede calcularse a partir de datos de 14 o más días de monitorización continua de la glucemia (CGM, continuous glucose monitoring) como el
indicador del manejo de la glucemia (GMI, Glycemic Management Indicator). cPrueba basada en el Diabetes Control and Complications Trial. d1–2 h después de
iniciar una comida. eDerivado de datos de 14 días de CGM.
HbA1c, hemoglobina A1c.
Fuente: datos de la American Diabetes Association: 6. Glycemic targets: Standards of medical care in diabetes2021. Diabetes Care 44(Suppl 1):S73, 2021.
Tratamiento del estilo de vida en la atención de la diabetes
Los pacientes con DM tipo 1 o 2 deben recibir educación sobre nutrición, ejercicio, apoyo psicosocial y cuidados de la diabetes durante su
enfermedad, así como de los medicamentos hipoglucemiantes. La enseñanza de los pacientes permite y promueve que individuos con DM asuman
mayor responsabilidad de su cuidado, lo cual permite un mejor cumplimiento.
Enseñanza y apoyo para el tratamiento de la diabetes por el propio paciente (DSMES, diabetes selfmanagement education and
support)
Los DSMES son maneras de mejorar el conocimiento, habilidades y capacidades del paciente necesarias para el autocontrol de la enfermedad, y
deben hacer énfasis en los aspectos psicosociales y el bienestar emocional. La enseñanza al paciente es un proceso continuado en el tiempo con
visitas regulares de refuerzo, y no como algo que termina después de una o dos consultas. Debe hacerse notar de manera especial cuando se
establece el diagnóstico de diabetes, cada año, cuando los objetivos del tratamiento no se logren y durante las transiciones que ocurran en la vida o en
el cuidado médico. El capacitador en diabetes es un profesional de la salud (enfermera, dietista o farmacéutico) con cualidades especializadas en
enseñanza de pacientes, certificado en educación en diabetes (p. ej., de la American Association of Diabetes Educators). Los temas de capacitación que
son importantes para el autocuidado óptimo de la diabetes incluyen automonitorización de la glucemia (SMBG, selfmonitoring of blood glucose) o la
monitorización continua de la glucemia (CGM, continuous glucose monitoring); la valoración de la presencia de cuerpos cetónicos en la orina y la
sangre (en individuos con DM tipo 1); la administración de insulina; los lineamientos para manejar la diabetes durante la aparición de otras
enfermedades; la prevención y el manejo de la hipoglucemia (cap. 406); el cuidado de la piel y los pies; el control de la diabetes antes, durante y
después de hacer ejercicio; y las actividades que modifican los factores de riesgo. El objetivo es proporcionar capacitación individualizada y centrada
en el paciente. Una comunicación más frecuente entre el paciente y el equipo de manejo de la diabetes (p. ej., por medios electrónicos, telefónicos y de
video) mejora el control de la glucemia.
el cuidado médico. El capacitador en diabetes es un profesional de la salud (enfermera, dietista o farmacéutico) con cualidades especializadas en
enseñanza de pacientes, certificado en educación en diabetes (p. ej., de la American Association of Diabetes Educators ). Los temas de capacitación que
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son importantes para el autocuidado óptimo de la diabetes incluyen automonitorización de la glucemia (SMBG,
monitorización continua de la glucemia (CGM, continuous glucose monitoring); la valoración de la presencia de cuerpos cetónicos en la orina y la
sangre (en individuos con DM tipo 1); la administración de insulina; los lineamientos para manejar la diabetes durante la aparición de otras
enfermedades; la prevención y el manejo de la hipoglucemia (cap. 406); el cuidado de la piel y los pies; el control de la diabetes antes, durante y
después de hacer ejercicio; y las actividades que modifican los factores de riesgo. El objetivo es proporcionar capacitación individualizada y centrada
en el paciente. Una comunicación más frecuente entre el paciente y el equipo de manejo de la diabetes (p. ej., por medios electrónicos, telefónicos y de
video) mejora el control de la glucemia.
Nutrición
El tratamiento nutricional médico (MNT, medical nutrition therapy) es un término empleado por la ADA para describir la coordinación óptima del
consumo calórico con otros aspectos del tratamiento de la diabetes (insulina, ejercicio, pérdida de peso). La prevención primaria en el MNT se orienta
a evitar o retrasar el inicio de DM tipo 2 en sujetos de alto riesgo (obesos o con prediabetes), al alentar la pérdida de peso. Otras medidas del MNT se
enfocan en mejorar el control de la glucemia a través de la limitación del consumo de carbohidratos, la restricción del consumo de azúcares simples y
fructosa y el manejo de complicaciones relacionadas con la diabetes (enfermedad cardiovascular [CVD, cardiovascular disease] y nefropatía). En
pacientes elegibles se deben considerar algunos métodos farmacológicos que faciliten la pérdida de peso y la cirugía bariátrica (caps. 401 y 402).
En general, los componentes de un MNT óptimo son similares para los individuos con DM tipo 1 o tipo 2; deben incluir alimentos de alta calidad con
buena densidad de nutrientes, contemplando límites para la ingestión de los carbohidratos requeridos para el control de la glucemia y el manejo del
peso corporal (cuadro 404–3). En la actualidad, los datos disponibles sobre varios patrones de alimentación (ayuno intermitente, etc.) no son
concluyentes. La orientación dietética tiene que individualizarse, considerando las preferencias personales, los aspectos culturales y las tradiciones
religiosas. El índice glucémico es un estimado del incremento posprandial de la glucemia cuando la persona consume una cantidad precisa de
glucosa; puede disminuir las oscilaciones posprandiales de la glucemia y mejorar el control de la misma.
CUADRO 404–3
Recomendaciones nutricionales para adultos con diabetes o prediabetesa
Guías dietéticas generales
Hortalizas, frutas, granos enteros, leguminosas, lácteos con bajo contenido de grasa, ricos en fibra, con bajo contenido glucémico. Se desconocen la
composición óptima de la dieta y los patrones de alimentación
Grasa en la dieta (se desconoce el porcentaje óptimo de la dieta; debe ser individualizado)
Dieta estilo Mediterráneo, rica en ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados.
Consumo mínimo o nulo de grasas trans
Carbohidratos en la dieta (se desconoce el porcentaje óptimo de la dieta; debe ser individualizado)
Se debe monitorizar el consumo de carbohidratos con respecto a las calorías y establecer límites para las comidas, a fin de reducir la glucemia
posprandial
Se evita el consumo de bebidas que contengan fructosa y sacarosa y se minimiza el consumo de alimentos con azúcar añadida que puedan desplazar
opciones alimenticias más saludables con mayor densidad de nutrientes y que eleven la glucemia posprandial
Se calculan los gramos de carbohidratos que deben incluirse en la dieta para permitir una dosis flexible de insulina (DM tipo 1 y DM tipo 2
insulinodependiente)
Usar el índice glucémico para predecir cómo el consumo de un alimento particular puede afectar la glucemia
Proteína en la dieta (se desconoce el porcentaje de la dieta; debe ser individualizado)
Otros componentes
Puede ser de utilidad el uso de edulcorantes con bajo contenido calórico y sin valor nutricional
No se recomiendan suplementos habituales de vitaminas, antioxidantes u oligoelementos
Se recomienda que el consumo de sodio sea similar al de la población general
a Véase el texto respecto a las diferencias para pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2.
Fuente: Datos de la American Diabetes Association: 5. Facilitating behavior change and wellbeing to improve health outcomes: Standards of medical care in
diabetes2021. Diabetes Care 44(Suppl 1):S53, 2021.
El objetivo del tratamiento nutricional médico en el paciente con diabetes tipo 1 es coordinar y acompañar el consumo de carbohidratos, tanto en el
tiempo como en la cantidad, con la dosis apropiada de insulina. La adecuación del tratamiento nutricional médico de personas con diabetes mellitus
tipo 1 se basa en los datos de la automonitorización de la glucemia o la monitorización continúa de la glucosa, y deben integrarse para definir el
peso corporal (cuadro 404–3). En la actualidad, los datos disponibles sobre varios patrones de alimentación (ayuno intermitente, etc.) no son
concluyentes. La orientación dietética tiene que individualizarse, considerando las preferencias personales, los aspectos culturales y las tradiciones
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religiosas. El índice glucémico es un estimado del incremento posprandial de la glucemia cuando la persona consume una cantidad precisa de
glucosa; puede disminuir las oscilaciones posprandiales de la glucemia y mejorar el control de la misma.
CUADRO 404–3
Recomendaciones nutricionales para adultos con diabetes o prediabetesa
Guías dietéticas generales
Hortalizas, frutas, granos enteros, leguminosas, lácteos con bajo contenido de grasa, ricos en fibra, con bajo contenido glucémico. Se desconocen la
composición óptima de la dieta y los patrones de alimentación
Grasa en la dieta (se desconoce el porcentaje óptimo de la dieta; debe ser individualizado)
Dieta estilo Mediterráneo, rica en ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados.
Consumo mínimo o nulo de grasas trans
Carbohidratos en la dieta (se desconoce el porcentaje óptimo de la dieta; debe ser individualizado)
Se debe monitorizar el consumo de carbohidratos con respecto a las calorías y establecer límites para las comidas, a fin de reducir la glucemia
posprandial
Se evita el consumo de bebidas que contengan fructosa y sacarosa y se minimiza el consumo de alimentos con azúcar añadida que puedan desplazar
opciones alimenticias más saludables con mayor densidad de nutrientes y que eleven la glucemia posprandial
Se calculan los gramos de carbohidratos que deben incluirse en la dieta para permitir una dosis flexible de insulina (DM tipo 1 y DM tipo 2
insulinodependiente)
Usar el índice glucémico para predecir cómo el consumo de un alimento particular puede afectar la glucemia
Proteína en la dieta (se desconoce el porcentaje de la dieta; debe ser individualizado)
Otros componentes
Puede ser de utilidad el uso de edulcorantes con bajo contenido calórico y sin valor nutricional
No se recomiendan suplementos habituales de vitaminas, antioxidantes u oligoelementos
Se recomienda que el consumo de sodio sea similar al de la población general
a Véase el texto respecto a las diferencias para pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2.
Fuente: Datos de la American Diabetes Association: 5. Facilitating behavior change and wellbeing to improve health outcomes: Standards of medical care in
diabetes2021. Diabetes Care 44(Suppl 1):S53, 2021.
El objetivo del tratamiento nutricional médico en el paciente con diabetes tipo 1 es coordinar y acompañar el consumo de carbohidratos, tanto en el
tiempo como en la cantidad, con la dosis apropiada de insulina. La adecuación del tratamiento nutricional médico de personas con diabetes mellitus
tipo 1 se basa en los datos de la automonitorización de la glucemia o la monitorización continúa de la glucosa, y deben integrarse para definir el
régimen óptimo de insulina. Con base en el estimado del contenido de carbohidratos de una comida, hecho por el propio paciente, por empleo de la
proporción de insulina/carbohidratos, se calcula la dosis de la hormona para administrar en forma directa, correspondiente a una comida o un
bocadillo. El tratamiento nutricional médico debe ser lo suficientemente flexible para permitir el ejercicio, y la pauta de insulina debe permitir
desviaciones en el aporte calórico. Un componente importante del tratamiento nutricional médico de sujetos con DM tipo 1 consiste en disminuir la
ganancia de peso vinculada a menudo con el régimen intensivo de insulina, lo cual se logra mejor estableciendo límites en el consumo de
carbohidratos.
Los objetivos del tratamiento nutricional médico en la DM tipo 2 deben enfocarse en la pérdida de peso y en la valoración la prevalencia de factores de
riesgo cardiovasculares (hipertensión, dislipidemia, obesidad) y de enfermedad en esta población. La mayoría de estos pacientes presenta obesidad, y
se recomienda encarecidamente la pérdida de peso. Las dietas que incluyen muy pocos carbohidratos e inducen pérdida de peso pueden causar
disminuciones espectaculares y rápidas de las concentraciones de glucosa en individuos con DM tipo 2 de aparición reciente. El tratamiento
nutricional médico para sujetos con DM tipo 2 debe hacer énfasis en reducciones calóricas modestas, mayor actividad física y disminución de peso
corporal (con un objetivo de pérdida de peso de 5% a 10%). La pérdida de peso y el ejercicio mejoran la resistencia a la insulina.
El ayuno por motivos religiosos, por ejemplo, durante el Ramadán, representa un reto para individuos con diabetes, en especial para aquellos que
consumen hipoglucemiantes. Bajo las guías publicadas por la IDF sobre el ayuno, los individuos se estratificaron con base en el riesgo como aquellos
que pueden realizar ayuno con seguridad con valoración y supervisión médica y aquellos en quienes no se recomienda el ayuno. Por lo tanto, la
CAPÍTULO 404: Diabetes mellitus: Tratamiento, Alvin C. Powers; Michael J. Fowler; Michael R. Rickels
enseñanza de los pacientes y la monitorización regular de la glucosa son fundamentales. Page 5 / 35
Actividad física
disminuciones espectaculares y rápidas de las concentraciones de glucosa en individuos con DM tipo 2 de aparición reciente. El tratamiento
nutricional médico para sujetos con DM tipo 2 debe hacer énfasis en reducciones calóricas modestas, mayor actividad física y disminución de peso
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corporal (con un objetivo de pérdida de peso de 5% a 10%). La pérdida de peso y el ejercicio mejoran la resistencia a la insulina.
El ayuno por motivos religiosos, por ejemplo, durante el Ramadán, representa un reto para individuos con diabetes, en especial para aquellos que
consumen hipoglucemiantes. Bajo las guías publicadas por la IDF sobre el ayuno, los individuos se estratificaron con base en el riesgo como aquellos
que pueden realizar ayuno con seguridad con valoración y supervisión médica y aquellos en quienes no se recomienda el ayuno. Por lo tanto, la
enseñanza de los pacientes y la monitorización regular de la glucosa son fundamentales.
Actividad física
Tiene múltiples beneficios, entre ellos disminución del riesgo cardiovascular y de la presión arterial, conservación de la masa muscular, reducción de
la grasa corporal y pérdida de peso. Tanto en la DM tipo 1 como en la DM tipo 2, el ejercicio también es útil para disminuir la glucosa plasmática
(durante el ejercicio y después de él) y aumentar la sensibilidad a la insulina. En los pacientes con diabetes, la ADA recomienda cada semana 150 min
(distribuidos como mínimo en tres días) de ejercicios aeróbicos sin pausas mayores a dos días. Se recomiendan los ejercicios de resistencia,
flexibilidad y equilibrio, así como disminuir las conductas sedentarias a lo largo del día.
A pesar de los beneficios que produce, el ejercicio plantea desafíos a los individuos que experimentan DM porque carecen de los mecanismos
glucorreguladores normales (la insulina disminuye y el glucagón aumenta durante el ejercicio). El músculo esquelético es un lugar importante de
consumo de combustible metabólico en reposo, y con el aumento de la actividad muscular durante el ejercicio aerobio enérgico las necesidades de
combustible aumentan mucho. Los individuos con diabetes tipo 1 son propensos tanto a la hiperglucemia como a la hipoglucemia durante el ejercicio,
dependiendo de las concentraciones de glucosa plasmática previas al ejercicio, las concentraciones de insulina circulante, el lactato y el nivel de
catecolaminas inducido por el ejercicio. Si el nivel de insulina es muy bajo, la administración de lactato al hígado y el aumento de catecolaminas
pueden elevar de manera excesiva la glucosa plasmática, promover la formación de cuerpos cetónicos y quizá inducir cetoacidosis. En cambio, cuando
las concentraciones de insulina circulante son excesivas, esta hiperinsulinemia relativa puede disminuir la producción hepática de glucosa (reducir la
glucogenólisis, disminuir la gluconeogénesis) y aumentar la entrada de glucosa en el músculo, provocando hipoglucemia.
Para evitar la hiperglucemia o la hipoglucemia que ocurre después del ejercicio, las personas con DM tipo 1 deben: 1) cuantificar su glucemia antes del
ejercicio, durante el mismo y después de realizado; 2) diferir la práctica de ejercicio si la glucemia es > 14 mmol/L (250 mg/100 mL) y aparecen cetonas;
3) si la glucemia es < 5.0 mmol/L (90 mg/100 mL), se ingieren carbohidratos antes del ejercicio; 4) vigilar la concentración de glucosa en sangre durante
el ejercicio e ingerir carbohidratos para evitar la hipoglucemia; 5) disminuir las dosis de insulina (con base en la experiencia previa) previo al ejercicio y
después de este e inyectarse insulina en una zona que no sea ejercitada, y 6) aprender a conocer las respuestas individuales de la glucosa a los
diferentes tipos de ejercicio. En la DM tipo 2 las hipoglucemias relacionadas con el ejercicio son menos frecuentes, pero pueden suceder tanto en
sujetos tratados con insulina como en los que reciben secretagogos de insulina. La retinopatía proliferativa no tratada es una contraindicación relativa
del ejercicio vigoroso, puesto que podrían producirse hemorragia hacia el cuerpo vítreo y desprendimiento de retina (cap. 405).
Aspectos psicosociales
Como el individuo con DM puede enfrentar desafíos que afectan muchos aspectos de la vida diaria, la valoración y terapéutica psicosociales son una
parte crucial de la atención integral para la diabetes. El paciente debe considerarse a sí mismo como un miembro esencial del equipo para atención de
la diabetes y no como alguien atendido por el equipo terapéutico. Incluso con un esfuerzo considerable, la normoglucemia puede ser un objetivo
elusivo, y es probable que las soluciones a la agravación del control glucémico no sean fáciles de identificar. La depresión, ansiedad o “angustia por
diabetes”, definida por la ADA como “… las reacciones psicológicas negativas relacionadas con cargas emocionales… al tener que lidiar con una
enfermedad crónica como la diabetes”, podría requerir atención de un especialista en salud mental. El estrés emocional puede inducir un cambio en
el comportamiento, de manera que las personas ya no cumplen con el régimen dietético, de ejercicio o terapéutico. El estrés emocional es capaz de
provocar cambios conductuales, de tal manera que algunos individuos pueden dejar de adherirse a sus regímenes dietéticos, de ejercicio o
terapéuticos. Los trastornos de la alimentación, como la ingestión compulsiva, la bulimia y la anorexia nerviosa, parecen más frecuentes en personas
con DM tipo 1 o tipo 2.
MONITORIZACIÓN DE LAS CONCENTRACIONES DE GLUCOSA
La monitorización óptima de las concentraciones de glucosa incluye su medición plasmática por el propio paciente y el control a largo plazo por
personal sanitario que pertenezca al equipo para el tratamiento de la diabetes (medición de las concentraciones de hemoglobina A1c [HbA1c] y
revisión de la SMBG del paciente). Tales determinaciones son complementarias: las llevadas a cabo por el paciente proporcionan una panorámica del
control glucémico a corto plazo, mientras que la HbA1c refleja el control promedio de la glucemia a lo largo de los dos a tres meses previos. La mayoría
de las mediciones tiene que realizarse antes de comer y acompañarse con medidas posprandiales que ayuden a alcanzar las metas de concentración
de glucosa (cuadro 404–2). Al combinar las mediciones de glucosa con la dieta y los hábitos de ejercicio, el equipo de manejo de diabetes y el paciente
pueden mejorar el control de la glucemia. La práctica clínica está cambiando con rapidez y muchos pacientes están sustituyendo la Page 6 / 35
automonitorización de la glucemia por monitorización continua de la glucemia, en particular aquellos con diabetes mellitus tipo 1.
Automonitorización de la glucemia
La monitorización óptima de las concentraciones de glucosa incluye su medición plasmática por el propio paciente y el control a largo plazo por
personal sanitario que pertenezca al equipo para el tratamiento de la diabetes (medición de las concentraciones de hemoglobina A
Access Provided by: 1c [HbA1c] y
revisión de la SMBG del paciente). Tales determinaciones son complementarias: las llevadas a cabo por el paciente proporcionan una panorámica del
control glucémico a corto plazo, mientras que la HbA1c refleja el control promedio de la glucemia a lo largo de los dos a tres meses previos. La mayoría
de las mediciones tiene que realizarse antes de comer y acompañarse con medidas posprandiales que ayuden a alcanzar las metas de concentración
de glucosa (cuadro 404–2). Al combinar las mediciones de glucosa con la dieta y los hábitos de ejercicio, el equipo de manejo de diabetes y el paciente
pueden mejorar el control de la glucemia. La práctica clínica está cambiando con rapidez y muchos pacientes están sustituyendo la
automonitorización de la glucemia por monitorización continua de la glucemia, en particular aquellos con diabetes mellitus tipo 1.
Automonitorización de la glucemia
Muchos dispositivos de determinación automática de la glucosa pueden cuantificar este carbohidrato de manera rápida y precisa (calibrado para
generar una cifra de glucosa plasmática a pesar de que se cuantifique la glucemia), en pequeñas cantidades de sangre (3 a 10 μL) obtenida de la
punción de la yema del dedo; otros sitios de obtención de sangre (p. ej., antebrazo) son menos fiables. Se debe individualizar la frecuencia de la SMBG.
Los individuos con DM tipo 1 o con DM tipo 2 que reciben varias inyecciones de insulina por día deben realizar medición sistemática de sus
concentraciones de glucosa tres o más veces al día (algunos recomiendan mediciones más de 10 veces al día). La mayoría de los pacientes con DM tipo
2 requieren mediciones menos frecuentes, aunque no se ha determinado con precisión la frecuencia óptima de automonitorización. En estos
pacientes, quienes se están administrando insulina deben utilizar SMBG con frecuencia en comparación con los que están ingiriendo otros fármacos.
En la DM tipo 2 que se trata con fármacos orales se realiza automonitorización como método para valorar la eficacia de su medicación, dieta y ejercicio.
Como los valores de glucosa plasmática varían menos en estos sujetos, puede bastar una o dos mediciones por día.
Monitorización continua de la glucemia
La tecnología de CGM utiliza un sensor o electrodo para detectar la concentración de glucosa intersticial, la cual se encuentra en equilibrio con la
glucosa sanguínea, aunque puede cambiar de manera dispar con respecto a esta última. En un método de CGM, se detecta y documenta el nivel de
glucosa intersticial, esencialmente de forma continua, mientras que en otra técnica, el sensor permanece colocado en su lugar, pero la concentración
de glucosa solo se registra cuando se coloca un detector sobre el sensor. Los sensores de glucosa se ponen debajo de la piel y se sustituyen cada tres a
14 días. Algunos dispositivos de CGM requieren calibración mediante SMBG. La CGM proporciona datos puntuales e ilimitados de concentración de
glucosa, que pueden usarse para definir el intervalo de tiempo (TIR, time in range) en estado euglucémico, el perfil ambulatorio de glucosa, el
intervalo de tiempo en hipoglucemia y el indicador del manejo de la glucosa (GMI, glucose management indicator), el cual se correlaciona con la
hemoglobina A1c (fig. 404–1; cuadro 404–2). El TIR y el GMI son indicadores útiles; sin embargo, la CGM también permite que el paciente monitorice
la velocidad de los cambios y las tendencias de las concentraciones de glucosa, que son de utilidad para evitar hiperglucemias o hipoglucemias
pronosticadas. La CGM en pacientes con DM tipo 1, en particular en aquellos que no perciben la hipoglucemia, puede disminuir la frecuencia de
hipoglucemia grave (en especial durante la noche). Hoy en día, la combinación de un dispositivo de infusión de insulina (que se revisa más adelante)
con CGM puede automatizar la administración de insulina, suspendiendo de manera predictiva el aporte de insulina para evitar hipoglucemia o
mediante el control de un circuito cerrado que ajusta de forma automática la liberación de insulina mediante un algoritmo predictivo (fig. 404–1).
FIGURA 404–1
Monitorización glucémica y opciones de administración de insulina para el tratamiento de la diabetes. A . Perfil de monitorización
continua de la glucemia y administración de análogos de insulina de acción rápida mediante la administración continua de insulina subcutánea con
bomba que implica una tasa basal (línea delgada de color morado) y bolos prandiales y de corrección (círculos morados) con base en el consumo
estimado de carbohidratos (cuadros de color naranja) y del factor de sensibilidad a la insulina. B . El perfil de monitorización continua de la glucemia
con bomba de insulina con sensor automatiza el suministro de insulina y lo suspende cuando se espera que ocurra hipoglucemia o bien puede
incrementar la dosis cuando se espera hiperglucemia (curvas de color morado claro) mientras que aún se requiere que el usuario proporcione
información sobre el consumo estimado de carbohidratos (cuadros naranja) para que se administren los bolos de insulina prandiales (círculos
morados). C . Se utilizaron los perfiles de monitorización continua de la glucemia para generar un control glucémico de tiempo en intervalo que se
muestra en el lado izquierdo de la barra y con el porcentaje de tiempo en concentraciones ideales que se muestran en el lado derecho de la barra. D .
Perfil farmacocinético para productos individuales de insulina. (C . Reproducida con autorización de T Battelino et al: Clinical targets for continuous
glucose monitoring data interpretation: Recommendations from the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care 42:1593, 2019; D.
Adapted with permission from JJ Neumiller: Insulin update: New and emerging insulins. American Diabetes Association, 2018.)
muestra en el lado izquierdo de la barra y con el porcentaje de tiempo en concentraciones ideales que se muestran en el lado derecho de la barra. D .
Perfil farmacocinético para productos individuales de insulina. (C . Reproducida con autorización de T Battelino et al: Clinical targets for continuous
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glucose monitoring data interpretation: Recommendations from the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care 42:1593, 2019; D.
Adapted with permission from JJ Neumiller: Insulin update: New and emerging insulins. American Diabetes Association, 2018.)
Valoración del control de la glucemia a largo plazo
La determinación de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) es el método habitual de valoración del control glucémico a largo plazo. Cuando la glucosa
plasmática está elevada de manera sistemática, aumenta la glucosilación no enzimática de la hemoglobina; tal alteración refleja la historia de la
glucemia en los dos o tres meses previos, porque la supervivencia media de los hematíes es de 120 días (la glucemia del mes previo contribuye con
solo 50% al valor de HbA1c). La medición de HbA1c en el “punto o estación de enfermería” permite una retroalimentación más rápida y puede ser útil
para ajustar el tratamiento.
La HbA1c debe medirse en todos los diabéticos durante su valoración inicial y como parte de la atención integral. Como predictor fundamental de las
complicaciones a largo plazo de la diabetes, la HbA1c debería reflejar, hasta cierto punto, las mediciones a corto plazo de la SMBG o CGM. Las
concentraciones de HbA1c y las concentraciones reales de glucosa son complementarias, puesto que enfermedades intercurrentes recientes pueden
impactar las mediciones de la SMBG y de la CGM, pero no de la HbA1c. La hiperglucemia posprandial y nocturna puede no ser detectada por la SMBG de
la glucosa plasmática capilar en ayunas y preprandial, pero se reflejará en la HbA1c. Sin embargo, no detecta hipoglucemia interprandial o nocturna
(estas requieren SMBG o CGM muy frecuentes para ser detectadas). Las tasas de HbA1c son un “promedio” y por tanto no detectan la variabilidad de la
glucemia en la forma en que lo realizan SMBG y CGM. En estudios estandarizados, el valor de la HbA1c se aproxima a los siguientes valores de la glucosa
plasmática: una HbA1c de 6% equivale a 7.0 mmol/L (126 mg/100 mL); una de 7%, a 8.6 mmol/L (154 mg/100 mL); de 8%, a 10.2 mmol/L (183 mg/100
mL); de 9%, a 11.8 mmol/L (212 mg/100 mL); de 10%, a 13.4 mmol/L (240 mg/100 mL); de 11%, a 14.9 mmol/L (269 mg/100 mL), y de 12%, a 16.5 mmol/L
(298 mg/ 100 mL). Sin embargo, hay variabilidad interindividual en la relación de HbA1c con la mediana de concentraciones de glucosa; en
estadounidenses de raza negra la HbA1c es en promedio 0.4% más elevada en comparación con los caucásicos para la misma concentración de
glucosa. Los trastornos que modifican los parámetros normales de los eritrocitos como las hemoglobinopatías, anemias, reticulocitosis,
transfusiones y uremia pueden alterar los resultados de HbA1c. Para los pacientes que logran la concentración ideal de glucosa, la ADA recomienda
medir la HbA1C dos veces al año. Se justifican las determinaciones más frecuentes (cada tres meses) cuando el control de la glucemia no es el
adecuado o cuando ha cambiado el tratamiento. Ya se establecieron estándares de laboratorio para la prueba de HbA1c y deben correlacionarse con la
prueba de referencia del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). El grado de glucosilación de otras proteínas, como la albúmina o las
mediciones de 1,5anhidro glucitol, puede utilizarse como indicador alternativo del control glucémico cuando es imprecisa la cifra de HbA1c. La prueba
de fructosamina (cuantifica la albúmina glucosilada) refleja el estado glucémico de las dos semanas previas.
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS DE LA DIABETES
La atención integral de la DM tipos 1 y 2 requiere vigilancia en la nutrición, el ejercicio y el control glucémico, pero por lo general también incluye
fármaco(s) reductor(es) de la glucemia. En este capítulo se describen esos fármacos, pero no todos los medicamentos disponibles en todo el mundo
para reducir la glucosa. El primer paso es elegir un objetivo glucémico individualizado para el paciente.
ESTABLECIMIENTO DEL NIVEL DE CONTROL GLUCÉMICO DESEADO
Como las complicaciones de la DM se relacionan con el control de la glucemia, el objetivo deseable es lograr la euglucemia o una glucemia cercana a la
normal, pero para la mayoría de los pacientes es difícil de obtener. La normalización o casi normalización de la glucosa plasmática por periodos
prolongados es en extremo difícil, como lo demuestran el DCCT y el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). Sin importar el nivel de
hiperglucemia, la mejoría en el nivel de hiperglucemia mejora el riesgo de complicaciones específicas relacionadas con diabetes, sobre todo las
La atención integral de la DM tipos 1 y 2 requiere vigilancia en la nutrición, el ejercicio y el control glucémico, pero por lo general también incluye
fármaco(s) reductor(es) de la glucemia. En este capítulo se describen esos fármacos, pero no todos los medicamentos disponibles en todo el mundo
para reducir la glucosa. El primer paso es elegir un objetivo glucémico individualizado para el paciente.
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ESTABLECIMIENTO DEL NIVEL DE CONTROL GLUCÉMICO DESEADO
Como las complicaciones de la DM se relacionan con el control de la glucemia, el objetivo deseable es lograr la euglucemia o una glucemia cercana a la
normal, pero para la mayoría de los pacientes es difícil de obtener. La normalización o casi normalización de la glucosa plasmática por periodos
prolongados es en extremo difícil, como lo demuestran el DCCT y el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). Sin importar el nivel de
hiperglucemia, la mejoría en el nivel de hiperglucemia mejora el riesgo de complicaciones específicas relacionadas con diabetes, sobre todo las
complicaciones microvasculares (cap. 405).
El objetivo de control glucémico (reflejado por la HbA1c) se debe individualizar, y el clínico debe establecer las metas del tratamiento junto con el
paciente después de considerar varios aspectos médicos, sociales y del estilo de vida. La ADA llama a esto una estrategia centrada en el paciente, y
otras organizaciones como la IDF y la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) también sugieren un control glucémico individualizado.
Factores importantes a considerar incluyen la edad del paciente y su capacidad para comprender e implementar regímenes terapéuticos complejos,
presencia y gravedad de complicaciones de diabetes, enfermedad cardiovascular conocida, capacidad de reconocer síntomas de hipoglucemia,
presencia de enfermedades asociadas u otros tratamientos que podrían afectar la supervivencia en respuesta al tratamiento, estilo de vida, ocupación
(p. ej., posibles consecuencias de experimentar hipoglucemia durante el trabajo) y nivel de apoyo disponible por familiares y amigos).
En general, la ADA sugiere que el objetivo glucémico es alcanzar HbA1c lo más cercana a lo normal como sea posible, reduciendo el riesgo de
hipoglucemia significativa. En la mayoría de los pacientes la cifra ideal de HbA1c debe ser < 7% (cuadro 404–2), y para algunos con un objetivo más
estricto ≤ 6.5%. Con la implementación moderna del tratamiento intensivo con insulina para individuos con DM tipo 1, las concentraciones de HbA1c ya
no tienen relación inversa con la frecuencia y gravedad de la hipoglucemia que se observó en el estudio DCCT; no obstante, aún sería apropiado
establecer una cifra ideal más elevada de HbA1c en < 7.5% u 8% para pacientes con trastornos para la detección de la hipoglucemia. Una cifra ideal más
elevada de HbA1c podría ser apropiada para individuos muy pequeños o de edad muy avanzada, aquellos con esperanza de vida limitada o con
enfermedades asociadas. Los objetivos del tratamiento a corto plazo para pacientes con CGM es maximizar el tiempo transcurrido dentro del intervalo
normal (70 a 180 mg/100 mL), que representa euglucemia, mientras se disminuye el lapso bajo el intervalo normal (< 70 mg/100 mL), que representa
hipoglucemia.
El control más estricto de la glucemia (HbA1c ≤ 6%) no es provechoso, y puede ser nocivo para los pacientes con DM tipo 2 y riesgo alto de CVD. Grandes
estudios clínicos (UKPDC, Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes [ACCORD], Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and
Diamicron MR Controlled Evaluation [ADVANCE], Veterans Affairs Diabetes Trial [VADT]; cap. 405) han examinado el control de la glucemia en
personas con DM tipo 2 y riesgo bajo de CVD, riesgo alto de CVD o con CVD establecida, y encontraron que el control más intenso de la glucemia no es
provechoso y en algunas poblaciones de pacientes puede tener un impacto negativo en algunos resultados. Estos resultados divergentes subrayan la
necesidad de objetivos glucémicos personalizados con base en los siguientes lineamientos generales: 1) en la etapa temprana de la evolución de la DM
tipo 2, cuando el riesgo de CVD es menor, es probable que el control más estricto de la glucemia mejore el resultado cardiovascular, pero este
beneficio se obtiene más de una década después del periodo de control glucémico mejorado; 2) el control glucémico intenso en personas con CVD
establecida o riesgo alto de CVD no aporta ventajas, y puede ser nocivo, luego de un seguimiento de tres a cinco años; 3) debe evitarse la hipoglucemia
en poblaciones con riesgo tan alto (ancianos, CVD), y 4) el mejor control de la glucemia reduce las complicaciones microvasculares de la diabetes (cap.
405), incluso si no mejora las complicaciones macrovasculares, como la CVD.
DIABETES MELLITUS TIPO 1
Generalidades
En el cuadro 404–2 se resumen las recomendaciones de la ADA en cuanto a las metas de glucemia y de HbA1c. El objetivo es diseñar y poner en marcha
regímenes con insulina que imiten su secreción fisiológica. Como los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 carecen de manera parcial o completa de
producción endógena de dicha hormona, es esencial la administración de insulina basal para regular el desdoblamiento de glucógeno, la
gluconeogénesis, lipólisis y cetogénesis (el ajuste fino del metabolismo hepático y adiposo). De igual manera, el reemplazo de insulina para las
comidas debería ser apropiado para la ingestión de carbohidratos y la sensibilidad a la insulina, lo cual promovería la utilización y el almacenamiento
normales de la glucosa.
Tratamiento intensivo
Este tiene como finalidad lograr la euglucemia o una glucemia casi normal. Dicho criterio requiere múltiples recursos, entre ellos educación profunda
y sostenida del paciente, registro preciso de las cuantificaciones de la glucosa plasmática y la alimentación del individuo y régimen de insulina variable
que equipare la ingestión de glucosa con la dosis de insulina. Los regímenes con insulina incluyen aquellos con múltiples componentes de esta, varias
inyecciones al día (MDI, multiple daily injections) o administración subcutánea (SC) continua de insulina (CSII, continuous subcutaneous insulin
infusion), cada una de las cuales se revisa más adelante.
gluconeogénesis, lipólisis y cetogénesis (el ajuste fino del metabolismo hepático y adiposo). De igual manera, el reemplazo de insulina para las
comidas debería ser apropiado para la ingestión de carbohidratos y la sensibilidad a la insulina, lo cual promovería la utilización y el almacenamiento
normales de la glucosa. Access Provided by:
Tratamiento intensivo
Este tiene como finalidad lograr la euglucemia o una glucemia casi normal. Dicho criterio requiere múltiples recursos, entre ellos educación profunda
y sostenida del paciente, registro preciso de las cuantificaciones de la glucosa plasmática y la alimentación del individuo y régimen de insulina variable
que equipare la ingestión de glucosa con la dosis de insulina. Los regímenes con insulina incluyen aquellos con múltiples componentes de esta, varias
inyecciones al día (MDI, multiple daily injections) o administración subcutánea (SC) continua de insulina (CSII, continuous subcutaneous insulin
infusion), cada una de las cuales se revisa más adelante.
Los beneficios del tratamiento intensivo con insulina y el mejor control glucémico incluyen reducción en las complicaciones metabólicas agudas y
microvasculares de la diabetes mellitus. Desde el punto de vista psicológico, el paciente experimenta un mayor control sobre su DM y a menudo nota
un aumento de su sensación de bienestar, una mayor flexibilidad en el horario y composición de las comidas, y la capacidad de modificar la dosis de
insulina con el ejercicio. Además, el tratamiento intensivo de la diabetes previo y durante el embarazo disminuye el riesgo de malformaciones fetales y
de morbilidad. En pacientes con DM tipo 1 recién diagnosticada se recomienda encarecidamente el tratamiento intensivo porque puede prolongar el
periodo de producción de péptido C, lo que suele redundar en un mejor control glucémico y reducción en el riesgo de hipoglucemia grave. Aunque los
beneficios del tratamiento intensivo son impresionantes, su costo personal y económico es considerable y no es adecuado en todos los individuos.
Preparaciones de insulina
Hoy los preparados de insulina son producidos por tecnología de DNA recombinante y su secuencia de aminoácidos es la de la insulina humana o sus
variantes. En Estados Unidos, la mayor parte de la insulina se formula como U100 (100 U/mL); la insulina de acción corta se prepara como U200 (200
U/mL; insulina lispro), y la insulina de acción prolongada como U300 (300 U/mL; insulina glargina), que tiene como objetivo limitar el volumen
inyectado en pacientes con altos requerimientos de insulina. También se encuentra disponible la insulina regular en fórmula de U500 (500
unidades/mL) y en ocasiones es útil en pacientes con resistencia grave a la insulina. La insulina humana se ha formulado con farmacocinética
distintiva (insulina regular e insulina neutra protamina de Hagedorn [NPH], que poseen la secuencia original de aminoácidos de la insulina), o insulina
modificada genéticamente para modificar su absorción e incrementar la acción de la insulina. Las insulinas se clasifican en hormonas de acción corta
o de acción larga (cuadro 404–4; fig. 404–1D ). Por ejemplo, una preparación de insulina de acción corta, la insulina lispro, es un análogo de
insulina en el que los aminoácidos 28 y 29 (lisina y prolina) en la insulina de las cadenas B están invertidos por tecnología de DNA recombinante. Otros
análogos de la insulina modificados genéticamente y con propiedades semejantes a las de la lispro son la insulina aspart y la insulina glulisina. Ha sido
aprobada una versión biosimilar de la insulina lispro. Los tres análogos tienen plena actividad biológica pero menor tendencia a la autoagregación,
con lo cual su absorción e inicio de acción son más rápidos y la duración de esta es más corta. Tales características son en especial ventajosas para la
capacitación en la inyección de insulina y para la acción cuando la glucemia se eleve después de las comidas. La duración de acción más breve parece
asociarse con disminución en el número de episodios de hipoglucemia principalmente porque la disminución de la acción de la insulina corresponde
con la disminución de la glucosa plasmática después de los alimentos. De esta forma, se prefiere el uso de las insulinas aspártica, lispro o glulisina
sobre la insulina regular para su administración en el periodo posprandial. La insulina glargina es una insulina humana biosintética de acción
prolongada que difiere de la insulina normal por la sustitución de una asparagina con una glicina en el aminoácido 21, y se añaden dos residuos de
arginina al extremo carboxilo de la cadena B, lo que da origen a la formación de microprecipitados con un pH fisiológico en el tejido subcutáneo.
Cuando se compara con la insulina NPH, el comienzo de la acción de la insulina glargina es más tardío, la duración de la acción más prolongada (casi
24 h) y se presenta un pico menos pronunciado. Se ha reportado que la insulina glargina ocasiona una menor incidencia de hipoglucemia, en especial
por la noche, cuando se comparaba con NPH; está disponible una versión biosimilar. La insulina detemir tiene una cadena lateral de ácido graso que
se une de manera reversible a la albúmina, lo cual prolonga su acción y lentifica su absorción y catabolismo; sin embargo, la duración de su efecto tan
solo puede alcanzar 12 a 20 horas. En ocasiones se necesitan dos inyecciones al día de insulina glargina o detemir para proporcionar cobertura por 24
h. A causa de la modificación y extensión del extremo carboxilo terminal en la cadena B, la insulina degludec forma multihexámeros en el tejido
subcutáneo y se une a la albúmina, prolongando su duración de acción (> 42 h); proporciona un control glucémico similar al de la insulina glargina,
pero con menor frecuencia de hipoglucemia nocturna y grave. En la actualidad se están desarrollando otras insulinas modificadas, por ejemplo, una
que tiene un tiempo de acción de muchos días.
CUADRO 404–4
Propiedades de las preparaciones de insulinaa
CRONOLOGÍA DE ACCIÓN
PREPARADO
EFECTO MÁXIMO (PICO), DURACIÓN EFECTIVA,
INICIO, h
Downloaded 2023228 12:45 P Your IP is 187.191.16.67 h h
De acción corta
Aspartb < 0.25 0.5–1.5 3–5

pero con menor frecuencia de hipoglucemia nocturna y grave. En la actualidad se están desarrollando otras insulinas modificadas, por ejemplo, una
que tiene un tiempo de acción de muchos días. Benemérita Universidad Autónoma de Puebla BUAP
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CUADRO 404–4
Propiedades de las preparaciones de insulinaa
CRONOLOGÍA DE ACCIÓN
PREPARADO
EFECTO MÁXIMO (PICO), DURACIÓN EFECTIVA,
INICIO, h
h h
De acción corta
Aspartb < 0.25 0.5–1.5 3–5
Glulisina < 0.25 0.5–1.5 3–5
Lisproc < 0.25 0.5–1.5 3–5
Simple (regular)d 0.5–1.0 2–3 4–8
Insulina humana inhalada < 0.5 1–2 3
De acción larga
Degludec 1–9 —e 42f
Detemir 1–4 —e 12–24f
Glarginag 2–4 —e 20–24
NPH 2–4 4–10 10–16
Ejemplos de combinaciones de insulinah
El esquema 75/25 incluye 75% de lispro protamina y 25% de lispro < 0.25 Duali 10–16
El esquema 70/30 incluye 70% de aspart protamina y 30% de aspart < 0.25 Duali 15–18
El esquema 50/50 incluye 50% de lispro protamina con 50% de lispro < 0.25 Duali 10–16
El esquema 70/30 incluye 70% de NPH y 30% de insulina simple 0.5–1 Duali 10–16
Combinación de insulina de acción prolongada y agonistas de los receptores Véase el
GLP1 texto
a Las preparaciones de insulina inyectable (con excepción de la preparación inhalada) se encuentran disponibles en Estados Unidos; otras se encuentran
disponibles en el Reino Unido y Europa. Las formulaciones estándar son U100 (100 unidades de insulina por mililitro de solución).
b Las preparaciones de niacinamida tienen inicio y término de acción más breves. c La fórmula Lisproaabc tiene un inicio de acción y una compensación un poco
más rápidos; las dos fórmulas también están disponibles en concentraciones U200. d Esta formulación también está disponible en concentración U500, con inicio
de acción y compensación retardados. e Las insulinas degludec, detemir y glargina tienen poca actividad máxima. f La duración depende de la dosis. g Esta
formulación también está disponible en concentración U300, con inicio de acción y compensación retardados. h Existen otras combinaciones de insulina. i Doble:
dos picos, uno en 2–3 h y el segundo varias horas después.
Las necesidades basales de insulina se proporcionan con preparaciones de insulina de acción prolongada (insulina NPH, insulina glargina, insulina
detemir o insulina degludec) (fig. 404–1D; cuadro 404–4). Por lo común se les administra junto con una insulina de acción corta, en un intento de
simular la liberación fisiológica de la hormona con los alimentos. Muy a menudo se mezclan las insulinas NPH y la de acción corta, pero tal
b Las preparaciones de niacinamida tienen inicio y término de acción más breves. c La fórmula Lisproaabc tiene un inicio de acción y una compensación un poco
más rápidos; las dos fórmulas también están disponibles en concentraciones U200. d Esta formulación también está disponible en concentración U500, con inicio
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de acción y compensación retardados. e Las insulinas degludec, detemir y glargina tienen poca actividad máxima. f La duración depende de la dosis. g Esta
formulación también está disponible en concentración U300, con inicio de acción y compensación retardados. h Existen otras combinaciones de insulina. i Doble:
dos picos, uno en 2–3 h y el segundo varias horas después.
Las necesidades basales de insulina se proporcionan con preparaciones de insulina de acción prolongada (insulina NPH, insulina glargina, insulina
detemir o insulina degludec) (fig. 404–1D; cuadro 404–4). Por lo común se les administra junto con una insulina de acción corta, en un intento de
simular la liberación fisiológica de la hormona con los alimentos. Muy a menudo se mezclan las insulinas NPH y la de acción corta, pero tal
combinación quizá modifique el perfil de absorción de la insulina (en particular las preparaciones de acción corta). Por ejemplo, la absorción de lispro
se retrasa si se mezcla con NPH. La alteración en la absorción de insulina cuando el paciente mezcla diferentes presentaciones de ella no debe
desalentar a la mezcla de estas hormonas. Sin embargo, deben seguirse los siguientes lineamientos: 1) mezclar las diferentes preparaciones de
insulina en la jeringa inmediatamente antes de su inyección (inyectar en los 2 min siguientes a la creación de la mezcla); 2) no almacenar la insulina en
forma de mezcla; 3) seguir la misma rutina en términos de mezcla y administración de insulina para estandarizar la respuesta fisiológica a la insulina
inyectada, y 4) no mezclar las insulinas glargina, detemir o degludec con otro tipo de insulinas. La capacidad de mezclado de las insulinas regulares
humana y NPH permite lograr combinaciones de insulinas que contienen 70% de NPH y 30% de insulina simple (70/30), o mezclas iguales de una y otra
variantes (50/50). Al incluir algún análogo de insulina mezclado con protamina, dichas combinaciones tienen un perfil de acción corta y de acción larga
(cuadro 404–4; fig. 404–1D). Aunque son más cómodas para el paciente (solo dos inyecciones al día), las presentaciones combinadas no permiten el
ajuste independiente de las actividades breve y larga. Algunas presentaciones de insulina se distribuyen con dispositivos en forma de pluma, que
pudieran ser más cómodas para algunos pacientes. Se ha aprobado el suministro de insulina por inhalación para su administración al momento del
consumo de alimentos, pero no se utiliza ampliamente. Antes de su uso, debe cuantificarse el volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1). La insulina
inhalada puede ocasionar broncoespasmo y tos y no debe utilizarse en individuos con enfermedad pulmonar o que fuman. En fecha reciente han
estado disponibles combinaciones de acción prolongada de insulina/agonistas de receptores de péptido 1 similar a glucagón (GLP1) en dosis fijas
(insulina degludec + liraglutida o insulina glargina + lixisenatida), las cuales son eficaces y no se asocian con incremento de peso.
Regímenes de insulina
Hay variaciones considerables de un paciente a otro respecto al nivel máximo y la duración. En todos los regímenes, las insulinas de acción prolongada
(NPH, glargina, detemir o degludec) suministran la insulina basal, mientras que la insulina regular, aspártica, glulisina o lispro proporcionan la
insulina que se administra con los alimentos (fig. 404–1D; cuadro 404–4). Los análogos de insulina de acción corta deben inyectarse poco antes (< 10
min) de una comida y la insulina simple se aplica 30 a 45 min antes de la comida. A veces los análogos de insulina de acción corta se inyectan justo
después de una comida (gastroparesia, ingestión impredecible de alimentos).
Los regímenes actuales de insulina tienen la desventaja de que esta entra inmediatamente en la circulación general, mientras que la insulina
endógena se segrega en el sistema venoso porta. Por tal razón, la insulina exógena expone al hígado a dosis infrafisiológicas. Ninguna dosificación de
insulina reproduce con precisión el modelo secretor del islote pancreático. Sin embargo, los regímenes más fisiológicos implican las inyecciones más
frecuentes, mayor dependencia de las insulinas de acción corta y mediciones más frecuentes de la glucosa capilar o por CGM. En general, los pacientes
con diabetes tipo 1 requieren 0.3 a 0.7 U de insulina/kg/día repartida en varias dosis, y alrededor de 50% de la insulina se administra como insulina
basal y 50% como insulina prandial.
El término regímenes insulínicos con múltiples componentes denota la combinación de insulina basal y la que se administra de manera inmediata en
bolos (insulina de acción corta, preprandial). El horario y la dosis de la presentación preprandial de acción corta se modifican para acomodar los
resultados de SMBG o CGM, el consumo previsto de alimentos y la actividad física. Dichos regímenes hacen que la persona con DM tipo 1 tenga mayor
flexibilidad en su estilo de vida y mejores posibilidades de alcanzar una situación cercana a la normoglucemia. Por lo general, se utiliza insulina
glargina, detemir o degludec basal, en conjunto con insulina lispro, glulisina o aspart preprandial. La dosis de insulina aspart, glulisina o lispro se basa
en algoritmos individualizados que integran elementos como la glucosa preprandial y el consumo previsto de carbohidratos. Para calcular el
componente de alimentos propio de la dosis de insulina preprandial, el paciente utiliza una razón insulina/carbohidrato (una razón frecuente es 1/10
a 15 g de carbohidrato, pero tal cifra debe calcularse para cada persona). A la dosis anterior de insulina se agrega la hormona complementaria o de
corrección basada en la glucemia preprandial (una fórmula utiliza una unidad de insulina por cada 1.6 a 3.3 mmol/L [30 a 60 mg/100 mL], en exceso de
la cifra de glucosa preprandial prefijada; otra fórmula utiliza [el peso corporal en kg] × [la glucemia − la cifra deseada de glucosa en mg/100 mL]/1 500].
Tales cálculos deben ajustarse con base en la sensibilidad individual a la insulina. Otras variaciones de este régimen utilizan NPH dos veces al día como
insulina basal; sin embargo, se tiene la desventaja de que esta alcanza un punto máximo significativo, lo cual hace que los episodios de hipoglucemia
sean más comunes. La automonitorización de la glucemia (≥ 4 veces al día) o la monitorización continua de la glucemia son esenciales para este tipo
de regímenes de insulina.
La CSII constituye un régimen muy eficaz para la persona con DM tipo 1 (fig. 404–1). A la aplicación basal por goteo se administra insulina preprandial
(“bolo”) por medio del dispositivo de infusión de insulina, basada en las instrucciones que el médico reciba del paciente, que utilizará un algoritmo
individualizado que incorpore las cifras de glucemia preprandial y el consumo previsto de carbohidratos. Estos dispositivos completos para la
administración de insulina expulsan con precisión dosis pequeñas de la hormona (microlitros por hora) y tienen algunas ventajas: 1) es posible
programar la velocidad de goteo para incluir las necesidades de insulina nocturnas, en comparación con las basales diurnas; 2) en los periodos de
Tales cálculos deben ajustarse con base en la sensibilidad individual a la insulina. Otras variaciones de este régimen utilizan NPH dos veces al día como
insulina basal; sin embargo, se tiene la desventaja de que esta alcanza un punto máximo significativo, lo cual hace que los episodios de hipoglucemia
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sean más comunes. La automonitorización de la glucemia (≥ 4 veces al día) o la monitorización continua de la glucemia son esenciales para este tipo
de regímenes de insulina.
La CSII constituye un régimen muy eficaz para la persona con DM tipo 1 (fig. 404–1). A la aplicación basal por goteo se administra insulina preprandial
(“bolo”) por medio del dispositivo de infusión de insulina, basada en las instrucciones que el médico reciba del paciente, que utilizará un algoritmo
individualizado que incorpore las cifras de glucemia preprandial y el consumo previsto de carbohidratos. Estos dispositivos completos para la
administración de insulina expulsan con precisión dosis pequeñas de la hormona (microlitros por hora) y tienen algunas ventajas: 1) es posible
programar la velocidad de goteo para incluir las necesidades de insulina nocturnas, en comparación con las basales diurnas; 2) en los periodos de
ejercicio es posible cambiar la velocidad de goteo básica; 3) las tasas diferentes de goteo, con la administración rápida que se relaciona con una
comida, permiten ajustar mejor las dosis de insulina, de acuerdo con la composición de la comida, y 4) los algoritmos programados toman en
consideración la administración previa de la hormona, así como las cifras de glucemia, para calcular la dosis de la misma. Los dispositivos obligan a la
participación de un profesional con experiencia considerable en los aparatos de goteo insulínico e interacciones frecuentes del paciente con el grupo
de tratamiento de la diabetes. Los aparatos de goteo presentan problemas peculiares como la infección en el sitio de penetración de la hormona,
hiperglucemia no explicada porque el equipo de goteo se obstruye, o cetoacidosis diabética (DKA, diabetic ketoacidosis) en caso de que la bomba se
desconecte. La mayoría de los médicos utiliza lispro, glulisina o insulina aspart en CSII, pero la corta semivida de tales preparaciones culmina a muy
breve plazo en deficiencia de insulina si se interrumpe el sistema de administración. Para el uso seguro de dispositivos de administración es esencial
capacitar de forma exhaustiva a los pacientes para realizar automonitorización de la glucemia, monitorización continua de la glucemia o ambas, y
tener un plan de respaldo para inyectar insulinas de acción prolongada o rápida en caso de que falle un dispositivo de administración de insulina.
Estos dispositivos con sensores de monitorización continua de la glucosa integran la información de CGM para informar el suministro de insulina (fig.
404–1). Actualmente, los sensores de comunicación pueden interrumpir el suministro de insulina basal durante periodos de hipoglucemia
(suspensión durante la concentración umbral) o cuando sería de esperar la aparición de hipoglucemia (suspensión predictiva), lo cual puede ser de
particular utilidad para la atención de la hipoglucemia nocturna. Hoy en día se cuenta con sistemas de asa cerrada que combinan los bolos
preprandiales controlados por el paciente, con ajuste automatizado entre los alimentos y con administración basal de insulina con base en la
vigilancia continua de las concentraciones de glucosa. La experiencia clínica con sistemas de circuito cerrado está incrementado y expandiéndose con
rapidez. Se están desarrollando dispositivos de administración bihormonal de insulina y glucagón.
Otros fármacos que mejoran el control de la glucemia
No se ha dilucidado la importancia de la amilina, un péptido de 37 aminoácidos secretado en conjunto con insulina por las células β del páncreas, en la
homeostasis normal de la glucosa. Sin embargo, con base en el dato teórico de que los sujetos con deficiencia insulínica también muestran deficiencia
de la amilina, se creó un análogo de esta última (pramlintida), y se observó que disminuía las oscilaciones glucémicas posprandiales en los pacientes
con DM tipos 1 y 2 que recibían insulina. La pramlintida inyectada poco antes de una comida retrasa el vaciamiento del estómago y suprime la acción
del glucagón, pero no modifica las concentraciones de insulina; en Estados Unidos se le ha aprobado para usar en individuos que reciben insulina y
que tienen DM tipos 1 y 2. La adición de dicho producto causa una pequeña disminución en HbA1c y, al parecer, disminuye las oscilaciones de la
glucosa vinculadas con las comidas. En la diabetes tipo 1, la pramlintida se inicia como inyección SC de 15 mcg antes de cada comida y se titula hasta
un máximo de 30 a 60 mcg según se tolere. En la DM tipo 2 se inicia como inyección SC de 60 mcg antes de cada comida y puede titularse hasta un
máximo de 120 mcg. Los principales efectos secundarios son náusea y vómito, y es importante titular lentamente la dosis para evitar las reacciones
adversas. La pramlintida retrasa el vaciamiento gástrico y por ello puede influir en la absorción de otros fármacos, por lo que no debe utilizarse en
combinación con otros medicamentos que lentifican la motilidad del tubo digestivo (GI). La dosis de insulina de acción corta aplicada antes de la
comida se disminuirá al inicio, para evitar la hipoglucemia, y después se harán ajustes en ella conforme se manifiesten los efectos de la pramlintida.
Como la pramlintida suprime la secreción de glucagón, podría empeorar la recuperación de la hipoglucemia y no debe utilizarse en pacientes que no
tienen conciencia sobre cuadros de hipoglucemia.
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Generalidades
Los objetivos del tratamiento para controlar la glucemia en la DM tipo 2 son similares a los de DM tipo 1. Aunque el control glucémico suele dominar el
tratamiento de la DM tipo 1, la atención del paciente tipo 2 debe prestar atención también al tratamiento de los trastornos asociados con este tipo de
diabetes (p. ej., obesidad, hipertensión, dislipidemia, patología cardiovascular) y a la detección y tratamiento de las complicaciones específicas de la
diabetes (fig. 404–2; cap. 405). Tiene importancia capital la reducción del riesgo cardiovascular, porque esta es la primera causa de muerte en tales
pacientes.
FIGURA 404–2
Elementos esenciales de la atención integral de la DM tipo 2.
tratamiento de la DM tipo 1, la atención del paciente tipo 2 debe prestar atención también al tratamiento de los trastornos asociados con este tipo de
diabetes (p. ej., obesidad, hipertensión, dislipidemia, patología cardiovascular) y a la detección y tratamiento de las complicaciones específicas de la
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diabetes (fig. 404–2; cap. 405). Tiene importancia capital la reducción del riesgo cardiovascular, porque esta es la primera causa de muerte en tales
pacientes.
FIGURA 404–2
Elementos esenciales de la atención integral de la DM tipo 2.
El tratamiento de la DM tipo 2 debe comenzar con MNT (expuesto en párrafos anteriores). También se iniciará un régimen de ejercicios para mejorar la
sensibilidad a la insulina y estimular la pérdida de peso. Entre las estrategias farmacológicas para tratar la DM tipo 2 se encuentran los fármacos
hipoglucemiantes orales, insulina y otros medicamentos que mejoren el control de la glucemia; muchos médicos y enfermos prefieren
hipoglucemiantes orales como fármacos de primera línea. Cualquier tratamiento que mejore el control glucémico aminora la “toxicidad por glucosa”
para las células β y mejora la secreción de insulina endógena. Sin embargo, la DM tipo 2 es una enfermedad progresiva que al final obliga a utilizar
múltiples fármacos y a menudo insulina en la mayoría de los pacientes.
Fármacos hipoglucemiantes
Los progresos en el tratamiento de la DM tipo 2 han generado enorme entusiasmo por los hipoglucemiantes orales que actúan en diversos procesos
fisiopatológicos en ese tipo de DM. Con base en sus mecanismos de acción, estos fármacos se dividen en compuestos que aumentan la secreción de
insulina, los que reducen la producción de glucosa, los que aumentan la sensibilidad a la insulina, los que intensifican la acción de GLP1 y los que
inducen la excreción urinaria de glucosa (cuadro 404–5). Los hipoglucemiantes aparte de la insulina (con excepción de un análogo amilínico) no son
eficaces en la DM tipo 1, y será mejor no utilizarlos para tratar a personas en muy grave estado con DM tipo 2. En ocasiones el hipoglucemiante inicial
es la insulina en la DM tipo 2.
CUADRO 404–5
Fármacos para el tratamiento de diabetes tipo 1 o 2
REDUCCIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS

MECANISMO
EJEMPLOSa DE HBA1 c ESPECÍFICAS DEL ESPECÍFICAS DEL CONTRAINDICACIONES
DE ACCIÓN
( % )b FÁRMACO FÁRMACO
Orales
Biguanidasc* ↓ la producción Metformina 1–2 Neutral en peso, no Diarrea, náusea, Insuficiencia renal (véase

de glucosa causa acidosis láctica, el texto para GFR < 30
hepática, ↑ la hipoglucemia, deficiencia de mL/min), CHF, estudios
sensibilidad a la costo bajo, amplia vitamina B12 con medio de contraste
insulina, experiencia, ↓ radiológico, pacientes
influyen sobre eventos CV hospitalizados, acidosis
la función
intestinal
αInhibidores de ↓ Absorción de Acarbosa, 0.5–0.8 Reduce glucemia Flatulencia, pruebas Enfermedad renal o
glucosidasac** glucosa miglitol, posprandial de función hepática hepática
voglibosa
hepática, ↑ la hipoglucemia, deficiencia de mL/min), CHF, estudios
sensibilidad a la costo bajo, amplia Benemérita Universidad Autónoma de Puebla BUAP
vitamina B12 con medio de contraste
insulina, experiencia, ↓ Access Provided by: radiológico, pacientes
influyen sobre eventos CV hospitalizados, acidosis
la función
intestinal
αInhibidores de ↓ Absorción de Acarbosa, 0.5–0.8 Reduce glucemia Flatulencia, pruebas Enfermedad renal o

glucosidasac** glucosa miglitol, posprandial de función hepática hepática
voglibosa
Inhibidores de Prolongada Alogliptina, 0.5–0.8 Bien tolerados, no Angioedema/efectos Menor dosis en

dipeptidil peptidasa acción linagliptina, causan dermatológicos enfermedad renal
IVc*** endógena de saxagliptina, hipoglucemia urticariales y
GLP1; ↑ sitagliptina, mediados por
Insulina, ↓ vidagliptina mecanismos
glucagón inmunitarios
Secretagogos de ↑ secreción de Glibornurida, 1–2 Inicio de acción Hipoglucemia, Enfermedad renal o

insulina: insulina gliclazida, rápido, menor aumento de peso hepática
sulfonilureasc* glimepirida, glucosa
glipizida, posprandial, bajo
gliquidona, costo
gliburida,
glucopiramida
Secretagogos de ↑ secreción de Mitiglinida, 0.5–1.0 Inicio de acción Hipoglucemia Insuficiencia

insulina: no insulina nateglinida, rápido, menor renal/hepática (excepto
sulfonilureasc*** repaglinida glucosa la repaglinida)
posprandial
Inhibidores del ↑ Excreción Canagliflozina, 0.5–1.0 No causan Infecciones urinarias Insuficiencia renal

cotransportador 2 de urinaria de dapagliflozina, hipoglucemia, ↓ el y genitales, poliuria, moderada, DM con
sodioglucosac*** glucosa empagliflozina, peso corporal y la deshidratación, deficiencia de insulinaf
ertugliflozina BP, protegen los exacerbación de la
riñones, ↓ la tendencia a la
incidencia de hiperpotasemia y
eventos CV cetoacidosis
diabética; véase texto
Tiazolidinedionasc*** ↓ Resistencia a Pioglitazona, 0.5–1.4 Reduce Edema periférico, CHF, insuficiencia

la insulina ↑ rosiglitazona requerimientos de CHF, aumento de renal/hepática
Utilización de insulina peso, fracturas,
glucosa edema macular
Parenteral/Oral
Agonistas del ↑ insulina, ↓ Dulaglutida, 0.5–1.0 Pérdida de peso, no Inyección, náusea, Enfermedades renales,

receptor GLP1c*** glucagón, exenatida, causan pancreatitise fármacos que disminuyen
retrasa el liraglutida, hipoglucemia (a la motilidad del tubo
vaciamiento lixisenatida, menos que se digestivo; carcinoma
gástrico, semaglutida combinen con otro medular de tiroides,
saciedad (formulación secretagogo de enfermedades
oral insulina o insulina); pancreáticas
disponible) ↓ la incidencia de
eventos CV
Parenterales
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Agonistas de Enlentece el Pramlintida 0.25–0.5 Reduce glucemia Inyección, náusea, ↑ Enfermedades renales,

vaciamiento lixisenatida, menos que se digestivo; carcinoma
gástrico, semaglutida combinen con otro Benemérita Universidad Autónoma de Puebla BUAP
medular de tiroides,
saciedad (formulación secretagogo de Access Provided by: enfermedades
oral insulina o insulina); pancreáticas
disponible) ↓ la incidencia de
eventos CV
Parenterales
Agonistas de Enlentece el Pramlintida 0.25–0.5 Reduce glucemia Inyección, náusea, ↑ Enfermedades renales,

amilinac,d*** vaciamiento posprandial, riesgo de fármacos que disminuyen
gástrico, ↓ pérdida de peso hipoglucemia con la motilidad del tubo
glucagón insulina digestivo
Insulinac,d**** ↑ Utilización de Véase texto y No limitado Perfil de seguridad Inyección, aumento Ninguna

la glucosa, ↓ cuadro 404–4 conocido de peso,
producción hipoglucemia
hepática de
glucosa, otras
acciones
anabólicas
Tratamiento ↓ Resistencia a Dieta baja en 1–3 Otros beneficios Difícil de cumplir, Ninguna

nutricional la insulina, ↑ calorías, baja para la salud éxito bajo en el largo
médico y secreción de en grasa, plazo
actividad físicac* insulina ejercicio
a Los ejemplos están aprobados en Estados Unidos; otros lo están en distintos países. Los ejemplos no incluyen todos los fármacos de la clase. b La reducción de
HbA1c (absoluta) depende en parte de la HbA1c inicial. c Se usa para tratamiento de diabetes tipo 2. d Se usa junto con insulina para el tratamiento de la diabetes
tipo 1. Costo de los fármacos en Estados Unidos: *bajo, **moderado, ***alto, ****variable. e Grado de riesgo incierto; evítese en individuos con factores de riesgo
para desarrollar pancreatitis. f Riesgo de sufrir DKA euglucémica en pacientes con deficiencia de insulina (p. ej., diabetes tipo 1).
Nota: Algunos fármacos usados para el tratamiento de la DM tipo 2 no se incluyen en la tabla (véase texto).
ACE, enzima convertidora de angiotensina; CHF, insuficiencia cardiaca congestiva; CV, cardiovascular; GI, gastrointestinal; HbA1c, hemoglobina A1c.
BIGUANIDAS
La metformina es representativa de esta clase de fármacos; disminuye la producción hepática de glucosa y mejora ligeramente la utilización periférica
de ese azúcar (cuadro 404–5). La metformina activa a la proteína cinasa dependiente de AMP y entra a la célula a través de transportadores de cationes
orgánicos (los polimorfismos de estos pueden influir en la respuesta a la metformina); actúa sobre múltiples tejidos; sin embargo, su mecanismo de
acción sigue sin definirse. Hay evidencias que indican que reduce la producción de glucosa hepática al antagonizar la generación de cAMP en los
hepatocitos y que actúa sobre el intestino. Reduce asimismo la glucosa plasmática (FPG, fasting plasma glucose) y la insulina en ayunas, mejora el
perfil lipídico y promueve una discreta pérdida de peso. Se cuenta con una forma de liberación extendida y pudiera generar menos efectos adversos
en el tubo digestivo (diarrea, anorexia, náusea y sabor metálico). Por su inicio de acción relativamente lento y a causa de los efectos secundarios en el
tubo digestivo con dosis elevadas, las dosis iniciales deben ser bajas e incrementarse cada una a dos semanas hasta una dosis máxima tolerada de 2
000 mg/día. La metformina es eficaz como monoterapia y puede utilizarse en combinación con otros fármacos orales o con insulina. Su uso a largo
plazo se asocia con disminución de la probabilidad de complicaciones macrovasculares y microvasculares. El principal efecto tóxico de la metformina,
la acidosis metabólica, es poco común y se puede evitar seleccionando de manera cuidadosa a los pacientes. Las concentraciones de vitamina B12
disminuyen durante el tratamiento con metformina y deben vigilarse. Este fármaco no se debe emplear en pacientes con insuficiencia renal moderada
(GFR < 30 mL/min), cualquier forma de acidosis, insuficiencia cardiaca congestiva inestable, hepatopatía o hipoxemia grave. La metformina debe
suspenderse en pacientes hospitalizados, en quienes no toleren la vía oral y en los que reciben material de contraste radiográfico. Se debe
administrar insulina hasta poder reiniciar la metformina.
SECRETAGOGOS DE INSULINA: FÁRMACOS QUE AFECTAN AL CONDUCTO DEL K+ SENSIBLE A ATP
Los secretagogos de insulina estimulan la secreción de esta a través de la interacción con el conducto de potasio sensible a trifosfato de adenosina
(ATP, adenosine triphosphate) de la célula beta (cap. 403). Estos fármacos son más eficaces en la DM tipo 2 de inicio relativamente reciente (< 5 años),
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disminuyen durante el tratamiento con metformina y deben vigilarse. Este fármaco no se debe emplear en pacientes con insuficiencia renal moderada
(GFR < 30 mL/min), cualquier forma de acidosis, insuficiencia cardiaca congestiva inestable, hepatopatía o hipoxemia grave. La metformina debe
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suspenderse en pacientes hospitalizados, en quienes no toleren la vía oral y en los que reciben material de contraste radiográfico. Se debe
administrar insulina hasta poder reiniciar la metformina.
SECRETAGOGOS DE INSULINA: FÁRMACOS QUE AFECTAN AL CONDUCTO DEL K+ SENSIBLE A ATP
Los secretagogos de insulina estimulan la secreción de esta a través de la interacción con el conducto de potasio sensible a trifosfato de adenosina
(ATP, adenosine triphosphate) de la célula beta (cap. 403). Estos fármacos son más eficaces en la DM tipo 2 de inicio relativamente reciente (< 5 años),
que tienen una producción endógena residual de insulina. Las sulfonilureas de primera generación (clorpropamida, tolazamida, tolbutamida) tienen
semivida más prolongada, mayor incidencia de hipoglucemia e interacciones farmacológicas más frecuentes; ya no se usan. Las sulfonilureas de
segunda generación tienen inicio de acción más rápido y una mejor cobertura del ascenso posprandial de la glucosa, pero la semivida más corta de
algunos de estos fármacos hace necesaria más de una dosis al día. Las sulfonilureas reducen tanto la glucosa en ayunas como la posprandial, y el
tratamiento se debe iniciar con dosis bajas, incrementándolas a intervalos de una a dos semanas con base en la SMBG. En general, aumentan la
insulina de manera inmediata y por tanto deben tomarse poco antes de las comidas. Con el tratamiento crónico, la liberación de insulina es más
prolongada. El uso a largo plazo se asocia con disminución de las complicaciones microvasculares y macrovasculares. La glimepirida y la glipizida se
pueden administrar en una sola dosis al día y se les prefiere en vez de la gliburida, sobre todo en los ancianos. La repaglinida, la nateglinida y la
mitiglinida no son sulfonilureas, pero también interactúan con el conducto del potasio sensible a ATP. A causa de su semivida corta, suelen
administrarse con cada comida o inmediatamente antes, para reducir las oscilaciones de la glucosa relacionadas con las tomas de alimento.
Los secretagogos de insulina, en especial los de acción prolongada, tienen el potencial de provocar hipoglucemia profunda y persistente,
particularmente en ancianos. La hipoglucemia suele estar relacionada con retraso en las comidas, aumento en la actividad física, consumo de alcohol
o insuficiencia renal. Los pacientes que ingieren una sobredosis de estos fármacos presentan hipoglucemia prolongada y grave y deben vigilarse en
forma estrecha en el hospital (cap. 406). La mayoría de las sulfonilureas se metabolizan en el hígado y forman compuestos (algunos de los cuales son
activos, como los de la gliburida y la nateglinida [una glinida]) que son eliminados por los riñones. Por tanto, no es aconsejable su empleo en
pacientes con disfunción hepática o renal importante. Los pacientes con nefropatía crónica que requieren un secretagogo de la insulina pueden usar,
con precaución, glimepirida o glipizida (sulfonilureas con una acción más corta) o repaglinida (una glinida). El aumento de peso, un efecto secundario
del tratamiento con sulfonilureas, es resultado del incremento de las concentraciones de insulina y del mejor control glucémico. Algunas sulfonilureas
tienen interacciones farmacológicas importantes con el alcohol y algunos medicamentos como warfarina, ácido acetilsalicílico, ketoconazol,
inhibidores de la glucosidasa α y fluconazol. En el miocardio y el encéfalo existe una isoforma afín de conductos de potasio sensibles a ATP. Los
fármacos mencionados, salvo la gliburida, tienen poca afinidad por dicha isoforma. A pesar de la preocupación de que esta pudiera afectar la
respuesta del miocardio a la isquemia y de que estudios observacionales sugieren que las sulfonilureas agravan el riesgo cardiovascular, los estudios
no han mostrado una mayor cifra de mortalidad de origen cardiaco con la gliburida u otros compuestos de esta clase.
SECRETAGOGOS DE INSULINA: FÁRMACOS QUE INTENSIFICAN LAS SEÑALES DEL RECEPTOR GLP1
Las “incretinas” amplifican la secreción de insulina estimulada por la glucosa (cap. 403). Los fármacos que actúan como agonistas del receptor para
GLP1 o intensifican la actividad de GLP1 endógena están aprobados para el tratamiento de la DM tipo 2 (cuadro 404–5). Los fármacos en esta clase no
ocasionan hipoglucemia por la naturaleza dependiente de glucosa de la secreción de insulina estimulada por incretina (a menos que se esté utilizando
de manera concomitante un fármaco que pueda ocasionar hipoglucemia, como las sulfonilureas, etc.). Los agonistas al receptor de GLP1 intensifican
la secreción de insulina estimulada por glucosa, suprimen el glucagón y lentifican el vaciamiento gástrico. Dichos productos no estimulan el
incremento ponderal; de hecho, muchos pacientes presentan pérdida de peso moderado e inhibición del apetito. Los agonistas de acción corta de los
receptores de GLP1 son la exenatida (dos veces al día), la liraglutida (diario) y la lixisenatida (diario). Entre los agonistas de acción prolongada de los
receptores de GLP1 se encuentran la dulaglutida, la lixisenatida, la semaglutida y la exenatida de liberación sostenida, todas administradas de forma
semanal. Los agonistas de receptores de GLP1 de acción corta proporcionan mayor cobertura posprandial, mientras que los de acción prolongada
reducen la glucemia en ayuno y la posprandial. Hoy en día, está disponible la semaglutida oral de administración diaria; depende de la absorción
gástrica para evadir su degradación proteolítica en el intestino delgado. Todos se modifican para evitar la inactivación enzimática por parte de la
dipeptidil peptidasa IV (DPPIV) en la circulación.
Un análogo de GLP1 es la exenatida, versión sintética de un péptido detectado originalmente en la saliva del monstruo de Gila (exendina 4). A
diferencia de GLP1 nativo que tiene una semivida aproximada de 2 min, las diferencias en la secuencia de aminoácidos de la exenatida la tornan
resistente a la enzima que degrada GLP1 (dipeptidil peptidasa IV o DPPIV). De este modo, la exenatida tiene una acción prolongada similar a GLP1. La
liraglutida, otro agonista del receptor GLP1, es casi idéntica a la GLP1 nativa, excepto por una sustitución de aminoácido y la adición de un grupo
acilo graso (acoplado con un espaciador del ácido gamma glutámico), que promueve la unión a albúmina y proteínas plasmáticas y prolonga su
semivida. Dosis más elevadas de liraglutida y semaglutida que las que se usan para efectos de reducción de glucosa son eficaces para la pérdida de
peso en pacientes obesos. El tratamiento con liraglutida se ha asociado con disminución en las tasas de enfermedad cardiovascular en pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 y en la enfermedad cardiovascular establecida, con tasas más bajas de nefropatía diabética. En poblaciones similares de
pacientes, el tratamiento con semaglutida se ha vinculado con menos eventos de CVD y nefropatía diabética, pero con una mayor tasa de
complicaciones relacionadas con retinopatía. Por otra parte, la dulaglutida se ha relacionado con una reducción tanto de eventos de CVD como de
complicaciones compuestas relacionadas con nefropatía y retinopatía microvascular, impulsada principalmente por la prevención de eventos renales.
diferencia de GLP1 nativo que tiene una semivida aproximada de 2 min, las diferencias en la secuencia de aminoácidos de la exenatida la tornan
resistente a la enzima que degrada GLP1 (dipeptidil peptidasa IV o DPPIV). De este modo, la exenatida tiene una acción prolongada similar a GLP1. La
liraglutida, otro agonista del receptor GLP1, es casi idéntica a la GLP1 nativa, excepto por una sustitución de aminoácido y la adición de un grupo
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acilo graso (acoplado con un espaciador del ácido gamma glutámico), que promueve la unión a albúmina y proteínas plasmáticas y prolonga su
semivida. Dosis más elevadas de liraglutida y semaglutida que las que se usan para efectos de reducción de glucosa son eficaces para la pérdida de
peso en pacientes obesos. El tratamiento con liraglutida se ha asociado con disminución en las tasas de enfermedad cardiovascular en pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 y en la enfermedad cardiovascular establecida, con tasas más bajas de nefropatía diabética. En poblaciones similares de
pacientes, el tratamiento con semaglutida se ha vinculado con menos eventos de CVD y nefropatía diabética, pero con una mayor tasa de
complicaciones relacionadas con retinopatía. Por otra parte, la dulaglutida se ha relacionado con una reducción tanto de eventos de CVD como de
complicaciones compuestas relacionadas con nefropatía y retinopatía microvascular, impulsada principalmente por la prevención de eventos renales.
Con la administración de exenatida una vez a la semana o lixisenatida no se han observado reducciones similares en la incidencia de eventos de CVD.
El tratamiento con estos fármacos debe iniciar con una dosis baja para evitar los efectos adversos iniciales; el factor limitante es la náusea. Los
agonistas del receptor para GLP1 pueden usarse en regímenes combinados con metformina, sulfonilureas y tiazolidinedionas. Algunos pacientes que
toman secretagogos de la insulina requieren una dosis menor de esos fármacos para prevenir la hipoglucemia. Los principales efectos secundarios
son náusea, vómito y diarrea. Algunas preparaciones se acompañan de una alerta de la FDA por el aumento en el riesgo de tumores de las células C
tiroideas en roedores y están contraindicadas en individuos con carcinoma medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple. Los agonistas de los
receptores de GLP1 retrasan el vaciamiento gástrico, por lo que influyen en la absorción de otros fármacos. Se desconoce si los agonistas de los
receptores de GLP1 incrementan la supervivencia de las células beta o favorecen su proliferación en seres humanos al igual que ocurre en roedores,
pero estos fármacos no parecen modificar la evolución de la DM tipo 2.
Los inhibidores de DDPIV inhiben la degradación de GLP1 nativo y por tanto intensifican el efecto de las incretinas. El DPPIV se expresa ampliamente
en las superficies celulares endoteliales y de algunos linfocitos, y degrada un gran número de péptidos (no específicos de GLP1). Los inhibidores de
DPPIV estimulan la secreción de insulina en ausencia de hipoglucemia o incremento ponderal, y al parecer tienen un efecto preferente en la glucemia
posprandial. Los efectos del GLP1 en el paciente son mayores con los agonistas del receptor para GLP1 que con los inhibidores de DPPIV. Estos se
usan solos o combinados con otros medicamentos orales en la DM tipo 2. Deben administrarse dosis bajas a los pacientes con insuficiencia renal. Se
han documentado casos de alergia vinculados con la administración de inhibidores de la DPPIV, que incluyen sarpullido, reacciones de
hipersensibilidad (p. ej., anafilaxis, angioedema y síndrome de StevensJohnson) y dolor articular grave. Hay evidencias que sustentan un riesgo
potencialmente mayor para desarrollar pancreatitis aguda con el consumo de agonistas del receptor de GLP1 y, en menor medida, con inhibidores de
la DPPIV. Por ahora es razonable evitar estos fármacos en pacientes con enfermedad pancreática o con otros factores de riesgo significativo para
pancreatitis aguda (p. ej., uso intensivo de alcohol, elevación grave de las concentraciones de triglicéridos, hipercalcemia).
INHIBIDORES DE LA α GLUCOSIDASA
Los inhibidores de la α glucosidasa reducen la hiperglucemia posprandial retrasando la absorción de glucosa; no afectan la utilización de glucosa ni la
secreción de insulina (cuadro 404–5). La hiperglucemia posprandial, secundaria al trastorno de la eliminación hepática y periférica de la glucosa,
contribuye de manera significativa al estado hiperglucémico en la DM tipo 2. Estos fármacos, tomados inmediatamente antes de cada comida, reducen
la absorción de glucosa inhibiendo la enzima que desdobla los oligosacáridos en azúcares simples en la luz intestinal. El tratamiento se debe iniciar
con una dosis baja con la comida de la tarde, aumentándolo a una dosis máxima a lo largo de semanas a meses. Los principales efectos secundarios
(diarrea, flatulencia, distensión abdominal) están relacionados con el aumento de la llegada de oligosacáridos al colon y se pueden disminuir hasta
cierto punto con un incremento gradual de la dosis. Los inhibidores de la α glucosidasa pueden aumentar las concentraciones de sulfonilureas e
incrementar la incidencia de hipoglucemia. Se evita el tratamiento simultáneo con resinas fijadoras de ácidos biliares y antiácidos. Tales fármacos no
se deben utilizar en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, gastroparesia o creatinina sérica > 177 μmol/L (2 mg/100 mL). Este grupo de
fármacos no es tan potente como otros para disminuir la HbA1c, pero es único porque reduce la elevación de la glucemia posprandial. Si ocurre
hipoglucemia por otros tratamientos para la diabetes mientras se reciben estos fármacos, el paciente debe consumir glucosa porque ocurrirá retraso
en la degradación y absorción de carbohidratos complejos.
TIAZOLIDINEDIONAS
Estos fármacos (cuadro 404–5) reducen la resistencia a la insulina mediante la unión al receptor nuclear PPARγ (receptor activado por el proliferador
de peroxisoma gamma [peroxisome proliferator activated receptorgamma]), que forma un heterodímero con el receptor de retinoides X. (El receptor
PPARγ se encuentra en sus máximas concentraciones en los adipocitos, pero se expresa a concentraciones más bajas en muchos otros tejidos. Los
agonistas de este receptor regulan muy diversos genes, estimulan la diferenciación de adipocitos, aminoran la acumulación de grasa en hígado y
estimulan el almacenamiento de ácidos grasos. Las tiazolidinedionas estimulan una redistribución de grasa de sitios centrales a los periféricos. Las
concentraciones de insulina circulante disminuyen cuando se administran tiazolidinedionas, lo que indica reducción de la resistencia a esa hormona.
Aunque no se han realizado comparaciones directas, las dos tiazolidinedionas disponibles en la actualidad parecen tener eficacia semejante. El
prototipo de esta clase de fármacos, la troglitazona, fue retirada del mercado de Estados Unidos luego de que hubo informes de hepatotoxicidad y de
una asociación con una reacción hepática idiosincrática que culminaba a veces en insuficiencia hepática. Aunque la rosiglitazona y la pioglitazona no
parecen inducir las anomalías hepáticas que se observan con la troglitazona, la FDA recomienda efectuar pruebas de la función hepática antes de
iniciar el tratamiento con estos fármacos. Los incrementos leves en las concentraciones de transaminasas relacionadas con hígado adiposo no deben
evitar el tratamiento, ya que dichas concentraciones pueden mejorar con las tiazolidinedionas a causa de la reducción en el contenido hepático de
PPARγ se encuentra en sus máximas concentraciones en los adipocitos, pero se expresa a concentraciones más bajas en muchos otros tejidos. Los
agonistas de este receptor regulan muy diversos genes, estimulan la diferenciación de adipocitos, aminoran la acumulación de grasa en hígado y
estimulan el almacenamiento de ácidos grasos. Las tiazolidinedionas estimulan una redistribución de grasa de sitios centrales a los periféricos. Las
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concentraciones de insulina circulante disminuyen cuando se administran tiazolidinedionas, lo que indica reducción de la resistencia a esa hormona.
Aunque no se han realizado comparaciones directas, las dos tiazolidinedionas disponibles en la actualidad parecen tener eficacia semejante. El
prototipo de esta clase de fármacos, la troglitazona, fue retirada del mercado de Estados Unidos luego de que hubo informes de hepatotoxicidad y de
una asociación con una reacción hepática idiosincrática que culminaba a veces en insuficiencia hepática. Aunque la rosiglitazona y la pioglitazona no
parecen inducir las anomalías hepáticas que se observan con la troglitazona, la FDA recomienda efectuar pruebas de la función hepática antes de
iniciar el tratamiento con estos fármacos. Los incrementos leves en las concentraciones de transaminasas relacionadas con hígado adiposo no deben
evitar el tratamiento, ya que dichas concentraciones pueden mejorar con las tiazolidinedionas a causa de la reducción en el contenido hepático de
grasa.
La rosiglitazona ocasiona ligero incremento en las lipoproteínas de baja densidad (L100 ML), lipoproteínas de alta densidad (H100 ML) y de los
triglicéridos. La pioglitazona hace que aumenten las H100 ML en grado mayor, y las L100 ML en grado menor, pero disminuye los triglicéridos. Se
desconoce la importancia clínica de los cambios de lípidos con los fármacos en cuestión y pudiera ser difícil identificarlos, porque muchos pacientes
de DM tipo 2 también reciben estatinas.
Las tiazolidinedionas se asocian con incremento ponderal (2 a 3 kg), disminución pequeña en el valor hematocrito y aumento leve en el volumen
plasmático; el edema periférico y la CHF son más frecuentes en personas tratadas con estos medicamentos. Dichos fármacos están contraindicados en
sujetos con hepatopatía o CHF (clases III o IV). En Estados Unidos, la FDA planteó una advertencia de que pacientes muy ocasionales que reciben tales
fármacos pueden presentar empeoramiento del edema macular de tipo diabético. En mujeres posmenopáusicas que reciben estos fármacos se ha
observado un incremento en el riesgo de fracturas. Se ha demostrado que las tiazolidinedionas inducen la ovulación en mujeres premenopáusicas
que padecen síndrome de ovario poliquístico. Es necesario advertir a las mujeres sobre los riesgos del embarazo con las tiazolidinedionas, puesto que
no se ha establecido la seguridad de estos fármacos durante la gestación.
Las preocupaciones sobre el aumento del riesgo cardiovascular asociado con la rosiglitazona dieron lugar a restricciones considerables para su uso y
a que la FDA emitiera una advertencia “en recuadro” en 2007. Sin embargo, con base en información nueva, la FDA revisó sus guías y clasificó la
rosiglitazona como similar a otros fármacos para DM tipo 2. De acuerdo con un pronunciamiento reciente de la FDA, la pioglitazona puede asociarse
con incremento en el riesgo de cáncer vesical. En un estudio, la pioglitazona redujo el riesgo de apoplejía recurrente o infarto miocárdico en
individuos resistentes a la insulina sin diabetes que tenían antecedente de apoplejía o isquemia cerebral transitoria.
Inhibidores del cotransportador 2 de sodioglucosa (SLGT2)
Estos fármacos (cuadro 404–5) reducen la glucemia por inhibición selectiva de este cotransportador, que se expresa casi de manera exclusiva en el
túbulo contorneado proximal de los riñones. Esto inhibe la reabsorción de glucosa, disminuye el umbral renal para glucosa y aumenta la excreción
urinaria de glucosa. Por tanto, el efecto hipoglucémico es independiente de la insulina y no se acompaña de cambios en la sensibilidad o secreción de
la insulina. La pérdida de glucosa en orina puede favorecer una reducción leve de peso. Como estos fármacos también afectan la reabsorción proximal
de sodio, su uso se asocia con un efecto diurético y reducción de 3 a 6 mm de mercurio en la presión arterial sistólica. A causa del incremento en la
glucosa en orina, son más comunes las infecciones urinarias y genitales micóticas tanto en varones como en mujeres, y el efecto diurético puede
ocasionar disminución del volumen intravascular y afectar de forma aguda la función renal. La inhibición de SGLT2 en las células α puede ocasionar
incremento en el glucagón y, en consecuencia, producción hepática de glucosa y cetonas. Puede ocurrir cetoacidosis diabética euglucémica durante la
enfermedad o cuando la glucosuria continua oculta los requerimientos de insulina inducidos por situaciones de tensión fisiológica. Estos fármacos no
deben prescribirse para pacientes con DM tipo 1 o con formas pancreatogénicas de DM asociada con deficiencia de insulina. La empagliflozina y
canagliflozina pueden reducir los eventos de enfermedad cardiovascular y la mortalidad por todas las causas de origen cardiovascular en pacientes
con DM tipo 2 y CVD establecida. Todos los inhibidores de SGLT2 pueden reducir las hospitalizaciones por CHF. Se ha demostrado que la
empagliflozina, la canagliflozina y la dapagliflozina reducen la progresión de la nefropatía diabética; sin embargo, no es adecuado iniciar la
administración de dichos fármacos en pacientes con CKD en etapa 3b (eGFR < 45 mL/min por 1.73 m2) y no se deben usar en individuos con CKD en
etapa 4 (eGFR < 30 mL/min por 1.73 m2). Con la dapagliflozina se ha observado un posible incremento en el riesgo de cáncer vesical.
OTROS TRATAMIENTOS PARA LA DM TIPO 2
Resinas fijadoras de ácidos biliares
La evidencia indica que los ácidos biliares, a través de su señalización con receptores nucleares, pueden tener una función en el metabolismo. El
metabolismo de los ácidos biliares es anormal en la DM tipo 2. Colesevelam, la resina fijadora de ácidos biliares, se aprobó para el tratamiento de DM
tipo 2 (ya aprobada para el tratamiento de la hipercolesterolemia). Se desconoce la forma en que las resinas fijadoras de ácidos biliares disminuyen la
glucemia, debido a que estas resinas se absorben poco en la circulación general. Los efectos secundarios más comunes son los gastrointestinales
(constipación, dolor abdominal y náusea). Las resinas fijadoras de ácidos biliares pueden aumentar los triglicéridos en plasma y deben utilizarse con
precaución en pacientes con tendencia a la hipertrigliceridemia. La función de esta clase de fármacos en el tratamiento de la DM tipo 2 no se ha
definido.
Resinas fijadoras de ácidos biliares
La evidencia indica que los ácidos biliares, a través de su señalización con receptores nucleares, pueden tener una función en el metabolismo. El
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metabolismo de los ácidos biliares es anormal en la DM tipo 2. Colesevelam, la resina fijadora de ácidos biliares, se aprobó para el tratamiento de DM
tipo 2 (ya aprobada para el tratamiento de la hipercolesterolemia). Se desconoce la forma en que las resinas fijadoras de ácidos biliares disminuyen la
glucemia, debido a que estas resinas se absorben poco en la circulación general. Los efectos secundarios más comunes son los gastrointestinales
(constipación, dolor abdominal y náusea). Las resinas fijadoras de ácidos biliares pueden aumentar los triglicéridos en plasma y deben utilizarse con
precaución en pacientes con tendencia a la hipertrigliceridemia. La función de esta clase de fármacos en el tratamiento de la DM tipo 2 no se ha
definido.
Bromocriptina
La FDA aprobó para el tratamiento de la DM tipo 2 a la bromocriptina, una formulación del agonista de los receptores de dopamina. Sin embargo, su
función en el tratamiento de la DM tipo 2 es incierta.
INSULINOTERAPIA EN LA DM TIPO 2
Se debe considerar la insulina como tratamiento inicial en la DM tipo 2, sobre todo en sujetos delgados o en los que sufrieron una pérdida de peso
intensa, en personas con nefropatía o hepatopatía de base que impiden el empleo de antidiabéticos orales, en sujetos hospitalizados o en pacientes
con enfermedad aguda. La insulinoterapia termina siendo necesaria en un porcentaje sustancial de diabéticos tipo 2 por la naturaleza progresiva del
trastorno y el déficit relativo de insulina que se desarrolla en la DM de larga evolución. La aversión del médico y del paciente suele retrasar el comienzo
de la insulinoterapia, pero con ella mejoran el control de la glucosa y el bienestar en aquellos enfermos en quienes no se ha alcanzado el objetivo
glucémico.
Debido a que la secreción de insulina endógena continúa y puede ejercer cierta cobertura para la ingestión calórica en las comidas, la insulina casi
siempre se inicia en una sola dosis de insulina de acción prolongada (0.1 a 0.4 U/kg al día), aplicada por la noche (NPH) o justo antes de acostarse
(NPH, glargina, detemir o degludec). Como la hiperglucemia en ayunas y la producción hepática incrementada de glucosa son aspectos prominentes
de la DM tipo 2, en los estudios clínicos la insulina administrada a la hora de dormir ha tenido más eficacia que la dosis matutina única. La insulina
glargina a la hora de dormir causa menos hipoglucemia nocturna que la NPH. Algunos médicos prefieren una dosis inicial fija relativamente baja de
insulina de acción larga (5 a 15 U) o en dosis basada en el peso (0.1 U/kg). A continuación podrá ajustarse la posología de la insulina en incrementos de
10% a 20% con base en los resultados de las valoraciones de glucosa realizadas por el propio paciente. Puede emplearse la insulina de acción larga
tanto matutina como a la hora de dormir en combinación con fármacos orales reductores de la glucosa. En el comienzo quizá baste la insulina básica,
pero suele ser necesaria la protección insulínica prandial con inyecciones múltiples de insulina conforme evolucione la diabetes (véase regímenes de
insulina utilizados en DM tipo 1). A veces se utilizan en personas con DM tipo 2 otras presentaciones que incluyen una combinación de insulinas de
acción corta y larga (cuadro 404–4), por comodidad, pero no permiten el ajuste de cada una de las insulinas, es decir, por separado y con frecuencia no
se alcanza el mismo grado de control glucémico que los regímenes de insulina basal y en bolo. En individuos escogidos con DM tipo 2, cabe pensar en
el uso de aparatos de goteo continuo de insulina.
ELECCIÓN DEL HIPOGLUCEMIANTE INICIAL
El nivel de hiperglucemia y el objetivo individualizado del paciente (véase “Establecimiento del nivel de control glucémico deseado”) influyen en la
elección del tratamiento. Los pacientes con hiperglucemia leve con glucosa plasmática < 7.0 a 11 mmol/L [126 a 199 mg/100 mL]) a menudo responden
bien a un solo hipoglucemiante oral, mientras que aquellos con hiperglucemia moderada (concentraciones de glucosa de 11.1 a 13.9 mmol/L [200 a
250 mg/100 mL]) por lo general requieren más de un fármaco oral o administración de insulina. Quienes experimentan hiperglucemia más grave [FPG
> 13.9 mmol/L (250 mg/100 mL)] pueden responder de manera parcial, pero es poco probable que logren la normoglucemia con terapia oral. Se puede
utilizar insulina como fármaco terapéutico inicial en los individuos que experimentan hiperglucemia grave [FPG < 13.9 a 16.7 mmol/L (250 a 300
mg/100 mL)] o en los que tienen síntomas por la hiperglucemia. Este criterio se basa en la suposición de que el control más rápido de la glucemia
reducirá la “toxicidad de la glucosa” para las células insulares, mejorará la secreción de insulina endógena y posiblemente permitirá que los fármacos
hipoglucemiantes orales sean más eficaces. Si sucede así, podrá interrumpirse la administración de insulina.
Los secretagogos de insulina, biguanidas, inhibidores de la α glucosidasa, tiazolidinedionas, agonistas de los receptores de GLP1, inhibidores de
DPPIV, inhibidores de SMBG T2 e insulina han sido aprobados para la monoterapia en individuos con DM tipo 2. Aunque cada grupo de antidiabéticos
orales tiene ventajas y desventajas peculiares (cuadro 404–5), son válidas ciertas generalizaciones: 1) los secretagogos de insulina, biguanidas,
agonistas del receptor GLP1 y tiazolidinedionas mejoran el control de la glucemia en un grado similar (reducción de la HbA1c de 1% a 2%) y son más
eficaces que los inhibidores de la glucosidasa α, los inhibidores DPPIV y los inhibidores de SGLT2; 2) los secretagogos de insulina, los agonistas del
receptor GLP1, los inhibidores DPPIV, los inhibidores de la α glucosidasa y los inhibidores de SGLT2 comienzan a disminuir la glucemia de inmediato,
mientras que los efectos hipoglucemiantes de biguanidas y tiazolidinedionas se retrasan varias semanas; 3) no todos los fármacos son eficaces en
todos los pacientes con DM tipo 2; 4) biguanidas, inhibidores de la α glucosidasa, agonistas del receptor GLP1, inhibidores de DPPIV, Page 20 / 35
tiazolidinedionas e inhibidores de SGLT2, no provocan hipoglucemia directamente; 5) la mayoría de los pacientes terminará por necesitar más de un
grupo de antidiabéticos orales o insulina, lo que refleja la naturaleza progresiva de la DM tipo 2; 6) la duración del control glucémico es discretamente
menor con las sulfonilureas en comparación con metformina o tiazolidinedionas.
DPPIV, inhibidores de SMBG T2 e insulina han sido aprobados para la monoterapia en individuos con DM tipo 2. Aunque cada grupo de antidiabéticos
orales tiene ventajas y desventajas peculiares (cuadro 404–5), son válidas ciertas generalizaciones: 1) los secretagogos de insulina, biguanidas,
agonistas del receptor GLP1 y tiazolidinedionas mejoran el control de la glucemia en un grado similar (reducción de la HbA
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eficaces que los inhibidores de la glucosidasa α, los inhibidores DPPIV y los inhibidores de SGLT2; 2) los secretagogos de insulina, los agonistas del
receptor GLP1, los inhibidores DPPIV, los inhibidores de la α glucosidasa y los inhibidores de SGLT2 comienzan a disminuir la glucemia de inmediato,
mientras que los efectos hipoglucemiantes de biguanidas y tiazolidinedionas se retrasan varias semanas; 3) no todos los fármacos son eficaces en
todos los pacientes con DM tipo 2; 4) biguanidas, inhibidores de la α glucosidasa, agonistas del receptor GLP1, inhibidores de DPPIV,
tiazolidinedionas e inhibidores de SGLT2, no provocan hipoglucemia directamente; 5) la mayoría de los pacientes terminará por necesitar más de un
grupo de antidiabéticos orales o insulina, lo que refleja la naturaleza progresiva de la DM tipo 2; 6) la duración del control glucémico es discretamente
menor con las sulfonilureas en comparación con metformina o tiazolidinedionas.
La experiencia clínica acumulada con sulfonilureas y metformina es considerable, porque han estado disponibles por varios decenios. Se asume que
los inhibidores de la glucosidasa α, agonistas de GLP1, inhibidores de DPPIV, tiazolidinedionas e inhibidores de SLGT2 reducirán las complicaciones
de la DM al mejorar el control de la glucemia. La pioglitazona puede reducir los eventos de CVD enfocándose en una anormalidad fundamental de la
DM tipo 2, la resistencia a la insulina. La reducción de eventos de CVD y la restricción de la progresión de nefropatía diabética observadas con algunos
agonistas del GLP1 e inhibidores del SGLT2 también puede deberse a mecanismos independientes a la glucosa (cap. 405).
Los algoritmos terapéuticos de varias sociedades profesionales (ADA/European Association of the Study of Diabetes [EASD], IDF, AACE) sugieren a la
metformina como tratamiento inicial por su eficacia, perfil conocido de efectos secundarios y bajo costo (fig. 404–3). Cuando se inicia la
farmacoterapia es necesario hacer énfasis en las modificaciones del estilo de vida (p. ej., MNT, mayor actividad física y pérdida de peso). Las ventajas
de la metformina son que favorece una pérdida ligera de peso, reduce la concentración de insulina y mejora un poco el perfil de lípidos. Con base en
los resultados de la automonitorización de la euglucemia y la HbA1c, la dosis de metformina debe elevarse hasta lograr el objetivo glucémico o llegar a
la dosis máxima.
FIGURA 404–3
Tratamiento de la glucemia en DM tipo 2. Véase el texto para obtener datos del tratamiento de hiperglucemia grave o sintomática. Entre los
fármacos que se combinan con metformina están los secretagogos de insulina, las tiazolidinedionas, los inhibidores de la glucosidasa α, los
inhibidores de DPPIV, los agonistas del receptor de GLP1, los inhibidores de SLGT2 y la insulina. HbA1c, hemoglobina A1c.
TRATAMIENTO DE COMBINACIÓN CON FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES
Varias combinaciones de agentes terapéuticos han tenido éxito en la diabetes mellitus tipo 2: metformina + 1 hipoglucemiante oral, metformina +
Tratamiento de la glucemia en DM tipo 2. Véase el texto para obtener datos del tratamiento de hiperglucemia grave o sintomática. Entre los
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fármacos que se combinan con metformina están los secretagogos de insulina, las tiazolidinedionas, los inhibidores de la glucosidasa α, los
inhibidores de DPPIV, los agonistas del receptor de GLP1, los inhibidores de SLGT2 y la insulina. HbA1c, hemoglobina A1c.
TRATAMIENTO DE COMBINACIÓN CON FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES
Varias combinaciones de agentes terapéuticos han tenido éxito en la diabetes mellitus tipo 2: metformina + 1 hipoglucemiante oral, metformina +
agonistas de los receptores de GLP1, metformina + insulina, o combinaciones de insulina de acción prolongada con agonistas de receptores de GLP
1. Los mecanismos de acción del primer y del segundo fármaco deben ser diferentes, razón por la cual el efecto en el control de la glucemia suele ser
aditivo. Hay pocos datos para apoyar la elección de una combinación sobre otra. Los resultados recientes del estudio NIHfunded Glycemia Reduction
Approaches in Diabetes: A Comparative Effectiveness Study (GRADE) indican que la adición de liraglutida o insulina basal al tratamiento con
metformina mejora el control de la glucemia, en comparación con la glimepirida o la sitagliptina (no se estudiaron los inhibidores del SGLT2). Con
base en evidencias recientes sobre un efecto cardiovascular benéfico en ciertos individuos con DM tipo 2 y CVD (o con alto riesgo de desarrollar
enfermedades cardiovasculares), en la actualidad debe considerarse administrar un agonista del receptor de GLP1 o un inhibidor del SGLT2 en estas
poblaciones. Los costos de los medicamentos son muy variables (cuadro 404–5), lo que a menudo influye en la elección del fármaco. Existen varias
combinaciones en dosis fijas de fármacos orales, pero no hay evidencia de que sean mejores que la titulación de un solo fármaco hasta la dosis
máxima con adición posterior de un segundo compuesto. Si no es posible lograr un control adecuado con la combinación de dos agentes (con base en
la evaluación de las concentraciones de HbA1c cada tres meses), es necesario agregar un tercer agente oral, como un agonista del receptor de GLP1 o
insulina basal (fig. 404–3). Las estrategias terapéuticas varían mucho de un país a otro. Por ejemplo, los inhibidores de la α glucosidasa se usan a
menudo en el sur de Asia (India), pero pocas veces en Estados Unidos o Europa. No está claro si esto representa una diferencia subyacente en la
enfermedad o la preferencia del médico.
La insulinoterapia se torna necesaria conforme la DM tipo 2 entra en la fase de deficiencia relativa de dicha hormona y es anunciada por el control
glucémico inadecuado, con uno o dos hipoglucemiantes orales. Se utiliza la insulina sola o en combinación en individuos que no alcanzan el objetivo
glucémico. Por ejemplo, una sola dosis de insulina de acción prolongada aplicada a la hora de acostarse es eficaz en combinación con metformina.
Dado que la producción endógena de insulina disminuye aún más, se necesitan múltiples inyecciones de las insulinas de acción larga y corta para
controlar las oscilaciones de la glucemia posprandial. Estos regímenes de insulina son idénticos a los regímenes combinados de insulinas de acción
larga y corta revisados antes para la DM tipo 1, aunque por lo general en dosis más elevadas dada la resistencia a la insulina. El aumento de peso y la
hipoglucemia son los principales efectos adversos del tratamiento con insulina. La dosis de insulina diaria necesaria puede alcanzar gran magnitud (1
a 2 U/kg/día), conforme disminuya la producción endógena de insulina y persista la resistencia a dicha hormona. Se debe considerar a los sujetos que
necesitan más de 1 U/kg/día de insulina de acción prolongada para emplear alguna combinación con metformina o una tiazolidinediona, pues pueden
disminuir las dosis necesarias de insulina en algunas personas con DM tipo 2. La insulina y además una tiazolidinediona estimulan el incremento
La insulinoterapia se torna necesaria conforme la DM tipo 2 entra en la fase de deficiencia relativa de dicha hormona y es anunciada por el control
glucémico inadecuado, con uno o dos hipoglucemiantes orales. Se utiliza la insulina sola o en combinación en individuos que no alcanzan el objetivo
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glucémico. Por ejemplo, una sola dosis de insulina de acción prolongada aplicada a la hora de acostarse es eficaz en combinación con metformina.
Dado que la producción endógena de insulina disminuye aún más, se necesitan múltiples inyecciones de las insulinas de acción larga y corta para
controlar las oscilaciones de la glucemia posprandial. Estos regímenes de insulina son idénticos a los regímenes combinados de insulinas de acción
larga y corta revisados antes para la DM tipo 1, aunque por lo general en dosis más elevadas dada la resistencia a la insulina. El aumento de peso y la
hipoglucemia son los principales efectos adversos del tratamiento con insulina. La dosis de insulina diaria necesaria puede alcanzar gran magnitud (1
a 2 U/kg/día), conforme disminuya la producción endógena de insulina y persista la resistencia a dicha hormona. Se debe considerar a los sujetos que
necesitan más de 1 U/kg/día de insulina de acción prolongada para emplear alguna combinación con metformina o una tiazolidinediona, pues pueden
disminuir las dosis necesarias de insulina en algunas personas con DM tipo 2. La insulina y además una tiazolidinediona estimulan el incremento
ponderal, y a veces se acompañan de edema periférico. La adición de una tiazolidinediona al régimen insulínico puede obligar a disminuir la dosis de
la hormona para evitar hipoglucemia. Los pacientes que requieren grandes dosis de insulina (> 200 unidades/día) pueden tratarse con una forma más
concentrada de insulina.
OTROS TRATAMIENTOS PARA DIABETES
La cirugía metabólica (también conocida como bariátrica) para individuos obesos con DM tipo 2 ha demostrado ser muy prometedora; en ocasiones se
observa una resolución impresionante de la diabetes o se reducen de forma significativa las dosis terapéuticas necesarias para reducir la glucosa
(cap. 402). Varios estudios clínicos grandes sin asignación al azar demostraron mayor eficacia de la cirugía metabólica en comparación con el
tratamiento médico en individuos con DM tipo 2, y puede considerarse en individuos con DM tipo 2 y con BMI > 35 kg/m2. Las guías clínicas de la ADA
establecen que debe considerarse la cirugía metabólica en individuos con DM tipo 2 e índice de masa corporal > 30 kg/m2 si existe control inadecuado
de la hiperglucemia pese al tratamiento médico óptimo.
La intensa restricción calórica a corto plazo (una dieta con muy pocas calorías, por lo general de 800 a 1 000 calorías/día) puede mejorar de manera
espectacular la DM tipo 2 y en ocasiones curarla. Este abordaje es más efectivo en pacientes con DM tipo 2 de inicio reciente, y tiene que ser
supervisado por un médico experimentado y complementado con un programa de mantenimiento de peso a largo plazo.
El trasplante total de páncreas puede normalizar el control de la glucosa en individuos con DM tipo 1, y cuando se realiza de manera simultánea con el
trasplante renal o después de este puede prolongar la vida del trasplante renal al ofrecer protección contra la nefropatía diabética recurrente. El
trasplante de islotes de células pancreáticas está disponible con una forma menos invasiva de tratamiento de sustitución de células beta para
individuos con diabetes mellitus tipo 1, pero aún permanece en etapa de investigación en Estados Unidos. A causa de los riesgos relacionados con la
inmunodepresión crónica, puede considerarse el trasplante de páncreas total o de islotes pancreáticos para pacientes con inestabilidad metabólica
grave o que ya reciban tratamiento de inmunodepresión como medida asociada con el trasplante renal o de otro órgano. Los pacientes con
pancreatitis crónica y conservación de la función de los islotes que requieren pancreatectomía para alivio del dolor pueden obtener beneficios del
trasplante autólogo de células de los islotes, que pueden prevenir o aminorar la DM posquirúrgica.
TRATAMIENTOS NOVEDOSOS
Muchas personas con DM tipo 1 de larga duración producen aun cantidades muy pequeñas de insulina o tienen células insulinopositivas en el
páncreas. Esto sugiere que las células β podrían regenerarse lentamente, pero son destruidas de modo rápido por el proceso autoinmunitario. En
especial, al inicio del curso de la enfermedad, se están valorando los esfuerzos terapéuticos para suprimir el proceso autoinmunitario (p. ej., con
anticuerpos monoclonales antiCD3 cuyo objetivo son los linfocitos T) en el momento en que se establece el diagnóstico de DM tipo 1 y para evitar el
padecimiento en individuos que presentan autoanticuerpos y que se encuentran en las etapas 1 y 2 de la DM tipo 1 (cap. 403). Las sustancias dirigidas
a la proteína que interactúa con la tiorredoxina (TXNIP, thioredoxininteracting protein), en particular los antagonistas de los conductos de Ca++, son
prometedores para tratar la DM 1 de inicio reciente y en modelos murinos para estudiar diabetes. Los dispositivos de administración de insulina de
asa cerrada que administran cantidades apropiadas de insulina en respuesta a las concentraciones cambiantes de glucosa están progresando con
rapidez. Algunos tratamientos nuevos para la DM tipo 2 que se encuentran bajo desarrollo o evaluación incluyen activadores de la glucoquinasa,
inhibidores de la 11 βhidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1, agonistas del GPR40, agonistas duales que tienen como objetivo el receptor del
polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa y el receptor de GLP1, inhibidores de SGLT1 y SGLT2 combinados, y fármacos que pueden
reducir la inflamación, por ejemplo, mediante la inhibición de IL1β.
Como el trasplante total de páncreas y el de islotes pancreáticos están limitados por la disponibilidad de órganos del donador fallecido, las células de
los islotes derivadas de células madre y los xenoinjertos de islotes pueden permitir el suministro ilimitado de células productoras de insulina con fines
de trasplante.
EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO DE LA DM
Como sucede con cualquier tratamiento, es necesario ponderar los beneficios de los esfuerzos del control de la glucemia contra los riesgos del
tratamiento (cuadro 404–5). Entre los efectos secundarios del tratamiento intensivo se encuentran aumento de la frecuencia de hipoglucemia grave,
ganancia de peso, costo más alto y mayores exigencias para el paciente. En el DCCT, la calidad de vida fue muy similar en los grupos de tratamiento
intensivo y ordinario. La complicación más grave del tratamiento con DM es la hipoglucemia, y en el capítulo 406 se revisa su tratamiento con glucosa
reducir la inflamación, por ejemplo, mediante la inhibición de IL1β.
Como el trasplante total de páncreas y el de islotes pancreáticos están limitados por la disponibilidad de órganos del donador fallecido, las células de
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los islotes derivadas de células madre y los xenoinjertos de islotes pueden permitir el suministro ilimitado de células productoras de insulina con fines
de trasplante.
EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO DE LA DM
Como sucede con cualquier tratamiento, es necesario ponderar los beneficios de los esfuerzos del control de la glucemia contra los riesgos del
tratamiento (cuadro 404–5). Entre los efectos secundarios del tratamiento intensivo se encuentran aumento de la frecuencia de hipoglucemia grave,
ganancia de peso, costo más alto y mayores exigencias para el paciente. En el DCCT, la calidad de vida fue muy similar en los grupos de tratamiento
intensivo y ordinario. La complicación más grave del tratamiento con DM es la hipoglucemia, y en el capítulo 406 se revisa su tratamiento con glucosa
oral o una inyección de glucagón. La hipoglucemia profunda y repetitiva obliga a revisión del régimen terapéutico y del objetivo glucémico para el
paciente individual. Hay incremento ponderal con muchos regímenes terapéuticos (insulina, secretagogos de insulina o tiazolidinedionas), aunque no
con todas las modalidades (metformina, inhibidores de glucosidasa α, agonistas del receptor de GLP1, inhibidores DPPIV) que mejoran el control de
la glucemia. El aumento de peso se debe en parte a los efectos anabólicos de la insulina y la disminución de la glucosuria.
TRASTORNOS AGUDOS RELACIONADOS CON HIPERGLUCEMIA GRAVE
En personas con DM tipo 1 o tipo 2 e hiperglucemia grave (> 13.9 mmol/L [250 mg/100 mL]) debe valorarse la estabilidad clínica, incluido estado mental
e hidratación. Según el paciente y la rapidez y duración de la hiperglucemia grave, algunos individuos requieren un tratamiento más intenso y rápido
para reducir la glucemia. Sin embargo, muchos pacientes con DM mal controlada e hiperglucemia tienen pocos síntomas. El médico debe valorar si el
paciente se encuentra estable o si considera que existe cetoacidosis diabética o un estado hiperosmolar hiperglucémico (HHS, hyperglycemic
hyperosmolar state). Las cetonas, un indicador de la cetoacidosis diabética, deben cuantificarse en personas con DM tipo 1 cuando la glucosa
plasmática sea > 13.9 mmol/L (250 mg/100 mL), durante alguna enfermedad intercurrente o con síntomas como náusea, vómito o dolor abdominal. Es
preferible la cuantificación de βhidroxibutirato que las pruebas urinarias basadas en nitroprusiato que solo cuantifican acetoacetato y acetona.
La DKA y el HHS son trastornos agudos y graves relacionados de manera directa con la DM. Antes, la DKA se consideraba un rasgo distintivo de la DM
tipo 1, pero también ocurre en personas con DM tipo 2 que a veces pueden tratarse con hipoglucemiantes orales (estos sujetos tienen a menudo
ascendencia hispana o afroamericana). El HHS se observa sobre todo en personas con DM tipo 2. Ambos trastornos se asocian con deficiencia
absoluta o relativa de insulina, hipovolemia y trastornos acidobásicos. La DKA y el HHS existen en un continuo de hiperglucemia, con o sin cetosis. Las
similitudes metabólicas y diferencias entre DKA y HHS se resaltan en el cuadro 404–6. Ambos trastornos se relacionan con complicaciones que
pueden ser graves si no se diagnostican y tratan pronto.
CUADRO 404–6.
Valores de laboratorio en pacientes con cetoacidosis diabética (DKA), estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS) y DKA euglucémica
(intervalos representativos en el momento de la presentación)
DKA HHS DKA EUGLUCÉMICAc
Glucosa,a mmol/L (mg/100 mL) 13.9–33.3 (250–600) 33.3–66.6 (600–1 200) < 11.1–13.9 (< 200–250)c
Sodio, meq/L 125–135 135–145 Casi 135
Potasioa,b Normal a ↑ Normal Normal a ↑
Magnesioa Normal Normal Normal
Cloruroa Normal Normal Normal
Fosfatoa,b Normal Normal Normal
Creatinina Ligeramente a moderadamente ↑ Moderadamente ↑ Ligeramente ↑
Osmolalidad, mOsm/mL 300–320 330–380 ~300
Cetonas séricas/urinariasa ++++ +/− ++++
βHidroxibutirato sérico, mmol/L >2.5 > 2.5 < 1.0 > 2.5
a
ascendencia hispana o afroamericana). El HHS se observa sobre todo en personas con DM tipo 2. Ambos trastornos se asocian con deficiencia
absoluta o relativa de insulina, hipovolemia y trastornos acidobásicos. La DKA y el HHS existen en un continuo de hiperglucemia, con o sin cetosis. Las
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similitudes metabólicas y diferencias entre DKA y HHS se resaltan en el cuadro 404–6. Ambos trastornos se relacionan con complicaciones que
pueden ser graves si no se diagnostican y tratan pronto.
CUADRO 404–6.
Valores de laboratorio en pacientes con cetoacidosis diabética (DKA), estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS) y DKA euglucémica
(intervalos representativos en el momento de la presentación)
DKA HHS DKA EUGLUCÉMICAc
Glucosa,a mmol/L (mg/100 mL) 13.9–33.3 (250–600) 33.3–66.6 (600–1 200) < 11.1–13.9 (< 200–250)c
Sodio, meq/L 125–135 135–145 Casi 135
Potasioa,b Normal a ↑ Normal Normal a ↑
Magnesioa Normal Normal Normal
Cloruroa Normal Normal Normal
Fosfatoa,b Normal Normal Normal
Creatinina Ligeramente a moderadamente ↑ Moderadamente ↑ Ligeramente ↑
Osmolalidad, mOsm/mL 300–320 330–380 ~300
Cetonas séricas/urinariasa ++++ +/− ++++
βHidroxibutirato sérico, mmol/L >2.5 > 2.5 < 1.0 > 2.5
Bicarbonato sérico,a meq/L < 18 > 18 < 18
pH arterial 6.8–7.3 > 7.3 6.8–7.3
PCO arterial,a mm Hg 20–30 Normal 20–30

2
Desequilibrio aniónicoa [Na − (Cl + HCO3)] ↑ Normal o ligeramente ↑ ↑
a Se producen grandes variaciones durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética. b Aunque las concentraciones plasmáticas pueden ser normales o estar
elevadas en el momento de la presentación, las reservas corporales suelen estar disminuidas. c En ocasiones ocurre bajo tratamiento con inhibidores del SGLT2; la
glucosuria desproporcionada es consistente con el efecto inhibidor del SGLT2.
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Manifestaciones clínicas
En el cuadro 404–7 se indican los signos y síntomas físicos de la DKA, que suelen desarrollarse en plazo de 24 h. La DKA puede ser el complejo
sintomático inicial que culmina en el diagnóstico de DM tipo 1, pero ocurre con mayor frecuencia en personas que experimentan diabetes establecida.
A menudo la náusea y el vómito son prominentes, y su presencia en un individuo diabético justifica la valoración de laboratorio en busca de DKA. El
dolor abdominal puede ser intenso y simular pancreatitis aguda o estallamiento de víscera. La hiperglucemia produce glucosuria, disminución de
volumen y taquicardia. Puede ocurrir hipotensión a causa de la deficiencia de volumen combinada con vasodilatación periférica. Dos signos clásicos
de este trastorno son respiración de Kussmaul y aliento afrutado (por acidosis metabólica y aumento de los cuerpos cetónicos). El letargo y depresión
del sistema nervioso central pueden evolucionar hasta el coma en caso de DKA grave, pero deben inducir de inmediato la valoración en busca de otros
motivos del trastorno del estado mental (p. ej., infección, hipoxia). En niños se observa con mayor frecuencia edema cerebral, que es una complicación
extremadamente grave de la DKA. En la exploración física deben buscarse signos de infección, que pueden desencadenar DKA, incluso en ausencia de
fiebre. No aumentar el régimen de insulina durante situaciones de tensión fisiológica a menudo complica el problema. Otro factor desencadenante es
En el cuadro 404–7 se indican los signos y síntomas físicos de la DKA, que suelen desarrollarse en plazo de 24 h. La DKA puede ser el complejo
sintomático inicial que culmina en el diagnóstico de DM tipo 1, pero ocurre con mayor frecuencia en personas que experimentan diabetes establecida.
A menudo la náusea y el vómito son prominentes, y su presencia en un individuo diabético justifica la valoración de laboratorio en busca de DKA. El
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dolor abdominal puede ser intenso y simular pancreatitis aguda o estallamiento de víscera. La hiperglucemia produce glucosuria, disminución de
volumen y taquicardia. Puede ocurrir hipotensión a causa de la deficiencia de volumen combinada con vasodilatación periférica. Dos signos clásicos
de este trastorno son respiración de Kussmaul y aliento afrutado (por acidosis metabólica y aumento de los cuerpos cetónicos). El letargo y depresión
del sistema nervioso central pueden evolucionar hasta el coma en caso de DKA grave, pero deben inducir de inmediato la valoración en busca de otros
motivos del trastorno del estado mental (p. ej., infección, hipoxia). En niños se observa con mayor frecuencia edema cerebral, que es una complicación
extremadamente grave de la DKA. En la exploración física deben buscarse signos de infección, que pueden desencadenar DKA, incluso en ausencia de
fiebre. No aumentar el régimen de insulina durante situaciones de tensión fisiológica a menudo complica el problema. Otro factor desencadenante es
la isquemia hística (cardiaca, cerebral). La omisión de dosis de insulina por factores como la oclusión del sitio de administración de la bomba de
administración o el mal funcionamiento de un dispositivo, un trastorno alimenticio, trastornos de la salud mental o un ambiente sicosocial inestable a
menudo pueden precipitar DKA. La omisión total o la administración inadecuada de insulina por parte del paciente o del equipo de atención a la salud
(en un individuo hospitalizado con DM tipo 1) pueden precipitar DKA.
CUADRO 404–7
Manifestaciones de la cetoacidosis diabética
Síntomas Datos exploratorios
Naúseas y vómito Taquicardia
Sed y poliuria Deshidratación e hipotensión
Dolor abdominal Taquipnea, respiración de Kussmaul y dificultad respiratoria
Disnea Sensibilidad abdominal a la palpación (puede simular pancreatitis aguda o abdomen agudo
Sucesos desencadenantes quirúrgico)
Administración inadecuada de insulina Letargo, embotamiento, edema cerebral, posiblemente coma
Infección (neumonía, UTI, gastroenteritis,
septicemia)
Infarto (cerebral, coronario, mesentérico,
periférico)
Drogas (cocaína)
Embarazo
UTI, infección de vías urinarias.
Fisiopatología
La DKA es el resultado de déficit relativo o absoluto de insulina combinado con exceso de hormonas antagonistas (glucagón, catecolaminas, cortisol y
hormona del crecimiento). Para que se desarrolle una DKA es especialmente necesaria la combinación de déficit de insulina y exceso de glucagón. El
descenso de la proporción entre insulina y glucagón incrementa la gluconeogénesis, glucogenólisis y formación de cuerpos cetónicos en el hígado,
además de incrementar el suministro al hígado de sustratos procedentes de la grasa y el músculo (ácidos grasos libres, aminoácidos). La cetosis es el
resultado de un incremento notable de los ácidos grasos libres procedentes de los adipocitos, con el resultado de un desplazamiento hacia la síntesis
hepática de los cuerpos cetónicos. El descenso de los valores de insulina, combinado con elevaciones de catecolaminas y hormona del crecimiento,
aumenta la lipólisis y la liberación de ácidos grasos libres. Los marcadores de inflamación (citocinas, proteína C reactiva) están elevados tanto en DKA
como en HHS.
Anomalías de laboratorio y diagnóstico
Es fundamental diagnosticar a tiempo la DKA, lo que permite iniciar el tratamiento con rapidez. La cetoacidosis diabética se caracteriza por
hiperglucemia (glucosa sérica > 13.9 mmol/L [250 mg/100 mL]), cetosis y acidosis metabólica (bicarbonato sérico < 15 a 18 mmol/L con incremento en
el desequilibrio aniónico) junto con varios trastornos metabólicos secundarios (cuadro 404–6). En ocasiones puede ocurrir elevación mínima de la
glucosa sérica, o incluso puede ser normal (DKA euglucémica). Esto se ha observado en individuos que reciben tratamiento con inhibidores de SGLT2.
El pH arterial oscila entre 6.8 y 7.3, dependiendo de la gravedad de la acidosis. Pese al déficit en el potasio corporal total, las concentraciones séricas
de potasio pueden encontrarse levemente elevadas como consecuencia de la acidosis y de la pérdida de volumen circulante. También están
disminuidas las reservas totales de sodio, cloruro, fósforo y magnesio, pero su valor sérico no lo refleja con precisión debido a la hipovolemia y la
hiperglucemia. La disminución del volumen intravascular se refleja en un ascenso del nitrógeno ureico sanguíneo (BUN, blood urea nitrogen) y de la
creatinina sérica. También se encuentran a menudo leucocitosis, hipertrigliceridemia e hiperlipoproteinemia. La hiperamilasemia puede sugerir
diagnóstico de pancreatitis, sobre todo si se acompaña de dolor abdominal. No obstante, en la DKA la amilasa suele ser de origen salival y no es
diagnóstica de pancreatitis. Si se sospecha pancreatitis debe realizarse determinación de la lipasa sérica.
hiperglucemia (glucosa sérica > 13.9 mmol/L [250 mg/100 mL]), cetosis y acidosis metabólica (bicarbonato sérico < 15 a 18 mmol/L con incremento en
el desequilibrio aniónico) junto con varios trastornos metabólicos secundarios (cuadro 404–6). En ocasiones puede ocurrir elevación mínima de la
glucosa sérica, o incluso puede ser normal (DKA euglucémica). Esto se ha observado en individuos que reciben tratamiento con inhibidores de SGLT2.
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El pH arterial oscila entre 6.8 y 7.3, dependiendo de la gravedad de la acidosis. Pese al déficit en el potasio corporal total, las concentraciones séricas
de potasio pueden encontrarse levemente elevadas como consecuencia de la acidosis y de la pérdida de volumen circulante. También están
disminuidas las reservas totales de sodio, cloruro, fósforo y magnesio, pero su valor sérico no lo refleja con precisión debido a la hipovolemia y la
hiperglucemia. La disminución del volumen intravascular se refleja en un ascenso del nitrógeno ureico sanguíneo (BUN, blood urea nitrogen) y de la
creatinina sérica. También se encuentran a menudo leucocitosis, hipertrigliceridemia e hiperlipoproteinemia. La hiperamilasemia puede sugerir
diagnóstico de pancreatitis, sobre todo si se acompaña de dolor abdominal. No obstante, en la DKA la amilasa suele ser de origen salival y no es
diagnóstica de pancreatitis. Si se sospecha pancreatitis debe realizarse determinación de la lipasa sérica.
Las concentraciones de sodio sérico están disminuidas como consecuencia de la hiperglucemia (el sodio sérico reduce 1.6 mmol/L [1.6 meq] por cada
5.6 mmol/L [100 mg/100 mL] de ascenso de la glucosa sérica). Las concentraciones normales de sodio en caso de DKA indican déficit de agua más
profundo.
En la DKA, el cuerpo cetónico βhidroxibutirato se sintetiza tres veces más rápido que el acetoacetato; sin embargo, es este el que se detecta de manera
preferencial con un reactivo de uso frecuente en la detección de cetosis (nitroprusiato). Existen concentraciones importantes de cetonas séricas (por
lo común positivas a una dilución de 1:8 o más). A menudo se utiliza una pastilla o barra de nitroprusiato para detectar cetonas en orina; ciertos
fármacos, como captoprilo o penicilamina, pueden provocar reacciones falsamente positivas. Los valores séricos o plasmáticos de βhidroxibutirato
son los preferidos porque reflejan con más precisión el verdadero valor corporal de cetonas.
El espectro de alteraciones metabólicas de la DKA comienza con acidosis ligera, en la cual una hiperglucemia moderada evoluciona hacia parámetros
de mayor gravedad. No necesariamente existe correlación estrecha entre el grado de acidosis y la hiperglucemia, porque diversos factores influyen en
el nivel de hiperglucemia (ingestión oral, glucosuria). La cetonemia es un dato consistente en la DKA, y la diferencia de la hiperglucemia simple. El
diagnóstico diferencial de la cetoacidosis diabética incluye cetoacidosis por inanición, cetoacidosis alcohólica (bicarbonato > 15 meq/L) y otras
acidosis con aumento del desequilibrio aniónico (cap. 55).
TRATAMIENTO
Cetoacidosis diabética
En el cuadro 404–8 se muestra el tratamiento de la DKA. Una vez instaurados la reposición de líquidos por vía IV y el tratamiento con insulina, se
debe buscar y tratar en forma enérgica el agente o suceso que desencadenó el episodio de DKA. Si el paciente está vomitando o su estado de
consciencia está alterado, se coloca una sonda nasogástrica para evitar la aspiración de contenido gástrico. Para el éxito del tratamiento de la DKA
es crucial vigilar de cerca al paciente y revalorarlo con frecuencia, a fin de asegurarse de su mejoría y de las alteraciones metabólicas. Se deben
graficar las variaciones cronológicas de las constantes vitales, los ingresos y egresos de líquidos y los parámetros analíticos en función de la
insulina administrada.
Después del bolo inicial de solución salina normal o lactato de Ringer, se realiza la reposición del déficit de sodio y de agua libre durante las 24 h
siguientes (con frecuencia el déficit es de 3 a 5 L). Una vez lograda la estabilidad hemodinámica y una diuresis adecuada, se cambia el líquido
intravenoso a solución salina a 0.45% o lactato de Ringer dependiendo del déficit de volumen calculado. Este cambio ayuda a reducir la tendencia a
la hipercloremia de las fases posteriores de la DKA.
Se administra de inmediato un bolo intravenoso (0.1 U/kg) de insulina de acción corta (cuadro 404–8), y el tratamiento subsecuente debe
proporcionar concentraciones continuas y suficientes de insulina circulante. Se prefiere la administración intravenosa (0.1 U/kg de insulina
regular/h) porque garantiza una distribución rápida y permite el ajuste de la tasa de infusión conforme el paciente responde al tratamiento. En los
episodios leves o moderados de DKA se pueden utilizar en plano subcutáneo los análogos de insulina de acción corta. Debe proseguirse con la
insulina por vía IV hasta que se resuelva la acidosis y se estabilice al paciente desde el punto de vista metabólico. Cuando la acidosis y la resistencia a
la insulina asociadas con la DKA muestran mejoría, podrá reducirse la velocidad de la administración IV de insulina (a un ritmo de 0.02 a 0.1 U/kg/h).
En cuanto el paciente vuelve a tomar alimentos por VO se debe administrar insulina de acción prolongada junto con la insulina de acción corta SC
(subcutánea), porque esto facilita la transición a un régimen de insulina ambulatoria y acorta la estancia hospitalaria. Es crucial continuar con la
administración de insulina por infusión o por vía SC hasta lograr niveles adecuados mediante la administración de insulina de acción prolongada
por vía SC. Incluso breves periodos de administración inadecuada de la hormona en esta fase de transición pueden ocasionar la recidiva de la
cetoacidosis diabética. En sujetos con DKA euglucémica vinculada con inhibidores del SGLT2, el efecto farmacológico puede persistir durante 10 a
14 días después de interrumpir la administración de dicho fármaco, como lo demuestra la presencia de glucosuria concurrente a pesar de que haya
normoglucemia (glucosa < 180 mg/100 mL). Durante este periodo son comunes las reincidencias de cetoacidosis si la ingestión nutricional no ha
avanzado (p. ej., en un escenario posoperatorio).
La hiperglucemia suele mejorar a un ritmo de 4.2 a 5.6 mmol/L (50 a 100 mg/100 mL) por hora como resultado de la eliminación de glucosa mediada
por insulina, disminución de la liberación hepática de glucosa y rehidratación. Esta disminuye las catecolaminas, aumenta la pérdida de glucosa por
la orina y expande el volumen intravascular. La reducción de la glucosa plasmática en 1 o 2 h puede ser más rápida, y está relacionada,
fundamentalmente, con la expansión de volumen. Si las concentraciones plasmáticas de glucosa alcanzan 11.1 a 13.9 mmol/L (200 a 250 mg/100
administración de insulina por infusión o por vía SC hasta lograr niveles adecuados mediante la administración de insulina de acción prolongada
por vía SC. Incluso breves periodos de administración inadecuada de la hormona en esta fase de transición pueden ocasionar la recidiva de la
cetoacidosis diabética. En sujetos con DKA euglucémica vinculada con inhibidores del SGLT2, el efecto farmacológico puede persistir durante 10 a
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14 días después de interrumpir la administración de dicho fármaco, como lo demuestra la presencia de glucosuria concurrente a pesar de que haya
normoglucemia (glucosa < 180 mg/100 mL). Durante este periodo son comunes las reincidencias de cetoacidosis si la ingestión nutricional no ha
avanzado (p. ej., en un escenario posoperatorio).
La hiperglucemia suele mejorar a un ritmo de 4.2 a 5.6 mmol/L (50 a 100 mg/100 mL) por hora como resultado de la eliminación de glucosa mediada
por insulina, disminución de la liberación hepática de glucosa y rehidratación. Esta disminuye las catecolaminas, aumenta la pérdida de glucosa por
la orina y expande el volumen intravascular. La reducción de la glucosa plasmática en 1 o 2 h puede ser más rápida, y está relacionada,
fundamentalmente, con la expansión de volumen. Si las concentraciones plasmáticas de glucosa alcanzan 11.1 a 13.9 mmol/L (200 a 250 mg/100
mL), debe añadirse glucosa a las soluciones salinas al 0.45% para mantener las concentraciones de glucosa en el intervalo de 8.3 a 11.1 mmol/L (150
a 200 mg/100 mL) y debe continuarse el goteo a una dosis más baja para inhibir la cetogénesis. La corrección más rápida de la glucosa sérica puede
precipitar el desarrollo de edema cerebral. La cetoacidosis empieza a resolverse porque la insulina reduce la lipólisis, aumenta la utilización
periférica de las cetonas por el cuerpo, suprime la formación hepática de cuerpos cetónicos y promueve la regeneración de bicarbonato. Sin
embargo, la acidosis y la cetosis se resuelven más lento que la hiperglucemia. Dependiendo del ascenso del cloruro sérico, se normaliza el
desequilibrio aniónico (pero no el bicarbonato). A menudo sobreviene acidosis hiperclorémica (bicarbonato sérico de 15 a 18 mmol/L [15 a 18
meq/L]) después del tratamiento con buenos resultados, y se resuelve de manera gradual conforme los riñones regeneran el bicarbonato y
excretan cloruro.
Las reservas de potasio se agotan en caso de DKA (el déficit calculado es de 3 a 5 mmol/kg [3 a 5 meq/kg]). Durante el tratamiento con insulina y
líquidos, diversos factores contribuyen al desarrollo de hipopotasemia. Entre ellos están el transporte de potasio al interior de las células mediado
por insulina, la resolución de la acidosis (que también promueve la entrada de potasio al interior de las células) y la pérdida de sales potásicas de
ácidos orgánicos por la orina. Así, la reposición de potasio debe iniciar en cuanto se demuestre diuresis adecuada y potasio sérico normal. Si las
concentraciones séricas de potasio están elevadas, la reposición de este debe aplazarse hasta que se normalice. Es razonable incluir 20 a 40 meq de
potasio por 1 L de solución intravenosa, pero pueden ser necesarios más complementos. Para reducir la cantidad de cloruro administrado se
puede emplear fosfato o acetato potásicos en lugar de cloruro potásico. El objetivo es mantener el potasio sérico > 3.5 mmol/L (3.5 meq/L).
A pesar del déficit de bicarbonato, no suele ser necesario restituir este ion. De hecho, se ha planteado que la administración de bicarbonato y la
corrección de la acidosis con rapidez pueden afectar la función cardiaca, reducir la oxigenación hística y propiciar hipopotasemia. Los resultados
de la mayor parte de los estudios no se inclinan a favor de la restitución sistemática de bicarbonato, y en un estudio en niños se encontró que la
administración de bicarbonato se asocia con aumento del riesgo de edema cerebral. Sin embargo, en presencia de acidosis grave (pH arterial < 7.0),
la ADA recomienda administrar bicarbonato (50 mmol/L [meq/L] en la forma de bicarbonato sódico en 200 mL de agua estéril con 10 meq/L de
KCl/h durante 2 h, hasta que el pH sea > 7.0). La hipofosfatemia puede ser consecuencia del mayor consumo de glucosa, pero investigaciones
clínicas con asignación al azar no han mostrado que la reposición de fosfato sea beneficiosa en casos de DKA. Si el fosfato sérico es < 0.32 mmol/L
(1.0 mg/100 mL), se debe considerar la administración de suplementos de fosfato y vigilar el calcio sérico. En el transcurso de la cetoacidosis es
posible que se presente hipomagnesemia, que también puede requerir suplementos.
Con tratamiento adecuado, la mortalidad de la DKA es baja (< 1%) y está más relacionada con el suceso subyacente o desencadenante, como
infección o infarto de miocardio. En ocasiones la DKA se complica con trombosis venosa, hemorragia de tubo digestivo y síndrome apneico del
adulto. La principal complicación no metabólica de la DKA es el edema cerebral, que ocurre más a menudo en niños a medida que se resuelve la
DKA. No se ha establecido bien cuáles son las causas y cuál es el tratamiento óptimo para el edema cerebral, pero debe evitarse el reemplazo
excesivo y la rápida normalización de las concentraciones séricas de glucosa.
Tras el éxito del tratamiento de la DKA, el médico y el paciente deben revisar la secuencia de sucesos que condujeron a ella para evitar recidivas
futuras. La enseñanza al paciente sobre los síntomas de la DKA, sus factores desencadenantes y el tratamiento de la diabetes durante las
enfermedades concomitantes tiene gran importancia.
CUADRO 404–8
Tratamiento de la cetoacidosis diabética
1. Confirmar el diagnóstico (glucosa plasmática elevada, βhidroxibutirato sérico elevado, acidosis metabólica).
2. Ingreso en el hospital; puede ser necesario internar en la ICU para monitorización o si el pH es < 7.0 o el paciente ha perdido el estado de alerta.
3. Valorar:
Electrólitos séricos (K+, Na+, Mg2+, Cl−, bicarbonato, fosfato).
Estado acidobásico (pH, HCO3−, PCO2, βhidroxibutirato).
Función renal (creatinina, excreción urinaria).
4. Se deben reemplazar los líquidos: 2–3 L de solución salina al 0.9% o solución de Ringer con lactato en las primeras 1–3 h (10–20 mL/kg/h); después,
administrar solución salina al 0.45% (250–500 mL/h); cambiar a solución glucosada al 5% y solución salina al 0.45% o solución de Ringer con lactato
Tras el éxito del tratamiento de la DKA, el médico y el paciente deben revisar la secuencia de sucesos que condujeron a ella para evitar recidivas
futuras. La enseñanza al paciente sobre los síntomas de la DKA, sus factores desencadenantes y el tratamiento de la diabetes durante las
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enfermedades concomitantes tiene gran importancia.
CUADRO 404–8
Tratamiento de la cetoacidosis diabética
1. Confirmar el diagnóstico (glucosa plasmática elevada, βhidroxibutirato sérico elevado, acidosis metabólica).
2. Ingreso en el hospital; puede ser necesario internar en la ICU para monitorización o si el pH es < 7.0 o el paciente ha perdido el estado de alerta.
3. Valorar:
Electrólitos séricos (K+, Na+, Mg2+, Cl−, bicarbonato, fosfato).
Estado acidobásico (pH, HCO3−, PCO2, βhidroxibutirato).
Función renal (creatinina, excreción urinaria).
4. Se deben reemplazar los líquidos: 2–3 L de solución salina al 0.9% o solución de Ringer con lactato en las primeras 1–3 h (10–20 mL/kg/h); después,
administrar solución salina al 0.45% (250–500 mL/h); cambiar a solución glucosada al 5% y solución salina al 0.45% o solución de Ringer con lactato
(150–250 mL/h) cuando la glucosa sanguínea alcance 250 mg/100 mL (13.9 mmol/L).
5. Administrar insulina de acción corta: IV (0.1 unidades/kg) y acto seguido 0.1 unidades/kg/h en solución IV continua; aumentar dos a tres veces la dosis si
no hay reacción en un plazo de 2 a 4 h. Si la concentración sérica inicial de potasio es < 3.3 mmol/L (3.3 meq/L), no administrar insulina hasta que la
concentración de potasio se haya corregido. Es posible usar insulina subcutánea en pacientes con DKA leve a moderada no complicada, monitorizados
de manera estrecha.
6. Valorar al paciente: investigar qué precipitó la crisis (no cumplió con el tratamiento, infección, traumatismo, embarazo, infarto, consumo de cocaína).
Inicia la investigación apropiada del suceso precipitante (cultivos, CXR, ECG, etc.).
7. Cuantificar la glucosa capilar cada 1 a 2 h; cuantificar los electrólitos (en particular K+, bicarbonato, fosfato) y el desequilibrio aniónico cada 4 h, las
primeras 24 h.
8. Vigilar la presión arterial, pulso, respiraciones, estado mental, e ingreso y egreso de líquidos cada 1 a 4 h.
9. Reemplazar K+: 10 meq/h cuando el K+ plasmático sea < 5.0 a 5.2 meq/L (o de 20 a 30 meq/L de líquidos de infusión), se normalicen el ECG, la excreción
de orina y la creatinina urinaria; administrar 40 a 80 meq/h cuando el K+ plasmático sea < 3.5 meq/L o si se administra bicarbonato. Si el potasio sérico
inicial es > 5.2 mmol/L (5.2 meq/L), no complementar el K+, hasta que se corrija el potasio.
10. Véase el texto para la complementación de bicarbonato y fosfato.
11. Continuar con todo lo anterior hasta que el paciente se estabilice, se obtenga la glucemia deseada 8.3 a 11.1 mL/L (150 a 200 mg/100 mL) y se haya
resuelto la acidosis. La posología de la insulina puede disminuirse hasta 0.02 a 0.1 U/kg/h
12. Administrar insulina de acción prolongada tan pronto como el paciente vuelva a comer. Permitir una superposición de 2 a 4 h entre la venoclisis de
solución de insulina y la inyección subcutánea de esta.
CXR, radiografía de tórax; ECG, electrocardiograma, ICU, unidad de cuidados intensivos.
Fuente: Datos de M Sperling, en Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association, 1998; EA Nyenwe y AE
Kitabchi: The evolution of diabetic ketoacidosis: An update of its etiology, pathogenesis and management. Metabolism 65:507, 2016.
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO
Manifestaciones clínicas
El paciente prototípico en estado hiperosmolar hiperglucémico es un anciano con DM tipo 2 con antecedentes de varias semanas de duración con
poliuria, pérdida de peso y disminución del consumo oral que culminan en confusión mental, letargo o coma. La exploración física refleja
deshidratación grave e hiperosmolalidad, así como hipotensión, taquicardia y trastorno del estado mental. Es notable la ausencia de síntomas como
náusea, vómito, dolor abdominal y la respiración de Kussmaul característica de la DKA. Con frecuencia el HHS es precipitado por una enfermedad
concurrente grave, como infarto del miocardio o apoplejía. Otros factores son septicemia, neumonía y otras infecciones, y se debe investigar su
presencia. Asimismo, pueden contribuir al desarrollo de este trastorno padecimientos debilitantes (apoplejía previa o demencia) o situaciones
sociales que obstaculizan el consumo de agua.
Fisiopatología
El déficit relativo de insulina y el aporte insuficiente de líquidos son las causas que subyacen al HHS. El déficit de insulina aumenta la producción
hepática de glucosa (a través de la glucogenólisis y gluconeogénesis) y altera la utilización de glucosa en el músculo esquelético (véase antes DKA). La
hiperglucemia induce una diuresis osmótica que provoca disminución del volumen intravascular, que se exacerba aún más por el aporte insuficiente
náusea, vómito, dolor abdominal y la respiración de Kussmaul característica de la DKA. Con frecuencia el HHS es precipitado por una enfermedad
concurrente grave, como infarto del miocardio o apoplejía. Otros factores son septicemia, neumonía y otras infecciones, y se debe investigar su
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presencia. Asimismo, pueden contribuir al desarrollo de este trastorno padecimientos debilitantes (apoplejía previa o demencia) o situaciones
sociales que obstaculizan el consumo de agua.
Fisiopatología
El déficit relativo de insulina y el aporte insuficiente de líquidos son las causas que subyacen al HHS. El déficit de insulina aumenta la producción
hepática de glucosa (a través de la glucogenólisis y gluconeogénesis) y altera la utilización de glucosa en el músculo esquelético (véase antes DKA). La
hiperglucemia induce una diuresis osmótica que provoca disminución del volumen intravascular, que se exacerba aún más por el aporte insuficiente
de líquidos. No se comprende por completo la ausencia de cetosis en el HHS. Es posible que el déficit insulínico sea solo relativo y menos grave que en
el caso de la DKA. En algunos estudios se han encontrado concentraciones más bajas de hormonas contrarreguladoras y de ácidos grasos libres en el
HHS que en la DKA. También es posible que el hígado sea menos capaz de sintetizar cuerpos cetónicos o que el cociente insulina/glucagón no
favorezca la cetogénesis.
Anomalías de laboratorio y diagnóstico
En el cuadro 404–6 se resumen las características de laboratorio del HHS. Las más destacadas son la hiperglucemia marcada (la glucosa plasmática
puede ser > 55.5 mmol/L [1 000 mg/100 mL]), la hiperosmolalidad (> 350 mOsm/L) y la hiperazoemia prerrenal. El sodio sérico cuantificado puede ser
normal o ligeramente bajo a pesar de la notable hiperglucemia. El sodio sérico corregido suele estar aumentado (se añade 1.6 meq al sodio
cuantificado por cada 5.6 mmol/L [100 mg/100 mL] de incremento en la glucosa sérica). A diferencia de lo que sucede en la DKA, no suele haber
acidosis ni cetonemia, o estas son leves. Puede haber una discreta acidosis con desequilibrio aniónico secundario al aumento del ácido láctico. Si
existe cetonuria moderada se debe a la inanición.
TRATAMIENTO
Estado hiperosmolar hiperglucémico
La disminución de volumen y la hiperglucemia son características destacadas tanto en el HHS como en la DKA. En consecuencia, en el tratamiento
de ambos procesos existen varios elementos compartidos (cuadro 404–8). En ambos es crucial la vigilancia cuidadosa del estado de hidratación,
valores de laboratorio y velocidad del goteo intravenoso de insulina. Es necesario buscar y tratar en forma enérgica problemas de base o
desencadenantes. En caso de HHS, las pérdidas de líquidos y la deshidratación son más intensas que en caso de DKA, a causa de la duración más
prolongada de la enfermedad. El paciente con HHS suele ser de mayor edad y es más probable que presente un estado mental alterado, y por tanto
es más propenso a sufrir un suceso potencialmente letal con los procesos comórbidos asociados. Incluso con tratamiento adecuado, la mortalidad
del HHS es sustancialmente más elevada que la de la DKA (hasta 15% en algunas series clínicas).
Al principio, la reposición de volumen debe estabilizar el estado hemodinámico del paciente (1 a 3 L de solución salina normal a 0.9% en el
transcurso de las primeras 2 a 3 h). Como el déficit de líquidos del HHS se ha acumulado a lo largo de días a semanas, la rapidez de la corrección del
estado hiperosmolar debe equilibrar la necesidad de reponer agua libre y el riesgo de que una corrección excesivamente rápida empeore el estado
neurológico. Si el sodio sérico es mayor de 150 mmol/L (150 meq/L), se debe emplear solución salina a 0.45%. Una vez lograda la estabilidad
hemodinámica, la administración de líquidos intravenosos se orienta a compensar el déficit de agua libre empleando líquidos hipotónicos
(inicialmente solución salina a 0.45% y después dextrosa al 5% en agua). El déficit de agua libre calculado (que en promedio es de 9 a 10 L) debe
corregirse por uno a dos días (velocidades de goteo de soluciones hipotónicas de 200 a 300 mL/h). Suele ser necesario reponer potasio, guiándose
por determinaciones séricas repetidas. En aquellos pacientes que toman diuréticos el déficit de potasio puede ser bastante grande e ir
acompañado de déficit de magnesio. Durante el tratamiento puede ocurrir hipofosfatemia, la cual puede mejorarse mediante la utilización de KPO4
y el inicio de la alimentación.
Como en la DKA, la rehidratación y la expansión de volumen disminuyen inicialmente la glucosa plasmática, pero también se necesita insulina. Un
régimen razonable de HHS inicia con la administración endovenosa rápida de insulina (en bolo) de 0.1 unidades/kg seguidas por goteo
endovenoso, con un ritmo constante de 0.1 unidades/kg/h. Si no hay disminución de la hiperglucemia, se aumenta al doble la velocidad de goteo de
la solución con insulina. Al igual que ocurre en DKA, se agrega glucosa a la solución IV si la glucemia disminuye a 11.1 a 13.9 mmol/L (200 a 250
mg/100 mL) y se reduce la velocidad de goteo de la insulina a 0.02 a 0.1 unidades/kg/h. La infusión de insulina se continúa hasta que el paciente
reinicia la dieta y puede recibir un régimen de insulina subcutánea. El paciente debe ser dado de alta con tratamiento insulínico, aunque en algunos
casos se puede intentar más tarde la administración de antidiabéticos orales.
ATENCIÓN DE LA DIABETES EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO
Todas las subespecialidades médicas y quirúrgicas participan en la atención de los pacientes hospitalizados con diabetes. La hiperglucemia en un
paciente con o sin diagnóstico conocido de diabetes parece un factor predictivo de mal pronóstico en pacientes hospitalizados. La anestesia general,
mg/100 mL) y se reduce la velocidad de goteo de la insulina a 0.02 a 0.1 unidades/kg/h. La infusión de insulina se continúa hasta que el paciente
reinicia la dieta y puede recibir un régimen de insulina subcutánea. El paciente debe ser dado de alta con tratamiento insulínico, aunque en algunos
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casos se puede intentar más tarde la administración de antidiabéticos orales.
ATENCIÓN DE LA DIABETES EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO
Todas las subespecialidades médicas y quirúrgicas participan en la atención de los pacientes hospitalizados con diabetes. La hiperglucemia en un
paciente con o sin diagnóstico conocido de diabetes parece un factor predictivo de mal pronóstico en pacientes hospitalizados. La anestesia general,
cirugía, infección o enfermedad concurrente elevan las concentraciones de hormonas contrarreguladoras (cortisol, hormona del crecimiento,
catecolaminas y glucagón) y citocinas que generan resistencia transitoria a la insulina e hiperglucemia. Estos factores aumentan los requerimientos de
insulina porque incrementan la producción de glucosa y afectan la utilización de la misma, lo que agrava el control de la glucemia. La enfermedad
concurrente o la intervención quirúrgica pueden hacer que la absorción de insulina sea variable, y también impiden que el paciente diabético coma de
manera normal, lo que puede ocasionar hipoglucemia. El control de la glucemia debe valorarse mediante HbA1c al momento del ingreso, así como los
electrólitos, función renal y estado del volumen intravascular. Por la elevada prevalencia de CVD en personas diabéticas (en particular con DM tipo 2),
se requiere una evaluación cardiovascular preoperatoria (cap. 405).
Los objetivos del control de la diabetes durante la hospitalización incluyen una glucemia cercana a la normal, prevención de hipoglucemia y regreso al
régimen terapéutico ambulatorio de la diabetes. Desde el ingreso al hospital debe iniciarse la vigilancia frecuente de la glucemia, al igual que la
planeación para el control de la diabetes después del egreso. La CGM no está aprobada por la FDA en pacientes hospitalizados o que se encuentran en
la ICU, pero está bajo estudio. El control de la glucemia parece mejorar los resultados clínicos en diversas situaciones, pero no se han definido por
completo los objetivos óptimos de la glucemia para el paciente hospitalizado. En varios estudios transversales de pacientes con diabetes, un mayor
grado de hiperglucemia se relacionó con peores resultados cardiacos, neurológicos e infecciosos. En algunos estudios, los pacientes sin diabetes
preexistente, pero con aumentos modestos de la glucemia durante la hospitalización, parecen beneficiarse con el logro de una glucemia casi normal
mediante insulina. Sin embargo, un extenso estudio clínico aleatorizado (Normoglycemia in Intensive Care Evaluation Survival Using Glucose
Algorithm Regulation [NICESUGAR]) en pacientes de la ICU (intensive care unit) (la mayoría de los cuales se mantenía con ventilación mecánica)
encontró una mayor tasa de mortalidad y mayor número de episodios de hipoglucemia grave con el control muy estricto de la glucemia (glucemia
deseada 4.5 a 6 mmol/L, 81 a 108 mg/100 mL) en comparación con individuos con un objetivo más moderado para el control glucémico (glucosa
sanguínea < 10 mmol/L o 180 mg/100 mL). En la actualidad, la mayoría de los datos sugiere que el control muy estricto de la glucemia en pacientes con
enfermedades agudas parece agravar los resultados y aumenta la frecuencia de hipoglucemia. La ADA sugiere los siguientes objetivos glucémicos para
individuos hospitalizados: 1) en pacientes graves o no: glucosa de 7.8 a 10.0 mmol/L o 140 a 180 mg/100 mL; 2) en sujetos seleccionados: glucosa de
6.1 a 7.8 mmol/L o 110 a 140 mg/100 mL, evitando episodios de hipoglucemia; 3) el rango deseado en el periodo perioperatorio debe ser de 80 a 180
mg/100 mL (4.4 a 10.0 mmol/L).
Los aspectos cruciales para la atención óptima de la diabetes en pacientes hospitalizados incluyen los siguientes: 1) Establecer un algoritmo
hospitalario para tratar la hiperglucemia y evitar la hipoglucemia. Cada vez son más frecuentes los equipos intrahospitalarios para tratamiento de la
diabetes, consistentes en personal de enfermería y médicos. 2) Los planes terapéuticos para la diabetes deben enfocarse en la transición de la ICU y la
transición de la atención intrahospitalaria a la ambulatoria. 3) Es necesario un ajuste del régimen terapéutico para el egreso de pacientes cuya
diabetes estaba mal controlada al momento del ingreso (según la HbA1c).
El médico que atiende al paciente con diabetes en el periodo perioperatorio, durante episodios de infección o enfermedades físicas graves, o solo
cuando el paciente hace ayuno para algún procedimiento diagnóstico, debe vigilar de cerca la glucosa plasmática, ajustar el régimen terapéutico para
la diabetes y suministrar una infusión de glucosa en caso necesario. La hipoglucemia es frecuente en pacientes hospitalizados, y muchos de estos
episodios son evitables. Los sistemas hospitalarios deben tener un protocolo terapéutico para la diabetes a fin de evitar la hipoglucemia
intrahospitalaria. Las medidas para reducir o evitar episodios de hipoglucemia incluyen la monitorización frecuente de la glucosa; sin embargo,
también es importante anticiparse a disminuciones de los requerimientos de insulina, inducidas por factores como función renal decreciente,
reducciones de dosis de glucocorticoides o interrupción de la nutrición (parenteral, enteral o por VO).
Según la gravedad de la enfermedad del paciente y de la institución hospitalaria, el médico puede usar una infusión de insulina o insulina SC. En
pacientes hospitalizados en la ICU o que se encuentran inestables se prefiere el goteo continuo de insulina, porque la semivida de la insulina
administrada en goteo es bastante corta (minutos). La absorción de la insulina SC puede ser variable en tales situaciones. La administración en goteo
de insulina también puede controlar de manera efectiva la glucosa plasmática en pacientes en periodo perioperatorio y en individuos que no son
capaces de consumir alimentos por la boca, aunque la mayoría de los sujetos puede mantenerse con insulina SC si va a someterse a procedimientos
relativamente cortos (< 4 h). Para el goteo IV se utiliza insulina regular en lugar de análogos de la insulina porque es menos costosa y su efectividad es
la misma. El médico debe considerar con cuidado la situación clínica donde se usará la infusión de insulina, incluso si se dispone del personal auxiliar
adecuado para vigilar la glucemia con frecuencia y si pueden ajustar el ritmo de la infusión de insulina a fin de mantener la glucosa plasmática en el
intervalo óptimo. Los algoritmos para infusión de insulina deben integrar la sensibilidad a la insulina del paciente, vigilancia frecuente de la glucosa
sanguínea y la tendencia de los cambios en la glucemia para determinar el ritmo de infusión de insulina. Se recomiendan algoritmos para infusión de
insulina desarrollados en conjunto e implementados por el personal de enfermería y los médicos. Debido a la semivida corta de la insulina regular IV,
es necesario administrar insulina de acción prolongada antes de suspender la infusión de insulina (2 a 4 h antes) para evitar un periodo con
administrada en goteo es bastante corta (minutos). La absorción de la insulina SC puede ser variable en tales situaciones. La administración en goteo
de insulina también puede controlar de manera efectiva la glucosa plasmática en pacientes en periodo perioperatorio y en individuos que no son
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capaces de consumir alimentos por la boca, aunque la mayoría de los sujetos puede mantenerse con insulina SC si va a someterse a procedimientos
relativamente cortos (< 4 h). Para el goteo IV se utiliza insulina regular en lugar de análogos de la insulina porque es menos costosa y su efectividad es
la misma. El médico debe considerar con cuidado la situación clínica donde se usará la infusión de insulina, incluso si se dispone del personal auxiliar
adecuado para vigilar la glucemia con frecuencia y si pueden ajustar el ritmo de la infusión de insulina a fin de mantener la glucosa plasmática en el
intervalo óptimo. Los algoritmos para infusión de insulina deben integrar la sensibilidad a la insulina del paciente, vigilancia frecuente de la glucosa
sanguínea y la tendencia de los cambios en la glucemia para determinar el ritmo de infusión de insulina. Se recomiendan algoritmos para infusión de
insulina desarrollados en conjunto e implementados por el personal de enfermería y los médicos. Debido a la semivida corta de la insulina regular IV,
es necesario administrar insulina de acción prolongada antes de suspender la infusión de insulina (2 a 4 h antes) para evitar un periodo con
deficiencia de insulina.
En pacientes que no están graves o no están en la ICU, se administra insulina de acción prolongada basal o “programada” por vía SC, complementada
con dosis prandial o “correctiva” de insulina de acción corta (se prefieren los análogos de insulina). El uso de insulina de acción corta sola en una
“escala deslizante”, en la que no se aplica insulina a menos que la glucemia esté elevada, es inadecuada para el control intrahospitalario de la glucosa
y no debe usarse. La dosis preprandial de insulina de acción corta incluye la cobertura para el consumo de alimentos (con base en la ingestión
anticipada de carbohidratos) más la insulina correctiva o complementaria basada en la sensibilidad a la insulina del paciente y la glucemia. Por
ejemplo, si el paciente es delgado (y probablemente sensible a la insulina), un complemento correctivo de insulina podría ser una unidad por cada 2.7
mmol/L (50 mg/100 mL) por arriba de la glucemia deseada. Si el paciente es obeso y resistente a la insulina, la insulina complementaria debe ser de
dos unidades por cada 2.7 mmol/L (50 mg/100 mL) sobre la glucemia deseada. Es crucial individualizar el régimen y ajustar con frecuencia la dosis de
insulina basal o “programada” según la insulina correctiva necesaria. Un plan de alimentación para diabetes con control de los carbohidratos para
pacientes hospitalizados proporciona una cantidad predecible de carbohidratos para un alimento en particular cada día (pero no necesariamente la
misma cantidad para el desayuno, comida y cena) y evitar los endulzantes concentrados. Los individuos con DM tipo 1 que son sometidos a anestesia
general y cirugía o con enfermedades graves deben recibir insulina en forma continua, ya sea a través de goteo IV de insulina, dispositivos de
administración continua o administración subcutánea de dosis bajas de insulina de acción prolongada. La insulina de acción corta sola es insuficiente.
No son infrecuentes la prolongación de un procedimiento quirúrgico o el retraso en la sala de recuperación, y pueden generar periodos con
deficiencia de insulina que conducen a la DKA. La infusión de insulina es el método preferido para controlar a los pacientes con DM tipo 1 en el
perioperatorio prolongado (varias horas) o en presencia de una enfermedad concurrente grave (0.5 a 1 U/h de insulina regular). Si el procedimiento
diagnóstico o quirúrgico es breve (< 4 h), basta una dosis baja de insulina SC de acción prolongada (reducción del 20% al 50%, con omisión o
reducción de la insulina de acción corta). Este método evita la interrupción del tratamiento con dispositivos de administración continua de insulina o
mediante múltiples inyecciones, lo que facilita la transición a la insulina de acción prolongada después del procedimiento. La glucosa sanguínea debe
vigilarse con frecuencia durante la enfermedad o en el perioperatorio.
Los individuos con DM tipo 2 pueden tratarse con goteo de insulina o insulina SC de acción prolongada (reducción del 20% al 50%, según la situación
clínica) más insulina preprandial de acción corta. Tiene que descontinuarse la administración de hipoglucemiantes orales en el momento de la
admisión (o hasta una semana antes del ingreso planeado si se trata de inhibidores del SGLT2), puesto que no son útiles para regular la glucosa
plasmática en situaciones clínicas en las que los requerimientos de insulina y el consumo de glucosa cambian con rapidez. Además, estos fármacos
orales pueden ser peligrosos si el pacientes está en ayuno (p. ej., puede ocurrir hipoglucemia con sulfonilureas o DKA euglucémica con inhibidores del
SGLT2) o existe el riesgo de disminución de la función renal (p. ej., el uso de medios de contraste radiográficos o CHF inestable [acidosis láctica con la
metformina]). Una vez que el paciente se encuentra clínicamente estable, puede reanudarse la administración de hipoglucemiantes orales antes del
alta.
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA DM
NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL (TPN)/ NUTRICIÓN ENTERAL TOTAL (TEN)
(La TPN o TEN aumenta mucho las necesidades de insulina (cap. 335). Además, las personas sin diagnóstico previo de DM pueden desarrollar
hiperglucemia durante la TPN o TEN y requieren tratamiento con insulina. La infusión de insulina IV es el tratamiento preferido para la hiperglucemia,
y la titulación rápida hasta la dosis necesaria de insulina es más eficiente si se usa una infusión separada con insulina. Una vez que se ha determinado
la dosis total de insulina, una proporción de esta puede añadirse directamente a la solución de nutrición parenteral total para satisfacer los
requerimientos nutricionales de insulina y se realiza el ajuste, según sea necesario para modificar la dosificación de insulina de acción corta. En la
nutrición entérica total, la hiperglucemia puede limitarse al utilizar fórmulas proteínicas, pero a menudo requiere tratamiento con insulina. Las
insulinas de acción corta deben utilizarse para cubrir el bolo o la alimentación entérica continua, con el fin de reducir el riesgo de hipoglucemia
cuando se interrumpa la administración de TEN. Los pacientes con deficiencia de insulina (con DM tipo 1 y DM pancreatógena) también deben recibir
insulina de acción prolongada (0.1 a 0.2 U/kg por día) para cubrir las necesidades basales de insulina si la TPN o la TEN se interrumpe o se realiza en
ciclos.
GLUCOCORTICOIDES
Los glucocorticoides aumentan la resistencia a la insulina, reducen la utilización de la glucosa, aumentan la producción hepática de glucosa y afectan
requerimientos nutricionales de insulina y se realiza el ajuste, según sea necesario para modificar la dosificación de insulina de acción corta. En la
nutrición entérica total, la hiperglucemia puede limitarse al utilizar fórmulas proteínicas, pero a menudo requiere tratamiento con insulina. Las
insulinas de acción corta deben utilizarse para cubrir el bolo o la alimentación entérica continua, con el fin de reducir el riesgo de hipoglucemia
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cuando se interrumpa la administración de TEN. Los pacientes con deficiencia de insulina (con DM tipo 1 y DM pancreatógena) también deben recibir
insulina de acción prolongada (0.1 a 0.2 U/kg por día) para cubrir las necesidades basales de insulina si la TPN o la TEN se interrumpe o se realiza en
ciclos.
GLUCOCORTICOIDES
Los glucocorticoides aumentan la resistencia a la insulina, reducen la utilización de la glucosa, aumentan la producción hepática de glucosa y afectan
la secreción de insulina. Estos cambios agravan el control glucémico en pacientes con DM y pueden desencadenar la diabetes en otras personas. Si
persiste la hiperglucemia de inicio reciente durante el tratamiento crónico con dosis suprafisiológicas de glucocorticoides (> 5 mg de prednisona o
dosis equivalente), la DM puede denominarse “diabetes inducida por esteroides”. Los efectos de los glucocorticoides sobre la homeostasis de la
glucosa están vinculados con las dosis, por lo general son reversibles, son más pronunciados en el periodo posprandial y dependen del momento en
el que se administran y del tipo de glucocorticoide. Si la FPG es cercana al intervalo normal, los antidiabéticos orales (p. ej., sulfonilureas, metformina)
bastarían para reducir la hiperglucemia. Si la FPG es > 11.1 mmol/ L (200 mg/100 mL), los fármacos orales casi nunca son eficaces y se requiere
insulina; la de acción corta puede ser suficiente sola o combinada con la de acción prolongada a fin de controlar los incrementos posprandiales de
glucosa.
TRATAMIENTO DE LA DIABETES EN ADULTOS MAYORES
La diabetes es muy común en adultos mayores y la padece casi 25% de los individuos mayores de 65 años de edad. Cada vez más a menudo, los
individuos con muchos años de DM tipo 1 son parte de la población de pacientes. Como ya se mencionó, los objetivos terapéuticos y las modalidades
individuales en ancianos consideran la edad biológica, otras enfermedades asociadas y factores de riesgo (hipertensión, enfermedades
cardiovasculares, etc.), estado funcional físico y neurocognitivo, arreglos de vivienda, apoyo social y otros fármacos. Por ejemplo, la cifra ideal de
HbA1c para un adulto mayor funcional de 80 años de edad debería ser diferente de la de aquellos individuos con diabetes en instalaciones de cuidados
a largo plazo (centros de cuidados de enfermería especializados). En el primero, la cifra ideal de HbA1c (< 7% a 7.5%) y los tratamientos elegidos
podrían ser similares a los de individuos jóvenes, mientras que en un individuo con mal estado de salud o alteración cognitiva podría ser razonable
una cifra <8.0% a 8.5%. En toda persona de edad avanzada que recibe tratamiento para la diabetes es fundamental evitar la hipoglucemia, la cual
puede empeorar el deterioro cognitivo subyacente o la enfermedad cardiovascular. Los individuos con CGM tienen que pasar < 1% del tiempo en
concentraciones < 70 mg/100 mL, y es aceptable permanecer > 50% del tiempo en el intervalo esperado de 70 a 180 mg/100 mL. Por lo tanto, los
fármacos potenciales de causar hipoglucemia (secretagogos de insulina o insulina) tienen que usarse con precaución. Al elegir medicamentos para la
diabetes, es necesario considerar los efectos adversos (cuadro 404–5) (en particular en casos de insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, etc.). La
hipertensión y dislipidemia deben tratarse en individuos de edad avanzada con diabetes, porque existen beneficios claros de controlar la presión
arterial y son menos claros los beneficios de los fármacos hipolipemiantes.
ASPECTOS REPRODUCTIVOS
La capacidad reproductiva de los varones y mujeres con DM parece normal. Es posible que los ciclos menstruales se relacionen con alteraciones en el
control de la glucemia en mujeres con DM. El embarazo se acompaña de intensa resistencia a la insulina; los mayores requerimientos de insulina a
menudo desencadenan DM y conducen al diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (GDM, gestational diabetes mellitus). La glucosa, que en
concentraciones altas es teratógena para el feto en desarrollo, cruza con facilidad la placenta, pero la insulina no. Por tanto, la hiperglucemia de la
circulación materna estimula la secreción de insulina en el feto. Los efectos anabólicos y de crecimiento de la insulina causan macrosomía. La GDM
complica cerca de 7% (intervalo 1% a 14%) de los embarazos. La incidencia de GDM aumenta mucho en ciertos grupos étnicos, como el afroamericano
y el latino, consistente con un aumento similar en el riesgo de DM tipo 2. Las recomendaciones actuales incluyen la detección de la intolerancia a la
glucosa entre las semanas 24 a 28 del embarazo en mujeres que no se saben diabéticas. El tratamiento para la GDM es similar al de personas con
diabetes durante el embarazo e incluye MNT e insulina, si la hiperglucemia persiste. Los hipoglucemiantes orales no están aprobados para el uso en el
embarazo, pero los estudios con metformina o gliburida mostraron eficacia y no encontraron efectos tóxicos. Con las prácticas actuales, las tasas de
morbilidad y mortalidad de la madre con GDM y el feto no difieren de las de la población no diabética. Las mujeres que desarrollan diabetes
gestacional se encuentran en riesgo notable de desarrollar DM tipo 2 en el futuro y deben ser sometidas periódicamente a detección (véanse las
recomendaciones de detección en el cap. 403). La mayoría de las pacientes con GDM recupera la tolerancia normal a la glucosa después del parto,
aunque algunas continúan con diabetes manifiesta o alteración de la tolerancia a la glucosa después del parto. Además, los hijos de mujeres con GDM
parecen tener riesgo de obesidad e intolerancia a la glucosa, además de un riesgo mayor de diabetes en la adolescencia tardía.
El embarazo en personas con DM diagnosticada requiere una planeación meticulosa y cumplimiento de estrictos regímenes terapéuticos. El
tratamiento intensivo de la diabetes y la normalización de la HbA1c (< 6.5%) son esenciales para las pacientes con DM que planean un embarazo.
Asimismo, debe considerarse administrar insulina en goteo o con dispositivos de monitorización continua de la glucosa, los cuales pueden ayudar a
mejorar el control glucémico antes del embarazo, porque el periodo más importante para el control glucémico es poco después de la fertilización. El
riesgo de malformaciones fetales se incrementa en cuatro a 10 veces en mujeres con DM no controlada al momento de la concepción, y uno de los
objetivos debe ser mantener concentraciones plasmáticas normales de glucosa durante el periodo preconcepcional y a lo largo del desarrollo de
recomendaciones de detección en el cap. 403). La mayoría de las pacientes con GDM recupera la tolerancia normal a la glucosa después del parto,
aunque algunas continúan con diabetes manifiesta o alteración de la tolerancia a la glucosa después del parto. Además, los hijos de mujeres con GDM
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parecen tener riesgo de obesidad e intolerancia a la glucosa, además de un riesgo mayor de diabetes en la adolescencia tardía.
El embarazo en personas con DM diagnosticada requiere una planeación meticulosa y cumplimiento de estrictos regímenes terapéuticos. El
tratamiento intensivo de la diabetes y la normalización de la HbA1c (< 6.5%) son esenciales para las pacientes con DM que planean un embarazo.
Asimismo, debe considerarse administrar insulina en goteo o con dispositivos de monitorización continua de la glucosa, los cuales pueden ayudar a
mejorar el control glucémico antes del embarazo, porque el periodo más importante para el control glucémico es poco después de la fertilización. El
riesgo de malformaciones fetales se incrementa en cuatro a 10 veces en mujeres con DM no controlada al momento de la concepción, y uno de los
objetivos debe ser mantener concentraciones plasmáticas normales de glucosa durante el periodo preconcepcional y a lo largo del desarrollo de
órganos en el feto, con vigilancia más frecuente de HbA1c cada dos meses durante el embarazo. Mantener la HbA1c en concentraciones < 6.0% a 6.5%
reduce la incidencia y la gravedad de macrosomía fetal e hipoglucemia fetal relacionada con hiperinsulinismo provocado por niveles altos de glucosa
materna.
DIABETES MELLITUS LIPODISTRÓFICA
La lipodistrofia, o pérdida del tejido graso subcutáneo, puede ser generalizada en ciertas alteraciones genéticas como en el leprechaunismo o como
parte de un trastorno autoinmunitario. La lipodistrofia generalizada se asocia con deficiencia de leptina y con resistencia grave a la insulina, y a
menudo se acompaña de acantosis nigricans, esteatosis hepática e hipertrigliceridemia grave. La leptina humana recombinante (metreleptina) puede
permitir el logro del control metabólico en la lipodistrofia generalizada, pero se asocia con el desarrollo de anticuerpos neutralizantes y se encuentra
solo disponible a través de programas restringidos bajo la estrategia de mitigación y valoración de riesgos (REMS, Risk Evaluation and Mitigation
Strategy). La lipodistrofia parcial también puede ser provocada por ciertas condiciones genéticas o adquiridas (p. ej., tratamiento de infección por VIH)
que producen un síndrome metabólico de resistencia a la insulina, acumulación ectópica de grasa (esteatosis hepática), intolerancia a la glucosa y
dislipidemia. El tratamiento de cáncer con radiación corporal total en la niñez temprana puede afectar el desarrollo del tejido adiposo y predisponer a
los sobrevivientes a un síndrome metabólico similar caracterizado por disfunción del tejido adiposo con resistencia a la insulina potencialmente
grave, esteatosis hepática, hipertrigliceridemia y diabetes.
Lipoditrofia vinculada con VIH
Los inhibidores de proteasas y los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos utilizados en el tratamiento de la infección por
VIH (cap. 202) se han vinculado con acumulación centrípeta de grasa (en las áreas visceral y abdominal), acumulación de grasa en la región dorso
cervical, pérdida de grasa en las extremidades, disminución de la sensibilidad a la insulina (elevaciones de las concentraciones de insulina en ayuno y
disminución de la tolerancia a la glucosa en las pruebas de tolerancia IV), esteatosis hepática y dislipidemia. Aunque muchos aspectos de la apariencia
física de estos individuos son semejantes a los del síndrome de Cushing, la concentración alta de cortisol no explica dicha apariencia. Sigue siendo
posible que esté relacionada con la infección por VIH o con el tratamiento antirretroviral de alta actividad, a través de algunos mecanismos no
definidos, puesto que el síndrome puede observarse en individuos no tratados con inhibidores de proteasas. El tratamiento para lipodistrofia (y la
disfunción metabólica vinculada) relacionada con VIH puede incluir metformina (en particular para la acumulación de grasa) y pioglitazona
(especialmente para lipoatrofia y esteatosis hepática). La tesamorelina, un análogo de la hormona liberadora de hormona de crecimiento, es efectiva
para reducir el exceso de grasa abdominal, pero requiere monitorización de las concentraciones séricas de factor de crecimiento similar a la insulina
tipo 1 (IGF1) (IGF1, insulinlike growth factor1), y puede empeorar la tolerancia a la glucosa o exacerbar la hiperglucemia en individuos con diabetes.
LECTURAS ADICIONALES
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Diabetes Care 44(Suppl. 1):S40, 2021. [PubMed: 33298415]
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION: Facilitating behavior change and wellbeing to improve health outcomes: Standards of Medical Care in Diabetes—2021.
Diabetes Care 44(Suppl. 1):S5, 2021.
American Diabetes Association: Pharmacologic approaches to glycemic treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care
44(Suppl. 1): S111, 2021. [PubMed: 33298420]
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION: Older adults: Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care 44(Suppl. 1):S168, 2021. [PubMed: 33298423]
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION: Diabetes technology: Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care 44(Suppl. 1):S85, 2021. [PubMed:
33298418]
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CAPÍTULO 404 - Diabetes Mellitus - Tratamiento

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Benemérita

HbA1c < 7.0% (53 mmol/mol)c < 8.0% (64 mmol/mol)c

Glucosa plasmática capilar en fase preprandial 4.4–7.2 mmol/L (80–130 mg/100 mL) 5.0–7.8 mmol/L (90–140 mg/100 mL)

Glucosa plasmática capilar en fase posprandiald < 10.0 mmol/L (< 180 mg/100 mL) < 11.1 mmol/L (200 mg/100 mL)

Tiempo transcurrido en el rango de 3.9–10.0 > 70% > 50%

Tiempo transcurrido debajo de 3.9 mmol/L (70 < 4% < 1%

Variabilidad de la glucosa, % de coeficiente de ≤ 36% < 33%

HbA1c < 7.0% (53 mmol/mol)c < 8.0% (64 mmol/mol)c

Glucosa plasmática capilar en fase preprandial 4.4–7.2 mmol/L (80–130 mg/100 mL) 5.0–7.8 mmol/L (90–140 mg/100 mL)

Glucosa plasmática capilar en fase posprandiald < 10.0 mmol/L (< 180 mg/100 mL) < 11.1 mmol/L (200 mg/100 mL)

Tiempo transcurrido en el rango de 3.9–10.0 > 70% > 50%

Tiempo transcurrido debajo de 3.9 mmol/L (70 < 4% < 1%

Variabilidad de la glucosa, % de coeficiente de ≤ 36% < 33%

Aspartb < 0.25 0.5–1.5 3–5

Aspartb < 0.25 0.5–1.5 3–5

Glulisina < 0.25 0.5–1.5 3–5

Lisproc < 0.25 0.5–1.5 3–5

Simple (regular)d 0.5–1.0 2–3 4–8

Insulina humana inhalada < 0.5 1–2 3

Degludec 1–9 —e 42f

Detemir 1–4 —e 12–24f

Glarginag 2–4 —e 20–24

NPH 2–4 4–10 10–16

El esquema 75/25 incluye 75% de lispro protamina y 25% de lispro < 0.25 Duali 10–16

El esquema 70/30 incluye 70% de aspart protamina y 30% de aspart < 0.25 Duali 15–18

El esquema 50/50 incluye 50% de lispro protamina con 50% de lispro < 0.25 Duali 10–16

El esquema 70/30 incluye 70% de NPH y 30% de insulina simple 0.5–1 Duali 10–16

REDUCCIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS

Biguanidasc* ↓ la producción Metformina 1–2 Neutral en peso, no Diarrea, náusea, Insuficiencia renal (véase

α­Inhibidores de ↓ Absorción de Acarbosa, 0.5–0.8 Reduce glucemia Flatulencia, pruebas Enfermedad renal o

Inhibidores de Prolongada Alogliptina, 0.5–0.8 Bien tolerados, no Angioedema/efectos Menor dosis en

Secretagogos de ↑ secreción de Glibornurida, 1–2 Inicio de acción Hipoglucemia, Enfermedad renal o

Secretagogos de ↑ secreción de Mitiglinida, 0.5–1.0 Inicio de acción Hipoglucemia Insuficiencia

Inhibidores del ↑ Excreción Canagliflozina, 0.5–1.0 No causan Infecciones urinarias Insuficiencia renal

Tiazolidinedionasc*** ↓ Resistencia a Pioglitazona, 0.5–1.4 Reduce Edema periférico, CHF, insuficiencia

Agonistas del ↑ insulina, ↓ Dulaglutida, 0.5–1.0 Pérdida de peso, no Inyección, náusea, Enfermedades renales,

Agonistas de Enlentece el Pramlintida 0.25–0.5 Reduce glucemia Inyección, náusea, ↑ Enfermedades renales,

Agonistas de Enlentece el Pramlintida 0.25–0.5 Reduce glucemia Inyección, náusea, ↑ Enfermedades renales,

Insulinac,d**** ↑ Utilización de Véase texto y No limitado Perfil de seguridad Inyección, aumento Ninguna

Tratamiento ↓ Resistencia a Dieta baja en 1–3 Otros beneficios Difícil de cumplir, Ninguna

actividad físicac* insulina ejercicio

DKA HHS DKA EUGLUCÉMICAc

Glucosa,a mmol/L (mg/100 mL) 13.9–33.3 (250–600) 33.3–66.6 (600–1 200) < 11.1–13.9 (< 200–250)c

Sodio, meq/L 125–135 135–145 Casi 135

Potasioa,b Normal a ↑ Normal Normal a ↑

Magnesioa Normal Normal Normal

Cloruroa Normal Normal Normal

Fosfatoa,b Normal Normal Normal

Creatinina Ligeramente a moderadamente ↑ Moderadamente ↑ Ligeramente ↑

Osmolalidad, mOsm/mL 300–320 330–380 ~300

DKA HHS DKA EUGLUCÉMICAc

Glucosa,a mmol/L (mg/100 mL) 13.9–33.3 (250–600) 33.3–66.6 (600–1 200) < 11.1–13.9 (< 200–250)c

Sodio, meq/L 125–135 135–145 Casi 135

Potasioa,b Normal a ↑ Normal Normal a ↑

Magnesioa Normal Normal Normal

Cloruroa Normal Normal Normal

Fosfatoa,b Normal Normal Normal

Creatinina Ligeramente a moderadamente ↑ Moderadamente ↑ Ligeramente ↑

Osmolalidad, mOsm/mL 300–320 330–380 ~300

Cetonas séricas/urinariasa ++++ +/− ++++

β­Hidroxibutirato sérico, mmol/L >2.5 > 2.5 < 1.0 > 2.5

Bicarbonato sérico,a meq/L < 18 > 18 < 18

αInhibidores de ↓ Absorción de Acarbosa, 0.5–0.8 Reduce glucemia Flatulencia, pruebas Enfermedad renal o

βHidroxibutirato sérico, mmol/L >2.5 > 2.5 < 1.0 > 2.5