1

HISTORIA CLÍNICA DERMATOLÓGICA

DATOS GENERALES
Nombre: GA
Edad 65 años
Sexo F
Estado civil Divorciada
Ocupación Ama de casa
Religión Católica
Dirección: Santiago, República Dominicana
Enviado por Patronato de Lucha contra la Diabetes.
2

MOTIVO DE CONSULTA: Por Cuidado de su pie.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (HEA): Paciente femenida de 65 años de edad, Con antecedentes
mórbidos conocidos de diabetes mellitus tipo 2 con 22 años de diagnosticada tratada con insulina de 140 unidades durante el
día y 100 durante la noche. Hipertensión arterial con 15 años de diagnosticada tratada con 50 mg de amlodipina una dosis
diaria y otro antihipertensivo cuyo nombre no recuerda. Acude a consultas por cuidado de su pie. La paciente presenta
úlcera grado IV en la región inferomedial del dorso del pie, de 8 días de evolución, la cual afecta piel y tejido blando y
compromete la falange y el metatarso correspondientes al dedo 1. Edema y rubor están presentes concomitante con la lesión.
Se curó la lesión con agua oxigenada, Safgel, cicatrizante.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (APP):

1. HTA Diagnosticada desde hace 15 años, tratada con amlodipina 500 mg diarios. Diabetes diagnosticada desde
hace 22 años tratada con insulina 140/100 unidades diariamente.
2. Alergias: negado
3. Enf. Dermatológicas:Negado
4. Cirugías: Cesárea hace 29 años.
5. Uso actual de Medicamentos: Si __X___ Cuáles? Amlodipina 500 mg, insulina 100/140 unidades

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

3

1. Café dos tasas diarias

2. Vive en casa con animales (perro y gatos)

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS (AFP):

1. Padre y madre hipertensos.
2. Padre diabético
3. 5 hermanos tres hermanos diabéticos

REVISION POR SISTEMA:

1. Refiere trastornos visuales de visión borroso e miopía.
2. Obesidad central

EXAMEN DERMATOLOGICO:
TOPOGRAFIA: Localizada ____X____ Diseminada______ Generalizada_______
Segmento afectado: Miembro inferior derecho
Predominio en región inferomedial del dorso del pie. Expuestas o cubiertas______ Simetría_____ Asimetría
__X__ Unilateral________ Bilateral_____
4

MORFOLOGIA:
Aspecto monomorfo___________ Aspecto polimorfo ___X______
(Describir las lesiones elementales (Numero, tamaño, forma, modo de agrupación, color, bordes, estado de la superficie,
comparar con una referencia conocida)

Úlcera grado IV en la región inferomedial del dorso del pie, de 8 días de evolución, la cual afecta piel y tejido blando y
compromete la falange y el metatarso correspondientes al dedo 1.

EVOLUCION: Aguda (Horas) ____ Sub aguda (Días)________ Crónica (Meses)_X__

SINTOMAS: Prurito _____X________ Dolor Negado

RESTO DE LA PIEL Y ANEXOS:

Piel cabelluda y Pelo Pelo normoimplantado, hidratado
Mucosas: Normales
Uñas: Ausentes en región de ulceración.
DIAGNOSTICO(S) DERMATOLOGICO(S) PRESUNTIVO(S):
1. Pie diabético secundario Diabetes Mellitus Tipo 2
5

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

DIAGNOSTICO(S) DERMATOLICO(S) DEFINITIVO(S):

1. Úlcera diabética secundaria a neuropatía

TRATAMIENTO: (Nombre, dosis, frecuencia)

• Agua Oxigenada
• Safgel unguento

COMENTARIOS: Amputación el dedo 1, por presencia de tejido necrótico. Compromiso de zonas vecinas.

HISTORIA CLINICA DERMATOLOGIA

DATOS GENERALES
Nombre: MP.
6

Edad: 54
Sexo: Femenino
Estado civil: Divorciada
Ocupación: Anterior Ama de casa,
Religión: Cristiana
Teléfonos: 829 – 357- 3872

MOTIVO DE CONSULTA: Por prurito, dolor, minusvalidez, inconformidad estética.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (HEA): Paciente femenina de 47 años con antecedentes mórbidos
conocidos de Diabetes Mellitus de tipo desconocido por la paciente de 2 años de diagnosticada, no tratada. Hace 14 años
sufre fractura en pie izquierdo, en donde inició a presentar lesiones ulcerosas diseminadas por todo su cuerpo. Luego de la
desaparición de la misma por métodos médicos desconocidos por la paciente, inicia súbitamente la aparición de una lesión
ulcerada en su pierna izquierda, extendiéndose desde el maléolo lateral hasta el tercio distal de la pierna izquierda.
Actualmente presenta lesiones ulceradas en ambas piernas, tratadas con Dafton 500 mg, Ibuprofen 600 mg,Dermagran B,
Calcio, Vitaminas A. B y C y lavado con Cloherxin.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (APP):

1. HTA: Negado Diabetes: Diagnosticada desde hace dos meses, no tratada.
2. Alergias: Refiere a Dobesilato de Calcio, Ampicilina, Penicilina,
3. Enf. Dermatológicas: Manchas hipercrómica en tórax y cara.
7

4. Cirugías: 2 Cesáreas
5. Uso actual de Medicamentos: NO______ Si__X___ Cuáles?
Medicamentos: Dafton 500 mg, Ibuprofen 600 mg,Dermagran B, Calcio, Vitaminas A. B y C y lavado con Cloherxin.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

1. Café, una tasa diaria

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS (AFP):

1. Madre diabética e hipertensa, con úlceras de origen venoso
2. Padre fallecido por causas desconocidas por la paciente

REVISION POR SISTEMA:

1. Refiere dolor lumbar.
2. Refiere líquidos en riñones

EXAMEN DERMATOLOGICO:
TOPOGRAFIA: Localizada __X__ Diseminada______ Generalizada_______
8

Segmento afectado: Dorso medial de ambos pies, abarcando desde maléolo lateral hasta tercio distal de ambas piernas

Predominio en Tercio distal de ambas piernas Expuestas o cubiertas Cubierta

Simetría_____ Asimetría _X__ Unilateral_____ Bilateral _X__

MORFOLOGIA:
Aspecto monomorfo ___________ Aspecto polimorfo ___X____
(Describir las lesiones elementales (Numero, tamaño, forma, modo de agrupación, color, bordes, estado de la superficie,
comparar con una referencia conocida)
Lesión ulcerada seca con bordes continuos y regulares de apariencia redondeada, delimitada por zonas de piel hipercrómicas
localizadas en pie y pierna izquierda y derecha que se extiende desde maléolo lateral de ambos pies hasta el tercio distal
desde ambas piernas.

EVOLUCION: Aguda (Horas) _______ Sub aguda (Días)________ Crónica (Meses)_X__

SINTOMAS: Prurito Referido Dolor Referido

RESTO DE LA PIEL Y ANEXOS:

9

Piel cabelluda y Pelo Normoimplantado, hidratado.

Mucosas: Sin alteraciones evidentes
Uñas: Sin alteraciones

DIAGNOSTICO(S) DERMATOLOGICO(S) PRESUNTIVO(S):

1. Úlcera venosa.

DIAGNOSTICO(S) DERMATOLICO(S) DEFINITIVO(S):

1. Úlcera Venosa

TRATAMIENTO: (Nombre, dosis, frecuencia)

• Dafton 500 mg
• Ibuprofen 600 mg,
• Dermagran B,
• Calcio,
• Vitaminas A. B y C
• Lavado con Cloherxin
10