FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACIÓN, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA

I. DATOS DEL URUARIO/USUARIA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Fecha de Nacimiento E Sexo
DELGADO SANCHEZ GLADYS NARCISA 15 11 1983 39 M
Día Mes Año

Nacionalidad País Cédula de Ciudadanía o Pasaporte Lugar de residencia actual Dirección Domicilio TELEFONO
ECUATORIANA ECUADOR 1311686149 MANABI MANTA MANTA CIUDAD AZTECA MANZANA U VILLA 13 0960534395
Ver instructivo Describir País Cédula diez dígitos Provincia Cantón Parroquia Convencional/Celular

II. REFERENCIA: 1. DERIVACIÓN: 2. X

1. Datos Institucionales
Entidad del Sistema Hist. Clínica N° Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área
MSP 1311686149 HOSP. DE ESPECIALIDADES PORTOVIEJO C 13D01
Refiere o Deriva a: Fecha
HOSPITALIZACION NEUROCIRUGIA 30 5 2023
Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad Día Mes Año
2. Motivo de la referencia o Derivación:
Limitada capacidad resolutiva 1 X Saturación de capacidad instalada 4
Ausencia temporal del profesional 2 Otros/Especifique 5 X .
Falta de profesional 3 NO SE CUENTA CON EQUIPO NECESARIOS PARA REALIZAR LA CIRUGIA
3. Resumen del cuadro clínico

PACIENTE FEMENINA DE 39 AÑOS DE EDAD SIN APP, CON TRAUMA RAQUIMEDULAR CON COMPRESIÓN MEDULAR C3-C6. REQUIERE
CIRUGÍA DE COLUMNA CERVICAL CON INSTRUMENTACIÓN ANTERIOR. EL HOSPITAL NO CUENTA CON CAPACIDAD RESOLUTIVA PARA
INSTRUMENTACIÓN DE COLUMNA SE INICIARA TRAMITE DE DERIVACIÓN POR FALTA DE MATERIAL PARA INSTRUMENTACIÓN DE COLUMNA
CERVICAL

4. Exámenes relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

RMN COLUMNA CERVICAL 16/03/2023 SE OBSERVA RECTIFICACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL CON COMPRESIÓN MEDULAR A EXPENSAS DE DISCOPATIA Y HERNIAS DISCALES C3-
C4/C4-C5/C5-C6 CON COMPROMISO MEDULAR Y PROTRUCIÓN DISCAL CENTRAL EN C3-C5/C4-C5 CON DESPLAZAMIENTO MEDULAR- Y COMPROMISO FORAMINAL C5-C6 DERECHO.

5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF

1 COMPRESIÓN MEDULAR NO COMPLICADA G952 X
2 TRANSTORNO DE DISCO CERVICAL CON MIELOPATIA M500 X

Nombre del profesional: DRA LILIBETH ARTEAGA Código MSP: 1311012197

Firma:

III. CONTRAREFERENCIA: REFERENCIA INVERSA: 4.

1. Datos Institucionales
Entidad del Sistema Hist. Clínica Nro. Establecimiento de Salud Tipo Servicio Especialidad del servicio

Contrarefiere oReferencia inversa a: Fecha

Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad Día Mes Año
2. Resumen del cuadro clínico

4. Tratamientos y procedimientos terapéuticos realizados

5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF

1
2
6. Tratamiento recomendado a seguir en Establecimiento de Salud de menor nivel de complejidad

Nombre del profesional especialista: Firma:

Código MSP:
MSP/BNEAIS/Form.053/enero2014

7. Referencia Justificada